ACTUALITÉS DANS LE TRAITEMENT DES VARICES EN 2014 QUE CHOISIR?

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1 ACTUALITÉS DANS LE TRAITEMENT DES VARICES EN 2014 QUE CHOISIR? Groupe Angio-Dermatologie Réunion du 6 novembre 2014 Docteur Romain JACQUET Polyclinique Saint André Reims

2 TRAITEMENT DES VARICES EN 2014 ambulatoire techniques endoveineuses +++ : ablation thermique : radiofréquence, laser ablation chimique : (écho) sclérose mousse technique chirurgicale invasive : crossectomie éveinage technique chirurgicale non invasive : phlébectomie ambulatoire

3 VARICES PRIMAIRES DES MEMBRES INFÉRIEURS veines sous- cutanées, dilatées ou tortueuses, diamètre > 3 mm en station debout prévalence % population pays industrialisés augmente avec l'âge (1 er facteur de risque) facteur héréditaire >> faiblesse de la paroi >> désordres hémodynamiques >> hyperpression veineuse distale 50 % des cas : troncs saphènes (grande ou petite) ou affluents de premier ordre

4 INCONTINENCE SAPHENE GRANDE VEINE SAPHENE GVS PETITE VEINE SAPHENE PVS

5 Classification CEAP Clinique Etiologique Anatomique Physiopathologique

6 Polymorphisme clinique cartographie variqueuse +++

7 CARTOGRAPHIE VARIQUEUSE Détermination du ou des points de fuite +++ crosses : GVS (valvule terminale, pré terminale) PVS perforantes shunt variqueux reflux périnéal

8 CARTOGRAPHIE VARIQUEUSE

9 CARTOGRAPHIE VARIQUEUSE Tronc saphène rectiligne, sinueux +++ diamètre +++ < 6 mm, > 8 mm profondeur : distance par rapport au plan cutané segment interfascial ou sus fascial Veines tributaires : varices visibles ou non

10 CARTOGRAPHIE VARIQUEUSE

11 TRAITEMENT DES VARICES crossectomie - éveinage deux temps opératoires -- abord de la crosse scarpa : GVS, creux poplité PVS -- montée du stripper puis éveinage (complété ou non de phlébectomies) limites : hématome, lésions neurologiques (PVS), abord du creux poplité, obésité, tortuosités, perforante profonde récidives souvent complexes (post grossesse ++) à 5 ans : 29 à 50 % complications thrombo-emboliques

12 Récidive après éveinage PVS

13 TRAITEMENT DES VARICES phlébectomie ambulatoire temps opératoires -- ligature -- exérèse de proche en proche par micro incisions avantages : pas d'arrêt de travail, cicatrices indications : trajet sinueux superficiel, récidive post éveinage, shunt variqueux limites : insuffisance de crosse, profondeur

14 TRAITEMENT DES VARICES phlébectomie ambulatoire

15 TRAITEMENT DES VARICES phlébectomie ambulatoire

16 TRAITEMENT ENDOVEINEUX CHIMIQUE échosclérose mousse principe : injection sclérosant forme mousse >> pas de dilution sang circulant >> occlusion chimique de varice guidage échographique limite = profondeur indication : diamètre < 6 mm, même avec fuite de crosse particulièrement : PVS, segment interfascial, sinuosités, perforante

17 TRAITEMENT ENDOVEINEUX CHIMIQUE échosclérose mousse limites : pigmentation trajet superficiel, matting, récidives: plusieurs séances, couplage à phlébectomie complications thrombo-emboliques < 1 % troubles neurologiques peu fréquents : migraines, céphalées, troubles visuels troubles neurologiques isolés : AVC, AIT choc anaphylactique

18 TRAITEMENT ENDOVEINEUX CHIMIQUE échosclérose mousse

19 TRAITEMENT ENDOVEINEUX CHIMIQUE échosclérose mousse

20 TRAITEMENT ENDOVEINEUX THERMIQUE radiofréquence ou laser Principe ponction percutanée échoguidée + introducteur montée sonde radiofréquence ou fibre laser positionnement échographique anesthésie locale par tumescence procédure thermique vérification échographique

21 TRAITEMENT ENDOVEINEUX THERMIQUE radiofréquence CLOSURE

22 TRAITEMENT ENDOVEINEUX THERMIQUE radiofréquence ou laser indications : GVS, tronc rectiligne, diamètre > 6 à 8 mm limites : PVS sauf laser, troncs superficiels : phlébectomie effets secondaires : brûlures cutanées, infection locale (asepsie) dysesthésies : PVS, tiers inférieur de jambe ++, complications thrombo-emboliques 0,5 à 0,9 % prise en charge 2014 : radiofréquence ++++

23 TRAITEMENT DES VARICES recommandations récentes NICE (UK) 2013 National Institute for health and Clinical Excellence en présence d'un reflux tronculaire saphénien le traitement interventionnel proposé sera -- en premier lieu : ablation thermique -- si non adaptée ou refusée : échosclérose mousse -- si échosclérose mousse non adaptée ou refusée : chirurgie

24 TRAITEMENT DES VARICES recommandations récentes EVF Avril 2014 European Veinous Forum en présence d'un reflux tronculaire saphénien le traitement interventionnel proposé sera -- ablation thermique grade 1A -- échosclérose mousse grade 1A -- chirurgie conventionnelle grade 2A -- récidive post chirurgicale : échosclérose mousse grade 1B

25 TRAITEMENT DES VARICES tentative de synthèse reflux GVS < 6 mm : échosclérose mousse reflux GVS > 6 mm rectiligne : ablation thermique reflux GVS > 6 mm sinueux : discuter échosclérose mousse ou la chirurgie si diamètre très large reflux PVS < 6 mm : échosclérose mousse reflux PVS avec diamètre très large : ablation thermique (laser) préférable à la chirurgie varices tributaires : complément par phlébectomie ou sclérose mousse

26 TRAITEMENT DES VARICES conclusion relève d'une indication spécialisée +++ nécessite cartographie variqueuse évaluation complète et précise -- des points de fuite -- de la situation anatomique : diamètre, profondeur, sinuosités -- veines tributaires et réseaux apparents

27 TRAITEMENT DES VARICES conclusion décision prise en accord avec le patient intérêts et limites de la méthode proposée retentissement fonctionnel et esthétique ne pas opérer des images savoir temporiser... règles d hygiène veineuse, contention +++ prévention des troubles trophiques

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