RAPPORT GLOBAL DEFINITIF HEMATOLOGIE/COAGULATION/IMMUNO-HEMATOLOGIE ENQUETE 2016/1

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1 EXPERTISE, PRESTATIOS DE SERVICE ET RELATIOS CLIETS QUALITE DES LABORATOIRES MEDICAUX COMMISSIO DE BIOLOGIE CLIIQUE COMITE DES EXPERTS EVALUATIO EXTERE DE LA QUALITE DES AALYSES E BIOLOGIE CLIIQUE RAPPORT GLOBAL DEFIITIF HEMATOLOGIE/COAGULATIO/IMMUO-HEMATOLOGIE EQUETE 2016/1 ISP/Hématologie/coagulation/immuno-hématologie/106 Expertise, prestations de service et relations clients Qualité des laboratoires médicaux Rue J. Wytsman, Bruxelles Belgique

2 ISS: COMITE DES EXPERTS ISP (secrétariat) TEL: 02/ FAX: 02/ Coordinateur d enquête: Dr. Van Blerk M. TEL: 02/ mvanblerk@wiv-isp.be Remplaçant TEL: 02/ coordinateur d enquête: kvernelen@wiv-isp.be Dr. Vernelen K. Experts: Dr. Chatelain B. TEL: 081/ FAX: 081/ bernard.chatelain@uclouvain.be Dr. Demulder A. TEL: 02/ FAX: 02/ anne.demulder@chu-brugmann.be Dr. Devreese K. TEL: 09/ FAX: katrien.devreese@ugent.be Dr. Gérard C. TEL: 04/ FAX: 04/ christiane.gerard@chu.ulg.ac.be Dr. Jacquemin M. TEL: 016/ FAX: 016/ marc.jacquemin@med.kuleuven.be Dr. Jochmans K. TEL: 02/ FAX: 02/ kristin.jochmans@uzbrussel.be Dr. Meeus P. TEL: 053/ FAX: peter.meeus@olvz-aalst.be Dr. Mullier F. TEL: 081/ FAX: 081/ francois.mullier@uclouvain.be Dr. Pradier O. TEL: 02/ FAX: 02/ olivier.pradier@erasme.ulb.ac.be Dr. Rummens J-L. TEL: 011/ FAX: 011/ jean-luc.rummens@jessazh.be Dr. Van Honsebrouck A. TEL: 015/ FAX: 015/ anne.vanhonsebrouck@rodekruis.be Mr. Wijns W. TEL: 02/ FAX: 02/ walter.wijns@erasme.ulb.ac.be Dr. Willemse J. TEL: 014/ FAX: 014/ johan.willemse@azturnhout.be Réunion du comité d experts: 26/04/2016 Autorisation de diffusion de rapport: par M. Van Blerk, coordinateur d enquête, le 07/06/2016 Tous les rapports sont également consultables sur notre site web: FORM 43/124/F v7 2/97

3 TABLE DES MATIERES Table de conversion 4 Interprétation du rapport individuel 5 Information spécifique à l enquête 8 Hématologie: cytologie 9 Hématologie: numération 37 Coagulation: PT, aptt, fibrinogène 54 Coagulation: D-dimères 81 Coagulation: antithrombine 86 Immuno-hématologie 93 FORM 43/124/F v7 3/97

4 TABLE DE COVERSIO Paramètre Unité Facteur de conversion Unité Hémoglobine g/l /10 g/dl g/dl X10 g/l Hématocrite L/L X100 /100 L/L Réticulocytes GR X10 GR GR /10 GR Fibrinogène g/l X100 mg/dl mg/dl /100 g/l D-dimères mg/l ou µg/ml FEU X1000 ng/ml FEU ng/ml FEU /1000 mg/l ou µg/ml FEU FORM 43/124/F v7 4/97

5 ITERPRETATIO DU RAPPORT IDIVIDUEL En plus de ce rapport global, vous avez également accès à un rapport individuel via le toolkit. Ci-dessous vous pouvez trouver des informations qui peuvent aider à interpréter ce rapport. La position de vos résultats quantitatifs est donnée d un côté en comparaison avec tous les résultats de tous les participants et de l autre côté en comparaison avec les résultats des participants utilisant la même méthode que vous. Les informations suivantes sont reprises: Votre résultat (R) Votre méthode La médiane globale (M g ): la valeur centrale des résultats fournis par tous les laboratoires, toutes méthodes confondues. L écart-type global (SD g ): mesure de la dispersion des résultats fournis par tous les laboratoires, toutes méthodes confondues. La médiane globale de votre méthode (M m ): la valeur centrale des résultats fournis par les laboratoires utilisant la même méthode que vous. L écart-type de votre méthode (SD m ): mesure de la dispersion des résultats fournis par les laboratoires utilisant la même méthode que vous. Le coefficient de variation CV (exprimé en ) pour tous les laboratoires et pour les laboratoires utilisant la même méthode que vous: CV m = (SD m / M m ) * 100 () et CV g = (SD g / M g ) * 100 (). Le score Z: la différence entre votre résultat et la médiane de votre méthode (exprimée en unités d écart type): Z m = (R - M m ) / SD m et Z g = (R - M g ) / SD g. Votre résultat est cité si IZ m I > 3. Le score U: l écart relatif de votre résultat par rapport à la médiane de votre méthode (exprimé en ): U m = ((R - M m ) / M m ) * 100 () et U g = ((R - M g ) / M g ) * 100 (). Votre résultat est cité si IU m I > d, où d est la limite fixe d un paramètre déterminé, en d autres termes le maximal de déviation acceptable entre le résultat et la médiane de la méthode. L interprétation graphique de la position de votre résultat (R), d un côté en comparaison avec tous les résultats de tous les participants et de l autre côté en comparaison avec les résultats des participants utilisant la même méthode que vous, basée sur la méthode de Tukey, pour chaque paramètre et pour chaque échantillon analysé. R : votre résultat M m/g : médiane H m/g : percentiles 25 et 75 I m/g : limites intérieures (M ± 2.7 SD) O m/g : limites extérieures (M ± 4.7 SD) FORM 43/124/F v7 5/97

6 Le graphique global et celui de votre méthode sont exprimés selon la même échelle, ce qui les rend comparables. Ces graphiques vous donnent une indication approximative de la position de votre résultat (R) par rapport aux médianes (M m/g ). Vous pouvez trouver plus de détails dans les 3 brochures qui sont disponibles sur notre site web à l adresse suivante: (choisir Brochures dans le menu proposé) ou directement à l adresse suivante: 1) Brochure d information sur les programmes d évaluation externe de la qualité pour les laboratoires cliniques (Brochure d information générale sur l évaluation externe). 2) Brochure statistique (Procédure générale de calcul statistique mis au point par le professeur Albert). 3) Traitement des valeurs censurées (Procédure de calcul statistique appliquée aux valeurs censurées rédigée par le Professeur Albert). FORM 43/124/F v7 6/97

7 Représentation graphique A côté des tableaux de résultats, une représentation graphique en "boîte à moustaches" est ajoutée. Elle reprend les éléments suivants pour les méthodes avec au moins 6 participants: un rectangle qui va du percentile 25 (P 25 ) au percentile 75 (P 75 ) une ligne centrale représente la médiane des résultats (P 50 ) une ligne inférieure qui représente la plus petite valeur x > P * (P 75 -P 25 ) une ligne supérieure qui représente la plus grande valeur x < P * (P 75 -P 25 ) tous les points en dehors de cet intervalle sont représentés par un rond. O = P * (P 75-P 25) I = P * (P 75-P 25) x < P * (P 75 -P 25 ) LIMITES DE TUKEY H M H I = P * (P 75-P 25) P 50 P 75 P 25 x > P * (P 75 -P 25 ) < valeur < limite de quantification O = P 25-3 * (P 75-P 25) O I H M H I O M - 4.7σ M - 2.7σ P 25 P 75 M + 2.7σ M + 4.7σ Limites correspondantes en cas de distribution normale FORM 43/124/F v7 7/97

8 IFORMATIO SPECIFIQUE A L EQUÊTE Les échantillons des enquêtes de coagulation (PT, aptt, fibrinogène, D-dimères et antithrombine) et d immuno-hématologie 2016/1 ont été envoyés le 14 mars et les échantillons de l enquête d hématologie 2016/1 (numération + frottis) le 21 mars La date limite pour la transmission des résultats était fixée au 28 mars pour les enquêtes de coagulation et d immuno-hématologie et au 4 avril pour l enquête d hématologie. Les rapports individuels non validés (numération et coagulation) et le rapport préliminaire (avec les résultats corrects pour le frottis sanguin et les paramètres d immuno-hématologie) étaient disponibles sur notre site web le 8 avril. Les résultats ont été discutés et validés lors de la réunion du comité d experts du 26 avril Les rapports individuels validés et le rapport global étaient disponibles sur notre site web le 7 juin FORM 43/124/F v7 8/97

9 HEMATOLOGIE: CYTOLOGIE Echantillons Les laboratoires ont reçu les frottis suivants: Frottis H/14069 (classique et digitalisé) provenant d une femme de 67 ans atteinte d une leucémie aiguë monoblastique. Frottis H/14152 (uniquement digitalisé) provenant d un homme de 60 ans atteint d une leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes (blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm). Le frottis H/14069 a été préalablement approuvé par les membres du comité d experts. Les résultats des frottis digitaux n ont pas été pris en compte pour l évaluation. ous remercions le Prof. B. Chatelain (CHU UCL amur) de nous avoir procuré les frottis H/14069, de nous avoir donné les renseignements cliniques nécessaires à l enquête et pour le développement du CD-ROM avec les frottis virtuels. FROTTIS H/14069 (DIGIT): Leucémie aiguë monoblastique Le frottis H/14069 a été envoyé avec les renseignements cliniques et l hémogramme suivants: Cette femme de 67 ans, aux antécédents de carcinome canalaire infiltrant du sein droit, est hospitalisée en chirurgie orthopédique pour descellement de sa prothèse totale de hanche gauche. Lors du bilan sanguin préopératoire, une thrombopénie et une anémie sont mises en évidence. Outre ses douleurs, elle rapporte également une altération de l'état général depuis plusieurs mois, avec asthénie et perte d'appétit. GB: 6.53 x 10 9 /L GR: 4.65 x /L HGB: 118 g/l HCT: 0.38 L/L VCM: 81.7 fl Thrombocytes: 51 x 10 9 /L Participation Sept laboratoires luxembourgeois et 171 laboratoires belges ont participé à cette enquête. FORM 43/124/F v7 9/97

10 Résultats des participants Formule sanguine Quelques participants ont compté les monoblastes dans le groupe autres cellules ; d autres participants ont inclus les promonocytes dans le groupe blastes. Les 2 groupes ont par conséquent été rassemblés pour le traitement statistique. Le pourcentage médian de blastes et/ou autres cellules de tous les participants est de 43.0 (CV: 22.4). Trois participants ont considéré les monoblastes/promonocytes comme étant des cellules non-hématologiques et 2 participants les ont considérés comme étant des cellules lymphomateuses. Un participant n a pas mentionné de blastes ou d autres cellules mais bien 35 de monocytes. L histogramme ci-dessous montre la distribution du pourcentage des blastes et/ou autres cellules : Diagnostics proposés Tous les participants ont proposé une orientation diagnostique. Presque tous les participants (169, 94.9) ont proposé en premier lieu l orientation diagnostique hémopathie maligne aiguë. Deux participants (1.1) ont proposé en premier lieu l orientation diagnostique syndrome myélodysplasique (diagnostics suggérés: syndrome myélodysplasique secondaire (1), pas de diagnostic plus précis (1)), un participant l orientation diagnostique syndrome myéloprolifératif chronique (diagnostic suggéré: leucémie myélomonocytaire chronique en acutisation/leucémie myéloide aiguë) et un autre participant l orientation diagnostique syndrome lymphoprolifératif chronique (diagnostic suggéré: lymphome B à grandes cellules). FORM 43/124/F v7 10/97

11 Cinq participants ont mentionné l orientation diagnostique autre : moelle infiltrée par un cancer non hématologique (2), moelle infiltrée par un cancer non hématologique/leucémie aiguë (2), leucémie myélomonocytaire chronique (1). 94 participants (52.8) ont suggéré le diagnostic de leucémie monoblastique/ monocytaire aiguë ou l ont mentionné dans le diagnostic différentiel. Le tableau ci-dessous donne un aperçu des diagnostics suggérés par le restant des participants (n=57): Diagnostic Leucémie myéloïde aiguë 14 Leucémie (myéloïde) aiguë post chimiothérapie 13 Leucémie myélomonocytaire aiguë 8 Leucémie aiguë 7 Moelle infiltrée par un cancer non hématologique/leucémie (myeloïde) aiguë 4 Moelle infiltrée par une cancer non hématologique 2 Leucémie myélomonocytaire chronique (en acutisation) 2 Leucémie myélomonocytaire chronique en acutisation/leucémie myéloide aiguë 2 Leucémie myéloïde aiguë avec anomalies associées aux myélodysplasies 1 Lymphome B à grandes cellules 1 Syndrome myélodysplasique secondaire 1 Lymphome/leucose aiguë 1 Lymphome de Burkitt 1 Le tableau suivant reprend le(s) orientation(s) diagnostique(s) des 27 laboratoires, qui n ont pas suggéré de diagnostic: Orientation diagnostique Hémopathie maligne aiguë 22 Hémopathie maligne aiguë 1 Monocytose Hémopathie maligne aiguë 1 Syndrome myélodysplasique Hémopathie maligne aiguë Syndrome myélodysplasique 1 Monocytose Hémopathie maligne aiguë Syndrome myélodysplasique 1 Syndrome myéloprolifératif chronique Syndrome myélodysplasique 1 Seule l orientation diagnostique hémopathie maligne aiguë est considérée comme acceptable. FORM 43/124/F v7 11/97

12 Commentaires Eléments cytologiques visibles au frottis Sur le frottis sanguin, nous observons la présence de RBC ainsi que de blastes. Ces derniers sont de taille moyenne à grande présentant un cytoplasme basophile abondant (image 39) souvent vacuolisé. Leur contour cytoplasmique est souvent irrégulier. Leur noyau apparait plutôt irrégulier et laisse entrevoir un ou plusieurs nucléoles. La chromatine est modérément dense. Sur le frottis sanguin, nous observons également un important contingent appartenant à la lignée granulocytaire (neutrophiles, accompagnés d une réaction granulocytaire immature), pouvant laisser suspecter une participation granulocytaire. otons également la présence de quelques polynucléaires éosinophiles. Eléments cytologiques visibles au niveau du médullogramme Dans ce cas, la moelle osseuse est envahie par un important infiltrat blastique estimé à 90 en cytologie. Ces blastes sont de grande taille présentant un cytoplasme basophile abondant souvent vacuolisé. Leur noyau apparait plutôt irrégulier et laisse entrevoir un nucléole. La chromatine est modérément dense. La distinction entre certains blastes et des éléments monocytaires plus mûrs n est pas aisée. Les lignées hématopoïétiques sont étouffées par ce contingent blastique. Au niveau de la moelle, nous n observons plus la participation granulocytaire. Les cellules de la lignée granulocytaire dans le sang font donc partie, avec les érythroblastes, de la myélopoïèse résiduelle. Au niveau médullaire, nous pouvons observer des images d érythrophagocytose (image 1). Les éléments immatures sont myéloperoxydase positifs (image 2) et la majorité apparaissent doublement positifs à la chloro-naphtol ASD acétate estérase et très positifs à l'alpha-naphtyl acétate estérase (image 3). La réaction de Perls est de type I. On ne visualise pas de sidéroblastes pathologiques. Les sidérocytes sont absents. FORM 43/124/F v7 12/97

13 Conclusion L analyse par cytométrie en flux met en évidence des éléments à l immunophénotype apparenté à la lignée monocytaire. La population blastique estimée à 86 présente l immunophénotype suivant: CD34-, CD64+, CD14+(fd), CD11c+(fd), MPOi+, CD4+, HLADR+, CD33+, CD13-, CD117-, CD45+(fd), CD56+. La cytométrie en flux met également en évidence un pic aneuploïde (index = 1.09). Le lysozyme sérique mesuré est supérieur à 40 µg/ml (valeur normale: <18 µg/ml). Le diagnostic de leucémie myéloïde aiguë (LMA) à composante monocytaire a été retenu. ous n avons pas reçu de biopsie médullaire pour cette patiente. L anatomo-pathologie n a donc pas pu confirmer ce diagnostic. Une analyse complémentaire par biologie moléculaire a également été réalisée. Les transcrits de fusion récurrents dans la LMA, la duplication interne en tandem du gène MLL (situé en 11q23) et PM1 ont été recherchés par (RT-)PCR. L expression de EVI1 a été déterminée par RT-PCR quantitative. La biologie moléculaire a détecté une mutation du gène FLT3 dans cet échantillon. La signification pronostique de la mutation ponctuelle du gène FLT3 est incertaine. La cytogénétique quant à elle met en évidence un caryotype hypodiploïde complexe monosomal avec entre autres une translocation t(8;16)(p11;p13) impliquant probablement les gènes KAT6A/MYST3 (sur 8p) et CREBBP (sur 16p), de pronostic défavorable. Cette anomalie est rare quoique récurrente dans les néoplasies chimioinduites (t-aml, t-mds). Evolution Malgré l'âge de la patiente, un traitement par décitabine a été préféré à un traitement d'induction classique en raison d'une insuffisance cardiaque significative. Dans le décours de ce traitement, la patiente a présenté des complications: infection urinaire basse, hypomagnésémie, hypokaliémie, syndrome de lyse tumorale spontané et chimio-induit, insuffisance rénale aiguë d'origine mixte, confusion aiguë avec désorientation spatio-temporelle sans signe de latéralisation. La décitabine peut donner des symptômes neurologiques dans 10 des cas mais elle a toutefois pu être poursuivie au vu de l'évolution favorable de la patiente et étant donné que l'hypothèse d'un bas débit cérébral favorisé par l'insuffisance cardiaque et/ou d'une origine médicamenteuse a été retenue. Concernant la néoplasie mammaire droite (pt3p1cm0), traitée en 2013 par chirurgie (mastectomie et curage), radiothérapie et chimiothérapie (FEC x3 et Taxotère x3), les bilans général et sénologique réalisés fin 2015 sont rassurants. Concernant l évolution hématologique, la patiente est restée anémique et thrombopénique durant son hospitalisation. Elle a ensuite été transférée début février vers le service de médecine interne générale d un hôpital avoisinant pour la suite de la prise en charge. A propos de la leucémie aiguë monoblastique Définition La leucémie aiguë monoblastique (15 des LMA) ou LMA M5 est caractérisée par la présence de plus de 80 de cellules monocytaires dans la moelle. Selon que les blastes sont peu différenciés (monoblastes) ou plutôt différenciés (promonocytes/monocytes) on définit les LMA M5 peu différenciées (LMA M5a) ou différenciées (LMA M5b). FORM 43/124/F v7 13/97

14 Présentation clinique La symptomatologie liée aux cytopénies sanguines est plus ou moins marquée: syndrome anémique, syndrome infectieux et syndrome hémorragique. Les patients peuvent présenter des symptômes non spécifiques: asthénie, pâleur, fièvre, malaise,. Les signes plus spécifiques sont des ecchymoses et/ou des saignements excessifs, des maladies de la coagulation, des maladies neurologiques, et une hyperplasie gingivale. Hémogramme L hémogramme peut montrer une anémie quasi constante. Celle-ci peut être modérée à très sévère, arégénérative, normochrome et normocytaire, liée le plus souvent à l aplasie des cellules normales et/ou la dysplasie. Les leucocytes sont en nombre très variable avec mise en évidence d une leucopénie franche sans blastes circulants jusqu à une hyperleucocytose majeure constituée essentiellement de cellules tumorales. La blastose est variable. Un nombre de blastes supérieur à 20 évoque d emblée une leucémie aiguë. La neutropénie est fréquente avec parfois une agranulocytose. Une myélémie peut être présente ainsi qu une hypermonocytose qui caractérise les LMA à composante monocytaire. La thrombopénie est très fréquente, liée à une insuffisance de production, et parfois à une consommation excessive (CIVD). Critères diagnostiques Le diagnostic repose sur l examen cytomorphologique et cytochimique du sang et de la moelle et sur l étude cytogénétique. L immunophénotypage des blastes et l étude moléculaire complètent le diagnostic et sont utiles au pronostic et aux nouveaux protocoles thérapeutiques. Frottis sanguin et médullogramme Les promonocytes, éléments plus matures que les monoblastes, sont considérés également comme faisant partie du contingent immature. Il faut donc en tenir compte dans le comptage et les ranger dans le compartiment blastique. La distinction avec des éléments monocytaires plus mûrs peut parfois poser des difficultés. Les monoblastes sont de cellules de taille souvent élevée (20-30 µm), avec un rapport /C faible ( ). Leur chromatine est fine. Le contour de leur noyau est arrondi ou ovalaire (parfois en haricot) avec souvent un seul nucléole volumineux et sub-central. Leur cytoplasme peut montrer une basophilie modérée à intense ainsi que des pseudopodes. Il peut également contenir de fines granulations azurophiles et être vacuolisé. Les promonocytes sont des cellules le plus souvent de grande taille, avec un noyau de contour plus irrégulier. Leur cytoplasme est généralement moins basophile que celui des monoblastes. La chromatine est toutefois relativement fine en comparaison avec des éléments plus mûrs. Un nucléole est souvent visible, mais pas toujours. Des granulations azurophiles peuvent être observées et sont parfois associées à quelques vacuoles. Concernant la démarche diagnostique, il est classique d utiliser les critères morphologiques de la classification FAB et d ensuite intégrer les données cliniques, phénotypiques, cytogénétiques et moléculaires qui permettent de classer l hémopathie au sein de la classification OMS Cette classification intègre les données cytogénétiques et définit quatre grands groupes de LMA parmi lesquels nous retrouvons celui des LMA avec anomalies cytogénétiques récurrentes. FORM 43/124/F v7 14/97

15 Les LMA à composante monocytaire peuvent être associées à des anomalies cytogénétiques récurrentes: t(9;11)(p22;q23), t(6;9)(p23;q34), inv(16)(p13.1;q22), t(8;21)(q22;q22) ou une mutation PM1. Cytogénétique Aucune anomalie cytogénétique n est spécifique de la LMA M5. Diverses anomalies sont présentes dans toutes les catégories de LMA. Vu leur caractère pronostique, leur recherche est indispensable au diagnostic. Cytométrie en flux La cytométrie en flux permet de mettre en évidence une population blastique exprimant des marqueurs myéloïdes et d immaturité (CD34, HLA-DR, CD117) ainsi qu une population exprimant différents marqueurs de différenciation monocytaire (comme le CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64 et CD36). Traitement Le traitement repose avant tout sur une chimiothérapie intensive multi agents éventuellement complétée par une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. En général, la réponse est rapide mais il existe un risque important de rechute. Pronostic Le pronostic dépend de l âge du patient, de la présence ou non d un syndrome tumoral, de la réponse au traitement et des données cytogénétiques et moléculaires. L'évolution reste défavorable avec un taux de survie global de De nouvelles thérapies doivent être mises au point afin d'augmenter la probabilité de guérison de cette maladie grave. Références 1. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, ISB: Acute monoblastic and monocytic leukaemia, p RAPPORT GLOBAL DEFIITIF HEMATOLOGIE/COAGULATIO/IMMUO-HEMATOLOGIE EQUETE 2013/1, FROTTIS H/12168: Leucémie monoblastique aiguë Dr A. Magnette et Prof. B. Chatelain CHU UCL amur FORM 43/124/F v7 15/97

16 H/14152 DIGIT: Leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes/blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm Le frottis digital H/14152 DIGIT a été envoyé avec les renseignements cliniques et l hémogramme suivants: Un patient de 60 ans est hospitalisé dans le service d hématologie pour prise en charge d une infiltration cutanée dans un contexte d anomalies de l hémogramme. Ce patient n a pas d antécédents médicochirurgicaux particuliers. L anamnèse rapporte une altération de l état général avec amaigrissement associée depuis deux mois à des lésions cutanées. À l examen clinique, ce patient est apyrétique et présente les lésions cutanées évoquées. Celles-ci sont douloureuses et d allure ecchymotique. Elles sont localisées au niveau du thorax, du dos, du cuir chevelu et du visage. GB : 32.5 x 10 9 /L GR : 3.55 x /L HGB : 107 g/l HCT : L/L VCM : 90.0 fl Thrombocytes : 76 x 10 9 /L Résultats des participants Formule sanguine 39 participants (23.6) ont mentionné la présence de blastes (médiane: 79.0, CV: 7.4) et 135 participants (81.8) la présence d autres cellules (médiane: 81.0, CV: 5.4), qu ils ont principalement considérées comme des cellules lymphomateuses. Diagnostics proposés 165 laboratoires (92.7) ont participé à cette enquête. 90 participants (54.5) ont proposé en premier lieu l orientation diagnostique syndrome lymphoprolifératif chronique et 63 participants (38.2) l orientation diagnostique hémopathie maligne aiguë. euf participants (5.5) ont mentionné l orientation diagnostique autre. Six participants (3.6) ont suggéré le diagnostic de leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes ou l ont mentionné dans le diagnostic différentiel. FORM 43/124/F v7 16/97

17 Le tableau ci-dessous donne un aperçu des diagnostics suggérés par le restant des participants (n=131): Diagnostic Lymphome T (cutané) 33 Lymphome 17 Syndrome de Sézary 14 Leucémie/lymphome T de l'adulte 9 Lymphome T (cutané)/syndrome de Sézary 9 Leucémie monoblastique/monocytaire aiguë 5 Leucémie/lymphome T de l'adulte/leucémie prolymphocytaire T 4 Lymphome cutané 4 Leucémie prolymphocytaire T 3 Leucémie aiguë 3 Leucémie myélomonocytaire aiguë 2 Pathologie T 2 Leucémie myéloïde aiguë 2 Syndrome de Sézary/mycosis fongoïde 2 Leucémie lymphoblastique aiguë 2 Lymphome T (cutané)/leucémie/lymphome T de l'adulte/syndrome de Sézary 2 Leucémie/lymphome T de l'adulte/leucémie prolymphocytaire T/syndrome de Sézary 2 Leucémie lymphoïde à cellules T (CD4)/syndrome de Sézary 2 Leucémie myéloïde aiguë M3 1 Leucémie myéloïde aiguë M1 1 Lymphome/leucémie monoblastique/monocytaire aiguë 1 Lymphome/syndrome de Sézary 1 Lymphome T/syndrome de Sézary/mycosis fongoïde 1 Lymphome T/lymphome du manteau 1 Leucémie/lymphome lymphoblastique B 1 Lymphome lymphoblastique B/syndrome de Sézary 1 Leucémie/lymphome T/leucémie (myéloïde) aiguë 1 Lymphome T/leucémie lymphoblastique aiguë T 1 Lymphome T/lymphome blastoïde 1 Lymphome leucémisé à grandes cellules T ou B. 1 Leucémie/lymphome T de l'adulte/lymphome non hodgkinien à grandes cellules 1 Lymphome non hodgkinien avec pemphigus paranéoplasique 1 Le tableau suivant reprend le(s) orientation(s) diagnostique(s) des 28 laboratoires, qui n ont pas suggéré de diagnostic: Orientation diagnostique Syndrome lymphoprolifératif chronique 15 Hémopathie maligne aiguë 9 Syndrome lymphoprolifératif chronique Hémopathie maligne aiguë 1 Hémopathie maligne aiguë Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Aucune orientation diagnostique 2 FORM 43/124/F v7 17/97

18 Commentaires Eléments cytologiques visibles au frottis L analyse du frottis sanguin permet de mettre en évidence la présence dans le sang d un important contingent blastique. Ces cellules immatures de taille moyenne présentent un rapport nucléo-cytoplasmique souvent élevé et un cytoplasme basophile souvent vacuolisé (images 72, 73 et 105). Leur contour cytoplasmique est parfois irrégulier. Le noyau, souvent irrégulier et convoluté et à la chromatine modérément condensée laisse parfois entrevoir un ou plusieurs nucléoles (images 10, 26, 39, 47, 58, 75, 101). En première approche, cette morphologie peut évoquer la lignée monocytaire, impression renforcée par la présence de vacuoles cytoplasmiques. Parfois le nucléole est isolé, très apparent et volumineux tel que celui d un prolymphocyte. Lorsque le rapport nucléo-cytoplasmique est élevé, ces cellules ont d ailleurs un aspect lymphoïde. Conclusion En fonction de l histoire clinique et face à cette morphologie, le diagnostic différentiel se pose entre une leucémie myéloïde aiguë à composante monocytaire et une leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes. Ces cellules présentent des noyaux cérébriformes, nous pourrions donc penser à un syndrome de Sézary. L image 25 correspond à un noyau nu convoluté. La chromatine apparaissant peu condensée, nous pensons à un processus aigu et nous nous orientons vers un diagnostic de leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes (LpDC). La LpDC est une hémopathie aiguë dérivant des précurseurs des cellules dendritiques plasmacytoïdes dont l équivalent est la cellule présentatrice d antigène, cellule d origine hématopoïétique caractérisée par de longs prolongements cytoplasmiques appelés dendrites. Cette cellule dendritique est présente dans tous les tissus et en plus grande quantité dans les zones T des organes lymphoïdes, elle est capable d activer des cellules T naïves en leur présentant les antigènes. Il existe un très grand nombre de sous-populations de cellules dendritiques aux fonctions différentes, parmi elles les cellules dendritiques inflammatoires dérivées de monocytes, les cellules de Langerhans et les cellules dendritiques plasmacytoïdes (pdc). A propos de la leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes (LpDC) Définition La leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes (LpDC) ou Blastic dendritic cell neoplasm selon la classification OMS 2008 est une leucémie aiguë (LA) rare et agressive. Sa découverte, plus récente que celle des LA myéloïdes et lymphoïdes (au début des années 2000) (Feuillard et al. 2002, Chaperot et al. 2001, Petrella et al. 1999), sa rareté (< 1 des diagnostics de LA des laboratoires) et le fait qu elle dérive de cellules rares de l organisme, moins bien connues que les cellules lymphoïdes où myéloïdes, rendent sa caractérisation plus difficile. Il est important que les biologistes des laboratoires connaissent les situations où l on peut évoquer ce diagnostic. Critères diagnostiques La leucémie dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes atteint principalement les hommes avec un sex ratio de 3 pour 1 et les sujets âgés (moyenne d âge au diagnostic de 70 ans). FORM 43/124/F v7 18/97

19 Hormis l atteinte cutanée retrouvée au diagnostic chez la majorité des patients atteints, peu d éléments évoquent le diagnostic. Cliniquement l atteinte cutanée, présente dans 90 des cas, est souvent le premier symptôme. Les lésions sont très hétérogènes, on retrouve typiquement des lésions pourpres d environ un centimètre, infiltrant le derme, parfois ecchymotiques et très souvent douloureuses. L état général des patients est conservé dans la plupart des cas. Les autres localisations sont multiples: médullaire avec thrombopénie et anémie, ganglionnaire, hépatosplénique et du système nerveux central. Hémogramme L hémogramme de la plupart des patients révèle des cytopénies en relation avec l infiltration médullaire: anémie, thrombopénie, leucopénie, neutropénie. Une hyperleucocytose peut être observée avec une blastose variable et les cas les plus hyperleucocytaires sont clairement liés à une blastose très importante. Une monocytose peut être observée chez des patients sans antécédent de LMMC. otons également que la LpDC peut également être secondaire à une LMMC. Frottis sanguin La cytologie sanguine montre une hémopathie aiguë sans spécificité. Il faut souligner la difficulté à distinguer morphologiquement certaines cellules leucémiques de monocytes ou de précurseurs monocytaires. La myélémie est fréquente mais le plus souvent faible ou modérée. La morphologie des blastes est variable mais on y retrouve souvent des éléments qui évoquent en première approche la lignée monocytaire: cytoplasme faiblement basophile, gris bleuté; présence fréquente de vacuoles et de prolongements cytoplasmiques. Image 1. Mise en évidence de vacuoles parfois allongées (grains de riz) ou coalescentes et de prolongements pseudopodiaux La taille des blastes est très variable selon les cas et, pour un même cas, on peut retrouver des cellules de taille moyenne et des cellules de petite taille. Le cytoplasme FORM 43/124/F v7 19/97

20 moyennement abondant est de basophilie variable avec souvent des vacuoles bien délimitées et parfois en bordure de la membrane cytoplasmique (image de microvacuoles en collier de perles ) ou de vacuoles plus grandes coalescentes ou allongées (aspect en grains de riz ). La présence de vacuoles est très fréquente, dans un contingent seulement des blastes et parfois dans moins de 10 des blastes. La présence de pseudopodes, larges le plus souvent (image en miroir à manche ), est fréquente même si elle n est présente que dans un nombre limité de blastes. Dans de rares cas, des granulations azurophiles sont visibles. Elles sont généralement en nombre restreint et d une taille supérieure à celles qu il est possible d observer dans les monocytes normaux. Le noyau est souvent de forme très irrégulière et même dans les cellules blastiques de petite taille au rapport nucléo-cytoplasmique élevé, on observe souvent un aspect très irrégulier, convoluté ou cérébriforme. Les nucléoles sont souvent visibles mais peu nombreux et de couleur pale. Parfois le nucléole est isolé, très apparent et volumineux tel que celui d un prolymphocyte. La cytochimie montre l absence d activité peroxydasique et estérasique (α naphtyl acétate ou butyrate estérases). Cet élément est important car il permet d orienter vers un diagnostic d hémopathie à composante monocytaire ou plus rarement érythroblastique voire mégacaryoblastique si une et/ou l autre des deux réactions cytoenzymatiques présentent une positivité. Médullogramme Un myélogramme voire une biopsie ostéomédullaire doit être systématique à la recherche d une infiltration médullaire même en l absence de cytopénie (25 des cas). L atteinte médullaire est très fréquemment objectivée avec rarement des blastoses inférieures à 20. Des anomalies morphologiques sont souvent retrouvées dans au moins une lignée, le plus souvent dans la ligne granulocytaire. Cytogénétique Aucune anomalie cytogénétique n est spécifique de la LpDC. Le caryotype peut rester normal mais la plupart des cas présente des anomalies clonales; il s agit dans la plupart des cas d un caryotype complexe avec plus de trois anomalies cytogénétiques. Aucune corrélation n est reconnue entre ces anomalies et la présentation clinique ou cytologique. Cytométrie en flux L immunophénotypage des blastes dans le sang ou la moelle osseuse (ou plus rarement d autres sites envahis) est indispensable pour confirmer l origine pdc des blastes. Le biologiste doit y penser devant une leucémie qui n exprime pas de marqueurs d appartenance forte aux lignées myéloïdes (cmpo-, CD11c-, CD14-) et lymphoïdes (ccd3-, ccd79a-, CD19-) et qui par contre exprime fortement HLA-DR, CD4 (qui peut parfois être faible) et le plus souvent CD56 (qui peut parfois être faible). CD123 est toujours exprimé par les LpDC à un niveau d expression fort. A noter que ce marqueur n est pas spécifique en soi puisqu il est fréquemment exprimé par les LAM mais le plus souvent à un niveau plus faible. BDCA2 (Blood dendritic cell antigen ou CD303) est un marqueur spécifique des pdc normales et ainsi des LpDC. Il s agit d un marqueur de maturation acquis lors de la différenciation pdc et son niveau d expression est souvent faible sur les LpDC voire parfois négatif (30 des cas environ). Ainsi son expression permet de confirmer l origine pdc mais son absence ne permet pas de l exclure. BDCA4 (CD304) est très fréquemment exprimé (96) mais n est pas spécifique à lui seul car environ 10 des LA (surtout lymphoïde B mais aussi myéloïde immature) peuvent l exprimer. Le proto-oncogène TCL1 (T cell leukemia 1) est toujours exprimé fortement dans les LpDC bien que ce ne soit pas un marqueur FORM 43/124/F v7 20/97

21 spécifique de la lignée pdc puisqu il est exprimé dans des cellules B normales par exemple et dans différentes pathologies B ou T comme les leucémies prolymphocytaires T (en relation avec une t(14;14)), son niveau d expression très fort dans les LpDC en fait un très bon marqueur quelle que soit sa méthode détection (CMF ou immunohistochimie). L expression isolée de marqueurs des lignées myéloïde ou lymphoïde T est fréquemment retrouvée, CD33 le plus souvent en ce qui concerne la lignée myéloïde et CD7 pour la lignée lymphoïde T. L expression d un marqueur B est plus rare, et dans ce cas nous retrouvons majoritairement l expression de CD22. Les autres marqueurs les plus exprimés dans les LpDC sont CD36, CD38 et CD45RA. Les marqueurs d immaturité sont rares: CD34, CD117 et TdT. Traitement et pronostic La maladie évolue par dissémination rapide. Cette leucémie est chimiosensible mais le taux de rechute est important avec une survie moyenne de 16 mois. Le pronostic est rapidement défavorable en l absence de traitement. Actuellement, il n existe pas de recommandations concernant la prise en charge de ces patients. Une stratégie proposée lors du colloque du Syndicat ational des Biologistes des Hôpitaux de 2004 repose sur une polychimiothérapie de type LAL ou LAM. Feuillard et al. ont rapporté en 2002 un meilleur taux de réponse chez les sujets traités selon le protocole GRAALL du sujet âgé. Il s agit d une maladie très chimiosensible avec une rémission cytologique dans 83 des cas. Il existe cependant un risque de rechute important avec une médiane de rechute à 9 mois et une survie globale à 16 mois. Seule l allogreffe de cellules souches hématopoïétiques a permis une rémission cytologique durable après 60 mois de suivi. Un traitement prophylactique ou curatif du système nerveux central paraît indispensable par une triple thérapie intrathécale en raison des risques de rechute neuroméningée dans 33 des cas. Conclusion Le diagnostic repose sur l immunophénotypage avec mise en évidence d une coexpression CD4+, CD56+ dans le sang, la moelle, la biopsie cutanée ou le LCR. Références 1. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, ISB: Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm, p Bousquet A. et al. Leucémie aiguë dérivée des cellules dendritiques plasmacytoïdes : à propos d un cas. Ann Biol Clin 2012;70: Feuillard J, Jacob MC, Valensi F, Maynadié M, Gressin R, Chaperot L, et al. Clinical and biologic features of CD4+CD56+ malignancies. Blood 2002;99: Dr A. Magnette et Prof. B. Chatelain CHU UCL amur FORM 43/124/F v7 21/97

22 H/14069 Mode de coloration May-Grünwald-Giemsa Wright Giemsa Autre coloration Formule sanguine Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Médiane DS CV Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Lymphocytes totaux Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles 1 Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 3 Blastes Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Etant donné que beaucoup de laboratoires ne distinguent pas les polynucléaires neutrophiles des polynucléaires à noyau non segmenté, seuls les résultats de la somme des deux sont mentionnés. Le calcul statistique est uniquement basé sur les résultats des laboratoires ayant répondu un pourcentage total de globules blancs compris entre 99 et 101. FORM 43/124/F v7 22/97

23 Anomalies morphologiques significatives des hématies Anomalies de taille éant Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poïkilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/corps de Pappenheimer Parasites intra-érythrocytaires 178 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats 178 Double population (taille) Double population (coloration) FORM 43/124/F v7 23/97

24 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic Hypersegmentation des neutrophiles éant Granulations toxiques Corps de Döhle 178 Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht Lymphocytes à chromatine en mottes 178 Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') 178 Cellules de Sézary 178 Grands lymphocytes granuleux 178 Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Lymphocytes vacuolés Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes éant Frottis thrombopénique Frottis thrombocytémique Aggrégats thrombocytaires 178 Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) Autres anomalies éant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) 178 Parasites extra-érythrocytaires 178 FORM 43/124/F v7 24/97

25 Examens supplémentaires Diagnostic (premier choix) Hémopathie maligne aiguë 169 Autre 5 Syndrome myélodysplasique 2 Syndrome myéloprolifératif chronique 1 Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Diagnostic (deuxième choix) Pas de réponse 164 Syndrome myélodysplasique 5 Hémopathie maligne aiguë 4 Syndrome myéloprolifératif chronique 2 Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Monocytose 1 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 1 Diagnostic (troisième choix) Pas de réponse 175 Monocytose 1 Syndrome myéloprolifératif chronique 1 Autre 1 FORM 43/124/F v7 25/97

26 Orientation diagnostique Examen (premier choix) Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 135 Immunophénotypage 33 Pas de réponse 3 Cytochimie 3 Etude cytogénétique/biologie moléculaire 3 Bilan d'hémostase 1 Examen (deuxième choix) Immunophénotypage 67 Etude cytogénétique/biologie moléculaire 53 Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 27 Cytochimie 17 Pas de réponse 10 Imagerie médicale 3 Microscopie électronique 1 Examen (troisième choix) Etude cytogénétique/biologie moléculaire 88 Immunophénotypage 48 Pas de réponse 23 Cytochimie 10 Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 5 Autre 1 Dosage du plomb 1 Bilan d'hémostase 1 Paramètres de l'inflammation (CRP) 1 FORM 43/124/F v7 26/97

27 Formule sanguine Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté H/14069 DIGIT Médiane DS CV Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Lymphocytes totaux Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles 5 Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 1 Blastes Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Etant donné que beaucoup de laboratoires ne distinguent pas les polynucléaires neutrophiles des polynucléaires à noyau non segmenté, seuls les résultats de la somme des deux sont mentionnés. Le calcul statistique est uniquement basé sur les résultats des laboratoires ayant répondu un pourcentage total de globules blancs compris entre 99 et 101. FORM 43/124/F v7 27/97

28 Anomalies morphologiques significatives des hématies Anomalies de taille éant Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poïkilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes 163 Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') 163 Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/corps de Pappenheimer Parasites intra-érythrocytaires 163 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats 163 Double population (taille) Double population (coloration) FORM 43/124/F v7 28/97

29 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic éant Hypersegmentation des neutrophiles Granulations toxiques Corps de Döhle Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht Lymphocytes à chromatine en mottes 163 Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') 163 Cellules de Sézary Grands lymphocytes granuleux 163 Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Lymphocytes vacuolés Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes éant Frottis thrombopénique Frottis thrombocytémique Aggrégats thrombocytaires 163 Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) Autres anomalies éant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) 163 Parasites extra-érythrocytaires 163 FORM 43/124/F v7 29/97

30 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) Hémopathie maligne aiguë 153 Autre 6 Syndrome myélodysplasique 2 Syndrome lymphoprolifératif chronique 2 Diagnostic (deuxième choix) Pas de réponse 150 Syndrome myélodysplasique 5 Syndrome myéloprolifératif chronique 3 Hémopathie maligne aiguë 3 Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Monocytose 1 Diagnostic (troisième choix) Pas de réponse 160 Monocytose 2 Autre 1 FORM 43/124/F v7 30/97

31 Examens supplémentaires Examen (premier choix) Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 122 Immunophénotypage 30 Etude cytogénétique/biologie moléculaire 3 Pas de réponse 3 Cytochimie 2 Imagerie médicale 1 Bilan d'hémostase 1 Paramètres de l'inflammation (CRP) 1 Examen (deuxième choix) Immunophénotypage 64 Etude cytogénétique/biologie moléculaire 52 Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 23 Cytochimie 12 Pas de réponse 9 Imagerie médicale 2 Sérologie infectieuse 1 Examen (troisième choix) Etude cytogénétique/biologie moléculaire 83 Immunophénotypage 42 Pas de réponse 19 Cytochimie 10 Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 7 Autre 1 Sérologie infectieuse 1 FORM 43/124/F v7 31/97

32 H/14152 DIGIT Formule sanguine Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Médiane DS CV Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Lymphocytes totaux Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles 2 Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles Blastes Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Etant donné que beaucoup de laboratoires ne distinguent pas les polynucléaires neutrophiles des polynucléaires à noyau non segmenté, seuls les résultats de la somme des deux sont mentionnés. Le calcul statistique est uniquement basé sur les résultats des laboratoires ayant répondu un pourcentage total de globules blancs compris entre 99 et 101. FORM 43/124/F v7 32/97

33 Anomalies morphologiques significatives des hématies Anomalies de taille éant Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poïkilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') 165 Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly 165 Ponctuations basophiles/corps de Pappenheimer 165 Parasites intra-érythrocytaires 165 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats Double population (taille) Double population (coloration) FORM 43/124/F v7 33/97

34 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic éant Hypersegmentation des neutrophiles Granulations toxiques Corps de Döhle 165 Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht 165 Lymphocytes à chromatine en mottes Cellules (lympho-)plasmocytaires 165 Tricholeucocytes ('hairy cells') 165 Cellules de Sézary Grands lymphocytes granuleux Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Lymphocytes vacuolés 165 Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes éant Frottis thrombopénique Frottis thrombocytémique Aggrégats thrombocytaires 165 Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) 165 Autres anomalies éant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) 165 Parasites extra-érythrocytaires 165 FORM 43/124/F v7 34/97

35 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) Syndrome lymphoprolifératif chronique 90 Hémopathie maligne aiguë 63 Autre 9 Pas de réponse 3 Diagnostic (deuxième choix) Pas de réponse 134 Hémopathie maligne aiguë 16 Syndrome lymphoprolifératif chronique 9 Autre 5 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 1 Diagnostic (troisième choix) Pas de réponse 164 Autre 1 FORM 43/124/F v7 35/97

36 Examens supplémentaires Examen (premier choix) Immunophénotypage 91 Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 50 Etude cytogénétique/biologie moléculaire 7 Autre 7 Pas de réponse 6 Biopsie ganglionnaire 2 Imagerie médicale 1 Cytochimie 1 Examen (deuxième choix) Etude cytogénétique/biologie moléculaire 51 Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 46 Immunophénotypage 37 Pas de réponse 13 Autre 6 Biopsie ganglionnaire 6 Cytochimie 4 Imagerie médicale 1 Sérologie infectieuse 1 Examen (troisième choix) Etude cytogénétique/biologie moléculaire 54 Pas de réponse 33 Aspiration médullaire/biopsie ostéo-médullaire 20 Immunophénotypage 19 Autre 18 Biopsie ganglionnaire 8 Imagerie médicale 6 Sérologie infectieuse 3 Cytochimie 2 Aucun examen 1 Paramètres de l'inflammation (CRP) 1 FORM 43/124/F v7 36/97