DOSSIER D INSCRIPTION

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "DOSSIER D INSCRIPTION"

Claudine Bénard
il y a 9 ans
Total affichages :

1 DOSSIER D INSCRIPTION

2 DOSSIER INSCRIPTION 1 La fiche individuelle accompagnée de l attestation médicale Une fiche par concurrent dûment remplie, avec l attestation médicale ou éventuellement la photocopie de la licence FFS pour les coureurs concernés. Attention, les non compétiteurs doivent également remplir une fiche en cochant «non compétiteurs» 2 Attestation d affiliation à une UDSP (ou équivalent ex : BSPP, BMPM ) Regroupant tous les concurrents d un centre ou d un même département 3 Attestation parentale pour les moins de 18 ans 4 La fiche de réservation des forfaits de ski 5 La fiche récapitulative de toutes les inscriptions 6 Paiement et inscriptions 45 pour les compétiteurs, toutes épreuves confondues. 30 pour les non compétiteurs. L inscription comprend : inscriptions pour les courses, collations au pied des pistes, le cadeau souvenir. L inscription ne comprend pas : hébergements, repas et forfaits de ski. Le paiement est obligatoire à l inscription, afin de faciliter l organisation, merci de ne joindre qu un seul chèque correspondant au montant total de la fiche récapitulative. Le libellé des chèques sera à l ordre de : UDSP 06 Adresser le tout avant le 31 Décembre 2016 (date limite) : UDSP06 Championnat de France de Ski Alpin et Fond des Sapeurs-Pompiers 262 Avenue Sainte-Marguerite Immeuble «LE BAOU» - Entrée A NICE Tél : [email protected]

3 FICHE INDIVIDUELLE D INSCRIPTION AUX EPREUVES Centre de secours :... Département :.. Nom : Prénom :.... Date de naissance :... Sexe : Masculin Féminin Tél. : Important : date d arrivée dans la station :... NON COMPETITEUR PARTICIPERA AUX EPREUVES DE (cocher les cases correspondantes) Vendredi 20 Janvier 2017 : GEANT Vendredi 20 Janvier 2017 : Ski de fond Vendredi 20 Janvier 2017 : Slalom Parallèle Samedi 21 Janvier 2017 : Ski Cross Jeudi 19 janvier 2017 : Rappel du Programme : A partir de 12h : Accueil des participants au Centre LE FOEHN à Isola Village (17 km avant la station de ski) Vendredi 20 janvier 2017 : 10h : Slalom Géant H/F (2 manches) 14h : Course de Ski de fond 10 km et 15 km 16h : Slalom Parallèle (pour les qualifiés du Slalom Géant) Samedi 21 janvier 2017 : 10h : 14ème Ski Cross (casque et protection dorsale obligatoire) Fin d après-midi Palmarès (lieu à confirmer en fonction de la météo), Apéritif.

4 ATTESTATION D AFFILIATION A une UDSP ou équivalent (BSPP, BMPM, ) Centre :.... Département :... Je soussigné.. Certifie que le personnel ci-dessous est adhérent à l UDSP de.. NOM PRENOM N ADHERENT FNSPF Fait à. le. Signature du Président de l UDSP et Cachet

5 CERTIFICAT MEDICAL INDIVIDUEL De NON CONTRE INDICATION A la pratique du ski alpin et ski de fond en compétition Je soussigné(e) Docteur..certifie que : Madame, Mademoiselle, Monsieur :. Né(e) le :.a été examiné (e) le : et déclare que l intéressé (e) ne présente ce jour, aucune contre indication à la pratique en compétition : de Ski Alpin et Ski de Fond Certificat établi à la demande de l intéressé et remis en mains propres pour faire et valoir ce que de droit. Signature et cachet : Validité du présent certificat, moins de 6 mois par rapport à la date de la compétition

6 AUTORISATION PARENTALE Uniquement pour les moins de 18 ans Je soussigné(e), Monsieur :... Madame : Autorise de mon enfant : Nom : Prénom : Né (e) le :... A participer au Championnat de France de Ski des Sapeurs-Pompiers 2017, les 19, 20 et 21 Janvier et autorise Madame, Monsieur (Responsable de délégation) à prendre toute les mesures médicales ou chirurgicales ainsi qu en c&as d urgence à transporte l enfant à l hôpital. Fait à..le... Signature du Père, de la Mère ou du responsable légal

7 FICHE RESERVATION FORFAITS DE SKI Centre de secours :... Département :... Nom et Prénom du responsable de l équipe : Tél. : Nombre Jours Montant à payer Forfait de SKI : 20 * TOTAL * Tarif exceptionnel des forfaits de ski pour la station d et AURON pour le week-end du 19 au 22 Janvier 2017 inclus

8 Championnat de France de Ski Alpin et Fond des Sapeurs-Pompiers FICHE RECAPITULATIVE D INSCRIPTION Centre de Secours :.. Responsable de délégation (présent sur la course) :... Tel : Fax :... NOM Prénom Slalom GEANT 20/01 Ski de fond 10 km 20/01 Ski de fond 15 km 20/01 Ski Cross 21/01 Non Compétiteur Forfaits de ski Récapitulatif : 45 x nombre de compétiteurs + 30 x nombre de non compétiteurs + total du montant à payer de la fiche de réservation des forfaits de ski Somme totale :. Le règlement global doit être libellé à l ordre du UDSP06 Fiche récapitulative à envoyer avec les fiches d inscriptions individuelles avant le 31 Décembre 2016

Documents pareils

Certificat de Qualification Professionnelle

Certificat de Qualification Professionnelle Photographie A agrafer Ou à coller Dossier de candidature Formation CQP zone nord Date : du lundi 2 mars au samedi 7 mars 2015 Lieu : CDFAS 64, rue des Bouquinvilles