VACCINATION CONTRE LA VARICELLE. Dr. Afef Ben Thabet Kammoun

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1 VACCINATION CONTRE LA VARICELLE Dr. Afef Ben Thabet Kammoun

2 INTRODUCTION Varicelle: maladie infantile éruptive fréquente Traduit la primo-infection par le virus varicellezona (VZV). Infection fréquente, contagieuse, habituellement bénigne chez l enfant. Chez l adulte, elle est rare, sévère et souvent associée à un taux de mortalité élevé.

3 Virologie Virus zona-varicelle (VZV): virus à ADN appartenant à la famille des Herpesviridae Contamination strictement interhumaine. La varicelle = primo-infection Zona = récurrence.

4 Epidémiologie Réservoir exclusivement humain. Transmission interhumaine par les vésicules et surtout par la voie oropharyngée. Contagiosité: commence h avant les vésicules et dure jusqu a la phase de dessiccation de celles-ci (6 jours).

5 Epidémiologie La transmission du VZV à travers le placenta peut se faire tout au long de la grossesse Le risque de varicelle congénitale: 2 % avant la 24 e SA, Nul au troisième trimestre de gestation.

6 Epidémiologie En France, l incidence annuelle est de l ordre de cas, avec de larges variations saisonnières. Séroprévalence du VZV dans la population générale: élevée (aux alentours de 98 % chez l adulte). Touche les enfants surtout dès l âge de 5 ans.

7 Physiopathologie: Contamination par voie aérienne Infection des conjonctives et de la muqueuse respiratoire des VAS 1 er cycle de réplication virale dans les ganglions lymphatiques (2e au 4e jour) virémie (4e au 6e jour) 2 ème cycle de réplication virale dans le système Réticuloendothélial + 2 ème virémie Dissémination du virus atteignant l épiderme du 14e au 16e jour,

8 Physiopathologie Infection latente: le VZV reste dans les corps neuronaux des gonglions sous forme épisomale (PCR). Réactivation zona réactivation de l infection dans un de ces ganglions: syndrome algique associé l éruption radiculaire unilatérale dans le métamère caractéristique du zona.

9 Physiopathologie Infection VZV: immunité durable et définitive. Séroconversion: 1 à 3 jours après l exanthème: IgM apparaissant les premiers (associés à la primo-infection), puis IgG dont les titres persistent toute la vie

10 Physiopathologie Réinfection clinique peut se produire, en particulier chez l immunodéprimé et même chez l immunocompétent. Lors de la réactivation du VZV: ascension des IgG, des IgM et des IgA.

11 Manifestations cliniques Forme typique bénigne de l enfant Formes graves ou compliquées de varicelle Infection materno-foetale à VZV

12 Forme typique bénigne de l enfant Enfant de 2 à 12 ans dans 90 % des cas Maximum de fréquence entre 5 et 9 ans. Survient par petites épidémies saisonnières à la fin de l hiver et au début du printemps. Incubation : 14 jours (10 à 21), silencieuse Phase d invasion: courte (24 heures), caractérisée par un syndrome prodromique fébrile avec malaises.

13 Forme typique bénigne de l enfant Eruption caractéristique : macules rosées vite recouvertes de vésicules en «gouttes de rosée» qui passent par une ombilication puis une crustation. L éruption est généralisée, débute au cuir chevelu puis s étend au niveau des membres, du visage et du tronc. Eléments d âges différents.

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15 Forme typique bénigne de l enfant Prurit toujours important, favorisant la surinfection des lésions et les cicatrices résiduelles. Sur la muqueuse buccale et vulvaire, l éruption peut se présenter sous forme de petites érosions arrondies séparées les unes des autres L évolution est bénigne et la guérison obtenue en 15 jours.

16 Formes graves et compliquées Exceptionnelles chez l enfant Sont essentiellement liées au terrain. Facteurs de risques : âge : nourrisson < 1 an, adulte, femme enceinte ; poussée d eczéma préexistante, Corticothérapie prolongée Déficits immunitaires

17 Formes graves et compliquées Les complications cutanées (40 %): Surinfection cutanée bactérienne: peut être prévenue par une antisepsie des lésions cutanées. Dermohypodermites aiguës postvaricelle : placards isolés des membres, du thorax, avec fièvre parfois prolongée ; l évolution sous antibiothérapie est favorable. Eruptions ulcéronécrotiques ou hémorragiques, souvent profuses, principalement observées chez l adulte.

18 Formes graves et compliquées Les complications respiratoires: Pneumonie interstitielle plus fréquente avant 6 mois et chez l adulte fumeur. survenant 1 à 6 jours après l éruption, Dyspnée fébrile, toux avec hémoptysies Parfois détresse respiratoire aiguë. Radio pulmonaire: opacités micro- et macronodulaires multiples. Responsable de 30 % des décès enregistrés au cours de la varicelle de l adulte. Pneumothorax.

19 Radiographie pulmonaire: Pneumothorax total et complet droit avec syndrome interstitiel du poumon gauche

20 Formes graves et compliquées Les complications neurologiques: Rares chez l enfant. Ataxie cérébelleuse aiguë: associé ou non à d autres signes neurologiques Evolution généralement favorable, régressive sans séquelles. Méningo-encéphalite: rare et grave chez l adulte. Méningite aseptique ; Polyradiculomyélite Guillain-Barré ; Syndrome de Reye : encéphalopathie et stéatose hépatique.

21 Formes graves et compliquées Autres complications: Purpura thrombopénique: de bon pronostic Hépatite biologique. Atteinte rénale: GNA, SN Atteinte oculaire: conjonctivite, uvéite, kératite, névrite optique Arthrite, Myocardite et péricardite.

22 Infection materno-fœtale à VZV Prévalence de la varicelle au cours de la grossesse: 5 à 7 pour grossesses. Chez la femme enceinte, risque de pneumopathie = adulte. Risque de transmission à l enfant : 5 % des femmes enceintes non immunisées

23 Infection materno-fœtale à VZV Risque de: varicelle congénitale avant la 24e semaine. Après la 25e semaine, risque de survenue d un zona dans l enfance (jusqu à 5 j avant l accouchement). Varicelle néonatale: infection juste avant et après l accouchement (5 j avant 2 j après)

24 Infection materno-fœtale à VZV Varicelle congénitale (2 à 3 % d enfants contaminés) : cicatrices cutanées déprimées, achromiques ou pigmentées, microphtalmie, cataracte,choriorétinite, microcéphalie, retard mental, hypoplasie d un membre décès précoce (1/3) ;

25 Infection materno-fœtale à VZV Varicelle néonatale : Infection maternelle 5 jours avant et 2 jours après l accouchement Mauvais pronostic: 20 à 30% de mortalité. Gravité du tableau clinique (absence de transmission d anticorps maternels) ; incubation : 9 à 15 jours éruption vésiculeuse et hémorragique, fièvre, dissémination pulmonaire et hépatique. Traitement par aciclovir + +.

26 Diagnostic biologique En cas de doute, dans les formes graves. Isolement du VZV en culture de cellules : référence pour les prélèvements cutanés et les biopsies. Immunocytodiagnostic sur frottis : AC monoclonal anti- VZV. Diagnostic spécifique rapide et simple. PCR : Diagnostic des formes compliquées (oculaires, LCR, viscérales, virémie chez l immunodéprimé, diagnostic prénatal [LA]). Sérologie : détection des AC anti-vzv: diagnostic rétrospectif.

27 Traitement et prévention Une varicelle bénigne de l enfant: traitement local et symptomatique : Antiseptiques, Antihistaminiques, Paracétamol Pas de salicylés+++ Antibiotiques en cas de surinfection. L éviction scolaire est prescrite jusqu à la guérison clinique.

28 Traitement et prévention Varicelle compliquée: aciclovir par voie IV: chez l immunodéprimé et l adulte dénutri. forme grave du nourrisson de moins de 1 an, ou du nouveau-né si la mère a eu une varicelle au moment de l accouchement. femme enceinte au moment de l accouchement ou dans les formes graves.

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30 Prévention = vaccin Deux vaccins monovalents disponibles: Varivax et Varilrix. Il s agit d un vaccin vivant atténuée. Ces vaccins peuvent être utilisés chez le sujet sain à partir de l âge de 12 mois

31 Deux vaccins combinés ROR-varicelle, Proquad et Priorix Tetra, possèdent une AMM européenne. Le schéma vaccinal comporte 2 doses espacées d au moins un mois, idéalement de trois mois. Si le vaccin de la varicelle n est pas administré simultanément avec le ROR, un intervalle d un mois entre les deux vaccins doit être respecté.

32 Les vaccins se présentent sous forme de poudre et d un solvant pour suspension injectable. Une fois reconstitués, ils doivent être utilisés immédiatement. L administration se fait exclusivement par voie sous-cutanée. Les vaccins doivent être conservés entre + 2 C et + 8 C.

33 Recommandations: Un taux de couverture vaccinale d au moins 90 % est nécessaire pour éviter l augmentation de l incidence des formes plus sévères. Pas de recommandation de la vaccination universelle des enfants contre la varicelle.

34 La vaccination est conseillée: Pour les femmes en âge de procréer, notamment celles qui ont un projet de grossesse, et n ayant pas d antécédent clinique de varicelle. une contraception efficace de trois mois est recommandée après chaque dose de vaccin. Professionnels de santé. Toute personne en contact étroit avec des personnes immunodéprimées.

35 Enfants candidats receveurs d une greffe de rein, sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, dans les 6 mois précédant la greffe, avec 2 doses à un mois d intervalle, et en pratiquant une surveillance du taux d anticorps après la greffe.

36 Effets indésirables: Douleur ou œdème au site d injection Fébricule de faible intensité Eruption cutanée ailleurs qu au point d injection, caractérisée par un petit nombre de papules ou vésicules varicelliformes, apparaissant dans les 5 à 26 jours suivant l injection convulsions d intensité modérée consécutives à une poussée fébrile: peu fréquente.

37 Contre-indications: Antécédents d hypersensibilité à un vaccin contre la varicelle, Troubles de la coagulation, leucémies, lymphomes de tout type ou tout autre néoplasme malin touchant le système lymphatique et sanguin ; Traitement immunosuppresseur Déficit immunitaire Fièvre supérieure à 38,5 C Grossesse.

38 Précautions d emploi: La prise de salicylés doit être évitée dans les 6 semaines suivant la vaccination (risque de syndrome de Reye rapportés à la suite de la prise de salicylés lors d une varicelle naturelle). La vaccination doit être reportée d au moins trois mois après une transfusion sanguine ou plasmatique, ou l administration d immunoglobulines humaines.

39 Discussion