Les IST bactériennes

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1 Les IST bactériennes Pr Ag Med Selim ASLI Service de Microbiologie Hôpital militaire principal d instruction de Tunis Faculté de Pharmacie de Monastir

2 Cas clinique N 1 Femme de 28 ans. Consulte pour leucorrhées abondantes et fétides. Célibataire, à partenaires sexuels multiples. Pas d antécédents pathologiques. Utilise des tampons vaginaux.

3 L examen au spéculum : - cervicite purulente

4 Question N 1 : Diagnostics évoqués? 1. Vaginose. 2. Trichomonose. 3. Cervicite à Chlamydia trachomatis ou à gonocoque. 4. Oubli d un tampon.

5 Réponse N 1 : 1. Vaginose. 2. Trichomonose. 3. Cervicite à Chlamydia trachomatis ou à gonocoque. 4. Oubli d un tampon.

6 Question N 2 : Que faire? 1. Prélèvement microbiologique aux 4 sites ( vagin, col, gorge, anus). 2. Une antibiothérapie immédiate. 3. Prélèvement microbiologique aux 4 sites puis antibiothérapie. 4. Sérologie C.trachomatis.

7 Réponse N 2 : 1. Prélèvement microbiologique aux 4 sites ( vagin, col, gorge, anus). 2. Une antibiothérapie immédiate. 3. Prélèvement microbiologique aux 4 sites puis antibiothérapie. 4. Sérologie C.trachomatis

8 L examen au microscope des sécrétions vaginales: Pas de micro-organismes L examen microbiologique au niveau du col : - quelques cellules épithéliales - présence de nombreux PN +/- altérés - quelques bacilles

9 Question N 3 : Qu en concluez-vous? 1. Gonococcie isolée. 2. Une gonococcie, mais peut être une infection à C.trachomatis associée. 3. Une trichomonose. 4. Rien, on attend la culture.

10 Réponse N 3 : 1. Gonococcie isolée. 2. Une gonococcie, mais peut être une infection à C.trachomatis associée. 3. Une trichomonose. 4. Rien, on attend la culture.

11 Question N 4 : Parmi ces propositions, quel traitement de 1ère intention de la gonococcie est-il indiqué? 1. Céfixime en dose unique. 2. Spectinomycine en dose unique en IM. 3. Ceftriaxone en dose unique en IM. 4. Azithromycine en dose unique per os. 5. Ciprofloxacine en dose unique per os.

12 Réponse N 4 : 1. Céfixime en dose unique. 2. Spectinomycine en dose unique en IM. 3. Ceftriaxone en dose unique en IM. 4. Azithromycine en dose unique per os 5. Ciprofloxacine en dose unique per os.

13 Gonococcie : traitement Ceftriaxone, spectinomycine : traitement de référence, actifs sur les gonococcies pharyngées. Céfixime : peut être utilisé, mais peu actif dans la gorge. Azithromycine: existe beaucoup de résistance. Ciprofloxacine : plus de 10 % des souches de gonocoques sont résistants en Tunisie

14 Question N 5 : Parmi ces molécules, laquelle doit être associée au ttt? 1. Antimycosique. 2. Tétracycline. 3. Erythromycine. 4. Ofloxacine.

15 Réponse N 5 : 1. Antimycosique. 2. Tétracycline. 3. Erythromycine. 4. Ofloxacine.

16 Cas clinique N 2 Monsieur M.A, âgé de 28 ans Consulte pour brûlures mictionnelles, écoulement urétral Marié, père de 2 enfants Bisexuel Pas d antécédents pathologiques Présente des condylomes anaux depuis 1 an.

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18 Question N 1 : Quel(s) prélèvement(s) faut-il réaliser? 1. Un ECBU 2. Le prélèvement du pus urétral. 3. Écouvillonnage urétral à la recherche de C.trachomatis 4. Prélèvement anal et pharyngé

19 Réponse N 1 : 1. Un ECBU 2. Le prélèvement du pus urétral (goutte matinale). 3. Écouvillonnage urétral à la recherche de C.trachomatis 4. Prélèvement anal et pharyngé.

20 Urétrite : étiologies UG : N.gonorrhoeae : % UNG : non gonococcique - C.trachomatis : %. - M.genitalium : 20 % - U.urealyticum : 10 % - T.vaginalis : 1 %. Association gonocoque/c.trachomatis:30-40%

21 Infection à gonocoque : clinique Chez l homme Urétrite antérieure aigue Prostatite aigue Orchi-épididymite Anorectite : asymptomatique dans 2/3 des cas Oropharyngite: asymptomatique (80% des cas)

22 Infection à gonocoque : clinique Chez la femme : souvent asymptomatique Cervicite Urétrite Salpingite

23 Infection à gonocoque : Diagnostic biologique En présence d écoulement : - prélèvement de l écoulement urétral. - sécrétions cervicales. En absence d écoulement : - écouvillonnage endo-urétral. - urines du 1er jet (chez l homme) D autres sites sont à prélever: pharyngé, rectal. L examen direct + culture systématique.

24 Le prélèvement de Monsieur M.A :

25 Le prélévement de Monsieur M.A : coloration de Gram : Diplocoques à Gram négatif «en grain de café»

26 La culture du prélèvement : - Gélose chocolat :différents types de colonies - Gélose chocolat + VCN :

27 Question N 2 : Comment procéder? Un ED + coloration de Gram. Recherche de catalase. Recherche d oxydase. Acidification des sucres. Antibiogramme sur gélose au sang.

28 Réponse N 2 : Un ED + coloration de Gram. Recherche de catalase. Recherche d oxydase. Acidification des sucres (glucose+ seul). 5. Antibiogramme sur gélose au sang.

29 L antibiogramme AMC CIP CF P C E SPT AMX CRO TE NA SXT

30 Question N 4 : Quel bilan complémentaire pour ce patient? Une Une Une Une Une sérologie sérologie sérologie sérologie sérologie VIH syphilis. de l hépatite A. de l hépatite B. de l hépatite C.

31 Réponse N 4 : Une sérologie VIH Une sérologie syphilis. Une sérologie de l hépatite A. Une sérologie de l hépatite B. Une sérologie de l hépatite C.

32 Cas clinique 3 Mr R. 35 ans, vivant en couple depuis 3 mois Se présente aux urgences pour un écoulement urétral clair et peu abondant survenant préférentiellement le matin Ne se plaint pas de douleurs particulières Pas d antécédents particuliers hormis un léger épisode pseudo-grippal un mois auparavant.

33 Question 1: quel diagnostic évoquer selon la clinique? 1. Urétrite à Chlamydia trachomatis 2. Urétrite à Trichomonas vaginalis 3. Urétrite à Ureaplasma urealyticum 4. Urétrite gonococcique

34 Réponse : 1 1. Urétrite à Chlamydia trachomatis 2. Urétrite à Trichomonas vaginalis 3. Urétrite à Ureaplasma urealyticum 4. Urétrite gonococcique

35 Urétrite à Chlamydia trachomatis sur la clinique écoulement clair et peu abondant, absence de signes cliniques supplémentaires et sur l épidémiologie (Chlamydiae trachomatis = germe le plus fréquemment isolé dans les IST)

36 Question 2 Quelles autres formes cliniques peuvent être dues à cet agent pathogène? trachome cervicite lymphogranulomatose vénérienne bartholinite

37 Réponse 2 1. trachome 2. Cervicite (pour femme) 3. lymphogranulomatose vénérienne 4. Bartholinite (pour femme)

38 Trachome

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40 Cervicite

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42 Bartholinite

43 Formes cliniques variables selon le sérotype : - sérotypes A, B, Ba et C : trachome (atteinte oculaire avec conjonctivite évoluant vers une cécité : PVD +++) - sérotypes D à K : IST de type urétrite, cervicite pouvant se compliquer en bartholinite, stérilité - sérotypes L1, L2, L3 : lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas et Favre (petite lésion génitale accompagnée d une adénopathie, évoluant en suppuration voire fistulisation)

44 Question 3: Quels types de prélèvements réalisez vous pour identifier l éventuel agent responsable? ECBU analyse du 1er jet urinaire Prélèvement urétral Sérologie Chlamydia

45 Réponse 3 : 1. ECBU 2. analyse du 1er jet urinaire 3. Prélèvement urétral 4. Sérologie Chlamydia

46 Prélèvement urétral (jusqu à 3-4 cm) par grattage avec un écouvillon ou une curette. Nécessité de prélever des cellules en grattant car germe intra-cellulaire +++. On peut éventuellement recueillir également le 1er jet des urines du matin.

47 Question 4 Quels sont les moyens de diagnostic biologique disponibles? Diagnostic moléculaire par PCR Sérologie par IFI ou ELISA Recherche par test rapide Recherche par culture cellulaire

48 Réponse 4 1. Diagnostic moléculaire par PCR 2. Sérologie par IFI ou ELISA 3. Recherche par test rapide 4. Recherche par culture cellulaire

49 - La culture cellulaire reste la méthode de référence (mais difficile et long : labos spécialisés). - On utilise l ImmunoFluorescence Directe - On utilise également beaucoup la PCR. - Les méthodes sérologiques sont réservées au diagnostic des infections profondes. Rq : Chlamydia trachomatis ne pousse pas en culture classique et ne se colore pas au Gram!!!

50 Question 5: Si vous envisagez un traitement, à quelle(s) classe(s) doit-il appartenir? Pourquoi? Cyclines Macrolides Fluoroquinolones Bêtalactamines

51 Réponse 5: 1. Cyclines 2. Macrolides 3. Fluoroquinolones 4. Bêtalactamines

52 Le traitement fait appel à des antibiotiques actifs sur les germes intracellulaires (cyclines, macrolides, fluoroquinolones) Le traitement de référence de l urétrite non compliquée à Chlamydia trachomatis repose sur l azithromycine (1g en prise unique) mais on peut également utiliser la doxycycline ou une fluoroquinolone Les macrolides seront privilégiées en cas de grossesse

53 Question 6: Quels mesure(s) et examen(s) complémentaires doivent être associés? 1. Traitement du partenaire 2. Sérologies virales (VIH, VHB) 3. Recherche d agents infectieux responsables d IST associés 4. Prophylaxie (préservatif)

54 Réponse 6: 1. Traitement du partenaire 2. Sérologies virales (VIH, VHB) 3. Recherche d agents infectieux responsables d IST associés Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum 4. Prophylaxie (préservatif)

55 Cas clinique Madame X 26 ans, enceinte au 1er trimestre, consulte pour leucorrhées. Dans ses antécédents : des leucorrhées récidivantes sans germe identifié. Examen au spéculum : - leucorrhées louches ; - présence d ectropion infecté, saignant au contact. - TV : non douloureux, normal.

56 Prélèvement au niveau du col : - examen direct IFD: Chlamydia trachomatis. Sérologie C.trachomatis : titre à 1/512

57 IFD positive à C.trachomatis

58 Question N 1 : Comment interprétez-vous cette sérologie? 1. Infection ancienne à C.trachomatis. 2. Infection génitale basse. 3. Une infection génitale haute.

59 Réponse N 1 : 1. Infection ancienne à C.trachomatis. 2. Infection génitale basse. 3. Une infection génitale haute.

60 Question N 3 : Quel traitement proposez-vous pour elle? 1. Doxycycline. 2. Fluoroquinolones. 3. Macrolides. 4. Spectinomycine

61 Réponse N 2 : 1. Doxycycline. 2. Fluoroquinolones. 3. Macrolides. 4. Spectinomycine

62 Question N 4 : Quelles sont les méthodes pertinentes pour confirmer une IST à C.trachomatis? 1. PCR au niveau du frottis cervical ou urétral 2. PCR au niveau du 1er jet d urines 3. Les techniques de culture 4. La sérologie

63 Réponse N 4 : 1. PCR au niveau du frottis cervical ou urétral 2. PCR au niveau du 1er jet d urines 3. Les techniques de culture 4. La sérologie

64 Question N 5 : Devant cette infection à C.trachomatis,quel risque encouru pour cette grossesse? 1. Avortement précoce 2. Mort fœtale in utero 3. Grossesse extra-utérine 4. Pas de risque

65 Réponse N 5 : 1. Avortement précoce 2. Mort fœtale in Utéro 3. Grossesse extra-utérine 4. Pas de risque

66 La survenue d infection à C.trachomatis : - risque de salpingite aigue ou chronique à l origine de sténose tubaire et de GEU.

67 Cas clinique 5 Monsieur YC, 32 ans; marié depuis 1 an Sans antécédents pathologiques Rapports sexuels extraconjugaux non protégés avec des partenaires multiples Découverte fortuite d une ulcération au niveau de la verge

68 Ulcération -Unique -Superficielle -Indolore -Indurée -Bien limitée ADP inguinale -Ferme -Indolore

69 Question 1 : quel est le diagnostic le plus probable? A. Herpes génital B. Infection à Chlamydia trachomatis C. Infection à gonocoque D. Syphilis primaire E. Infection à mycoplasmes génitaux

70 Réponse 1 A. Herpes génital B. Infection à Chlamydia trachomatis C. Infection à gonocoque D. Syphilis primaire E. Infection à mycoplasmes génitaux

71 Question 2 : comment confirmer le diagnostic? A. Recherche de Treponema pallidum dans le sang B. Recherche de T.pallidum sur un prélèvement local au niveau du chancre C. Test non tréponémique (VDRL) seul D. Test trépénomique (TPHA) seul E. VDRL + TPHA

72 Question 2 : comment confirmer le diagnostic? A. Recherche de Treponema pallidum dans le sang B. Recherche de T.pallidum sur un prélèvement local au niveau du chancre C. Test non tréponémique (VDRL) seul D. Test trépénomique (TPHA) seul E. VDRL + TPHA

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75 VDRL TPHA Interprétation - - Pas de syphilis Syphilis en incubation Syphilis primaire 5 à 10 j du chancre + + Syphilis ou tréponématose non vénérienne si pas de signes de syphilis + - Faux + : dysglobulinémie, cirrhose, viroses, lupus, Sd des antiphospholipides, toxicomanie IV, grossesse - + Cicatrice sérologique Syphilis guérie Syphilis tertiaire

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77 Question 3 : quel traitement faut-il préscrire? A. Pénicilline G : 24 MU/j pendant j B. Doxycycline : 200 mg/j pendant 28 j C. Extencilline : 2.4 MU, 3 injections à une semaine d intervalle D. Erythromycine : 2g/j pendant 28 j E. Extencilline : 2.4 MU en IM, une injection unique Extencilline : benzathine pénicilline G

78 Réponse 3 A. Pénicilline G : 24 MU/j pendant j B. Doxycycline : 200 mg/j pendant 28 j C. Extencilline : 2.4 MU, 3 injections à une semaine d intervalle D.Erythromycine : 2g/j pendant 28 j E. Extencilline : 2.4 MU en IM, une injection unique Extencilline : benzathine pénicilline G

79 Question 4 : en dehors de l antibiothérapie, que préconiserez vous pour ce patient? A. Un dépistage des autres IST B. Une vaccination C. Une surveillance sérologique de la syphilis à 3, 6, 12, 24 mois D. Une sérologie de la syphilis de sa femme E. Une prophylaxie secondaire

80 Réponse 4 A.Un dépistage des autres IST B. Une vaccination C. Une surveillance sérologique de la syphilis à 3, 6, 12, 24 mois D.Une sérologie de la syphilis de sa femme E. Une prophylaxie secondaire

81 2 mois après, il reconsulte pour : - Fièvre - Céphalée - ADP cervicales fermes, mobiles et indolores - Eruption cutanée, diffuse, non prurigineuse Il vous informe que la lésion génitale a disparu et qu il n a pas pris le traitement prescrit

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84 Question 5 : quel diagnostic évoquez vous? Syphilis secondaire : Roséole

85 Question 6 : quel traitement faut-il préscrire? A. Pénicilline G : 24 MU/j pendant j B. Doxycycline : 200 mg/j pendant 28 j C. Extencilline : 2.4 MU, 3 injections à une semaine d intervalle D. Erythromycine : 2g/j pendant 28 j E. Extencilline : 2.4 MU en IM, une injection unique

86 Réponse 6 A. Pénicilline G : 24 MU/j pendant j B. Doxycycline : 200 mg/j pendant 28 j C. Extencilline : 2.4 MU, 3 injections à une semaine d intervalle D.Erythromycine : 2g/j pendant 28 j E. Extencilline : 2.4 MU en IM, une injection unique

87 Sa femme présente les mêmes symptômes, elle est enceinte à 32 SA La sérologie demandée pour sa femme lors de sa première consultation est positive Quelle sera la conduite à tenir?

88 A. Pénicilline G : 24 MU/j pendant j B. Doxycycline : 200 mg/j pendant 28 j C. Extencilline : 2.4 MU, 3 injections à une semaine d intervalle D. Erythromycine : 2g/j pendant 28 j E. Extencilline : 2.4 MU en IM, une injection unique

89 A. Pénicilline G : 24 MU/j pendant j B. Doxycycline : 200 mg/j pendant 28 j C. Extencilline : 2.4 MU, 3 injections à une semaine d intervalle D.Erythromycine : 2g/j pendant 28 j E. Extencilline : 2.4 MU en IM, une injection unique

90 Existe-t-il un risque de transmission materno-fœtale? Si oui, justifiez votre réponse

91 Oui - T. pallidum traverse la barrière placentaire à partir de la 17ème semaine - La mère est contaminante essentiellement au cours de la phase primaire et secondaire Notre patiente : - 3ème trimestre de grossesse - Syphilis secondaire

92 Quels sont les risques pour le fœtus?

93 - Anasarque foeto-placentaire : mort fœtale in utéro, avortement - Syphilis précoce : formes cutanées, osseuses, viscérales - Syphilis tardive (âge > 5 ans) : anomalies dentaires, surdité, gommes cutanéo-muqueuses

94 Comment peut-on faire le diagnostic biologique d une syphilis néonatale?

95 Visualisation des tréponèmes au fond noir ou par amplification génique (PCR) sur prélèvements du nouveau né : - sang su cordon, - placenta, - sécrétions nasales et buccales, - lésions de peau, - LCR (PCR) Disparition des Ac transmis (IgG) en quelques mois Mise en évidence des IgM spécifiques

96 Quel est le traitement en cas de syphilis néonatale?

97 Extencilline U/kg en une seule prise chez les enfants asymptomatiques Pénicilline G U/kg pendant 10 à 14 j pour les enfants symptomatiques

98 Une IST peut en cacher une autre