Évaluation de la qualité de l acte Le traitement des nausées et vomissements en soins palliatifs

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Ariane Cardinal
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1 Évaluation de la qualité de l acte Le traitement des nausées et vomissements en soins palliatifs Médecins superviseurs : Dre Anh- Thu Lê et Dr Harry- Max Prochette Analyses statistiques : Marie Authier Médecins résidents : Geneviève Leclerc, Elise Menhem et Pamela Rigutto Objectifs primaires : Uniformiser les lignes de pratique en ce qui a trait à la prescription d antiémétique en soins palliatifs tant à l hôpital qu en maison de soins palliatifs S assurer qu un antiémétique autre que le dimenhydrinate (gravol) soit prescrit en première ligne lors du traitement des nausées et vomissements chez les patients cancéreux en soins palliatifs Objectifs secondaires : Vérifier si les pratiques diffèrent entre les médecins travaillant dans un contexte d urgence ou d hospitalisation en médecine générale comparativement aux médecins ayant une pratique centrée sur les soins palliatifs S assurer qu un antiémétique soit prescrit en prévention des nausées et vomissements lors de l admission de patients cancéreux en soins palliatifs que ce soit à l urgence, à l étage ou en soins palliatifs Éléments de littérature sur les nausées et vomissements en soins palliatifs De nombreux éléments physiopathologiques peuvent occasionner des nausées et vomissements tels que les médicaments, les désordres électrolytiques, les déséquilibres endocriniens, les troubles gastro- intestinaux, etc. Le traitement antiémétique devrait reposer sur l étiologie des nausées et vomissements. Les neuroleptiques, particulièrement l halopéridol (Haldol), constituent le traitement de première ligne lorsque des causes médicamenteuse, chimique, toxique et/ou biochimique sont à l origine des nausées et vomissements. Les autres alternatives de traitement sont la chlorpromazine (Largactil), la fluphénazine (Moditen), la méthotriméprazine (Nozinan) ou encore la prochlorpérazine (Stémétil). En cas de malaise gastrique et gastroparésie secondaire aux opioïdes, des modulateurs de la motilité gastro- intestinale sont à privilégier tels que le dompéridone (Motilium) ou la métoclopramide (Maxeran). Les corticostéroïdes, notamment la dexamethasone (décadron) devraient être utilisés pour leur effet antiémétique dans les cas de nausées et vomissements secondaires à l hypertension intracrânienne et dans certains cas de désordre biochimique. Les benzodiazépines ont leur place dans le traitement des nausées et vomissements d étiologie psychique.

2 Les anticholinergiques et les antihistaminiques (ex : Dimenhydrinate (Gravol)) ne devraient être prescrit en première ligne que dans les cas de tumeur du 8 e nerf crânien ou encore lorsqu une étiologie vestibulaire est soupçonnée. Pour toute autre étiologie, ces médicaments doivent être considérés comme des traitements de deuxième intention à associer aux autres traitements déjà tentés. Méthodologie Nous avons consulté les 100 derniers dossiers de patients admis en soins palliatifs. 21 dossiers ont été analysés à la Maison Adhémar Dion. Les recherches ont été faites en décembre Pour tenter une répartition juste entre les médecins de la Maison Adhémar Dion, nous avons consulté cinq dossiers aléatoires pour quatre médecins ainsi qu un dossier d un des médecins. Critères d inclusion : Patients admis sur une unité de soins palliatifs ou qui étaient en attente d être admis, soit à CHPLG soit à MAD Patients ayant un diagnostic principal de néoplasie Au total, 64 patients inclus Critères d exclusion : 1 dossier manquant à la Maison Adhémar Dion. 18 patients ayant un diagnostic non cancéreux Patient n étant pas admis en soins palliatifs ou n étant pas en attente pour une admission en soins palliatifs. Résultats Caractéristiques des patients Sexe Homme (%) 36 (56.3) Femme (%) 28 (43,8) Site d admission en soins CHPLG (%) 44 (68,8) palliatifs MAD (%) 20 (31,3) Total : 64 patients Nombre de patients souffrant de nausées Nausées à l urgence ou à Oui (%) 11 (26,8) l admission sur l étage (pas soins palliatifs) Non ou non- spécifié (%) 30(73,2) Total : 41 (100) Nausée à l admission en Oui (%) 25 (41,0)

3 soins palliatifs Non ou non- spécifié (%) 39 (59,0) Total : 61 (100) Il faut mentionner que seulement 41 patients sur 64 avaient été admis à l urgence ou sur l étage avant d être admis en soins palliatifs. Le reste des patients, soit 23 sur 64, avaient été admis directement en soins palliatifs au CHPLG ou à MAD. Les pourcentages utilisés sont calculés à partir des valeurs disponibles pour étude. Certains dossiers contenaient des informations manquantes ou ne correspondaient pas aux paramètres évalués (ex : patient n étant jamais passé par l urgence) et donc ne sont pas comptabilisés dans les calculs. Causes des nausées, au total (urgence, étage et en soins palliatifs) Causes Fréquence (%) Constipation et/ou occlusion intestinale 2 (3,3) Causes gastriques 1 (1,6) Néoplasie GI 12 (19,7) Médicamenteux 1 (1,6) Néoplasie GI avec occlusion intestinale 1 (1,6) Manquant 26 (42,6) Jamais de nausées 3 (4,9) Fréquence d antiémétiques prescrits en PRN Antiémétiques PRN prescrits à l urgence ou étage Antiémétiques PRN prescrits en soins palliatifs Oui (%) 14 (34,1) Non (%) 27 (65,9) Total 41 (100) Oui (%) 54 (90) Non (%) 6 (10) Total 60 (100) Autres antiémétiques priorisés avant le Dimenhydrinate (Gravol) Prescription à l urgence ou sur l étage Prescription en soins palliatifs Oui (%) 9 (33,3) Non (%) 18 (66,7) Total 27 (100) Oui (%) 41 (74,5) Non (%) 14 (25,5)

4 Total 55 (100) Fréquence des différents antiémétiques prescrits (noms commerciaux) Gravol 6 Haldol 28 Stemetil 2 Maxeran 2 Haldol + Stemetil 4 Gravol + Haldol 8 Haldol + Maxeran 1 Gravol, Haldol + Zofran 1 Haldol + Décadron 1 Haldol + Zofran 1 Gravol + Maxeran 1 Aucun 9 Total 64 Constats : En analysant les résultats, nous en arrivons à la conclusion qu il y a une différence de pratique entre les médecins travaillant à l urgence et à l étage comparativement à ceux travaillant en soins palliatifs en ce qui a trait à l utilisation des antiémétiques chez les patients cancéreux. La prescription d un antiémétique au besoin se fait beaucoup plus spontanément lors de l admission aux soins palliatifs versus l admission à l urgence ou à l étage (90% contre 34%). De plus, la majorité des médecins en soins palliatifs prescrivent d abord un antiémétique comme l Haldol, le Stémétil ou le Maxeran avant le Gravol (74,5% des cas), alors que ce médicament est choisi en première ligne dans 34% des cas gérés à l urgence ou à l étage. Il est également intéressant de constater qu entre les deux sites offrant les soins palliatifs, soit la Maison Adhémar Dion et l hôpital, la pratique est très semblable concernant les prescriptions d antiémétiques. Il est certain que plusieurs médecins travaillant à l hôpital travaillent également à la maison de soins palliatifs, ce qui peut en partie expliquer cette similitude. Recommandations : Suite à cette analyse de la qualité de l acte sur l utilisation des antiémétiques en soins palliatifs, certaines recommandations peuvent en être tirées. Il faut d abord se souvenir que peu importe que nous travaillions à l urgence, à l étage ou aux soins palliatifs, dans les cas de nausées chez des patients connus avec un cancer, l utilisation d Haldol, Stemetil ou Maxeran est à privilégier par rapport à l utilisation du Gravol qui est souvent prescrit par

5 réflexe. Une connaissance plus approfondie de la physiopathologie de la nausée permet de mieux orienter le choix de traitement. Il est également important de favoriser la prescription d un antiémétique au besoin dès l admission d un patient avec cancer étant donné la grande prévalence de ce symptôme. Par ailleurs, il est important de s assurer de questionner systématiquement tous les patients avec cancer sur la présence de nausées pour s assurer d un traitement optimal. Ressources Guide des pratiques médicales en soins palliatifs, Centre de santé et de services sociaux Haut- Richelieu Rouville, Février 2007

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