ENDOMETRIOSE: Diagnostic et staging
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- Alphonse Pierre
- il y a 7 ans
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1 IRM de l ENDOMETRIOSE ENDOMETRIOSE: Diagnostic et staging LS FOURNIER, M BRISA, P BERNIER, G FRIJA Journées Françaises de Radiologie 2004 Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France
2 Définition Localisation ectopique de tissu endométrial composé de ses glandes et de son stroma
3 Fréquence 2% population 30-40% des femmes suivies pour infertilité Femme en période d activité génitale (ou traitement hormonal substitutif) Pic ans
4 Terrain Antécédents familiaux Niveau socioéconomique élevé Nulliparité Pas de lien avec l origine ethnique
5 Facteurs favorisants Antécédents chirurgicaux Malformations utérines ou tubaires Dispositif intra-utérin Environnement hormonal Facteurs immunologiques (auto-immun, immunité cellulaire, rôle des macrophages ou cellules NK)
6 Pathogénie: théories Reflux menstruel Dissémination de cellules endométriales suivie de greffe (hématologique ou lymphatique) Transformation métaplasique de cellules péritonéales (coelomiques) Facteurs génétiques Facteurs immunitaires >>> Pas de théorie uniciste
7 Localisations pelviennes Ovaires Ligaments larges et utérosacrés Fréquence Cul-de-sac de Douglas, cloison rectovaginale Trompes Surface séreuse de l utérus Col utérin, Vagin Urinaires (vessie) Digestives (rectosigmoïde)
8 Localisations extrapelviennes Ombilic Fréquence Cicatrices (césarienne, coelioscopie) Poumon, plèvre Membres
9 Symptômes Douleurs pelviennes chroniques, dysmenorrhée Ménorragies, métrorragies Infertilité Dyspareunie profonde Masse pelvienne (endométriome) Divers: tenesme, hématurie, douleurs lombaires/sciatiques, hémoptysie
10 Signes cliniques Sensibilité au toucher vaginal Utérus rétroversé fixé Nodularité du cul-de-sac de Douglas ou des ligaments utérosacrés Masse ovarienne
11 Diagnostic à évoquer!! Diagnostic non évoqué entraîne un délai diagnostique jusqu à plusieurs années D où risque de >>> Progression des symptômes >>> Diminution de la fertilité voire stérilité définitive
12 Diagnostic Le diagnostic définitif reste chirurgical. L aspect de l endométriose peut revétir plusieurs formes: Implants péritonéaux Endométriomes Adhérences
13 Diagnostic: chirurgical Implants péritonéaux (coelioscopie) Powder burns = «traces de poudre» Raspberry spots = «tâches framboise»
14 Diagnostic: chirurgical Endométriomes (coelioscopie) Chocolate cysts = «kystes chocolat»
15 Classification / Staging Le système de l AFS révisé (American Fertility Society Stade I (minime) au stade IV (sévère) Localisation et profondeur de l atteinte, étendue des adhérences
16 Bilan Système de cotation évaluant l atteinte Péritoine Utérus Ovaires Fiche à remplir lors de l intervention chirurgicale
17
18 Imagerie Hystérographie (seule indication = infertilité) Echographie: souvent l occasion de la découverte IRM : diagnostic et staging Diagnostic évoqué devant: Lésions multiples et bilatérales
19 IRM Réalisation Décubitus dorsal Vessie en semi-réplétion Antennes de surface en réseau phasé Durée d examen 20 à 40 min
20 Dans le service IRM General Electric 1,5T Antenne cardiaque (réseau phasé) Ax, Sg, Co FRFSE T2 Sg FSE T2 saturation de graisse (FatSat) Ax FSE T1, FSE T1 FatSat Ax FSE T1 FatSat injection de Gadolinium Sg FSE T1 Gado
21 Coupe sagittale FRFSE T2 FatSat Anses grêles Utérus Coupe de référence = Coupe sagittale médiane Vessie Rectum
22 Coupe sagittale FRFSE T2 FatSat Endomètre (en hypersignal) Zone jonctionnelle (en hyposignal) Fond Vessie Cul-de-sac de Douglas Col Vagin Pubis
23 Anses grêles Utérus Aile iliaque Tête fémorale Vessie Pubis Coupe coronale FRFSE T2
24 Coupe axiale FRFSE T2 Utérus Recto-sigmoïde Ligament utérosacré Sacrum
25 Coupe axiale FSE T1 Têtes fémorales Vessie Vagin Cloison Recto-vaginale Rectum Coccyx
26 Imagerie: IRM Nodules péritoneaux IRM peu sensible (27%) Endométriomes visibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%) Fibrose/adhérences nodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)
27 Diagnostic différentiel Kyste ovarien: hémorragique ou dermoïde Utérus augmenté de taille Péritoine: tuberculose, carcinose Maladie inflammatoire digestive Lésions néoplasiques urinaires ou digestives
28 Imagerie: IRM Nodules péritoneaux IRM peu sensible Non visualisés >>> sous-estimés Endométriomes visibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%) Fibrose/adhérences nodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)
29 Imagerie: IRM Nodules péritoneaux IRM peu sensible (27%) Endométriomes visibles car hémorragie >>> Signal du sang Fibrose/adhérences nodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2)
30 Endométriomes! Délai Signal du sang variable en fonction de l âge T1 T2 < 24h 24-48h 3-5j Semaines-mois > 1 an Iso Iso Hyper Hyper Hypo iso Hypo Hypo Hyper hypo
31 Ovaires 50% des atteintes de l endométriose Endométriomes (kystes tapissés de glande endométriale) Présentation IRM typique: Lésion arrondie hypert1, hypert2 Aspect en grain de café = paroi en hyposignal en T1 et T2 (hémosidérine)
32 Coupe axiale pondérée T1 Vessie Ut Lésion ovarienne gauche en hypersignal
33 Coupe axiale pondérée T2 Vessie Ut Follicule ovaire droit Lésion ovarienne gauche en hyposignal
34 Coupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse Vessie Ut = Endométriome L hypersignal en T1 persiste après saturation de graisse = SANG
35 DONC Endométriome = hypert1 persistant après saturation de graisse
36 Diagnostic différentiel Kyste simple hypointense en T1 hyperintense en T2 Kyste dermoïde hyperintense en T1 hyperintense en T2 hypointenset1 en saturation de graisse
37 Coupe axiale pondérée T1 Ut Rectum Lésion ovarienne droite en hypersignal
38 Coupe axiale pondérée T2 Ut Rectum Lésion ovarienne gauche en hypersignal
39 Coupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse Ut Rectum = Kyste dermoïde L hypersignal disparaît après saturation de graisse = GRAISSE
40 Ligaments 30-40% des atteintes de l endométriose Présentation IRM: Epaississement des ligaments utérosacrés Hypointenses en T1 et T2
41 Coupe axiale pondérée T2 Coupe axiale pondérée T1 Col Vessie Rectum Ligament normal Col Rectum Ligament épaissi
42 Trompes 5-10% des atteintes de l endométriose Atteinte muqueuse pure ou musculaire: ne se voit pas à l IRM (responsable d infertilité par sténose tubaire) Hémosalpinx quand les lésions saignent
43 Coupe axiale pondérée T1 Ovaire Ut Trompe Lésion ovarienne et dilatation de la trompe gauches en hypersignal
44 Coupe sagittale pondérée T2 Ovaire Trompe Vessie Lésion ovarienne et de la trompe gauches en hypersignal
45 Coupe sagittale pondérée T2 avec saturation de graisse Ovaire Trompe Vessie Persistance de l hypersignal après saturation de graisse = SANG
46 Autres localisations pelviennes Cul-de-sac de Douglas: 40-60% Face péritonéale de l utérus ou du col: 5-10% Vessie: 15-20% Digestif (sigmoïde): 5-10%
47 Ut Coupes axiale et sagittale pondérées T2 avec saturation de graisse Rectum Lésion hyperintense en T2 à la face postérieur de l utérus (face péritonisée) Vessie Ut Rectum
48 Coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium Coupe sagittale pondérée T2 Ut Rectum Ut Rectum Vessie Col Vessie Col Lésion hyperintense en T1 et T2 à la face postérieur du col (face péritonisée). Niveau liquide-liquide = sédiment hémorragique d âge différent (hypot1, hypert2)
49 Coupe sagittale pondérée T2 Cul-de de-sac de Douglas Lésion hypointense en T2 et prenant le contraste dans le cul-de-sac de Douglas Rectum Vessie Ut Rectum Coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de graisse
50 Coupe axiale pondérée T1 avec saturation de graisse Dôme vésical Vessie Coupe sagittale pondérée T2 Col Rectum Ut Rectum Lésion hyperintense en T1 persistant après saturation de graisse (sang) et hypointense en T2 = endométriome Vessie
51 Coupe axiale pondérée T2 Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium et saturation de graisse Latérovésical Vessie Col Lésion hyperintense en T1 et hyperintense ent2 (sang) = endométriome Rectum Col Rectum
52 Imagerie: IRM Nodules péritoneaux IRM peu sensible (27%) Endométriomes visibles car hémorragie (sensibilité 85%, spécificité 95%) Fibrose/adhérences nodules rétractiles (hypointenses en T1 et T2, prise de contraste après injection)
53 Cul-de de-sac de Douglas Lésion hypointense en T2 et hyperintensités punctiformes en T1 fixant l utérus et les ovaires en arrière Ov Ov Rectum Coupe axiale pondérée T2 Rectum Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium
54 Cul-de de-sac de Douglas Lésion hypointense en T2 avec utérus rétroversé et ovaire gauche fixé en arrière Ut Rectum Ov Rectum Coupe axiale pondérée T2 Coupe axiale pondérée T1 avec injection de gadolinium
55 Kissing ovaries (les ovaires qui s embrassent) Rectum Aspect typique d ovaires fixés en arrière par des adhérences secondaires à une endométriose évoluée Coupe axiale pondérée T2
56 Localisations extrapelviennes Ombilic Cicatrices (césarienne, coelioscopie) Poumon, plèvre Membres >>> Découvertes secondaires à une symptomatologie en rapport avec la localisation (découverte d un nodule, hemorragie)
57 Localisations extrapelviennes Comme pour les localisations pelviennes Diagnostic: IRM Endométriome Nodule de fibrose
58 Localisation sur cicatrice Ut Ut Rectum Ov Rectum Coupe axiale pondérée T1 Coupe axiale pondérée T2 Apparition d un nodule de la paroi abdominale chez une patiente: lésion hypointense en T1, hétérogène en T2, sur le trajet d une cicatrice de césarienne >>> Evocation du diagnostic devant le signal en IRM et l histoire clinique
59 Coupe axiale pondérée T2 Patiente suivie pour endométriose pelvienne présentant des douleurs cataméniales de l hypochondre droit: lésions hépatiques du segment VII hyperintense en T2, et du segment VI hyperintense en T1 et en T2 Coupe axiale pondérée T1 >>> Evocation du diagnostic devant le signal en IRM et l histoire clinique Coupe axiale pondérée T2 Localisations hépatiques
60 Localisation pleurale Coupe sagittale Patiente suivie pour endométriose pelvienne présentant deux épisodes d hémothorax, signal pleural hyperintense en T1 et en T2 >>> Confirmation chirurgicale du diagnostic pondérée T1 Coupe sagittale pondérée T2
61 Complications Compression / sténose Dégénérescence
62 Fibrose pelvienne Ut Rectum Ut F Coupe axiale pondérée T1 Vessie F Lésion hypointense en T1 et en T2 pelvienne, en arrière de l utérus (fibromateux) Coupe sagittale pondérée T2
63 Fibrose pelvienne: sténose Urographie intraveineuse Compression des deux uretères avec dilatation bilatérale des cavités rénales sus-jacentes
64 Complications Transformation maligne (< 0.1%) Endométriome suspect si:! Carcinome endométrioïde Carcinome à cellules claires Sarcome endométrial Composante solide Hypersignal T2 Formation papillaire Signes d invasivité
65 Traitement Objectifs: Soulager la douleur Fertilité Mais! Maladie chronique rarement guérie Traitement optimal?
66 Traitement Abstention thérapeutique Médical Hormonal Chirurgical
67 Abstention thérapeutique Patiente jeune, asymptomatique avec atteinte modérée Si infertilité > mois, envisager traitement hormonal ou chirurgical
68 Traitement médical Patiente symptomatique avec atteinte modérée Traitement de la douleur Antalgiques, inhibiteurs des prostaglandines Grossesse
69 Traitement hormonal Lésions de petite taille Récidive après chirurgie conservatrice Préopératoire (6-12 semaines) ou postopératoire Contre-indication ou refus du traitement chirurgical
70 Traitement hormonal Pseudo-grossesse Oestroprogestatifs Progestatifs Pseudo-ménopause Danazol (androgenique) Analogue de GnRH
71 Traitement chirurgical Résection des endométriomes Adhésiolyse Section du nerf utérosacré ou neurectomie présacré ± Hystérectomie ± totale
72 En conclusion Première cause de douleur pelvienne ne répondant pas aux antalgiques IRM = examen de choix pour le diagnostic et le suivi Lésions HyperT1, T2 variable, non éteinte par la saturation de graisse Multiples et bilatérales Diagnostic = coelioscopique
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