Centre Hospitalier de Poissy St Germain en Laye
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- Jean-Louis Bordeleau
- il y a 7 ans
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1 Centre Hospitalier de Poissy St Germain en Laye AECG 17 septembre 2014
2 ! Thème des journées de l AECG L endomètre dans tous ses états.! Qu est ce qui peut intéresser les IBO?! Endomètre Endométriose Endométriose et fertilité.
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5 Présentation de 2 cas :! Madame L! Madame J
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7 ! 26 ans,! Adressée pour infertilité primaire de 2 ans 8 mois! Pas d antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne! Examen clinique normal
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9 Infertilité inexpliquée...
10 ! syndrome des ovaires polykystiques! Spanioménorrhée (allongement de l intervalle qui sépare les règles)! Echec de 4 cycles d induction
11 Hystérographie subnormale : passage tubaire bilatéral Echographie : kyste d allure endométriosique de 5 cm de diamètre ovaire gauche Spermogramme du conjoint : normal
12 Découverte d une endométriose profonde antérieure et postérieure Nodule du cul de sac vésico-utérin Nodule du ligament utéro-sacré (LUS) gauche avec attraction du rectum Annexe gauche complètement accolé au LUS Annexe droite normale Kyste fonctionnel ovaire gauche
13 " Adhésiolyse complète de l annexe gauche, fimbrioplastie gauche " Epreuve au bleu positive des 2 cotés " Ablation du nodule antérieur " Biopsie du nodule du ligament utéro-sacré " Drilling ovarien bilatéral " Hystéroscopie normale
14 Avis d un praticien spécialisé IRM centre de référence Décapeptyl 3mg IM pour bloquer les lésions d endométriose FIV abordée Mais. séparation du conjoint
15 ! IRM : Signe d endométriose profonde avec nodule du torus et des ligaments utéro-sacrés ainsi qu en postérieur! Echo-Endoscopie Rectale (EER) prescrite : infiltration rectale? Chirurgie / traitement hormonal?
16 ! Atteinte de 6 mm d épaisseur étendue sur 24 mm de diamètre, respectant la sous muqueuse Douglassectomie radicale, colpectomie et shaving rectal +/- protectomie subtotale (Chirurgien pluridisciplinaire) Traitement médical + suivi des lésions? Réflexion
17 ! Shaving / protectomie?! Protection par iléostomie?! Consultation stomathérapeute
18 Chirurgie : explications, schéma, bénéfices / risques! Bilan uro-dynamique en juin! Consultation pré opératoire et bloc programmé octobre
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20 ! 28 ans, conjoint 30 ans! Infertilité primaire depuis 2008! Spermogramme normal! Obstruction tubaire distale bilatérale! Endométriomes ( gauche 40 mm et droit 18mm)
21 Coelioscopie en mai 2011 : # Kystectomie ovaire droit et gauche # Adhésiolyse tubo-ovarienne # Biopsies # épreuve au bleu tubaire : passage
22 ! Première FIV en septembre 2011 : 8 embryons transférés! 6 embryons transférés entre novembre 2011 et juillet 2012! 2 cycles arrêtés pour douleurs sur stimulation! 1 hospitalisation pour syndrome fébrile posttransplantation! Développement et augmentation progressive de 2 endométriomes à droite jusqu à 45 mm
23 ! Alcoolisation des 2 endométriomes ponction sans difficulté, suites simples! A 1mois puis 3 mois patiente devenue asymptomatique, régression de la taille des endométriomes! Transfert des 2 embryons congelés restants en janvier 2013
24 ! FIV 2 en mai 2013 : 8 ovocytes, 6 embryons dont 2 transférés en frais. Culture prolongée sur les 4 embryons : 0 embryon congelé! Mme J fait une pause
25 ! FIV 3 en octobre 2013 : pas de récidive des endométriomes, patiente asymptomatique! ponction 13 ovocytes, obtention de 10 embryons, dont 2 transférés : grossesse MALO EST NE le 5 juillet!
26 ! Prévalence moyenne de l endométriose chez les femmes hypofertiles : 25 %! Risque d hypofertilité chez une femme souffrant de lésions d endométriosiques est multiplié par 10 (Endométriose et fertilité C.Brami 2001)
27 ! Trouble de la folliculogenèse! Anomalie de l ovulation! Anomalie de transport des gamètes : environnement péritonéal ou tubaire perturbé
28 ! Lésions minimes! Lésions modérés ou sévères : facteurs mécaniques : adhérences péri-tuboovariennes inflammation du pelvis altérations tubaires lésions ovariennes importantes jusqu au «pelvis gelé»
29 Plus de manière systématique comme avant mais doit être facile (kyste ou anomalie tubaire). Justement car on trouve parfois des endométrioses asymptomatiques (Recommandation CNGOF pour la pratique clinique «prise en charge du couple infertile»)
30 ! Symptômes! Age de la patiente et réserve ovarienne! Antécédents médico-chirurgicaux! Durée de l infertilité! Bilan spermatique! Consentement du couple et l acceptation de la stratégie proposée
31 Laparoscopie FIV Exérèse ou destruction implants péritonéaux Indication indiscutable si altérations tubaires Libération d adhérences péri-ovariennes Cure de lésions tubaires Exérèse de lésions ovariennes Indication légitime si absence de grossesse spontanée après l échec de traitement médicaux et chirurgicaux si altération du sperme
32 ! Traitement de l endométriome ovarien avant FIV = sujet de controverse! Alternative intéressante (efficacité / Innocuité) = ponction écho-guidée et sclérothérapie à l éthanol! Historique : ponction écho-guidée simple récidive
33 ! Indications : Endométriomes de 2 à 7 cm mis en évidence par échographie ou IRM sans caractère atypique Femme devant bénéficier d une prise en charge FIV dans les 3 mois suivant le geste Traitement de 3 endométriomes au cours de la même procédure au maximum
34 ! Accueil de la patiente! Installation en position gynécologique! AL : Lidocaine 1% en paracervical du coté de l endométriome (des 2 cotés si kystes bilatéraux)
35 ! Ponction complète du kyste sous contrôle échographique (aiguille de ponction ovocytaire 17G)! Envoi en cytologie du liquide de ponction! 3 Rinçages/ re-aspirations avec un volume de sérum physiologique
36 ! Instillation lente d éthanol à 96% quantité = 60 % du volume initialement aspiré (max de volume 60 ml) l éthanol est laissé en place 10 mn puis re-aspiré complètement! Si douleurs ou malaise aspiration de l éthanol interruption de la procédure
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38 ! Prescription nominative! Ampoule délivrée par la pharmacie! Absence de stockage d ampoule d alcool au bloc opératoire
39 ! Régression de volume! Disparition de l endométriome dans un délai de 3 mois! Parfois, persistance d une petite sécrétion intra-kystique pendant un mois (image de kyste résiduel) ne nécessitant pas de traitement
40 Un désir d enfant, un parcours bien différent
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42 Et merci à Philippe Israël, Céline Muratorio, Arnaud Fauconnier, Georges Bader, Grégoire Leconte, Antoine Torre, Lydie, Brigitte et Annie, Helena, Christelle et Maud, Géraldine et Nathalie.
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