Monsieur T., 63 ans UPDATE MSD. Monsieur T., 63 ans

Transcription

1 UPDATE MSD FER EPO : c est si facile Dr Mathieu Nendaz Service de médecine interne générale Dr Kaveh Samii Service d hématologie Monsieur T., 63 ans Polisseur à la retraite anticipée, originaire de Arare PR depuis 10 ans Méthotrexate 7.5 mg/sem. AINS occasionnels MC: fatigue, épigastralgies Labo: Hb85 g/l ; Hct25% MCV 78 fl(82-98) Réticulocytes 16%0 (5-15) Ferritine 70 ug/l Monsieur T., 63 ans Norme Valeur P-fer µmol/l P-site de fixation du fer µmol/l P-indice de saturation Récepteurs solubles de la transferrine Index des récepteurs solubles de la transferrine mg/l , Acute bleeding 17.50% Main Main causes of anemia Hemolysis 17.50% Chronic disease 27% Others 9% Iron deficiency 29% Beris P, Tobler A Schweiz Rundsch Med Prax 1997; 86:

2 Diagnostic d une anémie ferriprive Distribution du fer(70 kg) Distinguons les signes de l anémie : Fatigue, dyspnée, palpitations acouphènes, phosphènes, angor Pâleur Des signes de la carence en fer : Troubles cutanés et phanériens, perlèches, glossite, intestin Fe mg/d Fe 2+ muqueuses 1 mg/d tissue 130 mg Mb / enzymes moelle 1-2 mg/d PLASMA Ec 3 mg 25 mg/d 2000 mg Transferrin Hb Foie (réserves) 1000 mg 4-5 mg/d RES 80 mg 1 mg/d Fe mg/d ferritine / hémosidérine Les définitions Les définitions Fer: Le dosage du fer dans le plasma s'effectue par spectrophotométrie. Ce dosage est délicat car la moindre hémolyse perturbe considérablement les résultats. Les variations nycthémérales sont importantes. La sidérémienormale oscille de 8 à 33 umol/l. Une hyposidérémieest observée dans les carences martiales et dans les syndromes inflammatoires. Indice de saturation: Le coefficient de saturation de la transferrine est le rapport «sidérémiesur capacité totale de fixation de la transferrine». Il est normalement de 33% et diminue dans les carences martiales.

3 Les définitions Les définitions Récepteurs solubles de la transferrine : Site de fixation du fer : La capacité totale de fixation de la transferrine est de 41 à 83 micromoles /l. Elle augmente dans les carences martiales.

4 Serum Levels that differentiate ACD from IDA Variable ACD IDA Both conditions iron transferrin To normal Transferrin satur. Anémie ferriprive Chez notre patient Anémie microcytaire hypochrome Bilan martial Monsieur T., 63 ans Norme Valeur P-fer µmol/l P-site de fixation du fer µmol/l P-indice de saturation Récepteurs solubles de la transferrine Index des récepteurs solubles de la transferrine mg/l , ferritin Normal to To normal stfr normal Normal to stfr/log ferritin Low (<1) High (>2) High (>2) Cytokin levels normal Anémie inflammatoire associée? Monsieur T., 63 ans Sources de carence en fer: quelques remarques Apports insuffisants : Malnutrition Chirurgie de l obésité Augmentation des besoins Grossesse Croissance Traitement par EPO Pertes excessives Digestives, gynécologiques, urogénitales

5 Quel est l apport du frottis périphérique dans l anémie microcytaire avec carence martiale? Confirmer le résultat du bilan martial et des indices érythrocytaires Diagnostic différentiel d une anémie microcytaire : Carence en fer isolée Carence en fer associée à : une hémoglobinopathie? une carence vitaminique? un syndrome myélodysplasique?

6 Gastroscopie Investigations Colonoscopie : patient de 63 ans Alimentation (végétarien?) Monsieur T., 63 ans, J +2 Gastroscopie: Minimes érosions antrales Pas de saignement actif Colonoscopie normale Labo stable: Hb85 g/l ; Hct25% Ferritine 70 ug/l Une carence en fer est retenue Traitement oral Efficace et peu coûteux pour le traitement d un grand nombre de carence en fer. Mais : - absorption duodénale limitée - Normalement : # 10% du fer non héminique est absorbé par le duodénum (1mg/j)

7 La capacité d absorption du fer serait augmentée lors des carences en fer (grossesses) La répartition des doses dans la journée serait meilleure avec un total de 150 à 200 mg/j (adulte) et 6 mg/kg (enfant) Préparations orales: Fer ferrique ou Fer ferreux +/- Acide ascorbique qui favoriserait l absorption duodénale Pour être mieux absorbé par la muqueuse intestinale le fer doit être sous forme ferreux (Fe ++) Surveillance Augmentation du taux d Hb en 2-3 semaines Réticulocytose dans la semaine Poursuite du traitement durant plusieurs mois pour «remplir» les réserves (3-6 mois?) Causes d échec du traitement P.O. Non adhérence au traitement : Durée insuffisante Nausées, constipation, diarrhées Persistance d une perte sanguine Diminution de l absorption duodénale Gastrite Hypochloridrie

8 Monsieur T., 63 ans, J +2 Et si on veut introduire un tt intraveineux au cabinet? Fer sous forme de carboxymaltoseferrique (Ferinject ) iv Tableau Compendium Ferinject (formule Ganzoni) Poids QuantitéenmldeFerinject(mgdefer) [kg] Hb6g/dlHb7,5g/dlHb9g/dl Hb10,5g/dl 50 30ml 28ml 24ml 20ml (1500mg)(1400mg) (1200mg) (1000mg) 55 32ml 28ml 24ml 20ml (1600mg)(1400mg) (1200mg) (1000mg) 60 34ml 30ml 26ml 22ml (1700mg)(1500mg) (1300mg) (1100mg) 65 38ml 32ml 28ml 24ml (1900mg)(1600mg) (1400mg) (1200mg) 70 42ml 36ml 32ml 26ml (2100mg)(1800mg) (1600mg) (1300mg) 75 44ml 38ml 32ml 28ml (2200mg)(1900mg) (1600mg) (1400mg) 80 46ml 40ml 34ml 28ml (2300mg)(2000mg) (1700mg) (1400mg) 85 48ml 42ml 36ml 30ml (2400mg)(2100mg) (1800mg) (1500mg) 90 50ml 44ml 36ml 30ml (2500mg)(2200mg) (1800mg) (1500mg) Déficit en fer total [mg] = poids corporel [kg] (Hb cible Hb mesurée) [g/dl] 2,4 + réserves en fer [mg] Medcalc Déficit (mg) = (140-Hbmesurée [g/l]) x 25 Monsieur T. : Déficit = 1375 mg Traitement intra-veineux Indications principales : 1) Carences en fer sévères ou accroissement important des besoins (Grossesse, anémie du post partum, Rendu- Osler) 2) Absorption intestinale inefficace (gastrite, post opératoire.)

9 3) En association avec l érythropoïétine dans l insuffisance rénale, l anémie des cancers 4) Non adhérence thérapeutique Modalités d administration Ambulatoire Equipement de réanimation à portée de main Veine périphérique Dose calculée pour les carences profondes Déficit en fer (mg)= Poids (Kg)x(Hb théorique- Hb actuelle)(g/l)x 0, Préparations : - Dextran de haut poids moléculaire : Ancienne préparation de référence Administration de la totalité de la dose Réactions anaphylactiques Saccharate de fer (Venofer ) : Anémie rénale, anémie de la grossesse et du post-partum Doses variants de 50 à 200 mg par perfusion jusqu à 3x200 mg/semaine en perfusion de 15 à 45 min - Dextran de bas poids moléculaire

10 Avantages du fer IV Carboxymaltose ferrique (Ferinject ) : La forme la plus récente de fer IV en Europe Anémie rénale Post-partum Maladies inflammatoire digestives Jusqu à 1000 mg/dose en 15 min Réduction des intolérances digestives (nausées, douleurs abdominales, diarrhées..) Bonne tolérance Rareté des réactions allergiques Produit semi stables (Venofer) et stable (Ferinject) Association avec Erythropoïétine Prudence Question de l athérosclérose et cardiotoxicité du fer libre chez les insuffisants rénaux Anémie inflammatoire, anémie des cancers : Eviter les fortes doses et répétée de fer IV. La toxicité à long terme du fer IV n est pas connue La sursaturation de la transferrine laisse du fer libre en circulation Ferinject Deux voies d administration : Injections : Flacon ampoule de 2 ml /100mg pour injection 200 mg en bolus de 1-2 min Perfusion : Flacon ampoule de 10 ml/500 Si la dose dépasse 200 mg Pour perfusions de 1000 mg en 15 min

11 Erythème Malaise Fièvre Arthralgies Urines foncées Goût metallique Para-veineux!! Effets secondaires Quand faire le bilan martial après une perfusion? Pas avant 3 à 4 semaines ERYTHROPOIETINE

12 EPO en médecine interne Citez les situations où vous prescrivez un traitement d EPO Quel bilan faites-vous avant? EPO Utilisation par l interniste: commentaires L'anémie dans le cancer * Insuffisance rénale * Epo et anémie des états inflammatoires chroniques L'anémie pendant la grossesse et durant la phase du postpartum Anémie des syndromes myélodysplasiques Epargne en transfusion homologue en cas de chirurgie élective Hémochromatose? *= accepté par les caisses