DECLARATION D'INCIDENT/ACCIDENT GRAVE EN ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS

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1 Département d origine : Département d accueil : N de déclaration du séjour : DECLARATION D'INCIDENT/ACCIDENT GRAVE EN ACCUEIL COLLECTIF DE MINEURS En application de l article R du Code de l Action Sociale et des Familles Á établir, en deux exemplaires, par le Directeur de l accueil, et à envoyer sans délais à la DDCS(PP) du département d'accueil. Cet envoi ne dispense pas en cas de décès ou d'accident grave, de l'avertissement téléphonique immédiat au Directeur Départemental et de la déclaration à la compagnie d'assurances. 1. Renseignement sur l accueil 2. Renseignement sur le directeur du centre Type d accueil 1 : Adresse : NOM : Prénom : Date de naissance : Date du début de séjour : Adresse personnelle : Date de fin de séjour : Organisateur : Adresse de l organisateur : Numéro de téléphone portable : Profession : Compagnie d assurance : N et dates du contrat d assurance : Qualification exercice des fonctions de direction directeur titulaire directeur stagiaire Fédération d affiliation : Nature et numéro du diplôme: 1 Accueil de loisirs, accueil de jeunes, séjour de vacances, accueil de scoutisme, séjour sportif Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations 20, rue Aristide Briand CS YZEURE Cedex Site internet : Téléphone Télécopie ddcspp@allier.gouv.fr Horaires d ouverture : 9h00-11h30 / 14h00 16h30 et sur rendez-vous

2 3. Renseignements sur la victime 2 4. Renseignement sur le représentant légal NOM : Prénom : Date de naissance et âge : Date d arrivée au centre : NOM : Prénom : Date de naissance : Adresse personnelle : Remise préalable à l admission des renseignements exigés dans le cadre du suivi sanitaire : oui - non 3 Contre indication médicale : N de téléphone : Qualité du représentant légal : Nom et adresse de la compagnie d assurance (si assurance individuelle) : Profession : N de sécurité sociale : 5. Circonstances de l accident Date, heure, lieu et nature de l accident : Rapport circonstancié des faits : 2 En cas de victimes multiples, remplir une fiche de déclaration d accident par victime 3 Rayer la mention inutile

3 NOM et adresse du docteur en médecine qui a examiné la victime : Certificat médical indiquant avec précision le dommage corporel causé (transcrire ou coller la photocopie) :

4 Témoignage détaillé de l animateur, de l éducateur sportif responsable de l activité ou du groupe d enfants. (Préciser le nombre d enfants et, le cas échéant, le nombre d animateurs, ainsi que le nombre de groupes présents lors de l activité) : Noms, prénoms, qualités et coordonnées des animateurs ou autres adultes ayant assisté à l accident : Date : Nom, prénom et signature

5 de l animateur responsable de l activité : RENSEIGNEMENTS A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR DE L ACCUEIL 1. Le directeur a y-il assisté à l incident/accident? Où se trouvait-il au moment des faits? 2. Où se trouvait et que faisait l animateur en charge du groupe au moment de l incident/accident? 3. Consignes de sécurité transmises et précautions prises avant l incident/accident? 4. Intervention des secours : préciser l heure où l alerte a été donnée et l heure d arrivée sur les lieux de l accident, la qualité des secouristes (pompiers, médecin, ), nature et déroulement de l intervention sur la victime (soins sur place, transport à l hôpital, )?

6 5. L accident a-t-il été causé par un tiers? Le cas échéant, préciser le nom, l adresse, le numéro de téléphone et le nom de la compagnie d assurance en responsabilité civile de l auteur de l accident. 6. Les services de police/gendarmerie sont-ils intervenus? Un procès-verbal de constat a-t-il été rédigé? le cas échéant, préciser le nom de l agent. 7. Information aux représentants légaux du mineur (quand, par qui et de quelle manière)? 8. Autres précisions à apporter, informations utiles :

7 Fait à, le Par (NOM, prénom et signature du directeur de l accueil) : Cadre réservé à l administration Déclaration reçue le Suite à donner :, par (Nom de l agent) Visa du chef de service