Il existe deux complications dangereuses du diabète de type 2 : le coma

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1 Urgence en diabète : le coma hyperosmolaire et l acidocétose diabétique Claude Garceau, M.D., FRCP Il existe deux complications dangereuses du diabète de type 2 : le coma hyperosmolaire et l acidocétose diabétique. Ces deux complications sont tout de même rares, mais vous devriez les connaître, car la plupart du temps, il est possible de les prévenir. Le coma hyperosmolaire Le cas de Jean Jean est diabétique et prend des hypoglycémiants oraux : glyburide (Diabeta MD ) 10 mg BID et de la metformine (Glucophage MD ) trois fois par jour. Depuis quelques jours, Jean est malade (une gastroentérite ). Il ne boit pas beaucoup et ne mange pas. Comme il ne s alimente pas, il ne veut pas prendre son Diabéta MD. Aujourd hui, sa femme a appelé son médecin pour qu il vienne le voir à la maison. Elle le trouve ralenti, confus, très léthargique. Pourtant il ne fait pas de fièvre. Le médecin mesure sa glycémie et recommande un transfert rapide vers l urgence. Que s est-il passé? Point pratique Vos glycémies sont supérieures à 30 mmol/l? Buvez de l eau, prenez votre insuline ou vos hypoglycémiants oraux si vous en êtes capables et contactez votre médecin. Vous êtes incapables de le joindre? Rendez-vous immédiatement à l urgence. 255

2 256 Guide pour les patients atteints de diabète Jean souffre probablement de ce que les médecins nomment un syndrome hyperosmolaire qui, lorsqu il n est pas traité adéquatement, peut conduire à un coma! C est pourtant une des complications du diabète qui peut parfaitement être évitée. Lorsque la glycémie atteint des valeurs extrêmes, on peut assister à de curieux phénomènes. Le sang devient plus «épais». Il se produit un ralentissement de la circulation globale. Sur le plan intellectuel, le patient devient ralenti. Les glycémies peuvent facilement dépasser facilement les 40 mmol/l ou plus. Les glycémies élevées du syndrome hyperosmolaire ne sont possibles que s il y a à la fois un manque relatif en insuline (ou une résistance inhabituelle à son action) et une mauvaise hydratation. Les circonstances fréquentes dans lesquelles peuvent survenir le syndrome hyperosmolaire sont une infection, une erreur ou un arrêt de la prise de l insuline ou de la médication orale et une hospitalisation pour une cause urgente. La prise de cortisone pour traiter d autres conditions prédispose aussi à ce problème. Les patients atteints de maladie mentale et prenant des antipsychotiques sont aussi à risque. Le patient hospitalisé pour d autres conditions comme une pancréatite, un infarctus, un accident vasculaire ou une chirurgie orthopédique (fracture) est souvent dépendant de l équipe médicale pour le suivi des glycémies et pour assurer un état d hydratation adéquat. Le syndrome hyperosmolaire peut donc survenir même à l hôpital! Les symptômes de l état hyperosmolaire sont le ralentissement psychomoteur, la déshydratation (la soif), la confusion Comment prévenir le coma hyperosmolaire? Dans les cas de maladie aiguë (par exemple la gastroentérite), il faut mesurer vos taux de sucre à l aide de votre réflectomètre. Si vos glycémies sont constamment au-dessus de 30 mmol/l à votre glucomètre et que vous êtes incapables de boire de l eau, vous devez vous rendre à l urgence pour avoir des solutés par les veines et de l insuline. Il faut se souvenir que le fait d être incapable de s alimenter ne veut pas dire que vos glycémies resteront normales ou basses, au contraire elles peuvent s élever et le fait d être incapable de boire suffisamment d eau va aggraver le problème.

3 Urgence en diabète : le coma HYPerosmolaire et l acidocétose diabétique 257 Dans une telle situation, il ne faut donc pas hésiter à contacter votre médecin ou votre infirmière en diabète ou bien vous rendre à l urgence si vous ne pouvez pas les joindre. En plus de corriger votre déficit en liquide et en insuline, votre médecin recherchera la cause qui a débalancé votre diabète et y remédiera. L acidocétose diabétique Le cas de Jeanne Jeanne est diabétique de type 2 et prend de l insuline à longue action Lantus MD en doses de 20 unités par jour et de l insuline rapide au moment des repas. Son médecin lui a prescrit un antibiotique pour une infection urinaire il y a 24 heures. Jeanne ne se sent pas mieux. Elle a des nausées, elle a vomi à plusieurs reprises aujourd hui et a de nouvelles douleurs à l estomac. Elle n a pas pris son insuline ce matin et elle se sent de plus en plus essoufflée. Sa glycémie est à 42 mmol/l au réflectomètre. Elle s est rendue à l urgence et presque immédiatement après une analyse sanguine, l urgentologue lui a dit qu elle souffrait en plus de l infection urinaire d une complication de son diabète appelée acidocétose diabétique. Il l a aussi avisée qu il devait immédiatement lui administrer de l insuline par les veines et que son état prendrait environ une douzaine d heures avant de se normaliser. Elle sera étroitement suivie. À chaque heure, on procédera à des analyses sanguines. L acidocétose diabétique s observe beaucoup plus fréquemment chez les patients atteints de diabète de type 1, mais elle peut aussi survenir chez les patients atteints du type 2. Les diabétiques de type 1 sont différents de ceux du type 2. Ils ne produisent pas d insuline, leur pancréas a été détruit par l inflammation. Dans le type 2, le pancréas n est pas détruit, il continue à sécréter de l insuline. Toutefois, dans certaines circonstances, il faudrait qu il en secrète beaucoup plus et il n en est pas capable. Dans ces circonstances spéciales, le manque relatif en insuline fait monter les glycémies et peut également produire un

4 258 Guide pour les patients atteints de diabète sang plus acide. C est ce que l on appelle l acidocétose diabétique. L acidocétose diabétique est une urgence absolue. Les symptômes que le patient peut ressentir sont : 1) Nausées, vomissements 2) Douleurs abdominales 3) Respiration rapide 4) Soif intense 5) Ralentissement psychomoteur, agitation, état de choc, coma Situations dans lesquelles l acidocétose peut survenir 1) Une infection (pneumonie, cellulite, infection urinaire, gastroentérite) 2) Un drame abdominal aigu (pancréatite, colite, gastroentérite, diverticulite) 3) Lors de la prise de certains médicaments (antipsychotiques) 4) Infarctus du myocarde 5) Arrêt de l insuline ou erreur dans la dose Utilité des bandelettes d urines pour le diagnostic de l acidocétose Sur les bandelettes d urines il existe un petit carré correspondant à la présence dans l urine de «corps cétoniques». Il n est pas normal de trouver des corps cétoniques dans l urine. Plus le carré devient foncé, plus il y a présence de corps cétoniques et plus il y a acidocétose et donc un manque sévère d insuline. Votre réflectomètre usuel ne mesure pas le taux d acidité dans le sang. En présence de glycémies très élevées, il peut être utile de tester les urines

5 Urgence en diabète : le coma HYPerosmolaire et l acidocétose diabétique 259 avec une bandelette. Les bandelettes (test d urine) ont une zone qui devient foncée en présence de corps cétoniques. Il existe aussi des réflectomètres qui peuvent mesurer directement, en quelques minutes, le taux d acidité du sang à l aide d une goutte de sang. La quantité de certaines substances produites par votre organisme (corps cétoniques et B-hydrox butyrates) est mesurée par cet appareil. Un de ces réflectomètres avec bandelettes spéciales est le Précision Xtra (Abbot MD ). La mesure des corps cétoniques est plus précise avec le réflectomètre qu avec le test d urine. On trouve de tels appareils dans les cliniques de diabète, de votre groupe de médecine familiale (GMF) et aux urgences des hôpitaux. Votre réflectomètre régulier ne mesure pas le degré d acidité de votre sang en cas d urgence diabétique. Mesure des B-hydrox butyrates avec le réflectomètre BD XTRA ß-Hydrox butyrate Mesure De 1,6 à 3 mmol/l Interprétation Une mesure supérieure à 1,5 mmol/l est anormale. Il y a présence d acidocétose diabétique. Contactez immédiatement votre médecin ou rendez-vous à l urgence. De 0,6 à 1,5 mmol/l Une mesure entre 0,6 et 1,5 peut être anormale. Contactez votre médecin ou votre infirmière en diabète Plus petite que 0,6 mmol/l Une mesure plus petite que 0,6 mmo/l est normale. En cas de maladie aiguë, il faut mesurer vos glycémies et si elles sont très élevées votre médecin vous dirigera probablement vers l urgence pour des examens supplémentaires. Si le taux d acidité du sang est anormal en présence de glycémies élevées, votre médecin vous administrera de l insuline, des solutés et du potassium

6 260 Guide pour les patients atteints de diabète par les veines. En même temps, il tentera de chercher la cause de ce débalancement. L acidocétose diabétique est une urgence absolue et peut conduire rapidement à un état de choc. Si un patient avec un diabète de type 2 présente un épisode d acidocétose, le médecin traitant sera amené à se poser des questions sur le type de diabète en présence. En effet, le manque absolu ou relatif en insuline est la condition nécessaire à l apparition d une acidocétose diabétique. Certains patients que l on croyait de type 2 sont en fait de type 1. Dans les débuts du diabète de type 1 (destruction du pancréas par des anticorps), certains patients conservent une certaine sécrétion d insuline. Si modeste soit-elle cette faible sécrétion d insuline résiduelle empêche généralement l apparition d acidocétose. Toutefois, ces patients en phase appelée «lune de miel» ne sont pas capables d augmenter la sécrétion d insuline en cas d infection et peuvent présenter de l acidocétose.le diagnostic d un diabète de type 1 par l acidocétose justifie le recours permanent à l insuline. D autres patients avec destruction partielle du pancréas (ex :pancréatite chronique, fibrose kystique) sont à risque dans les mêmes circonstances. Avec l âge, certains patients avec un diabète de type 2 perdent graduellement leur capacité à sécréter de l insuline et sont eux aussi à risque d acidocétose. En résumé, un épisode d acidocétose, même corrigé, doit conduire à réévaluer le type de diabète. Un test permet de mesurer la capacité de votre corps à pouvoir sécréter de l insuline. Ce test est appelé le dosage des c-peptides. Si votre taux de c-peptides est bas, cela signifie en pratique que votre pancréas ne peut plus produire lui-même de l insuline. Dans cette situation, votre médecin vous prescrira pour de bon de l insuline.