Pourquoi faut-il absolument privilégier les fistules

Transcription

1 Pourquoi faut-il absolument privilégier les fistules àl avant-bras? Luc Turmel

2 Stratégie SFAV de création des abords d hémodialyse 1- Fistule native à l avant-bras (radiale ou cubitale) 2- Fistule huméro-céphalique 3- Fistule basilique superficialisée 4- Fistule huméro-humérale ou pontage prothétique 5- Membres inférieurs 6- Cathéter à demeure ou «pontage exotique»

3 Pourquoi privilégier l avant-bras àtout prix 1- meilleurs taux de survie à long terme 2- beaucoup moins de complications ischémiques 3- beaucoup moins d hyperdébits et anévrysmes 4- préservation du capital veineux 5- moindre gravité des complications 6- moindre morbidité des reprises endovasculaires et chirurgicales

4 Radial-cephalic AVFs have the best long-term «survival»(secondary patency rates) Median secondary patency rates: Radial-cephalic Brachial-basilic Brachial-cephalic Prostheses 7.2 yrs 5.1 yrs 3.1 yrs 1.0 yr Rodriguez, Nephrol Dial Transplant 2000

5 Pourquoi privilégier l avant-bras àtout prix 1- meilleurs taux de survie à long terme 2- beaucoup moins de complications ischémiques 3- beaucoup moins d hyperdébits et anévrysmes 4- préservation du capital veineux 5- moindre gravité des complications 6- moindre morbidité des reprises endovasculaires et chirurgicales

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7 The prospective study of Keuter (EJVES 2008) reported that 28% of incident patients with elbow accesses (autogenous or prosthetic) developed signs of hand ischemia within 1 year and that 11% required secondary surgical treatment of the ischemia, including urgent access ligation. Similarly, Könner (Kidney Int 2002) reported an 8.2 % yearly rate of ischemic complications requiring surgery after construction of autogenous elbow fistulas.

8 La NEUROPATHIE ISCHéMIQUE MONOMéLIQUE est une complication IMMéDIATE GRAVISSIME qui ne se voit que dans les fistules au coude des diabétiques

9 Pourquoi privilégier l avant-bras àtout prix 1- meilleurs taux de survie à long terme 2- beaucoup moins de complications ischémiques 3- beaucoup moins d hyperdébits et anévrysmes 4- préservation du capital veineux 5- moindre gravité des complications 6- moindre morbidité des reprises endovasculaires et chirurgicales

10 Fav qu on voit à 5m = hyperdébit Débit > 2 L/min = risque cardiaque accru

11 Dégénérescence anévrysmale due àl action conjuguée des ponctions, de l hyperdébit et de sténoses relatives

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13 Quand fistule rime avec ridicule et ce que je vois avec.effroi

14 Revision Using Distal Inflow Brachial inflow replaced by radial artery inflow by interposition of a prosthetic graft but +/- rapid development of stenosis at the venous anastomosis

15 Pourquoi privilégier l avant-bras àtout prix 1- meilleurs taux de survie à long terme 2- beaucoup moins de complications ischémiques 3- beaucoup moins d hyperdébits et anévrysmes 4- préservation du capital veineux 5- moindre gravité des complications 6- moindre morbidité des reprises endovasculaires et chirurgicales

16 Bas débit+++ Fistule huméro-céphalique désobstruée 6 semaines auparavant Hyperpression veineuse +++ Recanalisation/dilatation à10 mm

17 pain++ Stenosis +++ former stent Brachial cephalic fistulas are a danger for the preservation of the venous reserve of patients because more and more stents are placed in locations where and in a way that they should not be placed

18 phlébographie! Superbe veine radiale superficielle àl avant-bras!

19 and once the venous reserve is exhausted, permanent catheters are the only solution if central veins are still patent

20 Pourquoi privilégier l avant-bras àtout prix 1- meilleurs taux de survie à long terme 2- beaucoup moins de complications ischémiques 3- beaucoup moins d hyperdébits et anévrysmes 4- préservation du capital veineux 5- moindre gravité des complications 6- moindre morbidité des reprises endovasculaires et chirurgicales

21 Ponction artérielle involontaire en dialyse

22 Occlusion veineuse centrale

23 Point de nécrose

24 Pourquoi privilégier l avant-bras àtout prix 1- meilleurs taux de survie à long terme 2- beaucoup moins de complications ischémiques 3- beaucoup moins d hyperdébits et anévrysmes 4- préservation du capital veineux 5- moindre gravité des complications 6- moindre morbidité des reprises endovasculaires et chirurgicales

25 ANESTHESIE!

26 Les sténoses axillaires et de la crosse céphalique sont peu accessibles à l anesthésie locale

27 Ruptures en cours de dilatation beaucoup plus intenses car alimentées par l artère humérale

28 Risque accru d ischémie de main au décours des thrombectomies par embolie/dissection humérale

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30 Perméabilité Primaire après Désobstruction (Turmel-Rodrigues et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15: ) Succès immédiat Fistules natives à l avant-bras 94% 47% 43% Haage (natives avant-bras) 88% 26% Liang (natives avant-bras) 93% 70% Fistules natives au bras 78% 27% Pontages prothétiques 98% ----->>17% 1 an 2 ans

31 Radial-cephalic AVFs have the best long-term «survival»(secondary patency rates) Median secondary patency rates: Radial-cephalic Brachial-basilic Brachial-cephalic Prostheses 7.2 yrs 5.1 yrs 3.1 yrs 1.0 yr Rodriguez, Nephrol Dial Transplant 2000

32 Alors que nos collègues américains discutent de l opportunité du FISTULA FIRST.

33 nous en sommes à FOREARM fistula first 1- meilleurs taux de survie à long terme 2- beaucoup moins de complications ischémiques 3- beaucoup moins d hyperdébits et anévrysmes 4- préservation du capital veineux 5- moindre gravité des complications 6- moindre morbidité des reprises endovasculaires et chirurgicales

34 «The«criteria for satisfactory venous outflow were venous luminal diameter greater or equal to 2.5mm» Silva M A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation J Vasc Surg 1998;27:302-8 «Patients with a cephalic vein larger than 3 mm were selected for radial-cephalic fistula creation» Ascher E Changes in the practice of angioaccess surgery: impact of dialysis outcome quality initiative recommendations J Vasc Surg 2000;31:84-92 «In general, a vein was considered usable if it was 3 mm or larger at exploration» Berman S Impact of secondary procedures in autogenous arteriovenous fistula maturation and maintenance J Vasc Surg 2001;34:866-71

35 Vascular access (%) in use depending on the status of the patients non dialyzed/dialyzed via CVC at time of CO2 venography 12m 24m 36m Radial-cephalic AVF 82/71 80/71 82/-- Brachial-ceph and TBB 14/18 17/21 15/-- Goretex 1/3 0/4 0/-- Central Catheters 3/8 3/4 3/--

36 Perméabilités primaire/secondaire des abords vasculaires créés après phlébographie CO2 12m 24m Radiales/cubitales 33/93 22/92 Céphaliques 23/95 --/89 Basiliques 15/87 --/87 Goretex 11/60

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39 Avantages de l approche en région Centre Majorité de fav à l avant-bras à long terme et peu de complications générales dues aux fav Inconvénients Chirurgiens expérimentés (microchirurgie) Mauvais chiffres de perméabilité primaire Nécessaire information des patients et infirmières Expertise en traitements endovasculaires

40 Nonmaturing fistulas Caring nephrologist Dinosaur surgeon Endovascular specialist

41 Le consommateur avisé de la fistule n est pas tant le malade que les néphrologues: eux seuls sont capables d avoir une vue d ensemble et à long terme de la vie d un dialysé Les chirurgiens, doppléristes et radiologues ont une vue fugace et donc biaisée du dialysé

42 les néphrologues ont les fistules qu ils méritent