Evaluation, PSI et Gestion de cas Alba HERVÉ, Gestionnaire de cas

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1 DIU Gestionnaire de cas Formation du 11 décembre 2013 Evaluation, PSI et Gestion de cas Alba HERVÉ, Gestionnaire de cas

2 Présentation d une Situation Clinique Mme Christiane, 86 ans. Contexte de l'évaluation : Mme C. a été orientée vers notre service, le 26/09/2012, par le CLIC. Madame C. a d importantes pertes de mémoire et est très isolée. Elle souhaite être aidée. Madame ne sort plus de chez elle. 2

3 Evaluation de la situation de Mme Christiane Le 28/09 : Entretien avec la coordinatrice CLIC 03/10/12: 1 ère, VAD, avec la coordinatrice du CLIC Entretiens téléphoniques avec : Médecin traitant Réseau gériatrique Equipe mobile psychiatrique Le 10/10: Nouvelle VAD: Evaluation multidimensionnelle. 3

4 Synthèse de l évaluation Histoire de vie / Environnement social et familial : Célibataire, sans enfant. Pas de famille, très isolée. A toujours vécu dans ce quartier Parisien. A travaillé à la Banque de France. 4

5 Synthèse de l évaluation suite Situation de santé: Existence d un MT. Amaigrissement. Importants troubles cognitifs. Consultation mémoire 5

6 Synthèse de l évaluation suite Activités de la vie quotidienne et domestique: Autonomie fonctionnelle. Inquiétude sur l alimentation. Mme C. semble autonome dans les activités de la vie quotidienne et domestique. 6

7 Synthèse de l évaluation suite Environnement matériel et financier : Propriétaire depuis la construction de l immeuble. Appartement adapté aux capacités de Madame. Gestion administrative et budgétaire déficiente: souhaite de l aide. 7

8 Synthèse de l évaluation suite Souhait de la personne: Madame se sent seule, elle souhaite que quelqu un vienne la voir et discuter. Elle souhaite rester chez elle le plus longtemps, et dit avoir tout prévu pour être enterrée avec ses parents dans le Gers. Facteurs de risques: Dégradation de l état de santé Isolement +++ Troubles cognitifs Anosognosie Risque d abus financiers Dénutrition Orientations et démarches en cours: 8

9 PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ (PSI) 1/2 Informations sur la personne Personne suivie : C. Christiane Né(e) le : 11/02/1926 N dossier 00 Adresse : 24 Rue Paris Téléphone: 01 xx xx xx xx PSI n 1 Situation familiale: célibataire sans enfants Rédigé le : 30/10/2012 Médecin Traitant: Dr C Téléphone / Mail: 01 xx xx xx xx Par : A.HERVE Référent familial/amical: aucun Téléphone / Mail: Contact: 01 XX XX XX XX Mandataire légal: aucun Téléphone / Mail: Date de dernière synthèse d'évaluation: 30/10/2012 Consentement à l'échange d'information oral q Réévaluation prévue avant le : 18/04/2011 Autres informations utiles : passer le matin, appeler avant de passer/ Code porte: xxxx Droits ouverts Besoins / Problématiques N P Domaines Liste de toutes les problématiques détaillées avec orientation des interventions 1 Santé, Soins, Médicaments Améliorer le suivi médical régulier 2 Santé, Soins, Médicaments Evaluer la capacité à prendre de traitement 3 Fonctions mentales Evaluer les troubles cognitifs 4 Actes essentiels Surveiller les capacités à l'hygiène 5 Activités de la vie domestique Compenser la préparation des repas 6 Actes essentiels Surveiller la bonne prise des repas 7 Activités de la vie domestique Surveiller la capacité à faire des courses 8 Conditions économiques Améliorer la gestion administrative et financière 9 Situation psychosociale Améliorer le sentiment de solitude 11/12/ DIU GC

10 PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ (PSI) 2/2 Services en place / apport des proches aidants Répond au(x) besoin(s) n Type de services/ Nom du référent 1) Service au long cours Téléphone/mail Jours/horaires/ fréquence de passage 1 Médecin Traitant Dr C 01 xx xx xx xx Mme prend rdv 2.4, Equipe mobile psychiatrique Gestionnaire de cas Dr. P. et Mme M. (IDE) 01 xx xx xx xx 1*/semaine A.H 01 xx xx xx xx 1*/semaine Répond au(x) besoin(s) n 2) Service ponctuel Type de services/ Nom du référent Téléphone/mail Date ou date de début et de fin 3 Consult mémoire Hôpital R, Dr D neurologue 01 xx xx xx xx 31/01/2013 Analyse des besoins non comblés N Cause de l'écart Actions à entreprendre Délai de suivi 5 Démarche à effectuer Proposer le portage de repas 1 mois 9 Démarche à effectuer Proposer l intervention d un SAD et d aller en ADJ. 1 mois 8 Délai de réflexion personne Sensibiliser à une protection juridique 1 mois Commentaires libres 10

11 Suite de la prise en charge Le 02/11 Entretien à domicile avec madame Le 07/11 Entretien avec l équipe mobile: sensibiliser madame à l intervention d un SSIAD. Nombreux changements: Mise en place du SSIAD, mais refus d aide à la toilette. Portage de repas: 3*/semaine. Puis arrêt de madame, puis reprise petit à petit. Consultation mémoire: pas de diagnostic possible. A une cousine et une amie. Accepte l intervention d une AAD, refuse, puis accepte finalement. Mme accepte la protection juridique 2 hospitalisations dans l année avec une perte importante de l autonomie: réunion de concertation. 11

12 Suite de la prise en charge 29/07/13: réunion de concertation avec: La responsable de secteur du SAD La mandataire judiciaire L infirmier coordinateur du SSIAD Le médecin traitant Décisions prises: Téléalarme Revoir le traitement AAD: 2*/jour Stratégies concernant le linge et les protections Achat d un ventilateur Proposition d une journée test en ADJ Maintien à domicile, point à refaire en fin d année Attendre pour faire intervenir le kiné. 12

13 PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ (PSI) 1/2 Informations sur la personne Personne suivie : C. Christiane Né(e) le : 11/02/1926 N dossier 00 Adresse : 24 Rue Paris Téléphone: 01 xx xx xx xx PSI n 8 Situation familiale: célibataire sans enfants Rédigé le : 08/08/2013 Médecin Traitant: Dr C Téléphone / Mail: 01 xx xx xx xx Par : A.HERVE Référent familial/amical: Mme F (cousine) Téléphone / Mail:03 xx xx xx Mme B (amie) xx et 01 xx xx xx xx Contact: 01 XX XX XX XX Mandataire légal: Mme M. Téléphone / Mail: Date de dernière synthèse 01 xx xx xx xx d'évaluation: 05/06/2013 Consentement à l'échange d'information oral r écrit r Réévaluation prévue avant le : 05/12/2013 Autres informations utiles : passer le matin, appeler avant de passer/ Code porte: xxxx Droits ouverts Carte Paris à Domicile Besoins / Problématiques N P Domaines Liste de toutes les problématiques détaillées avec orientation des interventions 1 Santé, Soins, Médicaments Maintenir le suivi médical régulier 2 Santé, Soins, Médicaments Compenser l incapacité à prendre son traitement 3 Fonctions mentales Evaluer les troubles cognitifs 4 Actes essentiels Sensibiliser à une meilleure hygiène 5 Actes essentiels Compenser l incapacité partielle à faire la toilette 6 Activités de la vie domestique Compenser la préparation des repas 7 Actes essentiels Surveiller la bonne prise des repas 8 Activités de la vie domestique Compenser l incapacité à faire des courses seule 9 Conditions économiques Compenser la gestion administrative et financière 10 Situation psychosociale Améliorer le sentiment de solitude 11 Activités de la vie domestique Compenser l incapacité à entretenir le linge 11/12/ Mobilité Ré-entrainer à la marche à DIU l extérieur GC 13

14 Services en place / apport des proches aidants Répond au(x) besoin(s) n Type de services/ Nom du référent PLAN DE SERVICES INDIVIDUALISÉ (PSI) 2/2 1) Service au long cours Téléphone/mail Jours/horaires/ fréquence de passage 1 Médecin Traitant Dr C 01 xx xx xx xx 1*/mois 2, 4, 5 SSIAD Axxxx Resp: Mr I 01 xx xx xx xx 7/7 matin et soir 6,7,8,10,11 SAD Dxxxxx Resp: Mme B 01 xx xx xx xx Lundi au samedi 9h-11h et de 15h- Aide à domicile Mme M 06 xx xx xx xx 18h 4,10 Amie Mme B 01 xx xx xx xx Visite tous les dimanches 10 Cousine Mme F 03 xx xx xx xx Appel toutes les semaines 3 Consult mémoire Hôpital R, Dr D neurologue 01 xx xx xx xx 19/09/2013 (tous les 6 mois) Mandataire 9 judiciaire Mme M. 01 xx xx xx xx 6 Portage de repas Mme L 01 xx xx xx xx 3*/semaine 2) Service ponctuel Répond au(x) besoin(s) n Analyse des besoins non comblés Type de services/ Nom du référent Téléphone/mail Date ou date de début et de fin N Cause de l'écart Actions à entreprendre Délai de suivi 10 Délai de réflexion personne Mme ne souhaite pas essayer l ADJ. 1 mois 12 Démarche à effectuer Sensibiliser Mme à l intervention d un kiné Commentaires libres 14