PREVENTION DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE INTRODUCTION

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1 PREVENTION DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE INTRODUCTION Une infection du site opératoire est typiquement une infection hospitalière. Les causes sont presque toujours en relation avec des évènements pré,per, post opératoire. Ces infections sont avec les infections respiratoires et urinaires, les plus fréquemment rencontrées. La prévention se situe au niveau de l acte opératoire La connaissance du taux au d IN par le chirurgien dans leur service à un impact sur la réduction de ce taux. Le contexte opératoire et la préparation du patient sont d une importance primordiale. Les mesures préventives concernent tous les types de chirurgie Les IN post-opératoires représentent 10 à 25% des IN. Elles concernent les infections superficielles ou profondes et les conséquences peuvent être lourdes. La prévention des infections de plaie opératoire fait partie des 100 recommandations préconisées par le conseil supérieur d hygiène publique de France. Leur fréquence est liée à un grand nombre de facteurs : Lié au patient (âge extrême, dénutrition, immuno dépression,diabète mal équilibré etc..) Lié à l intervention lourde (type d intervention, urgence ) et expérience de l opérateur. 1

2 DEFINITION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d une hospitalisation et si elle était absente à l admission à l hôpital. Ce critère est applicable à toute infection. Lorsque la situation précise à l admission n est pas connue, un délai d au moins 48h après l admission (ou un délai supérieur à la période d incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection nosocomiale d une infection communautaire. Toutefois, il est recommandé d apprécier, dans chaque cas douteux, la plausibilité du lien causal entre l hospitalisation et l infection. IN Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l intervention, ou s il y a mise en place d une prothèse ou d un implant, dans l année qui suit l intervention. LES DIFFERENTS TYPES D INFECTION Infection post-opératoire incisionnelle Infection profonde de la plaie opératoire Infection post-opératoire d un organe ou d un espace. 2

3 EVALUATION DES RISQUES Lors de l évaluation de l infection de la plaie opératoire, il est tenu compte des différents scores qui déterminent le degré de risque d une infection. CLASSIFICATION DE LA PLAIE Elle représente la classification du risque intrinsèque d une plaie. Elle est basée sur la classification de l American College of Surgeon. Les plaies sont classées en 4 catégories: (classification D ALTEMEIER) Plaies propres Plaies propres contaminées Plaies contaminées Plaies sales ou infectées CLASSIFICATION D ALTEMEIER En fonction du geste chirurgical: I Chirurgie propre : intervention sur une zone saine: peau intacte, pas d ouverture du tractus digestif, respiratoire, urogénital ou oropharyngé (pas d exposition du site opératoire à la flore endogène) = 0 point II - Chirurgie propre contaminée : Exposition du site opératoire à une flore endogène normale, sans contamination inhabituelle, (urine stérile, bile stérile) Asepsie sans rupture importante. = 0 point III chirurgie contaminée : rupture importante d asepsie. Contamination massive par la flore endogène ou par fluides infectés. Ouverture des tractus urinaires, biliaires en présence d une infection urinaire ou biliaire. Plaies traumatiques ouvertes récentes = 1 point IV Chirurgie sale ou infectée: zone opérée contenant du pus, des corps étrangers,. Plaies traumatiques supérieure à 4h. Présence de microorganismes pathogènes dans le foyer opératoire avant l intervention = 1 point 3

4 CLASSIFICATION DU PATIENT Le score ASA ou physical status score a été développé par l American Society of Anesthesiologists. Ce score allant de 1 à 5 est un bon indicateur de la probabilité de mortalité péri-opératoire globale. S il est supérieur ou égal à 3, il est également considéré comme facteur de risque pour les infections de plaies postopératoires. En tant que tel, il fait partie de l index de risque NNIS. SCORE A S A évaluation du risque anesthésique A S A I Patient asymptomatique sans traitement = 0 A S A II Patient asymptomatique grâce à un traitement = 0 A S A III Patient symptomatique l malgré un traitement = 1 A S A IV Atteinte invalidante permanente = 1 A S A V - Moribond LE SCORE DE NNIS National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) constitue un moyen d auto-évaluation du risque infectieux. C est un score composite formé par l addition du score obtenu pour les variables suivantes: Classification de plaie Score A S A durée de l intervention Recodées de la manière suivante: 4

5 L index NNIS est la somme des cotations de ses 3 facteurs = NNIS DE 0 à 3 = 4 niveaux Classification de la plaie : 0 si plaie propre ou propre contaminée 1 si plaie contaminée ou sale ou infectée Score A S A 0 si 1 ou 2 1 si 3 ou 4 ou 5 Durée de l intervention 0 si durée égale ou inférieure à T* heure. 1 si durée supérieure à T* heure. T heure = valeur seuil de la durée de chaque type d intervention correspondant au percentile 75 (p75) de la durée de chaque type d intervention (travaux américains)) L ANTIBIOPROPHYLAXIE PAR VOIE PARENTERALE Elle est indispensable dans 2 types de situations: Interventions propres, pour lesquelles la survenue d une infection à de graves conséquences, mettant en jeu le résultat fonctionnel de l intervention ou le pronostic ou vital: implantation de prothèses en chirurgie orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, greffe et transplantation d organes, neurochirurgie. Intervention de chirurgie propre contaminée lorsque le risque d infection est élevé: tube digestif, appareil génito-urinaire, voie biliaire, appareil respiratoire, notamment. Les interventions de chirurgie contaminée et sale ne relèvent pas de l antibioprophylaxie mais d une antibiothérapie curative. SURVEILLANCE DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE Elle est hautement recommandée. Tout service de chirurgie doit disposer d informations dans les années à venir. Cette surveillance repose sur l enregistrement systématique d informations de base sur l ensemble des patients opérés dans les services SCORE ASA,SCORE NNIS, ALTEMEEIER,PERCENTILE, peuvent aussi être recueillies d autres informations utiles pour mieux caractériser les patients surveillés : âge, sexe, facteurs de risque identifiés (diabète ) dates d admission et d intervention permet de connaître 5