Etat confusionnel et troubles de la conscience. Professeur Alain GERARD Réanimation Médicale Brabois

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Angèle Lecompte
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1 Etat confusionnel et troubles de la conscience Professeur Alain GERARD Réanimation Médicale Brabois

2 Syndrome confusionnel Troubles de la conscience apparus brutalement, caractérisés par une fluctuation importante et une altération des fonctions supérieures touchant la mémoire et l orientation temporo-spatiale.

3 Urgence fréquente (mais pas toujours une urgence) Les risques sont surtout de méconnaître : une hypoglycémie un traumatisme crânien associé avec ou sans hématome une intoxication associée (alcool ou médicaments ) un processus neurologique organique ou psychiatrique aigu Toujours penser au risque suicidaire

4 L interrogatoire : Du malade et/ou de son entourage antécédents (diabète, cardio-vasculaires, éthylisme, endocrinopathie, psychiatriques...), traitement habituel début des troubles : brutal? progressif? orientation temporo-spatiale? capacités mnésiques? délire? troubles de la conscience? qualité du langage (schizophrénie?)

5 Examen somatique : au plan général : fièvre état d hydratation odeur de l haleine sueurs cyanose points de ponction (toxicomanie?)

6 Examen somatique : les différents appareils : neurologique : focalisation? syndrome méningé? cardio-vasculaire : pouls, TA, auscultation respiratoire : dyspnée hépatodigestif : hépatomégalie, ictère uro-génital : globe urinaire, prostate

7 Quelques examens complémentaires : TDM (=scanner) crâne FO, PL, ECG, EEG, RP Alcoolémie, ammoniémie Glycémie, NF Ionogramme (Na, K, Ca) Créatininémie, Urémie Toxiques sanguins et urinaires (sans oublier HbCO, opiacés)

8 Indications urgentes de TDM Signes de focalisation Traumatisme crânien Céphalées brutales Première crise d épilepsie Modification de l état de conscience si les principales causes non neurologiques de confusion/coma ont été exclues

9 Au terme, même s il y a des antécédents psychiatriques, s attacher à rechercher une cause organique.

10 Tableaux cliniques 1/Agitation et troubles de la vigilance 2/Agitation et psychiatrie

11 1-Agitation et troubles de la vigilance Agitation + élément confusionnel Recherche d une cause organique Confusion sera évoquée devant : DTS (= désorientation temporo-spatiale), obnubilation, troubles mnésiques, perte des capacités de raisonnement Risques de conduite hétéro ou autoagressive, réaction de fuite ou de défense

12 Agitation et troubles de la Ethylisme vigilance Etiologies organiques : causes neurologiques Causes cardiovasculaires et pulmonaires Troubles métaboliques Maladies endocriniennes Iatrogènie et intoxications

13 Ethylisme : Cause la plus fréquente alcoolisme aigu delirium tremens encéphalopathie de Korsakoff ou de Gayet-Wernicke

14 causes neurologiques hémorragies méningées pures : existe des formes excitatoires pures hémorragies cérébro-méningées et hématomes intra-cérébraux (signes de focalisation) tumeurs frontales, tumeurs temporales œdème cérébral

15 causes neurologiques traumatisme crânien : hématome extra-dural (précoce) hématome sous-dural (plus tardif, éthylique, patient âgé, anticoagulants) commotion cérébrale (plus fréquent) méningites, encéphalites épilepsie (temporale surtout) ictus amnésique : confusion anxieuse qui dure quelques heures

16 Causes cardiovasculaires et pulmonaires l agitation est en rapport avec : Douleurs, angoisse Retentissement cérébral (anoxie, embolies )

17 Causes cardiovasculaires et collapsus, état de choc infarctus myocardique pulmonaires tachycardies supraventriculaires (maladie de Bouveret ) insuffisance respiratoire aiguë (hypoxémie, hypercapnie) embolie pulmonaire, pneumothorax

18 Troubles métaboliques Tableau d agitation confusionnelle hypoglycémie (glycémie capillaire ++) hypocalcémie (tétanie) troubles de l hydratation et du métabolisme du sodium (personnes âgées ++) déshydratation (hyperthermie, acidocétose) hyperhydratation (avec hyponatrémie) : SIADH (sécrétion inapprpriée d Hormone Anti-Diurétique) porphyrie aiguë intermittente insuffisance rénale

19 Maladies endocriniennes maladie de Basedow syndrome de Cushing (hypothyroïdie)

20 Iatrogènie et intoxications A rechercher systématiquement!!! toxicomanies : amphétamines, LSD, cocaïne, ecstasy, héroïne, crack médicaments : anorexigènes, INH, corticoïdes, quinolones, antidépresseurs tricycliques intoxication : CO, plomb, plomb tétraéthyl, bromure et chlorure de méthyl sevrage en benzodiazépines, sevrage toxicomanie (syndrome de manque)

21 2-Agitation et psychiatrie 2 problèmes : agitation, opposition, dangerosité ( isolement) risque suicidaire Prendre l avis d un psychiatre!!

22 Agitation et psychiatrie 1/ Excitation pure : Accès maniaque de la psychose maniacodépressive 2/Agitation anxieuse : angoisse psychotique angoisse anxieuse angoisse névrotique agitation réactionnelle

23 Aspects thérapeutiques Aborder le patient de façon calme et rassurante Le protéger contre lui-même, protéger l entourage Obtenir l assentiment du patient pour le traitement, voire l hospitalisation Reconnaître l urgence vitale (coma, choc, détresse respiratoire) Traitement étiologique si existe

24 Aspects thérapeutiques Ne pas oublier de réhydrater si nécessaire Agitation névrotique : plutôt benzodiazépine, Tranxène 50 mg IM : 2 à 6 A/j Agitation psychotique : isolement et neuroleptique type : Tercian Agitation chez l éthylique : réhydrater, polyvitaminothérapie

25 Aspects thérapeutiques

26 Module 11, Q 199 cas clinique

27 Mademoiselle B Alice, 21 ans Etudiante en médecine Est adressée au Service d Accueil des Urgences par son médecin de famille avec pour motif «agitation et confusion» Ses antécédents comprennent une appendicectomie à l âge de 7 ans et une allergie à l aspirine. Ses vaccinations (BCG, DTCP, HBV, ROR) sont à jour. Elle ne prend aucun traitement (hormis une contraception orale) et ne fume pas. Les symptômes actuels ont débuté il y a environ 48 heures, à son retour d un voyage dans les Vosges et sont allés en s aggravant, associant des erreurs de dates et de lieux, des troubles de la mémoire et des hallucinations auditives et visuelles. Elle manifeste par moment une attitude agressive vis-à-vis de son entourage. Le médecin de famille n a rien noté de particulier à l examen clinique et décide de l hospitaliser.

28 1 ) Quelles questions posez-vous à la patiente ou à son entourage? 15 points 6 points : absorption de toxiques, alcool, usage de drogue? Prise de médicaments? autres personnes présentant les mêmes symptômes dans l entourage? 6 points : est-ce le premier épisode? a-t-elle présenté de la fièvre? 3 points : douleurs? vomissements? date des dernières règles?

29 2 ) En fait, l interrogatoire n apporte aucun élément d orientation. Que recherchez-vous alors à l examen clinique? 15 points 10 points : température, signes de focalisation neurologique syndrome méningé morsure de langue 5 points : existence d une éruption, d un ictère, traumatisme (crânien ) points d injection signes de déshydratation examen cardiopulmonaire, examen de l abdomen, pouls, tension artérielle

30 3 ) en fait, hormis une température à 38,3 C, l examen clinique est normal. Quelles sont alors vos hypothèses diagnostiques? Argumentez. 15 points 6 points : devant ce tableau de confusion fébrile avec comme seuls signes de focalisation des hallucinations, on évoque d abord une méningo-encéphalite ou une méningite infectieuses. 6 points : Possibilité également d une hypoglycémie, d une intoxication médicamenteuse, alcoolique, drogues illicites, monoxyde de carbone. 3 points : Une tumeur cérébrale (pas de céphalées, pas de signe déficitaire, ni d HIC), une hémorragie méningée (pas de céphalées, pas de traumatisme crânien ni d HTA), une localisation cérébrale au cours d une endocardite (pas de souffle cardiaque, pas de trace d injection) une thrombophlébite cérébrale (pas de convulsions ni de déficit) semblent peu probables.

31 4 ) Quels examens réalisez-vous alors en urgence? 10 points 5 points : glycémie capillaire, électrolytes sanguins, créatinine, saturationo2, toxiques sang et urines, HbCO, hémocultures, NFS, PL ECG 5 points : Scanner cérébral (ou IRM), EEG RP

32 5 ) Tous les examens que vous avez demandés sont négatifs ou normaux, sauf un, pour lequel le laboratoire vous répond : liquide clair, 350 cellules/mm3, 95% de lymphocytes, glucose 0,40 g/l, (glycémie 0,78g/L), protides 0,50g/L, coloration de Gram négative. Quelles sont alors vos hypothèses diagnostiques, Argumentez. 10 points 5 points : Ce prélèvement est du liquide céphalorachidien, obtenu par la PL ; Les résultats sont en faveur d une méningite virale ou listérienne. 5 points : La cause la plus fréquente en France de méningo-encéphalite virale est Herpes Simplex Virus.

33 6 ) Quels examens complémentaires, à visée étiologique, demandez-vous alors? 15 points 7 points : Sur le LCR : PCR HSV, EBV, CMV, Listeria, Coloration à l encre de Chine(facultatif) 5 points : Sérologie VIH 3 points : La sérologie HSV est sans intérêt.

34 7 ) Avant les résultats de ces derniers examens, instituez-vous un ou des traitements à visée étiologique? Si oui, lesquels? Justifiez votre réponse. 10 points Oui en urgence! 5 points : Aciclovir (Zovirax) injectable, actif sur HSV 5 points : - Amoxicilline injectable, actif sur Listeria monocytogenes.

35 8 ) au total, si vous ne deviez retenir qu un seul diagnostic, quel serait-il, Justifiez votre réponse. 5 points Méningo-encéphalite herpétique : confusion fébrile avec hallucinations, LCR d allure virale et notion de fréquence.

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