Christine de Peretti*, Albertine Aouba**, Francis Chin*, Eric Jougla, Grégoire Rey

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1 Taux de survenue, de létalité et de mortalité des accidents vasculaires cérébraux : Apports et limites des bases médico-administratives 16 novembre 2009 Christine de Peretti*, Albertine Aouba**, Francis Chin*, Eric Jougla**, Grégoire Rey** Remerciements, Yannick Bejot***, France Woimant****, Olivier Grimaud*****, Maurice Giroud*** * InVS,** Inserm cépidc, *** CHRU Dijon, **** Hopital Lariboisière Paris, ***** EHSP Rennes

2 Définition - Objectifs Objectifs Etude des tendances en France métropolitaine, à partir des bases médico administratives : Taux de survenue des AVC Létalité des AVC Taux de mortalité des AVC Définition Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) recouvrent un ensemble diversifié de syndromes se manifestant par l apparition brutale d un déficit neurologique lié à des lésions cérébrales d origine vasculaire. 2

3 Introduction Ensemble diversifié AVC hémorragiques (HM, HIC), AVC ischémiques «infarctus cérébraux» ; (AIT) Fréquence très élevée des accidents vasculaires cérébraux (AVC) hospitalisations avec DP d AVC constitué, soit personnes en 2007 (PMSI MCO ) Gravité des AVC constitués Mortalité ( décès en 2007 ; première cause de décès pour les femmes décès, 3 ème pour les hommes décès) Séquelles Institutionnalisation 3

4 Introduction (2) LSP 2004 objectif 72 : réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC Novembre 2008 : constitution d un comité de pilotage sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), installé par madame Bachelot-Narquin en novembre 2008 Octobre 2009 présentation du rapport : Constat : l AVC est une priorité de santé publique mésestimée, d importants efforts d organisation (UNV), mais des points faibles subsistent Propositions d amélioration Développer la prévention et l information Organiser une meilleure prise en charge au sein d une filière AVC territoriale coordonnée (filière territoriale AVC, à terme UNV) Veiller à la qualité globale de la prise en charge Assurer le pilotage, le suivi et l évaluation du dispositif Plan AVC annoncé pour la fin de l année

5 Méthodologie (1) Sources de données (1) PMSI MCO : hospitalisations de court séjour (Atih) Bases nationales années 2000 à 2006, RSA avec diagnostic principal d AVC constitué Codes CIM-10 I60, I61, I63, I64 ou G46 (avec DAS AVC) I 60 : hémorragie méningée I61 : hémorragie intracérébrale I63 : infarctus cérébral I64 : AVC, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus G46 : syndromes vasculaires cérébraux Tous âges ; Champ géographique : domiciliés en France Métropolitaine, Unité de compte = «Hospitalisations complètes» Exclusion des hospitalisation < 1 jour (sauf si décès) et des hospitalisations avec code GHM de transfert 5

6 Méthodologie (2) Sources de données (2) Bases de données sur les causes médicales de décès (Inserm- CépiDc) Années 2000 à 2006 Causes initiales de décès = AVC (codes CIM-10 : I60, I61, I63, I64) Tous âges, Champ géographique : domiciliés en France métropolitaine 6

7 Méthodologie (3) Analyses statistiques Taux de survenue et de mortalité (pour ) Dén. : population moyenne de chaque année considérée (Insee) Taux bruts pour les 4 classes d âge suivantes < 65 ans ans ans 85 ans Taux standardisés : standardisation directe sur la population européenne standard Tests de tendances : régression de Poisson Létalité intrahospitalière (%) Dén. = nombre d hospitalisations pour AVC de l année Tests de tendance : Cochran-Armitage 7

8 Résultats (1) Caractéristiques des hospitalisations selon le type d AVC (2006) AVC G46 I60 I61 I63 I64 Global Nombre de séjours Age moyen (écart-type) 71 (15,1) 55,8 (17,8) 71,4 (15,5) 74 (14,1) 76,5 (13,5) 73 (15,1) < 65 ans, % 28,6 69,0 27,4 21,8 16,1 24, ans, % 21,4 12,8 20,1 19,6 17,5 19, ans 33,1 12,9 35,3 36,6 38,4 35,4 85 ans, % 17,0 5,3 17,2 22,1 28,1 21,3 Durée de séjour Médiane (jours) Moyenne (écart-type) 15,1 (17,1) 15,5 (27,0) 14,7 (21,2) 13,4 (14,0) 12,5 (14,2) 13,6 (16,4) Mode de sortie Transferts, mutations (%) 31,3 28,5 34,6 32,0 27,4 31,4 Domicile, % 60,5 53,6 31,7 57,0 55,6 52,6 Décès, % 8,2 17,9 33,7 11,0 17,0 16,0 Champ : domicilié en France métropolitaine, tous âges Sélection : DP I60, I61, I63, I64 + G46 (DAS I60, I61, I63, I64) ; hospitalisation complète, exclusion hospitalisations de jour (sauf décès) et GHM de transfert Source : Base nationale PMSI 2006, Atih 8

9 Résultats (2) Evolution du nombre annuel d «hospitalisations complètes» pour AVC AVC Nombre de séjours Types d'avc G46, % 6,8 7,7 5,6 4,6 3,3 2,7 1,9 I60, % 6,2 5,7 6,0 5,7 5,6 5,6 5,4 I61, % 15,5 14,7 14,9 15,0 15,5 15,7 15,9 I63, % 46,3 46,9 49,2 51,6 55,1 57,6 59,7 I64, % 25,3 25,0 24,4 23,2 20,6 18,3 17,1 Champ : domicilié en France métropolitaine, tous âges Sélection : DP I60, I61, I63, I64 + G46 (DAS I60, I61, I63, I64) ; exclusion des hospitalisations de jour et des GHM de transfert Sources : Bases nationales PMSI MCO (Atih) 9

10 pour Résultats (3) Evolutions des taux standardisés d hospitalisation Taux standardisés d'hospitalisation pour AVC ,3 133,0 130,5 127,0 124,6 124,8 123, ,5 106,4 105,1 102,9 100,3 100,8 100,3 Global Hommes ,1 84,7 84,3 82,9 80,1 80,7 80,7 Femmes

11 Résultats (4) Evolution des taux d hospitalisation par classe d âge (taux bruts, pour ) Hommes Femmes , ,0 524, , , ,8 987, ,7 460,9 65 à 74 ans 75 à 84 ans 85 ans ou plus Moins de 64 ans ,1 759, ,7 770, , , à 74 ans 75 à 84 ans 85 ans ou plus Moins de 64 ans ,2 51,5 55, ,5 266,3 258, ,0 31,3 32,

12 Résultats (5) Létalité intra-hospitalière (%) % ,3 Létalité intrahospitalière globale (deux sexes) 30,0 25, ,9 18,5 14,6 20,3 18,2 13,8 18,0 16,0 < 65 ans (%) ans (%) ans (%) 85 ans Tous âges ,5 8,9 11,9 8,

13 Résultats (6) Létalité IH masculine Letalité IH féminine AVC : létalité intra-hospitalière masculine AVC : létalité intra-hospitalière féminine ,5 19,8 14,3 31,0 21,0 13,4 26,8 18,2 11,8 < 65 ans ans ans 85 ans ,2 20,0 15,0 29,6 19,6 14,3 24,5 17,9 12,0 < 65 ans ans ans 85 ans ,5 8,7 8, ,5 9,3 8,

14 Résultats (7) Létalité IH selon le délai AVC Létalité intra hospitalière à 7 jours Létalité IH post 7 jours Létalité intra hospitalière globale % variation % variation % variation Global (%) 11,1 10,0-10,1 7,4 6,0-18,6 18,5 16,0-13,5 Hommes (%) 9,8 9,1-7,6 6,8 5,6-17,6 16,6 14,7-11,7 Femmes (%) 12,4 10,9-12,2 7,9 6,4-19,8 20,3 17,2-15,2 <65 ans (%) 6,5 5,7-12,6 3,0 2,4-18,4 9,5 8,1-14, (%) 9,1 7,6-16,9 5,5 4,3-21,4 14,6 11,9-18, (%) 12,0 11,4-4,8 7,9 6,6-16,2 19,9 18,0-9,4 85 ans (%) 16,5 14,7-10,7 12,8 10,5-18,3 29,3 25,2-14,0 I60 (%) 11,1 12,2 9,4 6,3 5,8-9,0 17,5 17,9 2,7 I61 (%) 25,1 25,2 0,4 9,1 8,5-6,7 34,2 33,7-1,5 I63 (%) 6,7 5,8-13,4 6,6 5,2-20,2 13,3 11,0-16,8 I64 (%) 12,2 10,4-14,1 8,6 6,6-23,4 20,7 17,0-18,0 Champ : séjours domiciliés en France métropolitaine Sélection : AVC DP I60,I61, I63,I64 + G46 (DAS I60,I61,I63,I64) - hospitalisation complète, hors hospitalisations de jour et GHM de transfert Source : Bases nationales PMSI (Atih) 14

15 Taux/ Résultats (8) Evolution de la Mortalité par AVC( ) Evolution des taux de décès standardisés par AVC (I60-I61-I63-I64) en cause initiale - France métropolitaine - Année ,00 40,00 35,00 38,9 Homme 36,3 30,00 29,5 25,00 28,7 27,3 Deux 20,00 Femmes 22,3 15,00 10,00 5,00 0, Champ : domiciliés en France métropolitaine, tous âges Sélection : cause initiale I60, I61, I63, I64 Sources : Bases nationales annuelles de la statistique des causes médicales de décès, Inserm-CépiDc 15

16 Résultats (9) Evolution des taux de mortalité par AVC Mortalité AVC Evolution (%) Global* 33,2 25,6 23 Hommes* 38,9 29,5 24,2 Femmes* 28,7 22,3 22,2 <65 ans (%) 6,0 5, (%) 94,8 68, (%) 335,4 280, ans (%) 1202,2 953,1 21 I60* 1,8 1,7 5,4 I61* 8,0 6,9 14,3 I63* 6,2 5,7 7,1 I64* 17,2 11,3 34,3 *Taux standardisés sur la population européenne standard (pour ) Champ : domiciliés en France métropolitaine, tous âges Sélection : cause initiale I60, I61, I63, I64 Sources : Bases nationales annuelles de la statistique des causes médicales de décès, Inserm-CépiDc 16

17 Résultats (10) Taux standardisés de mortalité selon différentes causes Global Evolution (%) A00-B99 Mal. infectieuses et parasit. 12,5 10,4-17 C00-D48 Tumeurs 194,8 181,0-7 D50-D89 Mal. du sang et des org. hém. 2,5 2,2-11 E00-E90 Mal. endoc., nutri. et métab. 20,3 18,4-9 F00-F99 Troubles mentaux et comp. 18,2 16,5-9 G00-H95 Maladies du SN et des organes des sens 22,1 26,0 18 I00-I99 Mal. de l appareil circulatoire 168,0 136,9-18 I20-I25 Cardiopathies ischémiques 49,6 38,2-23 I30-I33,I39-I52Autres cardiopathies 44,9 39,2-13 I60-I61-I63-IMaladies cérébrovasculaires 33,20 25,60-23 J00-J99 Mal. de l appareil respiratoire 36,2 28,4-22 K00-K93 Maladies de l appareil digestif 29,5 25,9-12 R00-R99 Sympt. et états mal définis 36,0 35,1-2 V01-Y89 Causes externes 56,2 46,3-18 A00-Y89 Toutes causes 615,7 545,2-11 Champ : domiciliés en France métropolitaine, tous âges Sélection : cause initiale I60, I61, I63, I64 Sources : Bases nationales annuelles de la statistique des causes médicales de décès, Inserm-CépiDc 17

18 Résultats (11) AVC Taux de survenue* Létalité IH (%) Taux de mortalité* Evolution Evolution Evolution , ,2 Taux global 107,5 100,3-6,7 18,5 16,0-13,5 33,2 25,6 23 Hommes 135,3 123,4-8,8 16,6 14,7-11,7 38,9 29,5 24,2 Femmes 85,1 80,7-5,1 20,3 17,2-15,2 28,7 22,3 22,2 <65 ans 41,7 42,8 2,7 9,5 8,1-14,5 6,0 5, ,2 357,8-8,1 14,6 11,9-18,6 94,8 68, ,1 860,7-2,8 19,9 18,0-9,4 335,4 280, ans 1 670, ,5-7,5 29,3 25,2-14,0 1202,2 953,1 21 I60 8,6 7,2-16,2 17,5 17,9 2,7 1,8 1,7 5,4 I61 17,7 16,4-7,3 34,2 33,7-1,5 8,0 6,9 14,3 I63 48,2 58,8 22,0 13,3 11,0-16,8 6,2 5,7 7,1 I64 25,3 15,9-37,3 20,7 17,0-18,0 17,2 11,3 34,3 *Taux standardisés sur la population européenne standard (pour ) ; taux bruts pour les taux par classes d'âge Champ : domiciliés en France métropolitaine, tous âges Sélection : PMSI MCO : DP I60, I61, I63, I64, G46 (DAS AVC) ; décès : cause initiale I60, I61, I63, I64 Sources : Bases nationales annuelles PMSI MCO (Atih) statistiques des causes médicales de décès, Inserm-CépiDc 18

19 Résultats (12) Entre 2000 et 2006 : Le taux de survenue des AVC a diminué de 107,5 à 100,3 pour , soit une différence de 7,2 pour et ce, essentiellement avant 2004 (107,5 pour en 2000 / 102,9 en 2003 / 100,3 en 2006) La létalité IH a diminué de 18,5 % à 16 % et ce, essentiellement après 2003 (18,5 % en 2000 / 18,2 % en 2003 et 16,0 % en 2006) Le taux de mortalité a diminué de 33,2 à 25,6 pour (33,2 pour en 2000 / 31,3 en 2003 / 25,6 en 2006) 19

20 Discussion Taux de survenue des AVC : PMSI MCO estimation du taux de survenue des AVC par les «hospitalisations complètes», on ne peut différencier les évènements incidents (dans la vie) des récidives d AVC ; nécessité d une étude multicentrique de validation du PMSI Evolutions : impact probable des améliorations diagnostiques (meilleure détection ) et des évolutions nosologiques (élargissement de la définition des AVC «aux dépens» des AIT) 20

21 Discussion (2) Létalité intrahospitalière Impact du casemix (gravité des cas qu il faudrait pouvoir prendre en compte) Si la durée de séjour diminue, quel impact sur la létalité IH? Intérêt +++ de la létalité totale à 7 jours, 1 mois, 1 an pour évaluer l impact des améliorations thérapeutiques (organisation des soins, prise en charge, avancées thérapeutiques) Mortalité avec cause initiale d AVC Recul beaucoup plus important des données de mortalité, avec une diminution continue de la mortalité par maladies cérébro-vasculaires ( 47% entre 1990 et 2006) Complémentarité des données de mortalité et des données hospitalières Mais exploitation en parallèle des données d hospitalisation et de décès, sans relier («merger») les deux bases par un identifiant commun Comment sont codés les décès retardés, par exemple par complications dues à l alitement? Quelles possibilités d appariement probabiliste sur des échantillons annuels de telles dimensions? 21

22 Discussion (3) Un identifiant commun avec les données de mortalité permettrait de suivre véritablement l évolution de la létalité Il resterait toutefois à prendre en compte la question de l évolution de la gravité des cas EGB (échantillon des bénéficiaires de la CNAMTS 1/97 ème, PMSI et statut vital) mais pas de possibilité de déclinaison régionale Il serait utile pour la surveillance de pouvoir croiser des informations issues de différentes bases médico-administratives (données de consommations de soins, ALD, hospitalisations, statut vital, causes de décès) Actuellement, pas d accès direct aux données individuelles du SNIIRAM (demande de datamart à faire pour chaque projet) avant AVC : TT (not. antihypertenseur), hospitalisations pour autres atteintes vasculaires, ALD cardio-vasculaires) Après AVC : prise en charge post aiguë, rééducation (orthophonique, kinésithérapie), prévention secondaire vasculaire, létalité 22