Soins à un opéré de la hanche. Dr. J.M.Chirpaz-Cerbat

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1 Soins à un opéré de la hanche. Dr. J.M.Chirpaz-Cerbat

2 La chirurgie de la hanche est une intervention «lourde» car : -L intervention peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel et parfois vital du patient. -Il existe un risque de complications plus ou moins graves. Elle concerne essentiellement deux pathologies: *Coxarthrose: -prothèse totale de hanche Coxarthrose traitée par PTH. -ostéotomie Ostéotomie de valgisation fémorale réalisée pour une pseudarthrose du col sur coxa-vara. *Fractures: -sujets jeunes après un traumatisme violent -sujets âgés souvent «fragiles».

3 Généralités sur les prothèses de hanche Les différentes «familles» : *Prothèse fémorale simple : type P. de Moore L usure du du cotyle est souvent rapide (peu posées actuellement) *Prothèse totale : les 2 versants de l articulation sont remplacés. P de Charnley : composée d une pièce cotyloïdienne et d une pièce fémorale à cimenter. P modulaire : composée d un cotyle, d une tête fémorale et d une tige fémorale non cimentée ici. *Prothèse intermédiaire : «intermédiaire» entre P simple et PTH, la mobilité se fait dans la cupule blindée.

4 La tige fémorale *Matériaux : -acier inoxydable et surtout alliage chrome-cobalt pour les tiges cimentées. -alliage de titane pour les tiges non cimentées. *Monobloc ou modulaire : lorsque la tête est indépendante, on peut régler la longueur du col prothétique en changeant la tête. *Fixation à l os : -cimentée (polyéthyle-méthacrylate) : moyen de fixation le plus ancien, véritable «colle». -non cimentée : la P doit être parfaitement adaptée aux dimensions du fémur, et avoir une surface permettant la repousse osseuse. Ces P sont souvent recouvertes d hydoxyapatite. P explantée (pour douleurs) à surface madréporique : de nombreux fragments d os adhérent à la P. Tige en titane recouverte d HAP.

5 *Monobloc ou modulaire : *Cimentée ou sans ciment : La pièce cotyloïdienne : Couple de frottement : La longévité des PTH est conditionnée par l ostéolyse, liée à la production de débris d usure par frottement de la tête fémorale contre le cotyle. Usure importante du cotyle, la tête fémorale est excentrée. Descellement avancé: le cotyle a «migré» vers le haut, il existe un liseré péri-prothétique avec présence de nombreuses géodes.

6 Facteurs d usure des surfaces frottantes : 1-Le diamètre de la tête prothétique : l usure est proportionnelle à la surface de frottement. Les têtes utilisées ont un diamètre de 22, mm. L usure produite par une tête de 32 est pratiquement le double de celui d une tête de 22,2. 2-Les différents couples de frottement utilisés : *Tête métallique-cotyle en polyéthylène : introduit par Charnley en 1960, Il est encore très utilisé actuellement. L usure moyenne linéaire est de l ordre de 0,1 mm/an pour une tête de 22,2 en acier. *Tête céramique d alumine-cotyle polyéthylène : l usure est environ 3 fois moins importante *Tête céramique-cotyle céramique : l usure est très faible, de l ordre de 0,005 mm/an, ce qui permet d utiliser une tête de 32 moins luxable. Inconvénients : coût plus élevé ; risque de fracture de la tête *Tête métallique-cotyle métallique : l usure est également très faible.

7 Quelques prothèses particulières : 1-Tige fémorale de reconstruction : utilisées dans 3 circonstances. *Changement de prothèse après descellement aseptique : Reprise par tige longue verrouillée après volet fémoral, greffe du fond de cotyle. *PTH sur tumeur osseuse : *PTH sur F pertrochantérienne :

8 2-Pièces cotyloïdiennes : *Renfort de fond de cotyle : souvent associé à une greffe osseuse *Cotyle limitant le risque de luxation : -Croissant anti-luxation -Cotyle rétentif -Cotyle double mobilité Exemple de cotyle double mobilité utilisé lors d une reprise de PTH. L insert polyéthylène est mobile autour de la tête et dans le cotyle métallique.

9 «Dernières innovation» 1-Chirurgie assistée par ordinateur ( = navigation chirurgicale) : -Intérêt limité en chirurgie prothétique de la hanche : évite le risque d inégalité de longueur? -Précise le positionnement des implants. 2-La chirurgie mini-invasive (MIS) : plus une «mode» qu un réel progrès.

10 1-PTH pour coxarthrose: 1.1 soins pré-opératoires: *prévention d une infection nocosomiale: Il faut éradiquer tous les foyers infectieux -vérifier l état cutané, la température -douche antiseptique la veille ( ongles coupés, pas d ongle incarné!) -préparation du champ opératoire le matin de l intervention *préparation générale: -auto-transfusion? -bilan pré-opératoire complet ( radio.,biologie, groupage sanguin ) -protocole HBPM? -prémédication

11 1.2 post-op. immédiat : (retour de bloc) *état général: pouls,tension; saturométrie; conscience;t ; douleur EVA *état local: -pansement (propre, non décollé) -drains ( quantité, aspiration?) -glace *l installation : décubitus dorsal ; prévention d une luxation ;bandes de contention. *couleur, mobilité des extrémités. *feuille de soins post-op.: -perfusions en cours -prescription: antalgique ; antibiotique(24 à 48H) ; O² ; HBPM -consignes particulières (transfusion )

12 1.3 les jours suivants: -soins cutanés (prévention des escarres) ; glace. -surveillance des constantes : pouls TA ; T ; EVA -pansement et ablation des drains -prévention des thrombophlébites : bandes,hbpm,mobilisation orteils -prévention des luxations et premier lever ( appui autorisé? ) -bilan complémentaire : RX hanche biologique: NFS, plaquettes/4jours

13 Pansement et ablation des drains : Désinfection des mains *Le pansement doit être réalisé avec une asepsie rigoureuse, en effet la contamination du matériel (PTH) par des germes est une complication redoutable. *Le pansement doit toujours être propre et bien collé. *Toute anomalie constatée au niveau de la plaie doit être signalée au chirurgien ( inflammation, écoulement, hématome, désunion ) ; les écoulements font l objet d un prélèvement bactériologique systématique. *Les drains sont habituellement enlevés à h, lorsque la quantité sur 24 h est inférieure à 50 ml. *Les fils de suture cutanée ou agrafes sont retirés au 15éme jour. *Les éléments constatés sont inscrits dans le dossier.

14 Quelques exemples de cicatrices anormales : Hématome post-opératoire ( vérifier le taux d hémoglobine ) Cicatrice inflammatoire Probable allergie, l inflammation est «rectangulaire» limitée à la zone sous le pansement. Ecoulement Faire un prélèvement, probable sepsis. Abcès collecté

15 Prévention des luxations post-opératoires : Une luxation est un «déboîtement» de la prothèse. Elle survient après un mouvement favorisant, fonction de la voie d abord réalisée. Ce risque est plus élevé pendant les 2-3 premiers mois ( temps de cicatrisation). La luxation est réduite sous anesthésie générale. *les luxations postérieures: surviennent après une voie d abord postérieure. L articulation est ouverte en arrière. Cette voie permet un réglage précis de la position des implants. *mouvements luxants interdits : -flexion forcée : pas de fauteuil bas, rehausseur WC -rotation interne : ne pas mettre le pied «en dedans» -adduction : ne pas croiser les jambes.

16 *les luxations antérieures : surviennent après une voie d abord antérieure. L articulation est ouverte en avant. *mouvement luxant interdit : -rotation externe+extension Prévention des luxations -supprimer les mouvements luxants : connaître la voie d abord! -apprendre les consignes au patient (les répéter fréquemment! ) : siège adapté, rehausseur WC, apprendre à mettre en place les chaussettes et chaussures, ne pas croiser les jambes, -précautions au lever-coucher des patients : pas de rotation du coté opéré

17 2-Fractures de la hanche : deux tableaux bien différents : 2.1.Fractures du sujet jeune : Ces F, qui intéressent l extrémité supérieure du fémur ou le cotyle, nécessitent un traumatisme violent ( haute énergie cinétique ) : -risque de lésions associées -pertes sanguines parfois importantes -risque de séquelles fonctionnelles sévères Accident de moto. F trochantéro-diaphysaire de fémur ; associée à une F bifocale ouverte de jambe.

18 2.2.Fractures du sujet âgé : *Ces F sont liées à l ostéoporose ; les complications sont fréquentes du fait des pathologies associées, d un état général parfois précaire. *On distingue : -les F vraies du col fémoral *Quelques chiffres: -age moyen : 74 ans -3 femmes pour 1 homme -les F pertrochanteriennes. -1 F pertrochanterienne pour 3 F vraies du col fémoral -fréquence : 50 à 75/ ; en augmentation constante -prothèse de hanche : 4éme motif de chirurgie après 65 ans ( le 1er étant la chirurgie pour cataracte ) -taux de décès à un an : 20 à 45% selon les séries. Limite : F du col F pertroch.

19 2.2.1 Les F du col fémoral : *La classification de Garden et Lamare : précise la stabilité du trait et le déplacement de la F. *La vascularisation de la tête fémorale assurée par l A. circonflexe est parfois compromise ; l évolution se fait alors vers une nécrose de la tête fémorale. Les différents moyens chirurgicaux : *Après 65 ans le traitement de choix est l arthroplastie ( risque de nécrose, ostéoporose) *Les F engrenées en coxa valga relèvent d un traitement fonctionnel avec surveillance radio-clinique. Dans certains cas, un vissage peut être proposé. F en coxa valga Vissage d une F du col fémoral

20 Les différents types de prothèse : *Prothèse fémorale simple: prothèse de Moore L intervention chirurgicale est rapide, mais ce type d implant entraîne une usure assez rapide du cotyle (cotyloïdite ), elle est donc peu employée. *Prothèse «intermédiaire» : Tige fémorale associée à une cupule en polyéthylène blindée, permettant une mobilité intra-prothétique. Beaucoup plus intéressante car: -modulaire (adaptable à chaque cas) -moins luxable qu une PTH. -moins d usure. -«totalisable» si besoin.

21 *Prothèse totale de hanche: Ce type d implant est utilisé chez des personnes de plus de 65 ans encore actives ;et dont la fracture est déplacée.

22 F pertrochanteriennes: *apprécier : l étendue de la F sur la diaphyse ; la comminution de la corticale interne. *les fragments osseux sont bien vascularisés, le traitement est habituellement une synthèse. *la principale complication est le démontage de l ostéosynthèse, liée à l ostéoporose. les différents moyens chirurgicaux : -clous de Ender : actuellement peu utilisés, le montage est parfois instable. -les vis-plaques (DHS* Dynamic Hip Screw) : permettent un montage solide, néanmoins la remise en charge n est parfois autorisée qu après 45 jours.

23 -clou Gamma* : ostéosynthèse plus solide, permet dans la majorité des cas une reprise rapide de l appui, même lorsque la corticale interne est fragile. F pertroch. Avec détachement du petit trochanter synthésée par clou Gamma. -prothèse de reconstruction : Ce type d implant est utilisé dans certaines indications particulières. Patient présentant une F pertroch. sur coxarthrose. Une prothèse totale de hanche non cimentée a permis de traiter les deux pathologies en même temps. La tige fémorale est plus longue, le grand trochanter est fixé par un cerclage métallique.

24 C est fini!