Devenez acteur de votre protection familiale

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1 Devenez acteur de votre protection familiale

2 La Mutuelle Générale La sécurité d une grande mutuelle Deuxième mutuelle française, La Mutuelle Générale garantit adhérents et protège plus d 1,4 million de personnes. Mutuelle des personnels de Orange, de La Poste et de leurs filiales ainsi que des professionnels de la Communication, depuis plus de soixante ans, elle s est forgée une solide expérience dans le domaine de la santé, de la prévoyance et de l action sociale, et se développe aujourd hui de manière croissante sur le marché interprofessionnel. Humanis Prévoyance L expertise d un professionnel Institution de prévoyance du groupe Humanis, Humanis Prévoyance occupe aujourd hui le 2 e rang des institutions de prévoyance. Gérée paritairement par les représentants des salariés et des employeurs, Humanis Prévoyance exerce son activité sans but lucratif, au service de entreprises adhérentes et protègent plus de 10 millions de personnes.

3 Régime de prévoyance des salariés de Orange Un seul régime de prévoyance pour toutes les sociétés de Orange en France Le régime de prévoyance de Orange est un des éléments concrets de la volonté de construire un groupe intégré. Signe fort de l appartenance à Orange, il donne à l ensemble des salariés la garantie d une protection sociale de haut niveau et l assurance de la conserver quelles que soient les sociétés dans lesquelles ils seront amenés à évoluer en France. Un seul régime mais des salariés différents Pour ce qui concerne la protection contre les risques lourds (décès, invalidité...) les besoins diffèrent selon la situation personnelle et familiale ; ainsi, un jeune salarié célibataire n aura pas les mêmes problématiques qu un salarié marié ayant des enfants... Pour tenir compte de ces différences, ce régime vous propose des garanties particulièrement innovantes les équivalences conçues pour vous permettre d adapter souplement votre protection à votre situation personnelle et à ses évolutions. Un régime de remboursement de frais de santé à préserver Le régime de remboursement de frais de santé s inscrit dans la logique des contrats responsables ; il privilégie les remboursements de soins effectués dans le cadre du parcours de soins tout en offrant des niveaux de remboursements importants. Le comportement responsable des salariés en matière de santé est le garant de sa pérennité. Brigitte Dumont Directrice des Ressources Humaines Groupe adjointe

4 Sommaire Votre couverture 8 complémentaire santé Les dispositions de ce livret sont complétées par l additif joint qui précise les conditions de garanties particulières à votre entreprise ou à votre catégorie de salariés. Votre régime de prévoyance 22 à équivalences Choix de l équivalence 24 Les garanties du régime 29 à équivalences Quelques définitions 33 Risques exclus et 35 limitation des garanties Comment obtenir le 36 versement des prestations?

5 Conditions d admission... 9 Personnes garanties Le conjoint, le concubin, le partenaire lié par un PACS, s il exerce une activité rémunérée Parcours de soins coordonnés et contrats responsables Frais d hospitalisation Frais de maladie, cure, maternité Frais d optique Frais dentaires Risques exclus Prescription Comment obtenir une prise en charge, le versement des prestations ou un devis? Documents à joindre à vos demandes de remboursements Votre compte personnel Mon Espace Adhérent Réclamations Les choix possibles Quand choisir? Quand modifier votre choix? Comment choisir ou modifier votre choix? L équivalence A L équivalence B : capital L équivalence C : rentes de conjoint L équivalence D : rente pour enfant Capital Décès Majoration du capital Décès par enfant à charge Capital supplémentaire en cas d accident Décès simultané du salarié et du conjoint par accident Rente pour enfant Rentes de conjoint Incapacité-Invalidité Revalorisation Capital supplémentaire Invalidité 2 e ou 3 e catégorie Allocation décès - Frais d obsèques Suspension et cessation des garanties Rémunération annuelle Bénéficiaire en cas de décès Enfants à charge Maintien des garanties Invalidité absolue et définitive Décès et Invalidité 3 e catégorie Incapacité - Invalidité Décès du salarié Décès du conjoint, du concubin ou du partenaire lié par un PACS et décès d un enfant à charge avant le salarié Incapacité temporaire Invalidité Infirmité permanente accidentelle Contrôle - Expertise Prescription Réclamations Autorité de contrôle Annexe... 38

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7 Santé Votre couverture complémentaire santé Conditions d admission... 9 Personnes garanties Le conjoint, le concubin, le partenaire lié par un PACS, s il exerce une activité rémunérée Parcours de soins coordonnés et contrats responsables Frais d hospitalisation Frais de maladie, cure, maternité Frais d optique Frais dentaires Risques exclus Prescription Comment obtenir une prise en charge, le versement des prestations ou un devis? Documents à joindre à vos demandes de remboursements Votre compte personnel Mon Espace Adhérent Réclamations

8 Votre couverture complémentaire santé Votre couverture complémentaire santé offre un niveau élevé de prestations. Les remboursements complètent ceux de la Sécurité sociale et, le cas échéant, de tout autre organisme dans les limites précisées pour chaque acte médical. Les remboursements en multiples du montant remboursé par la Sécurité sociale s entendent sur la base du régime général de la Sécurité sociale. Votre complémentaire santé respecte le cahier des charges des contrats responsables (Loi n du 13 août 2004). Elle ne peut donc rembourser la part des dépenses laissée à votre charge que dans le cadre des dispositions prévues par ce texte. Les garanties sont acquises pour les seules dépenses engagées à compter de votre inscription au régime complémentaire santé. En cas de radiation, seules les dépenses engagées jusqu à la date de radiation sont prises en charge. Les remboursements des frais occasionnés par une maladie, un accident du travail, de la vie privée ou une maladie professionnelle ne peuvent excéder le montant de s frais restant à votre charge, après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit. Les garanties de même nature souscrites auprès de plusieurs organismes assureurs s appliquent dans la limite de chaque garantie ; vous pouvez vous adresser à l organisme assureur de votre choix. Bénéficier du régime souscrit par le Orange vous permet d accéder, grâce à votre carte d assuré social Vitale et de votre carte de Tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys, aux réalisations sanitaires et sociales mutualistes, présentes sur tout le territoire* : n 670 centres d optique ; n 505 centres dentaires ou de santé ; n 329 établissements et services pour personnes âgées. Ces réalisations, auxquelles vous avez accès par l intermédiaire de La Mutuelle Générale, poursuivent trois objectifs : n fournir une gamme complète de soins adaptés à vos besoins ; n favoriser l accès de tous à des soins médicaux et paramédicaux de qualité ; n jouer un rôle modérateur sur les coûts de la santé. Par ailleurs, votre adhésion vous permet d accéder également à 174 centres de loisirs-vacances. * Liste des réalisations disponible sur : rubrique : Mon Espace Adhérent > mes services > établissements mutualistes > trouver un service de santé. 8

9 Conditions d admission Salarié en activité Le salarié bénéficie de la couverture complémentaire santé dès qu il remplit les conditions d ancienneté (au maximum six mois d ancienneté chez Orange) en vigueur dans son entreprise. Sur présentation d une attestation de radiation (radiation intervenue depuis moins de trois mois) d un organisme de prévoyance, le bénéfice de ces garanties est accordé sans condition d ancienneté. Expatrié En cas d expatriation, vous bénéficiez des mêmes garanties que celles en vigueur pour le personnel de Orange travaillant en France, à condition que vous soyez affilié à la Caisse des Français de l Etranger (CFE). Avant votre départ, l employeur vous remet pour information complémentaire l additif au livret d information du salarié expatrié. Suspension du contrat de travail Vous pouvez conserver la couverture complémentaire santé, pour une cotisation spécifique, en cas de congé sans solde, de congé parental, de congé formation, de congé sabbatique ou pour une création d entreprise. Vous pouvez vous procurer le formulaire d adhésion et les tarifs sur ou auprès de : Humanis Prévoyance CP rue Gabriel Debacq Orléans Cedex 9. Téléphone : du lundi au vendredi de 8h à 18h Télécopie : Rupture du contrat de travail Pour éviter toute rupture dans votre protection sociale entre le moment où votre contrat de travail se termine et celui où vous reprenez un emploi, vous avez la possibilité de maintenir les garanties du régime de Orange dont vous bénéficiiez en tant que salarié, en application de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel (A.N.I.) du 11 janvier 2008 modifié par l avenant n 3 du 18 mai Nature des garanties maintenues Le maintien concerne l ensemble des garanties (Décès-Incapacité-Invalidité et, selon les cas, Frais de santé), dont vous bénéficiiez au dernier jour de votre contrat, elles ne peuvent être dissociées. Cotisations Les taux de cotisations et de répartition employeur/ salarié sont les mêmes que pour les salariés en activité. Prestations Les prestations restent celles du régime de Orange. Cependant en cas d incapacité temporaire, les indemnités journalières versées par Humanis Prévoyance sont versées en complément des indemnités de la Sécurité sociale, à compter du 46 e jour d arrêt de travail intervenant durant la période de maintien des garanties (délai de carence prévu par le contrat) et dans la limite du montant de l allocation chômage. Le versement des prestations complémentaires pendant les 45 premiers jours d arrêt (à la charge de l employeur pour les salariés en activité) n entre pas dans le champ d application du maintien des garanties. En cas de modification du régime de prévoyance de Orange pendant la période de maintien des garanties, vos garanties et cotisations sont modifiées dans les mêmes conditions. Conditions de maintien des garanties n Votre dernier contrat de travail doit avoir été supérieur à un mois. n Vous devez bénéficier du droit à indemnisation par le Pôle emploi et adresser votre avis de prise en charge au titre de l allocation d aide au retour à l emploi, ou tout autre justificatif qui vous sera remis par Pôle emploi au titre de votre inscription. n Vous devez avoir acquitté la totalité de la cotisation salariale et la CSG/CRDS sur la participation patronale pour la période de maintien de garantie. Effet et durée du maintien Le maintien prend effet le lendemain de la date de fin de contrat de travail pour une durée égale à celle de votre contrat de travail en mois entiers et au maximum pour neuf mois. Il se poursuit tant que vous bénéficiez de l indemnisation chômage. Il vous appartient de fournir les justificatifs d indemnisation délivrés par le Pôle emploi. Le maintien des garanties cesse : n à la date de reprise d une activité salariée, ou d arrêt d indemnisation par le Pôle Emploi ; n en cas de non production de vos justificatifs délivrés par le Pôle emploi ; n au terme de la durée de maintien des garanties qui vous aura été notifiée lors de la cessation de votre contrat de travail. En cas de reprise d activité avant le terme de la durée de maintien prévue initialement, vous pouvez demander auprès de Humanis Prévoyance le remboursement de votre cotisation - part salariale et CSG CRDS - pour les mois entiers restant à courir. Conséquences pour votre conjoint n Si votre conjoint était bénéficiaire des garanties en tant qu ayant droit de votre adhésion : cette disposition continue à s appliquer tant que dure votre maintien au titre de l A.N.I. n Si votre conjoint était bénéficiaire en tant que cotisant : son adhésion poursuit ses effets, à titre individuel, tant que dure votre maintien au titre de l A.N.I. 9

10 Renonciation Vous pouvez renoncer à votre droit de maintien des garanties du régime de Orange soit par courrier adressé à votre employeur, soit en l indiquant sur l imprimé de demande remis par votre employeur. L absence de réponse et/ou de versement de la cotisation dans le délai de 15 jours suivant la réception ou la remise de l imprimé vaut renonciation de votre part. Cette renonciation au maintien des garanties entraîne la résiliation de l affiliation individuelle du conjoint au régime Frais de Santé de Orange (si cette option avait été retenue). Au terme de la période de maintien (article 4 loi Évin) ou dans le cas où vous ne remplissez pas les conditions énumérées ci-dessus, vous pouvez choisir de conserver les garanties Frais de santé en souscrivant à titre individuel (en application de l article 4 de la Loi Evin n du 31 décembre 1989) et pour une cotisation spécifique. Dans ce cas, votre conjoint peut également bénéficier des garanties Frais de santé moyennant une cotisation supplémentaire. Le formulaire d adhésion et les tarifs sont disponibles auprès de : Humanis Prévoyance CP rue Gabriel Debacq Orléans Cedex 9 ou sur Personnes garanties n le salarié ; n son conjoint, son concubin ou son partenaire lié par un PACS, n exerçant pas d activité rémunérée. La reprise d activité doit être notifiée à l organisme assureur dès le changement de situation. Le bénéfice de la couverture à titre gratuit prend fin le premier jour du mois qui suit la reprise ; n les enfants à charge du salarié. Ont la qualité d enfants à charge du salarié, ses enfants légitimes, reconnus, adoptés ou recueillis par lui à son propre foyer et ceux de son conjoint non séparé de corps judiciairement, de son concubin, ou de son partenaire lié par un PACS, à condition que le salarié ou son conjoint en ait la garde, ou s il s agit d enfants du salarié, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le versement d une pension alimentaire : s ils sont âgés de moins de 20 ans sans condition, ou s ils sont âgés de 20 ans à moins de 26 ans et : - poursuivent leurs études ou sont à la recherche d un premier emploi, - sont sous contrat de formation en alternance et perçoivent une rémunération inférieure au SMIC, ou, sans limite d âge, s ils sont en état d incapacité de travail. L état d incapacité de travail est celui qui entraîne une impossibilité physique temporaire ou permanente et consécutive à une maladie ou un accident, de se procurer des revenus par l exercice d une profession quelconque. ou, sans limite d âge, s ils sont handicapés et perçoivent à ce titre l allocation aux adultes handicapés (loi n du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées [article 95]). n l ascendant à charge au sens de la Sécurité sociale. Chaque fin d année, vous serez interrogé sur votre situation de famille afin de bien garantir l ensemble de votre famille l année suivante. Le conjoint, le concubin, le partenaire lié par un PACS, s il exerce une activité rémunérée* Le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un PACS, s il est salarié, peut adhérer à titre individuel moyennant le paiement d une cotisation mensuelle forfaitaire. Il suffit de compléter le bulletin d adhésion que vous pouvez vous procurer ainsi que les tarifs auprès de : Humanis Prévoyance CP rue Gabriel Debacq Orléans Cedex 9 ou sur L intéressé pourra bénéficier de la couverture complémentaire santé dans les mêmes conditions de garantie que les salariés : n le premier jour de son affiliation : si celle-ci intervient au plus tard dans les trois mois qui suivent l affiliation du salarié (ou le mariage, le concubinage, la conclusion d un PACS avec le salarié) et dans les mêmes conditions de garantie que celui-ci, si celle-ci est consécutive à la couverture santé accordée à titre gratuit (conjoint à charge) dans le cadre du contrat collectif, n après six mois d affiliation pour les frais d optique (lunettes et lentilles), la chirurgie réfractive, les frais de prothèses et implants dentaires et les frais de maternité si son affiliation intervient plus de trois mois après celle du salarié (ou son mariage, son concubinage, ou la conclusion d un PACS avec le salarié). Les autres postes sont garantis le premier jour de son affiliation. Parcours de soins coordonnés et contrats responsables Le contrat répond aux obligations définies par la loi du 13 août 2004 pour être responsable. * Les Travailleurs Non Salariés peuvent bénéficier de ces dispositions. 10

11 Définition du parcours de soins coordonnés Le parcours de soins coordonnés consiste pour l assuré (âgé de plus de 16 ans) à choisir et désigner à sa Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) un médecin traitant qu il consulte en premier lieu en cas de problème de santé. Si cela s avère nécessaire, c est le médecin traitant qui orientera l assuré vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant). Si l assuré respecte cette procédure de consultations, il est considéré dans le parcours de soins ; sinon, notamment s il consulte un autre praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré hors parcours de soins. Situations particulières L assuré n est pas considéré hors parcours de soins s il consulte un médecin autre que son médecin traitant dans les cas suivants (sous réserve d avoir déclaré un médecin traitant au préalable) : n lorsqu il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ; n en cas d urgence ; n lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin remplaçant du médecin traitant ; n lorsqu il consulte directement un médecin généraliste installé depuis moins de cinq ans ; n les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les patients âgés de 16 à 25 ans) ; n les ophtalmologues, pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome ; n les gynécologues, pour l examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l interruption de grossesse médicamenteuse ; n les stomatologues, sauf pour les actes chirurgicaux lourds. Il existe par ailleurs des exceptions au parcours de soins. En cas de consultation relevant des spécialités suivantes, vous ne serez pas considéré hors parcours de soins, que vous ayez déclaré un médecin traitant ou pas : n les chirurgiens dentistes ; n les auxiliaires médicaux ; n les laboratoires ; n les pharmaciens. Pour plus de précision, nous vous conseillons de consulter les informations disponibles sur le site rubrique Assurés > Soins et remboursements > Comment être remboursé. Dispositions dites Contrats Responsables : conséquences du respect ou du non respect du parcours de soins Si l assuré est considéré dans le parcours de soins, les organismes assureurs respectent l obligation légale qui leur est faite de rembourser au minimum (y compris lorsque le plafond annuel de remboursement est atteint) : n 100 % du ticket modérateur pour les consultations ; n 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour la pharmacie remboursée à 65 % prescrite par le médecin traitant ou par le médecin correspondant ; n 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes d analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou par le médecin correspondant. Ces taux de prise en charge minimale peuvent être réduits afin que la prise en charge de la participation du salarié ou de ses ayants droit n excède pas le montant des frais exposés. Si l assuré est considéré hors parcours de soins, les organismes assureurs respectent l obligation légale qui leur est faite de ne pas rembourser : n la majoration du ticket modérateur qu applique la Sécurité sociale sur le remboursement des actes et consultations pratiqués hors parcours de soins ; n les dépassements d honoraires pratiqués par les médecins spécialistes dans la limite de 8 e (dans le cas général) par consultation ou acte technique (cas général, dépassement autorisé au regard des tarifs en vigueur dans la convention médicale). Actes de prévention Les organismes assureurs prennent en charge à hauteur de 100 % du ticket modérateur l ensemble des actes de prévention prévus par l article R du Code de la Sécurité sociale et dont la liste des prestations prévues par l article R du même Code est détaillée ci-après : n scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire ; n détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum ; n bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans ; n dépistage de l hépatite B ; n dépistage une fois tous les cinq ans, des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ; n acte d ostéodensitométrie remboursable par l Assurance maladie pour les femmes de plus de cinquante ans une fois tous les six ans ; n les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos et poliomyélite (à tous âges), coqueluche et hépatite B (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. 11

12 Contribution forfaitaire et franchise La contribution forfaitaire à la charge des salariés, instaurée par la réforme de l Assurance maladie pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, fixée à 1 e et limitée à 4 e par jour lorsque les actes ou consultations sont réalisés par un même professionnel de santé, n est pas prise en charge par les organismes assureurs. Les franchises médicales, instituées par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008, sur chacun des produits et actes suivants : n boîte de médicaments (0,50 e par boîte de médicaments), à l exclusion des boîtes de médicaments délivrées au cours d une hospitalisation ; n acte effectué par un auxiliaire médical (0,50 e par acte paramédical dans la limite de 2 e/jour), à l exclusion des actes effectués au cours d une hospitalisation ; n transport effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi (2 e par transport sanitaire, dans la limite de 4 e/jour) ; ne sont pas prises en charge par les organismes assureurs. (1) (2) BR : base de remboursement de la Sécurité sociale MR : montant remboursé par la Sécurité sociale PMSS : Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale à la date des soins Exercice 2011 : e Vous pourrez consulter le montant actualisé du PMSS au 1 er janvier de chaque année en vous connectant à l adresse suivante : > La Sécurité sociale en chiffres > Principaux barèmes > Plafond de la Sécurité sociale. Frais d hospitalisation Frais d hospitalisation Limite des remboursements en % des dépenses engagées en complément des prestations versées par la Sécurité sociale et le cas échéant par tout autre organisme Hôpital conventionné Hôpital non conventionné Chirurgie - Hospitalisation médicale 100 % des frais réels, dans la limite de 400 % du MR (1) Forfait hospitalier 100 % des frais réels, dans la limite de 18 e/jour Frais de transport terrestre 100 % des frais réels, dans la limite du ticket modérateur (BR-MR) (1) Chambre particulière Personne accompagnant un enfant de moins de 12 ans 100 % des frais réels, dans la limite de 2,5 % du PMSS (2) par jour, soit 73,65 e 100 % des frais réels, dans la limite de 2 % du PMSS par jour, soit 58,92 e La participation forfaitaire de 18 e, mise à la charge de chaque assuré social pour les actes médicaux affectés d un coefficient égal ou supérieur à 60 ou d un tarif égal ou supérieur à 120 e, est prise en charge par les organismes assureurs pour les actes réalisés à l hôpital. n Les frais d hospitalisation pour maternité (qui font l objet d un versement forfaitaire de 40 % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale) et les frais de chirurgie esthétique sont exclus. n Etablissements non conventionnés : Il s agit d établissements très peu nombreux (71 sur la France, soit 2,28 % du total des établissements) qui n ont pas signé de convention avec l Assurance maladie. Dans ce cas, les remboursements de la Sécurité sociale sont fortement réduits. Compte tenu de leur très faible nombre, il n est pas prévu de remboursement complémentaire spécifique pour cette catégorie d établissements. Le Tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys ne s applique qu aux frais d hospitalisation. Les dépenses personnelles (dépassements d honoraires et lit d accompagnement) ne bénéficient pas du Tiers payant. Vous devrez acquitter les factures correspondant à ces dépenses personnelles pour vous les faire rembourser par La Mutuelle Générale sur présentation des justificatifs. Les dépenses d ordre strictement personnel (TV, téléphone ) ne peuvent faire l objet d une prise en charge par La Mutuelle Générale. Exemples : n Établissements conventionnés : Vous avez fait un séjour d une journée à l hôpital pour subir une petite intervention. La journée a coûté 550 e. Vous êtes entièrement pris en charge. Dans ces établissements, vous bénéficiez sur simple présentation de votre carte Tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys, de la dispense d avance de vos frais d hospitalisation, à l exception des frais d accompagnement (lit + repas) des enfants de moins de 12 ans pour lesquels vous serez remboursé sur facture acquittée. n Établissements non conventionnés : Vous êtes hospitalisé une journée dans un établissement non conventionné. Cette journée est facturée 578 e La Sécurité sociale vous rembourse 60 e Votre complémentaire santé vous verse donc...4 x 60 = 240 e Il reste à votre charge 278 e 12

13 Frais de maladie, cure, maternité Frais de maladie Limite des remboursements en % des dépenses engagées en complément des prestations versées par la Sécurité sociale et le cas échéant par tout autre organisme Parcours de soins respecté et enfant de de 16 ans Hors parcours de soins (1) (2) (3) La participation forfaitaire, fixée à 1 e n est pas remboursée. MR : montant remboursé par la Sécurité sociale PMSS : Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale à la date des soins Exercice 2011 : e Consultation - Visite* 100 % des frais réels (1) dans la limite de 300 % Généraliste* du MR (2) 80 % des frais réels (1) Spécialiste, professeur* 100 % des frais réels (1) dans la limite de 200 % dans la limite de 400 % du MR du MR Analyse* 100 % des frais réels (1) Pratique médicale courante dans la limite de 400 % du MR Electrothérapie - Radiologie Soins par auxiliaires médicaux Prothèse auditive 100 % des frais réels dans la limite de 540 % du MR (4) (5) Cure thermale : vous devez fournir l ensemble des factures pour obtenir le remboursement maximal (factures de cure + hébergement + transport). Il n est versé qu un seul forfait par naissance ou adoption. Orthopédie, prothèse médicale Ostéodensitométrie Pharmacie* Frais de cures thermales acceptés par la Sécurité sociale Frais de maternité ou d adoption 100 % des frais réels dans la limite de 400 % du MR 100 % des frais réels dans la limite de 31 e par an 100 % des frais réels dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) 1 % du PMSS (3) par jour, soit 29,46 e, dans la limite de 21 jours (4) Forfait (5) égal à 40 % du PMSS, soit 1 178,40 e par enfant né viable ou adopté * Ces garanties sont impactées par les dispositions concernant le respect du parcours de soins coordonnés et les dispositions dites contrats responsables (obligations de prise en charge minimale et exclusions de prise en charge minimale), voir paragraphe Parcours de soins coordonnés et contrats responsables. Consultations, visites et parcours de soins Les remboursements du régime de complémentaire santé sont différents selon que la consultation s inscrit dans le parcours de soins ou non ; le niveau des remboursements est dans tous les cas calculé sur la base du montant remboursé par la Sécurité sociale. 1 - La consultation s inscrit dans le parcours de soins Le reste à charge pour le salarié sera de 1 pour toutes les consultations effectuées : n soit par des praticiens (généralistes ou spécialistes) conventionnés en secteur 1 (sans dépassement d honoraires autorisé) ; n soit par des praticiens (généralistes ou spécialistes) conventionnés en secteur 2 (avec dépassement d honoraires autorisé) dont la consultation est d un montant inférieur à : quatre fois le montant remboursé par la Sécurité sociale (100 % Sécurité sociale % régime de Orange) pour un généraliste, cinq fois le montant remboursé par la Sécurité sociale (100 % Sécurité sociale % régime de Orange) pour un spécialiste. Par contre, les dépassements au-delà de ces limites seront intégralement à la charge du salarié. 2 - La consultation ne s inscrit pas dans le parcours de soins Dans toutes les situations hors parcours de soins, le salarié aura à sa charge : n 20 % de la dépense ; n la participation forfaitaire de 1 ; n et la totalité des dépassements éventuels si les tarifs du praticien sont supérieurs à trois fois le montant remboursé par la Sécurité sociale (100 % Sécurité sociale % régime de Orange). 3 - Cas particulier des médecins non conventionnés Il s agit des praticiens, très peu nombreux (1,28 % des généralistes et 0,26 % des spécialistes) qui n ont pas adhéré à la convention médicale. Pour ceux-là, le montant remboursé par la Sécurité sociale (tarif d autorité) est quasi nul : 0,69 pour un spécialiste. Compte tenu du très faible nombre de médecins non conventionnés, il n est pas prévu de remboursement spécifique pour cette catégorie. 13

14 Exemple : Cet exemple concerne les bénéficiaires de plus 16 ans. À noter : au 1 er janvier 2011, le prix de la consultation du médecin généraliste est fixé à 23 e. n Consultation d un généraliste Si le montant remboursé par la Sécurité sociale est de...16,10-1 * = 15,10 le remboursement maximum du régime de Orange (300 % pour un généraliste) sera de...16,10 x 3 = 48,30 qui viendront s ajouter au montant remboursé par la Sécurité sociale. Au total, vous pourrez être remboursé jusqu à : (16,10 1) + (16,10 x 3) soit 15, ,30 = 63,40 e Sécurité sociale Régime de Orange *Ce remboursement ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 1 prélevée sur le montant remboursé par la Sécurité sociale. Exemples : Ces exemples concernent les bénéficiaires de plus 16 ans. n Consultation d un spécialiste secteur 2 sur avis du médecin traitant dans le cadre du parcours de soins, pour un coût de 50 : Remboursement Sécurité sociale : 70 % de 23 e ( 1 e)...15,10 Montant remboursé par le régime de Orange...33,90 Il reste à votre charge 1 e n Consultation d un spécialiste non conventionné dans le cadre du parcours de soins, pour un coût de 50 : Remboursement Sécurité sociale... 0,69 Montant remboursé par le régime de Orange : 0,69 x 4 =... 2,76 Le montant du remboursement du régime de Orange est de 400 % du remboursement Sécurité sociale. Il reste à votre charge 46,55 e Pharmacie Les médicaments sont remboursés dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), s il existe pour cette classe de médicaments, c est-à-dire sur la base du prix du médicament générique correspondant au médicament prescrit. Exemple : n Médicament de marque prescrit... 5 TFR (prix moyen des génériques pour cette classe de médicaments)... 3,13 Reste à charge si choix du médicament de marque... 1,87 e (5 3,13) si choix du médicament générique... 0 e Maternité ou adoption Les frais médicaux, d appareils et d hospitalisation relatifs à la grossesse, à l accouchement et à ses suites, pris en charge partiellement par la Sécurité sociale au titre de la maternité ne font pas l objet de remboursement. Toutefois, un versement forfaitaire de 40 % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale soit 1 178,40 e (valeur 2011) est attribué à la naissance sur simple envoi d un extrait d acte de naissance. Pour chaque naissance ou adoption, il est versé un seul forfait. Néanmoins, en cas d intervention chirurgicale (césarienne) les frais sont pris en charge au titre de la garantie Frais chirurgicaux. Vous pouvez consulter le détail des dispositifs de l Assurance maladie (participation forfaitaire, médecin traitant, parcours de soins, coordination de soins, protocole de soins,...) sur le site : 14

15 Frais d optique Frais d optique Limite des remboursements en % des dépenses engagées en complément des prestations versées par la Sécurité sociale et le cas échéant par tout autre organisme (1) (2) (3) Si la paire de verres relève de différents types de correction, le remboursement est effectué sur la base du remboursement le plus élevé des deux. PMSS : Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale à la date des soins Exercice 2011 : e Par an, on entend les douze mois précédant la facturation. Verres remboursés (la paire) (1)* Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 100 % des frais réels, dans la limite de : 20 % du PMSS (2) pour les verres complexes, soit 589,20 e 15 % du PMSS pour les verres moyens, soit 441,90 e 12 % du PMSS pour les verres simples, soit 353,52 e limitation à 2 verres par personne et par an (3) (4 verres pour les enfants de moins de 16 ans) 100 % des frais réels, dans la limite de 15 % du PMSS par personne et par an, soit 441,90 e Lentilles non remboursées 100 % des frais réels, dans la limite de 10 % y compris lentilles jetables du PMSS par personne et par an (3), soit 294,60 e Montures Chirurgie réfractive 90 % des frais réels, dans la limite de 6,5 % du PMSS, soit 191,49 e limitation à une monture par personne et par an (3) (2 montures pour les enfants de moins de 16 ans) 100 % des frais réels, dans la limite de 24 % du PMSS par œil, soit 707,04 e * Les traitements particuliers de verres (antireflet, rayures...) peuvent être pris en compte dans la limite du plafond de remboursement de la catégorie de verres. Le remboursement des verres est différent selon le degré de correction afin de mieux rembourser les fortes corrections. Nous vous indiquons ci-dessous la typologie retenue ; il vous suffit de la présenter à votre ophtalmologue ou à votre opticien, pour qu il puisse vous indiquer si les verres qui vous sont prescrits sont simples, moyens ou complexes. Pour les adultes, il est remboursé une paire de lunettes par année. Toutefois, le régime remboursera une deuxième paire de lunettes en cas de changement de dioptries (supérieur ou égal à 0,50) ou en cas de double prescription (vision de près et vision de loin) à la même date. Ce remboursement se fera sur présentation de la copie de la (ou des) prescription(s), du décompte de Sécurité sociale et de la facture acquittée. L année de référence correspond à une période de 12 mois consécutifs débutant à la date de la dernière facture remboursée. Exemple : n Vous achetez une paire de lunettes 732. Les verres complexes (voir classification) coûtent 570 et la monture 162 : Remboursement Sécurité sociale...14,13 dont 12,28 pour les 2 verres et 1,85 pour la monture Remboursement du régime de Orange...701,67 dont 557,72 pour les 2 verres et 143,95 pour la monture Votre rem boursement total est de 715,80 e Il reste à votre charge 16,20 e n Verre simple N 11 : simple foyer, de sphère allant de 6,00 à + 6,00 dioptries N 21 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de 6,00 à + 6,00 dioptries n Verre moyen N 12 : simple foyer, de sphère allant de 6,25 à 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 dioptries N 13 : simple foyer, de sphère située en dehors de la zone 10,00 à + 10,00 dioptries N 22 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de 6,00 à + 6,00 de dioptries N 23 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de 6,00 à + 6,00 dioptries N 31 : mu lti-focal ou progressif, de sphère allant de 4,00 à + 4,00 dioptries n Verre complexe N 24 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de 6,00 à + 6,00 de dioptries N 32 : multi-focal ou progressif, de sphère située en dehors de la zone allant de 4,00 à + 4,00 dioptries N 41 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de 8.00 à dioptries N 42 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de 8.00 à dioptries 15

16 Frais dentaires (1) (2) (3) (4) MR : montant remboursé par la Sécurité sociale Les prothèses dentaires doivent être inscrites à la nomenclature Sécurité sociale (NGAP) Prestations évoluant dans les mêmes conditions que les prestations acceptées par la Sécurité sociale. PMSS : Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale à la date des soins Exercice 2011 : e Frais dentaires Soins dentaires Dents Inlay-Onlay Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale Limite des remboursements en % des dépenses engagées en complément des prestations versées par la Sécurité sociale et le cas échéant par tout autre organisme 100 % des frais réels, dans la limite de 300 % du MR (1) Dents du devant : 400 % du MR Dents du fond : 250 % du MR dans la limite des frais réels 100 % des frais réels, dans la limite de 350 % du MR Prothèses dentaires, orthodontie 80 % des frais réels, dans la limite de : (enfant de moins de 16 ans) Dents du devant : 316 e (3) non remboursées par la Dents du fond : 197 e (3) Sécurité sociale (2) Orthodontie : 580 e par semestre (3) Implants dentaires 100 % des frais réels, dans la limite de 28 % du PMSS par an (4), soit 824,88 e Prothèses dentaires Le montant du plafond de remboursement des prothèses dentaires est plus élevé pour les dents visibles au sourire appelées dents du devant. Il s agit des canines, des incisives et des premières prémolaires numérotées de 11 à 14 et de 21 à 24 pour la mâchoire supérieure, de 31 à 34 et de 41 à 44 pour la mâchoire inférieure. Le schéma ci-dessous vous permet de visualiser les dents concernées. Le plafond de remboursement est moins élevé pour les deuxièmes prémolaires et molaires nommées dents du fond Exemple : n Vous allez chez un dentiste conventionné qui vous pose une couronne de 550,00 pour une dent de devant : La couronne est acceptée par la Sécurité sociale : Remboursement Sécurité sociale...75,25 Remboursement du régime de Orange...301,00 (remboursement du régime de Orange : 400 % du MR) Total ,25 Il reste à votre charge 173,75 La couronne est refusée par la Sécurité sociale : Remboursement Sécurité sociale...0,00 Remboursement du régime de Orange...316,00 Total ,00 Il reste à votre charge 234,00 Risques exclus Santé Sont exclus des prestations : n les actes hors nomenclatures de la Sécurité sociale ; n les actes non remboursés par la Sécurité sociale autres que ceux expressément cités dans ce livret ; n la participation forfaitaire du salarié pour les actes et consultations des médecins, les actes de biologie médicale, la radiologie ; n la part des dépenses du salarié non remboursables dans le cadre des contrats «responsables» (non-respect du parcours de soins) ; n les interventions de chirurgie esthétique et de rajeunissement. Ne sont pas visées par cette exclusion les interventions de chirurgie plastique liées à une maladie ou un accident sous réserve qu elles soient prises en charge par la Sécurité sociale ; n les interventions chirurgicales résultant de blessures ou de lésions provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans la mesure où ces risques sont exclus par la législation en vigueur. Ces exclusions ne s appliquent pas aux actes visés par les obligations de prise en charge minimales fixées aux articles R et R du Code de la Sécurité sociale. 16

17 Soins à l étranger Les frais de santé engagés à l étranger ne sont en principe pas pris en charge par votre complémentaire santé (sauf en cas de détachement ou d expatriation). Toutefois, lorsqu il s agit d un séjour occasionnel (mission professionnelle, congé...) et si la Sécurité sociale française est amenée à effectuer un remboursement, les frais complémentaires peuvent être pris en charge dans la limite de quatre fois le remboursement de la Sécurité sociale sur présentation des photocopies des factures (les imprimés nécessaires doivent être demandés à la Sécurité sociale avant le départ). Prescription Toutes les actions dérivant de la couverture complémentaire santé sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : n en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où La Mutuelle Générale en a eu connaissance ; n en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignorée jusque-là. Ce délai est porté à dix ans lorsque le bénéficiaire n est pas le salarié. Quand l action de l adhérent contre La Mutuelle Générale a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l adhérent ou a été indemnisé par ce dernier. Les causes d interruption de la prescription sont : n le commandement ; n la saisie ; n la citation en justice ; n la reconnaissance par le débiteur du droit du poursuivant ; n un acte d exécution forcée ; n la reconnaissance du droit du réclamant. Comment obtenir une prise en charge, le versement des prestations ou un devi s? Prise en charge La pratique du Tiers payant est conditionnée par l obtention d un accord de prise en charge délivré par Almérys. En effet, le remboursement de la part complémentaire dépend des soins déjà effectués au cours de la période de référence (année civile ou de date à date pour l optique) et des plafonds prévus pour chaque type de garantie. Le professionnel de santé fera une demande de prise en charge auprès d Almérys afin de déterminer le montant restant à la charge du salarié. Devis pour frais dentaires ou d optique Avant d accepter le devis proposé par un dentiste, vous avez la possibilité d en envoyer une copie à La Mutuelle Générale, par courrier ou par fax ; pour les frais d optique, une copie du devis peut être adressée par courrier ou par fax à Almérys. Sur la base des informations que vous aurez fournies, vous serez informé sur le montant remboursé par la Sécurité sociale et par votre régime Frais de santé. Versement des prestations n Vous bénéficiez de la télétransmission (Procédure Noémie) Vous présentez votre carte Vitale et vous serez directement remboursé sur votre compte courant pour votre part complémentaire par La Mutuelle Générale sans avoir besoin d envoyer les décomptes Sécurité sociale. La part obligatoire de la Sécurité sociale sera réglée directement au professionnel de santé sans aucune démarche de votre part. n Le Tiers payant intégral : aucune avance de frais Vous devez présenter votre carte Vitale et votre carte de Tiers payant Almérys aux professionnels de santé et établissements de soins. Vous êtes ainsi dispensé d avancer les frais qui sont pris en charge par la Sécurité sociale et par votre régime Frais de santé de Orange. Vous recevrez ultérieurement un relevé de prestation vous informant des paiements avec la mention pour information. Il ne vous restera plus qu à régler la somme restant éventuellement à votre charge. Un professionnel de santé reste toutefois libre d accepter ou de refuser l application du Tiers payant (Sécurité sociale et/ou Almérys). n Le Tiers payant partiel : à éviter pour les consultations Si vous vous adressez à un professionnel de santé qui n est pas encore conventionné pour le Tiers payant Almérys, vous pouvez lui proposer de prendre contact avec cet opérateur dont les coordonnées figurent sur votre carte de Tiers payant (numéro réservé aux praticiens). Tout sera mis en œuvre pour qu il puisse rejoindre le réseau de Tiers payant au plus tôt. Dans le cas des médecins généralistes et spécialistes, nous vous conseillons, si le Tiers payant intégral n est pas possible, de faire l avance des frais. Votre remboursement complémentaire sera viré sur votre compte 48 heures après le remboursement de la Sécurité sociale. En effet, si vous utilisez votre carte Vitale afin de bénéficier du seul Tiers payant Sécurité sociale pour une consultation (carte Vitale uniquement), vous devrez, pour pouvoir bénéficier du remboursement de la part complémentaire, impérativement envoyer à La Mutuelle Générale : n une facture du praticien indiquant le montant dont vous vous êtes acquitté ; n une copie du décompte de Sécurité sociale. En effet, les informations transmises par le régime obligatoire (Sécurité sociale) ne permettent pas, à l heure actuelle, aux assureurs d identifier les actes ayant donné lieu à un Tiers payant partiel. 17

18 En résumé : Consultation chez le médecin généraliste ou spécialiste Autre acte médical ou professionnel de santé ou établissement de soins La Mutuelle Générale Direction de la gestion Domaine des Contrats Collectifs - Portefeuille Orange 79 avenue de Fontainebleau Le Kremlin Bicêtre Cedex Téléphone : Si le médecin est conventionné par Almérys Tiers payant intégral = présentation de la carte Vitale et de la carte Almérys Si le médecin n est pas conventionné par Almérys Avance intégrale des frais remboursement de la part Sécurité sociale et de la part mutuelle Si le professionnel de santé ou l établissement est conventionné par Almérys Tiers payant intégral = présentation de la carte Vitale et de la carte Almérys Si le professionnel de santé ou l établissement n est pas conventionné par Almérys Tiers payant partiel (si possible en cas de frais importants) = présentation de la carte Vitale + paiement de la part complémentaire remboursement de la part complémentaire par La Mutuelle Générale sur présentation d une facture acquittée et du décompte de la Sécurité sociale ou Avance intégrale des frais remboursement de la part Sécurité sociale et de la part complémentaire par La Mutuelle Générale Attention À compter du moment où un professionnel vous délivre une feuille de soins, vous disposez d un délai de deux ans pour demander le remboursement de vos soins médicaux. du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 Télécopie : Vous bénéficiez de la télétransmission Documents à joindre à vos demandes de remboursements Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission Si la prestation à rembourser ne figure pas dans la liste ci-dessous, vous n avez aucun document à nous faire suivre. Vous serez remboursé automatiquement. Quelle que soit la prestation à rembourser, envoyez systématiquement à La Mutuelle Générale votre décompte de la Sécurité sociale Que vous bénéficiez ou non de la télétransmission : pour toutes les prestations suivantes, merci d envoyer à La Mutuelle Générale les factures détaillées et acquittées : Honoraires Soins de ville Produits pharmaceutiques et fournitures n Examen d ostéodensitométrie n Transport et déplacement n Acoustique n Prothèses mammaires n Prothèses capillaires n Orthopédie Dentaire n Prothèses fixes et mobiles n Orthodontie Optique n Monture et verres n Lentilles n Prothèses oculaires n Chirurgie réfractive Cure thermale n Établissement thermal n Hébergement Hospitalisation n Frais de structure et de soins pris en charge à 100 % n Chambre particulière n Forfait journalier n Service psychiatrique n Accompagnement n Honoraires de praticiens La facture doit détailler précisément le numéro de la dent concernée La facture doit détailler précisément la référence des verres Joindre également l attestation médicale complémentaire délivrée lors de la sortie Pour recevoir les indemnités Maternité - Adoption, envoyez l acte de naissance ou la copie du jugement d adoption 18

19 Notre conseil : Pour être remboursé rapidement et en toute sécurité, optez pour : le Tiers payant intégral Vous présentez votre carte Vitale et votre carte de Tiers payant La Mutuelle Générale/Almérys lorsque vous allez chez un professionnel de santé afin de profiter du Tiers payant intégral (Sécurité sociale + complémentaire). Vous n aurez ainsi rien à régler ni aucune démarche à effectuer. la télétransmission avec le centre de Sécurité sociale Lors de votre affiliation, vous bénéficiez automatiquement de cette télétransmission, sous réserve de fournir les attestations Sécurité sociale. Vos décomptes de Sécurité sociale sont automatiquement transmis à La Mutuelle Générale. Vous n avez donc plus à transmettre vos feuilles de soins et vous êtes remboursé plus rapidement. Votre situation de famille évolue? Vous déménagez? Quel que soit le changement, vous devez en informer Humanis Prévoyance en lui fournissant les nouvelles attestations Sécurité sociale, afin de continuer à profiter de la télétransmission. Si vous ne souhaitez pas bénéficier de la télétransmission, vous devez faire parvenir une demande écrite à Humanis Prévoyance. Vous devrez alors adresser vous-même vos feuilles de soins ainsi que les justificatifs nécessaires à La Mutuelle Générale. Votre compte personnel Mon Espace Adhérent La Mutuelle Générale met gratuitement à votre disposition sur son site internet un espace personnel et sécurisé. Une fois inscrit à cet Espace Adhérent, vous pouvez : n consulter le détail de vos remboursements santé et être informé par , si vous le demandez, lors de la mise en ligne de nouveaux décomptes ; n vérifier vos données personnelles (adresse, numéro de Sécurité sociale, etc.) pour être sûr que vos informations sont toujours à jour ; n télécharger des documents pratiques, tels que le livret d information Orange, des formulaires, la déclaration de médecin traitant... ; n vous informer sur les nouveautés en matière de santé et de prévention. Réclamations Les éventuelles réclamations sont à formuler au : du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30. 19

20 Prévoyance Votre régime de prévoyance à équivalences Les choix possibles Quand choisir? Quand modifier votre choix? Comment choisir ou modifier votre choix? Choix de l équivalence L équivalence A L équivalence B : capital L équivalence C : rentes de conjoint L équivalence D : rente pour enfant Les garanties du régime à équivalences Capital Décès Majoration du capital Décès par enfant à charge Capital supplémentaire en cas d accident Décès simultané du salarié et du conjoint par accident Rente pour enfant Rentes de conjoint Incapacité-Invalidité Revalorisation Capital supplémentaire Invalidité 2 e ou 3 e catégorie Allocation décès - Frais d obsèques Suspension et cessation des garanties

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