Semaine du 8 au 12 Novembre

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2 Semaine du 8 au 12 Novembre lundi 8h-9h 9h-10h Physio Endo Anna T. Sylvain P. 10h-11h Anapath Lucie R. Luce S. 11h-12h Parasito Lucie R. Luce S. mardi mercredi jeudi Pharmaco SN Arthur L. Pierre L. Bioch Arthur L. Pierre L. vendredi Physio SN Thomas S. Edouard D. Stage Ferié Physio SN Camille B Benoit S Anglais La ronéo de biochimie du mardi 26 de 8h a 10h est a la fin de la ronéo. Les diapos du profs ont été completées par les explications directement. «Biochimie des steroides» La roneo de biochimie du Jeudi 28 de 10h a 12h est à la fin de la ronéo «bicohimie des lipides et des lipoprotéines» La ronéo d'anapath et de parasito du lundi vous sera donnée dans A la fin de la ronéo vous trouverez aussi le poly de parasito correspondant a la ronéo d'aida et hermine!

3 Semio neuro 3 et 4 Dr Dré 25/10/2010 8h a 10h Vinasse Rémi Cirrhose Clément Rappel anatomiques : Au niveau du cortex pyramidal il existe un homunculus, la somatotopie telle que la langue est représentée en bas de la face latérale, en remontant on a la face, puis le bras et le pied en face interne. Le faisceau descend ensuite dans la substance blanche cérébrale, passe par la capsule interne puis décusse après passage dans le tronc cérébral à la base du myelencéphale. Cependant il existe avec ce tractus cortico-spinal un tractus cortico-nucléaire qui ne va pas jusqu'à la moelle épinière mais à destination des noyaux gris du tronc cérébral pour les nerfs moteurs craniens 7, 9, 10 et 11. Ces fibres décussent non pas en bloc comme le cortico-spinal mais au fur et a mesure dans le tronc cérébral. Les fibres du tractus cortico spinal décussent au niveau du bulbe pour 90% vers le cordon latéral contro latéral, l'autre partie ne croise pas et reste du même coté dans le cordon ventral. SYNDROME PYRAMIDAL Ensemble des signes consécutifs à l atteinte du faisceau pyramidal : 1. Caractéristiques générales Déficit de la force musculaire : (que l'on analyse pas avec la méthode analytique mais la méthode globale, le déficit étant prédominant sur les extenseurs supinateurs du membre supérieur et les fléchisseurs du membre inférieur). Au niveau du visage il existe un déficit des muscles faciaux qui entraine une paralysie faciale (différente de celle de l'atteinte des nerfs périphériques). Tonus :. hypertonie spastique. Elle prédomine sur les fléchisseurs du membre supérieur et les extenseurs du membre inférieur (soient les antagonistes des muscles cités précédemment pour le déficit musculaire). hypotonie initiale possible en cas de lésion aiguë, par exemple lors d'avc ou de traumatisme, par contre au bout de quelques jours on a une augmentation progressive avec une hypertonie pyramidale élastique (résistance passive des muscles lors de la contrainte d'un mouvement, qui reviennent à leur position initiale lorsqu'on arrète la contrainte). Si le sujet est capable de marcher il a une démarche caractéristique avec le pied en fauchant et le bras en flexion-pronation. Réflexes ostéo-tendineux :. hyporélexie initiale possible en cas de lésion aiguë, puis une augmentation au bout de quelques jours, progressive aboutissant à une hyperréflexie. Les réflexes sont vifs, polycinétiques, diffusés et les aires réflexogènes sont élargies. Réflexes cutanés :. signe de Babinski (voir schéma) : signe cutanéo-plantaire avec une pointe mousse ( par exemple des clés de voiture ou le manche d'un marteau ) on stimule la plante du pied en partant du talon et remontant sur le bord externe, et en décrivant une courbe vers le premier métacarpien à partir du cinquième métacarpien.

4 Le réflexe normal est une flexion, en cas d'atteinte du faisceau pyramidal on a le signe de BABINSKI,soit une extension.. abolition des réflexes cutanés abdominaux au-dessous de la lésion. abolition du réflexe vélo-palatin si la lésion est au-dessus du bulbe Atrophie musculaire. tardive Formes cliniques (elles sont différentes en fonction du siège de la lésion sur le faisceau pyramidal). Lésion complète du faisceau pyramidal, le déficit de la force musculaire est total et concerne tous les Muscles. Lésion partielle : le déficit prédomine sur les extenseurs et supinateurs du membre supérieur et les Fléchisseurs du membre inférieur. Selon le siège de la lésion (lésion et syndrome) Face externe du cortex moteur > Hémiplégie ou hémiparésie si elle est partielle brachio-faciale controlatérale (tumeur comprimant la face latérale du cortex, et controlatérale car au dessus de la décussation) Face interne du cortex moteur > Monoplégie ou monoparésie crurale controlatérale (par occlusion d'une artère cérébrale par exemple) Capsule interne > Hémiplégie proportionnelle controlatérale (lésion de l'artère coroidienne antérieure, le faisceau pyramidal étant concentré sur une toute petite surface, et proportionnelle car elle touche tout le corps avec égalité) Tronc cérébral> Tétraplégie si lésion bilatérale (par occlusion du tronc basiliaire, ici l'ensemble des faisceaux pyramidaux est touchée, tétraplégie + les faisceaux corticaus nucléaires touchés donc paralsésie des muscles de la phonation et de la déglutition. Par contre si cela ne touche pas la substance réticulée le malade est conscient, seuls quelques muscles occulaires fonctionnent c'est le LOCKED IN syndrome, on peut établir un code de mouvements occulmaires pour communiquer avec le patient). Hémiplégie controlatérale si unilatérale Moelle cervicale > Hémiplégie brachio-crurale ipsilatérale Tétraplégie sans atteinte des nerfs (car atteinte des deux faisceaux pyramidaux mais les muscles de la face ne sont pas touchés car les noyaux supérieurs ne sont pas touchés et les nerfs craniens non plus) crâniens si lésion bilatérale Moelle thoracique ou lombaire > Monoplégie ou monoparésie crurale ipsilatérale (membre supérieur épargné) Paraplégie si lésion bilatérale par exemple si on a une atteinte du cordon latéral de la moelle thoracique unilatérale : mono parésie + anesthésie controlatérale thermoalgique (par atteinte du faisceau spino thamalique ) Si en plus on a une atteinte du cordon postérieur ca touche la proprioception homolatérale, c'est le syndrome de l'hémi-moelle. ( waka waka hééééééé... jango héééééééé hééééééé jangooooooo hééééé hé )

5 2. Définitions Monoplégie : déficit moteur d un membre Hémiplégie : déficit moteur d une hémicorps. On précise brachio-faciale, brachio-crurale ou proportionelle (facio-brachio-crurale) Paraplégie : déficit moteur des deux membres inférieurs Tétraplégie : déficit moteur des quatre membres. (si le déficit moteur est total, on utilise le suffixe «plégie». S il est incomplet, on utilise le suffixe SYNDROME MYOGENE Ensemble des signes qui résultent d une atteinte des cellules musculaires. Cela comprend les myopathies qui sont des maladie graves et rares, génétique touchant les enfants. On a des troubles moteurs et non sensitifs.. Déficit de la force musculaire. Dans de nombreuses maladies musculaires, il prédomine sur les muscles des ceintures pelvienne et scapulaire épargnant les muscles distaux. Cette prédominance explique les difficultés particulières qu éprouvent les myopathes dans certaines activités (se relever depuis la position accroupie ou assise, monter des escaliers, lever les bras) ainsi que leur démarche déhanchée.. Atrophie musculaire précoce. Rarement, pseudo-hypertrophie (fibrose) dans certaines myopathies.. Tonus normal ou diminué.. Réflexes ostéo-tendineux présents (sauf dans les formes évoluées avec atrophie très marquée et rétractions tendineuses, le muscle ne se contracte donc il n'y a plus de réflexes ostéo-tendineux).. Certaines myopathies entraînent une myotonie, c est-à-dire une lenteur de la décontraction musculaire, visible notamment lorsque l on demande au malade d ouvrir la main après l avoir serrée ou après percussion de la masse musculaire..pas de signe de Babinsky. SYNDROME NEUROGENE Ensemble des signes qui résultent d une atteinte du nerf périphérique. 1. CARACTÉRISTIQUES GENERALES Les signes suivants peuvent être observés dans le cadre du syndrome neurogène. Aucun n est constant car s il existe des neuropathies touchant l ensemble des fibres nerveuses périphériques, l atteinte sélective, ou prédominante, des fibres motrices, sensitives ou végétatives est possible dans certaines maladies. Signes moteurs. Déficit de la force musculaire, dépendant du niveau d'atteinte, pour l'étudier on utilise l'échelle analytique MRC allant de 0 à 5 (voir cours précedent).. Atrophie musculaire précoce différente selon le niveau d'atteinte et une distribution variable plus ou moins évocatrice, atteinte du nerf médian par exemple avec atrophie de l'éminence thénar. Aréflexie ou hyporéflexie ostéo-tendineuse. Pour les tester on utilise des manoeuvres de renforcement par

6 exemple serrer les dents ou faire des mouvements des bras.. Hypotonie Si il y a une atteinte du corps cellulaire du motoneurone et pas du tronc on observe des fasciculations, qui sonr des mouvements anormaux involontaires par contraction de quelques faisceaux des muscles superficiels de facon aléatoire (cela peut etre physiologique si on a un épuisement du muscle apres un gros effort). Cela se voit dans la maladie de Charcot qui est une sclérose latérale amyotrophique (pathologie touchant les corps cellulaires des motoneurones et les faisceaux pyramidaux. Signes sensitifs Observés dans un territoire périphérique précis, cela concerne toutes les modalités dans la plupart des cas et parfois il y a une atteinte élective, c'est le syndrome lemniscale ou extra lemniscale.. Paresthésies, dysesthésies, douleurs. Hypoesthésie, anesthésie Signes trophiques. Atrophie cutanée. Dépilation. Ulcérations plantaires aux points d appuis Signes végétatifs Ils sont peu fréquents et s'observent dans les maladies neurogènes qui touchent les nerfs de façon diffuse. Le symptôme le plus fréquent est cardio-vasculaire.. Hypotension orthostatique (lypothimie et syncope au passage à l'orthostatisme car défaillance du barreau réflexe artériel).trouble de la vidange vésicale avec dysurie ou incontinence vésicale.constipation ou incontinence fécale. Absence de sudation. Atonie vésicale (dysurie, rétention). Trouble de l érection. Anomalies pupillaires. Plus rarement : hypertension paroxystique, tachycardie ou bradycardie, hypersudation, diarrhée 2. FORMES CLINIQUES DES SYNDROMES NEUROGENES Atteinte du nerf périphérique au niveau du ou des racines, du ou des troncs, ou de l'ensemble des nerfs. Par exemple la compression de L5 ou S1 qui donne la sciatique qui est une atteinte sensitive dans le territoire correspondant a la racine. Par exemple pour L5 qui innerve la fesse, la face latérale de la cuisse, face antéro-latérale de la jambe et l'avant du pied... Pour C5 c'est le moignon de l'épaule, C7 c'est en dedans du petit doigt, C6 c'est le pouce... cela sera revu ultérieurement. En cas de zona il y a atteinte du ganglion sensitif spinal, la douleur est dans le territoire de la racine du nerf par exemple au niveau thoracique on a des éruptions vésiculeuses en hémi-ceinture (dermatome). T2 pour la clavicule, T4 pour le mamelon, T6 la dernière cote, T8 pour l'ombilic. La hernie-discale entraine une atteinte motrice avec un déficit secondaire d'aréflexie et si l'atteinte est ancienne il y a même une atrophie. L5 entraine un déficit du releveur du pied (moyen fessier), S1 un déficit de l'extenseur du pied (grand fessier). Atteinte d'un tronc nerveux : le nerf médian dans le canal carpien entraine un trouble sensitif des trois derniers doigts, s'il y a atteinte du nerf sciatique col péroné il y a un trouble sensitif de la face antéro-externe de la jambe et au dessus du pied.

7 3. LES MONONEUROPATHIES MULTIPLES Par exemple c'est une atteinte concomitante des nerfs médian et ulnaire contro-latéraux. Il y a deux causes essentielles qui sont le diabète et la vascularite (atteinte inflammatoire des petits vaisseaux qui vascularisent les nerfs. LES POLYNEUROPATHIES (anciennement appellées polynérites mais rarement inflammatoire donc inadapté) Elles se manifestent par un syndrome névrogène dont la distribution est caractéristique, c'est à dire bilatérale et symétrique à prédominance distale. Elles ont un mécanisme commun qui entraine une dégénérescence axonale valérienne de la périphérie vers le centre. Cela apparaît d'abord sur les nerfs les plus longs de l'organisme, les symptômes se manifestent en premier au bout des orteils puis au niveau de la jambe, la cuisse, et quand les genous sont atteints les doigts commencent à être touchés. On parle de symptômes en gants et en chaussettes. Il y a une atrophie et une aréflexie d'abord distale (les muscles intrinsèques du pied sont touchés avec les tendons anormalement apparents. Au stade suivant ce sont les mains avec les interosseux visibles alors que les thénars et hypothénars le sont moins. Dans ces atteintes on peut avoir seulement une atteinte sensitive, motrice, ou sensitivo-motrice, et parfois même végétative qui entraine alors une dysautonomie. En France la première cause est le diabète et en deuxième on a l'alcoolisme alors que dans le monde c'est la lèpre. POLYRADICULONEVRITE (syndrome de Guillain-barré) C'est une démyélinisation aigue du nerf périphérique post infectieuse, elle est auto-immune et les anticorps attaquent sur la racine et le tronc nerveux. SYNDROME MYASTHENIQUE C'est une fatigue musculaire le plus souvent du à la myasthénie qui est une maladie auto-immune avec des anticorps anti récepteur post synaptique à l'acétylcholine, les symptomes sont seulement moteurs et variables dans le temps. Généralement expliqués par la notion de fatigabilité avec un déficit qui apparaît au fur et à mesure de l'effort. Il y a une histoire clinique évocatrice, les symptomes apparaissent en fin de journée lorsqu'il lit il voit double (perte du parallélisme oculaire) ou lorsqu à la fin du repas il ne peut plus avaler. Les muscles atteints principalement sont les occulo-moteurs cela entraine alors une diplopie fluctuante et au niveau digestif on a une dysphagie, les réflexes sont par ailleurs normaux et on n a pas de signe de BABINSKY;

8 SEMIOLOGIE DU V C'est le nerf trijumeaux qui est mixte à prédominance sensitive. Les trois branches qui le constituent innervent trois territoires, on a une branche ophtalmique pour le front, la maxillaire supérieure pour l'arête du nez et la mandibulaire pour la mandibule. Les symptômes sensitifs, positifs ou négatifs, intéressent tout ou partie du territoire du V (voir schéma dans le chapitre sur les syndromes topographiques des nerfs et des racines). Les muqueuses jugale, palatine, linguale et nasale sont également innervées par le V. L examen de la sensibilité faciale obéit aux règles de l examen général de la sensibilité. La sensibilité cornéenne est étudiée à l aide d un morceau de coton. Deux réflexes ont pour voie afférente le V : le réflexe nasopalpébral et le réflexe cornéen. Le réflexe nasopalpébral se recherche en percutant légèrement la base du nez. La réponse normale est la fermeture bilatérale des paupières (VII, pour la voir efférente) Le contingent moteur du V est exploré en demandant au malade de serrer fortement les mâchoires. Une atteinte unilatérale se manifeste par l atrophie et l absence de contraction du masseter et du temporal. Le réflexe cornéen s'analyse avec une compresse stérile avec laquelle on frotte la cornée, ce qui entraine une élévation du globe oculaire ( c'est l'occulomoteur III) et une élévation de la paupière avec le VII (facial). Le réflexe masséterein, on pratique une ouverture de la bouche décontractée du patient, on pose le doigt sur le menton et on tape avec un marteau sur le doigt, ce qui entraine une fermeture de la bouche. La fermeture se fait par l'intermédiaire des muscles massétereins et temporaux. La voie afférente est le V. On fait serrer les dents au patient et par la palpation on apprécie la qualité de la force musculaire des muscles masséter et temporaux innervés aussi par le V. Si on a un masseterein vif cela signifie une atteinte du tractus cortico-nucléaire au dessus de son noyaux du tronc cérébral. EXAMEN DE LA MOTRICITE FACIALE SEMIOLOGIE DU VII On l'appelle aussi nerf facial. C est un nerf mixte à prédominance motrice et sensitif avec la zone de la conque de l'oreille, région importante à connaître en cas de zona de ce nerf qui en plus de la paralysie faciale entraine une éruption vésiculeuse a cet endroit. Il est aussi sensoriel pour l'audition par l'intermédiaire des muscles de l'étrier, le marteau, l'enclume... A l inspection, notez une éventuelle asymétrie du visage : effacement des rides du front, abaissement du sourcil, élargissement de la fente palpébrale, absence de clignement palpébral, effacement du pli nasogénien, hypotonie de la joue lors de la parole (ou de l expiration chez le comateux), affaissement de la commissure labiale tous ces éléments figurant du coté déficitaire). Demandez au malade de hausser les sourcils, de fermer les yeux, de gonfler les joues, de montrer les dents, de faire saillir les muscles peauciers du cou (démo du prof) Etudiez le réflexe nasopalpébral. Une atteinte du nerf facial ou de son noyau entraîne un déficit moteur facial supérieur et facial inférieur (paralysie faciale périphérique). Dans les paralysies complètes, l absence d occlusion des paupières permet d observer l ascension synergique du globe oculaire, mouvement physiologique normalement masqué par la couverture des paupières : c est le signe de Charles Bell. Le réflexe nasopalpébral et cornéens sont souvent absent du côté de la paralysie.

9 Une atteinte du faisceau pyramidal au dessus du noyau du nerf facial entraîne une paralysie controlatérale de la moitié inférieure du visage (paralysie faciale centrale). La moitié supérieure du visage est peu ou pas touchée. Il n existe pas de signe de Charles Bell et le réflexe nasopalpébral et cornéen sont préservés. Le nerf facial a par ailleurs des fonctions sensitive (conque de l oreille), sensorielle (audition, gustation),végétative (sécrétions salivaire et lacrymale). SEMIOLOGIE DES NERFS IX, X, XI, XII Les neuf et dix sont sensitifs, moteurs, vegétatifs,et ils ont le même noyau moteur au niveau du bulbe. Ils interviennent tous les deux dans la déglutition et en plus le dix fait la phonation avec motricité des cordes vocales. Glossopharyngien ( IX) Son atteinte est rarement isolée. Elle est le plus souvent associée à l atteinte du X, dans le bulbe, ou du X et du XI au niveau du trou déchiré postérieur. Elle se manifeste par des troubles de la déglutition (fausses routes laryngées entrainant une toux). Le contingent moteur s explore en observant (avec une lumière et un abaisse langue) le voile du palais et le pharynx lorsque le sujet émet le son«a» (ce qui permet de contracter le voile du palais ) en temps normal la luette reste médiane et les bords libres s'élèvent. En cas d atteinte unilatérale, on observe l absence d élévation de l hémivoile du côté de la lésion et la déviation latérale du pharynx du côté opposé (signe du rideau). Les contingents sensitifs et sensoriels sont rarement explorés en pratique courante. Pneumogastrique ( X) L atteinte du contingent moteur a les mêmes conséquences que celle de l atteinte du IX auxquelles s ajoute la paralysie unilatérale du larynx responsable d une dysphonie avec voix gutturale (enrouée) et bitonale (variation de tonalité). La paralysie de la corde vocale est objectivée par l examen laryngoscopique. Le contingent végétatif est rarement exploré en pratique courante. Spinal ( XI) Il est seulement moteur pour le SCM ( sterno-cléido-mastoidien) et le trapéze. Une atteinte unilatérale se manifeste par un déficit de rotation de la tête vers le côté sain en contrariant l'effort, le gauche faisant tourné la tète à droite et inversement (par paralysie du sterno-cléïdo-mastoïdien) et par un déficit d élévation de l épaule (par paralysie du trapèze) cette paralysie peut etre totale ou incomplète, et on doit aussi regarder qu'il n'y ait pas d'atrophie musculaire. Grand hypoglosse (XII) Il innerve les muscles de la langue. Dans le syndrome névrogène il ouvre sa bouche du coté de la lésion. Son atteinte entraîne une atrophie de l hémilangue et une déviation de la langue vers le côté déficitaire lors des mouvements de protraction. waka waka héééééhéé zamina mina mina héééé... this time for africa

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11 Physiologie endocrine /10/2010 Pr JF ARNAL Paul Cantagrel François Bouges (Suite au cours du 19/10/10 «physiologie endocrinienne du stress») ETUDE DU STRESS, ET ORCHESTRATION PAR LES GLUCOCORTICOIDES (GC) Au cours du stress les glucocorticoides ont un rôle d'organisation des réactions de l'organisme. Il y a 3 points essentiels: la potentialisation de l'effet vasculaire des cathécolamines mobilisation des substrats énergétiques de l'organisme ( potentialisant l'effet des cathécolamines), (glucide, protéines, lipides) vers des voies cataboliques, sauf au niveau du foie où les processus de synthèse sont stimulés. Inhibition des réactions à l'agression. Le système immunitaire peut enclencher des réactions inflammatoires très violentes, pour répondre à des agressions, mais elles peuvent être excessives, de façon endogène le cortisol permet de freiner ces réactions inflammatoires. Dans les cas où cette synthèse endogène ne suffit pas on utilise les anti inflammatoire en thérapeutique. EFFET SUR LE METABOLISME GLUCIDIQUE Le stress entraine une augmentation de la glycémie, par activation orthosympathique et action des glucocorticoïdes(gc). Cette augmentation participe à la défense de l'organisme. L'action des GC entraine : une diminution de la captation du glucose, en rendant plusieurs tissus ( muscles, tissus lymphoïdes, tissus Adipeux) résistant à l'action perméabilisante de l'insuline. Ils s'opposent comme le glucagon et l'adrénaline aux effets de l'insuline. L'augmentation, de la néoglucogénèse hépatique, par augmentation de l'activité des enzymes clés ( seule action stimulante). Elle se déroule à partir des acides aminés glucoformateurs (car le cortisol est protéolytique) et à partir du glycérol provenant de la lyse des triglycérides (car le cortisol est lipolytique). De façon retardé (heure) la synthèse de glycogène. Le but immédiat est d'éviter l'hypoglycémie durant le stress,( notamment pour le SNC qui en est très dépendant). C'est une orchestration de la réponse au stress par les GC : tout d'abord une réponse immédiate par la diminution de la captation de glucose( muscle, tissu lymphoïdes et adipeux), puis de façon décalé une augmentation de la néoglucogénèse, et enfin une fois le stress disparu le cortisol entraine la restauration des stock de glycogène pour se préparer à un stress ultérieur. EFFET DES GC SUR LE SYSTEME IMMUNO-INFLAMMATOIRE C'est l'action cliniquement la plus importante au cours d'un stress : les GC protègent l'organisme contre les lésions possibles d'une réaction inflammatoire excessive. C'est l'effet le plus utilisé en thérapeutique malgré les effets métaboliques car l'administration prolongé de GC va induire un diabète d'origine endocrinien qui va entrainer une hyperglycémie à terme préoccupante. 1/12

12 Les GC ont 3 actions principales : a) Action anti-inflammatoire due à 3 mécanismes principaux : inhibition de la synthèse et ou de la libération de cytokine pro-inflammatoire. Notamment par l'inhibition de la voie NFkB ( facteur de transcription ubiquitaire répondant à des stimuli inflammatoire et participe à la production et libération de cytokine pro-inflammatoire). Induction de la lipocortine, protéine inhibitrice de la phospholipase A2 et blocage de la production des eicosanoides. Activation des TGFβ ( différents isoformes) : cytokine anti-inflammatoire qui a un rôle au moment de la résolution de l'inflammation. Des souris KO du TGFβ meurent au bout de 3 semaines après la naissance d'une inflammation généralisée. Mais elles survivent si on supprime les lymphocyte B et T matures.cela montre l'action importante de cette cytokine sur les populations de lymphocytes. Par ces effets les GC bloquent les différentes étapes de l'inflammation ( vasodilatation, et augmentation de la perméabilité endothéliale). L'action des GC augmente avec leur dose ( on peut les augmenter jusqu'à 10 fois dans des situations extrêmes pour bloquer toute réaction inflammatoire inappropriés). Néanmoins on n'a pas réussi à séparer leurs actions anti inflammatoire de leurs nombreux effets métaboliques (problèmes d'effets non désirés). b) Action Immuno-suppressive Inhibition de la synthèse/libération des cytokines pro inflammatoires comme IL-1 d'origine macrophagique et IL-2 et INFγ d'origine de lymphocytes T. Ce qui entraine la diminution de l'immunité à médiation cellulaire(médié par th1) et de l'immunité à médiation humorale (th2) avec une atrophie du thymus et dans une moindre mesure l'atrophie des ganglions lymphatique ( apoptose des lymphocytes T ( mature et immature) et B (immature)). Les GC font partie de l'arsenal thérapeutique des maladies auto immune et pour prévenir le rejet de greffe. c) Action anti allergique La réaction allergique est une libération brutale d'histamine dans le sang à partir des PN basophiles et des mastocytes( l'histamine est un vasodilatateur puissant entrainant des chocs, oedemes cutanés au niveau des voies respiratoires). Ces réactions sont en augmentation, elles ont plusieurs origines, dont l'exposition à des allergènes. Il y a plusieurs hypothèses, mais la stimulation insuffisante de nos défenses immunitaires par les infections (à cause d'un traitement trop présent d'antibiotique) est privilégiée. Cela entrainant la réorientation des lymphocytes T de TH1 à TH2. Les GC stabilisent les membranes des PN basophiles et des mastocytes, inhibant ainsi la libération d'histamine. 2/12

13 MODIFICATION DE LA FNS DUE AUX EFFETS PRECEDENTS - séquestration des PNE (polynucléaires éosinophiles) dans les organes lymphocytaires, PNE ( éosinopénie). - diminution des lymphocytes (lymphopénie) - augmentation des polynucléaires neutrophile (hyperleucocytose) - augmentation des globules rouge (hyperglobulie) - augmentation des plaquettes (hyperplaquettose) SYNERGIE ENTRE LES RECEPTEURS AUX MINERALOCORTICOÏDES (MR) ET AUX GLUCOCORTICOÏDES (GR) : (sur la courbe plus bas : comparaison des efficacité dans les cas d'infections pour des doses croissantes de cortisol.) En prenant en compte l'évolution on s'aperçoit qu'il y a deux GC majeurs la corticostérone ( majoritaire chez le rongeur) et le cortisol (majoritaire chez l'homme). Ces deux GC sont capable de se lier aussi bien aux récepteurs des GC ( GR) qu'aux récepteurs des minéralocorticoïdes (MR). Au niveau du cerveau l'action des GC passe par les MR, alors qu'au niveau cardiovasculaire c'est par les GR. La corticosterone va donner de l'aldostérone (minéralocorticoïde) qui ne peut activer que le récepteur aux MR. Il y a des traces montrant l'appartenance des différents stéroïdes à la même famille phylogénétique, et certains critères dictent leur liaison avec les différents récepteurs.(mr, GR, récepteur a la progestérone (PR), aux androgènes AR, aux estrogènes ER). Ces critères sont situés aux positions cruciales 3,11,17,21. Cette spécificité de liaison est du aux modifications conformationnelles qu'induisent les liants en entrant dans la poche hydrophobe des récepteurs. En fonction de cette poche les modifications conformationnelles aboutissent à l'activation des récepteurs. 3/12

14 Néanmoins il se pose la question de l'activation des MR par l'aldostérone. En effet l'affinité des GC pour les MR est 10 fois supérieure à celle des GC pour les GR. (les GC augmentent tout d'abord les défenses de l'organisme via l'activation du MR, l'essentiel des actions permissives sur les défenses immunitaire se fait par les MR). Or la concentration sanguine en cortisol libre est de 20nM et celle de l'aldostérone est de 0,2nm (différence d'un facteur 100). Ainsi comment l'aldostérone peut elle activer son MR? 4/12

15 Cela a été compris grâce à la découverte de la 11-Hydroxy-stéroïde-desydrogénase ( 11β-HSD). Il en existe 2 isoformes qui «marchent» en sens inverse. - Localement l'isoforme 2 permet de convertir le cortisol(actif) en cortisone( très peu actif), cette action s'effectue en majorité dans le rein,le placenta et le cerveau. Dans ces tissus et surtout dans le rein cette enzyme permet aux MR d'être activés par l'aldostérone. Il y a des pathologies liées à la mutation de cette enzyme, elle se caractérisent par une anomalie rénale (de fonctionnement) : due à l'excès de stimulation des MR par le cortisol. Elle se caractérise par une hypertension, une hyperkaliémie et une hyperchlorémie, un dysfonctionnement rénal et une mort au cour de l'enfance( si le diagnostic est trop tardif). - L'isoforme 1 dans d'autres tissus permet de réactiver les GC, elle permet le passage de la 11β deshydrocorticostérone à la corticostérone. Elle se situe dans le Foie et les tissus adipeux, ainsi que dans certains territoires du cerveau ( contrairement à l'isoforme 2 qui est dans tout le cerveau). Si on a une mutation de l'isoforme 1 (inactivation), on a un phénomène complexe qui chez l'homme, provoque une augmentation de l'acth avec un excès d'androgènes et un phénotype ressemblant au Syndrome des ovaires polykystique. Chez la souris cette inactivation (et donc l'arrêt de la réactivation des GC dans le foie et les tissus adipeux) entraine une augmentation de la résistance à l'hyperglycémie, une augmentation de la sensibilité à l'insuline. Au niveau du cerveau on retrouve une altération de la réponse au stress et la dysrégulation de l'axe hypothalamo hypophysaire corticosurrénalien, mais l'on observe aussi un moindre déclin cognitif du à l'age.(uniquement chez la souris mais c'est un sujet de réflexion et de recherches). Mais il arrive plus fréquemment une augmentation de (l'activité) de l'isoforme 1, provoquant un excès de cortisol local, entrainant un développement du Tissu adipeux, une insulinorésisitance. Au vu des effets précédents l'industrie pharmaceutique tente de développé des inhibiteurs de l'isoforme 1 (pour le sujet obèse et le diabète de type 2). RÔLE CLES DANS LA GESTION DU STRESS L'aldostérone n'a que les MR comme cible alors que les GC ont les GR et les MR Cette différenciation n'est apparue qu'avec les batraciens lors de la sorti de l'eau. Il a donc fallu gérer le stock de sel dans un milieu qui n'en contenait plus. Il y a eu le développement du système rénine angiotensine aldostérone pour contrôler le stock de sel et les pertes rénales et intestinales. Le rôle des MR au niveau du rein est dans ce cas très important. Ce système est apparu tardivement et est donc extrêmement ciblé. En effet si on traite l'hypertension artérielle en jouant sur ce système, il n'y aura pas trop d'effets secondaire du fait que ce système est peu intriqué avec d'autres. Contrairement aux GR qui sont des récepteurs plus ancestraux, et qui interfèrent avec d'autres système.(métabolisme glucidiques...). 5/12

16 HORMONES SEXUELLES - lien entre les hormones sexuelles et les GC/MC: Ce lien passe par la voie des réactions biochimiques. Les deux types ayant des précurseurs communs. Après l'action de la 21β hydroxylase il n'est plus possible de passer d'une voie à l'autre (elle permet d'arriver au cortisol et à la corticostérone). Avant cette hormone l'action successive de la 17 hydroxylase et de la lyases permettent de passer à la voie des hormones sexuelles. Par l'intermédiaire de l'androstenedione et du dyhydropiandrosterone(dhea). Par hydroxylation on arrive à la testostérone (activant le AR) qui peut être aromatisé (par hydroxylation et déplacement de la double liaison) en estradiol (agoniste du ER). L'Estradiol (actif) peut lui même être transformé en estrone et estriol qui ont une activité estrogéne très faible. Il ya donc 5 acteurs principaux qui sont la testostérone,l'aromatisation de la testostérone en estradiol, l'estradiol, la progestérone (qui est très en amont de ces 2 voies, elle est à la fois précurseur et hormone)et le DHEA qui est aussi un précurseur des hormones sexuelles. On a pensé apparemment à tord que la supplémentation (en DHEA) chez les personnes âgées pouvait rééquilibrer les hormones sexuelles (inefficace). 6/12

17 - Physiologie endocrinienne des Hormones Androgènes: Un peu d'embryologie :l'origine des hormones mâles provient du chromosomes Y avec le gènes SRY. Ce gène induit une différenciation des gonades en testicules fœtaux (en cellules de Sertoli et Cellules de Leydig). Les cellules de Leydig, produisent la testostérone qui agit sur les canaux de wolf (épididyme,canal déférent, vésicule séminale). La dihydrotestostérone (DHT) induit elle le développement du pénis du scrotum et de la prostate; Les cellules de Sertoli produisent l'hormone anti Mullérienne: provoquant la régression des canaux de Müller. 7/12

18 Les tubes séminifères se jettent dans le rete testis lui même dans les canaux efférents puis dans l'épididyme et enfin dans le canal déférent. Les tubes séminifères se composent de vaisseaux sanguins en périphérie de cellules de Leydig dans l'interstitium et de cellule de sertoli permettant la maturation des spermatogonies en spermatoizoïdes(spz) mature dans la lumière. Les cellules de sertoli ont une fonction de barrière, elles nourrissent les SPZ, et ont un rôle dans la prolifération et différenciations des précurseurs des SPZ. Elles sécrètent différentes molécules: des inhibines, les hormones anti müllériennes et une protéine de liaison de la testostérone et qui permet sa transformation en estradiol. -Testostérone La testostérone peut être converti en DHT grâce à la 5α-réductase. Le DHT ne peut plus être converti en estrogène, et elle est activateur des AR plus puissant que la testostérone. Il y a ainsi trois possibilité pour la testostérone soit agir sur les AR soit être converti en estradiol soit en DHT. Il y a un certain équilibre entre les voies. On peut donc voir ici qu'il n'y a pas de vrai barrière entre les hormones mâles et femelles. Il y a dans le sang 10 à 35 nm de testostérone 65 % est lié à la Testostérone Binding Globuline (TBG), 33 % est lié a l'albumine et 2% est sous forme libre, qui reflétè l'exposition des tissus a la testostérone. Lors du vieillissement il y a une diminution de la testostérone entrainant une diminution de la concentration du Sulfate de DHEA ( a 80 on en a 5 fois moins qu'a 20ans), et enfin il y a une baisse du rapport de IGF1/GH. On se demande aujourd'hui si la baisse de ces hormones est la cause ou la corrélation du vieillissement. 8/12

19 Chez l'homme et chez la femme on peut voir que les taux de DHEA et SDHEA chutent avec l'âge de façon comparable. Des traitement de substitution ont été essayé mais leur efficacité n'a pas été prouvée. -contrôle hormonal de la fonction reproductive chez l'homme: La GnRH est une hormone hypothalamique libérée par salve de potentiel d'action toutes les 90 minutes. Sa libération dans les vaisseaux portes hypophysaire entraine la sécrétion pulsative de FSH et de LH ( hormones hypophysaires ). La LH a pour cible les cellules de leydig et entraine la sécrétion de testostérone. La FSH a un effet trophique sur les cellules de sertoli et par ce biais provoque la stimulation de la spermatogénèse, la sécrétion d'inhibine et la conversion de la testostérone en estradiol. La testostérone a un rétrocontrôle négatif à l'étage hypophysaire et hypothalamique.a l'étage hypophysaire elle inhibe surtout la LH. L'inhibine inhibe la sécrétion de FSH. 9/12

20 ACTION PHYSIOLOGIQUE DE LA TESTOSTERONE 1 spermatogénèse ( via les cellules de sertoli), la testostérone aromatisé en estradiol stimule la spermatogénèse. 2- maintient de la différenciation des organes reproducteurs : organes génitaux externes (testicules scrotum pénis), organes génitaux internes ( canaux defferent,prostate, vésicule séminale) 3 fait apparaître les caractères sexuels secondaires :. pilosité faciale, pubienne ( remontant sur l'ombilic ), calvitie fronto pariétale. développement des muscles squelettiques, épaississement des cordes vocales et développement du cartilage thyroïde (mue de la voie). augmentation du tissu adipeux dans la partie supérieure du tronc. développement des glandes sébacées: sécrétions épaisses ( prédisposition à l'acné). inhibe l'effet de l'estradiol sur le développement des seins ( les sportifs qui prennent de la testostérone à l'extrême ont les seins qui poussent par aromatisation à l'extrême, la seuls solution est de bloqué l'aromatisation pour éviter la gynécomastie mais cela a d'autres conséquence ( ccl: ne vous dopez pas!)) 4- Stimule l'anabolisme protéique:. muscle, os... (protège de l'ostéoporose).la croissance osseuse : sécrétion de GH: entraine la poussée de croissance à la puberté, puis son arrêt: soudure des cartilages de conjugaisons avec l'hormone thyroïdienne (l'arrêt a lieu via l'aromatisation en estradiol). l'erythropoïése, ce qui explique qu'elle est plus haute chez l'homme que chez la femme ( augmente la sécrétion d'érytropoïétine). 5- Agis sur le Système nerveux (sur le comportement) agit sur la libido ( le désir sexuel), aussi bien chez l'homme que chez la femme. Elle favorise les comportements agressifs. 10/12