Rôle du pharmacien dans la nutrition parentérale

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1 Rôle du pharmacien dans la nutrition parentérale Séminaire MAS CHUV 11 avril 2014 Pharmacien hospitalier

2 Menu : Substrats Stabilité et compatibilité Préparation des mélanges Contrôles Compounding ou mélanges industriels? 2

3 Les substrats De quoi avons-nous besoin? Eau Glucose Energie Lipides Acides aminés Synthèse cellulaire Electrolytes Oligoéléments Vitamines 3

4 Le glucose - Monosaccharide - Solutions de glucose - Isotoniques - G5% (isoosmolaire) - G10% (hyperosmolaire) - Hypertoniques et hyperosmolaires - G20% - G30% - G40% - G50% - G70% Pas d AMM en CH, considéré comme MP Choisir une concentration et s y tenir pour éviter les erreurs! 4

5 Les acides aminés Apport d azote sous forme de solution complète et équilibrée d acides aminés Aspect quantitatif : peu de réserve dans l organisme Aspect qualitatif : les aa ne sont pas équivalents AA en fonction de R H : Glycine CH 3 : Alanine Chaîne ramifiée : Isoleucine, Leucine, Valine OH : Sérine, Thréonine Cycle : Phénylalanine, Proline, Tryptophane, Tyrosine S : Cystéine, Méthionine NH 2 : Arginine, Histidine, Lysine COOH : A. aspartique, A. glutamique CONH 2 : Asparagine, Glutamine 5

6 Les acides aminés Différences de solubilité Lysine, Proline, Glycine, Arginine, Alanine Leucine, Isoleucine, Phénylalanine, Méthionine Acide glutamique, Acide aspartique, Tyrosine Glutamine : instable en solution! 6

7 Les acides aminés Différence de pouvoir acidifiant Zwitterion au ph des solutions (ph 5-7) Sauf : - Acide glutamique et Acide aspartique (COO - ) - Arginine et Lysine (NH 3+ ) 7

8 Les lipides Esters d acides gras et d alcool Association d'un ou plusieurs acides gras avec le glycérol un monoglycéride, diglycéride ou triglycéride Longueur de la chaîne carbonnée - C4-C8 : courte - C8-C12 : moyenne - > C12 (C14-C18) : longue différentes propriétés (consistance, sensibilité à l oxydation) 8

9 Les lipides Transformation de l huile en émulsion lipidique Lécithine Composition Huile (TG, AG) Lécithine d œuf Glycérol Eau ppi qsp 200 g 12 g 22,5 g 1000 ml 9

10 Les électrolytes Cations : Na, K, Ca et Mg Anions : Chlorures, acétates, sulfates, lactates, phosphates 10

11 Les oligoéléments 11

12 Les vitamines Indispensables dès le 1 er jour de la NP Besoins correctement couverts par les préparations vitaminiques industrielles - Vitamines hydrosolubles - Vitamines liposolubles 12

13 Stabilité et compatibilité Complexité des mélanges de NP : multiplicité des constituants 13

14 Stabilité et Glucose Glucose stable en solution (ph~5) En présence d acides aminés : Réaction de Maillard, jaunissement de la solution 14

15 Stabilité et acides aminés Stables dans l ensemble En présence de glucose : réaction de Maillard Glycine et Leucine : Photo-oxydation 15

16 Stabilité et lipides Energie potentielle Répulsions stériques Phénomènes d instabilité des émulsions : 16

17 Stabilité et vitamines Mélanges de vitamines prévus pour une administration sur 24 heures Photosensibilité de la Vitamine C Mélange multivitamines : dans des solutions de NaCl 0.9% ou G5% - Perte < 10% à 23 C à l abri de la lumière - Perte 50-65% à 23 C sans protection de la lumière! Réf Trissel online 17

18 Stabilité et électrolytes En général pas de problème 18

19 Compatibilité et électrolytes Courbes de solubilité en fonction de - Concentrations des électrolytes - ph de la solution - Température - Nature des électrolytes Conditions mesurées dans une solution à 25% de glucose et 4.5% d acides aminés. Réf. Trissel, Handbook on injectable drugs, 8th ed ASHP:

20 Compatibilités : NP et autres médicaments Recommandations : - ne pas ajouter de médicaments à la NP - favoriser les cathéters à plusieurs lumières - s il n y a pas d autre possibilité : étudier au cas par cas! - Information officielle - Trissel - King guide - Stabilis - 20

21 Préparation des mélanges de NP Recommandations générales - Pharmacopée Européenne - Pharmacopée Helvétique - USP chap BPP (Fr) Recommandations spécifiques à la NP - ASHP - SFNEP 21

22 Préparation des mélanges «Choix» des locaux et infrastructures Choix d une méthode de préparation - Répartition aseptique - Filtration stérilisante - Préparation - Manuelle - Par gravité - Par pression positive - Par dépression - Par pompe (automate) Choix des solutions Choix des poches et autres consommables 22

23 Locaux et infrastructures Classe de propreté Risque inhérent à la préparation Flux laminaire horizontal vs isolateur Zone de travail Environnement immédiat Equipement Risque Faible Risque Elevé ZAC avec HFLA Isolateur en surpression Classe A Classe C Classe B Classe A Classe D Classe D 23

24 Méthode de préparation Filtration stérilisante 24

25 Méthode de préparation Remplissage par gravité 25

26 Méthode de préparation Remplissage par pression positive 26

27 Méthode de préparation Remplissage par dépression (pompe à vide) 27

28 Méthode de préparation Remplissage par pompe (automate) 28

29 Pompe automate : comment choisir? Exemples de différentes marques Automix (Baxter) Micromix (Baxter) Neocare Health Robotics 29

30 Pompe automate : comment choisir? Conception - Principe de mesure (gravimétrique vs volumétrique) - Nombre de voies - Types de conditionnements (flacons, poches, seringues) - Plage de volumes couverts - Simultanéité de remplissage - Encombrement - Logiciel de pilotage 30

31 Pompe automate : comment choisir? Performances - Temps nécessaire pour le montage - Nombre de voies - Qualité des consommables - Vitesse de remplissage - Simultanéité de remplissage - Nombre de pompes - Diamètre des tubulures - Exactitude - Précision 31

32 Pompe automate : comment choisir? Sécurité - Alarmes - Flacons vides - Détection de bulles d air - Occlusion des tubulures - Sécurité d utilisation - Identification par code barre - Constituants - Poche étiquette - Logiciel de pilotage - Risque de contamination - Particulaire - Microbiologique 32

33 Pompe automate : comment choisir? Financier - Investissement initial - Automate - Logiciel de pilotage - Fonctionnement - Consommables - Formation qualification du personnel - Entretien Maintenance 33

34 Contrôles Spécialités pharmaceutiques Contrôles en cours de fabrication (in process) Matières premières Fabrication Libération Prescription Administration 34

35 Contrôles en cours de fabrication Double-contrôle visuel (sélection et volume) Contrôle des constituants par code-barre Contrôle gravimétrique Contrôle visuel (lipides!) 35

36 Contrôles Spécialités pharmaceutiques Contrôles en cours de fabrication (in process) Contrôles après fabrication Matières premières Fabrication Libération Court délai! Prescription Administration Contrôles analytiques -Composition (quali et quanti) -Qualité microbio -Taille du lot? 36

37 Contrôles après la fabrication Contrôle visuel (volume de la poche, lipides ) Contrôle gravimétrique (macro-erreurs) Contrôle/réconciliation étiquette prescription Prélever un échantillon en cours de fabrication Contrôle analytique - ph - Osmolarité - Electrolytes (K+, Na+, Ca+) - Glucose - Essai de stérilité/endotoxines bactériennes! Personnel indépendant de la fabrication! 37

38 Taille du lot? 1 poche - Contrôle de toutes les poches (Prélèvement des échantillons) X poches de composition différente réalisées avec les mêmes MP et les mêmes seringues/tubulures X poches de composition différentes avec le/s même/s opérateur/s - Poches de contrôle (pas de prélèvement d échantillon) - Contrôle sur certaines poches (prélèvement d échantillons) - Combien? 38

39 Contrôles Spécialités pharmaceutiques Contrôles en cours de fabrication (in process) Contrôles après fabrication Matières premières Fabrication Libération Court délai! Prescription Administration Contrôle de la prescription - Plausibilité clinique - Faisabilité technique Contrôles analytiques -Composition (quali et quanti) -Qualité microbio -Taille du lot? 39

40 Contrôle pharmaceutique de la prescription Plausibilité clinique - Apports - Volume - Osmolarité Faisabilité technique - Volume - Stabilité - Incompatibilités 40

41 Contrôle pharmaceutique de la pescription Feuille de calcul 41

42 Assurance qualité Analyses de risque - Prescription informatisée? - Retranscription de la prescription? - Formules à la carte vs formules standardisées? Système d assurance qualité - Documentation - Locaux - Equipements - Personnel 42

43 Compounding ou mélanges industriels? 43

44 Compounding ou mélanges industriels? 44

45 Compounding ou mélanges industriels? Mélanges nutritifs industriels : - Nombreuses marques - Plusieurs formules - Différentes présentations Choix? - Voie d abord (périphérique centrale) - Volume - Apport et répartition calorique - Choix des lipides - Apport azoté - Présence ou non d électrolytes 45

46 Compounding ou mélanges industriels? Se poser la question des besoins spécifiques des patients : - Néonatologie : - Petits apports en constante évolution - Diminution du risque infectieux et d incompatibilités (par rapport à une préparation dans le service) - Grands brûlés : Evidence de besoins particuliers (Glutamine, Cuivre, ) Conserver le savoir-faire! 46