La constitution d une cellule de pilotage sur la ville de Montpellier

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1 Elaboration d un guide pratique : Contexte, historique, étapes R KOJAYAN Rafi Kojayan, Pédopsychiatre, Montpellier Face à des tableaux de grande fragilité psychique pendant la grossesse, les équipes périnatales sont souvent démunies et inquiètes. Depuis le début des années 2000, nos partenaires du champ de l obstétrique nous sollicitent régulièrement, nous les pédopsychiatres impliqués en périnatalité, autour de cette thématique et nous poussent à rédiger des recommandations de bonnes pratiques. La constitution d une cellule de pilotage sur la ville de Montpellier Parallèlement, une cellule de pilotage s est constituée en 2005 sur la ville de Montpellier, conformément au Cahier des charges des réseaux périnatals. Elle a réuni, mensuellement, pendant deux années des représentants de l obstétrique, de la pédiatrie, de la médecine générale, de la psychiatrie d enfant, de la psychiatrie d adulte, du secteur hospitalier et libéral, des services de PMI. Chargés de réfléchir à la mise en œuvre des conditions d une meilleure «sécurité émotionnelle» des femmes enceintes selon les directives du Plan Périnatalité et de la circulaire de juillet Ce groupe a analysé des dossiers complexes selon la méthode prospective1, mis à plat des écarts dans les points de vue et les représentations des divers praticiens (en particulier avec les psychiatres d adultes moins engagés jusqu alors dans ces prises en charge précoces coordonnées avec l obstétricien et le MG), dégagé des outils consensuels portant sur la liaison, la transmission d informations, la coordination, la qualité des référents, l anticipation des étapes. Il a abouti à la formulation, pour la première fois, de recommandation de bonnes pratiques «grossesse et psychopathologie parentale» 2. L originalité de ce guide est de s adresser à l ensemble des acteurs en charge de ces mères et couples, en insistant plus particulièrement sur l accompagnement pendant la grossesse qui paraît aux yeux de tous, un moment privilégié pour prévenir et accompagner au mieux les risques inhérents à cette situation. 1.Cf Référentiel d analyse prospective et interdisciplinaire de dossiers complexes (ou «formation en réseau» 2. Livre des Journées de la Société Française de Médecine Périnatale, Marseille 2007, Ed. Arnette Grossesse et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques 17

2 ELABORATION D UN GUIDE PRATIQUE : CONTEXTE, HISTORIQUE, ETAPES La constitution d un groupe régional Ce premier texte a servi de base de travail à un groupe régional, constitué et animé par le réseau régional de périnatalité «Naître et Grandir en Languedoc Roussillon». Pour la première fois, la psychiatrie et la psychologie périnatale rejoignaient l obstétrique, la radiologie, la pédiatrie, l anesthésie, pour l élaboration des référentiels, non plus discipline par discipline, mais ensemble. Il s agissait de dégager des consensus au niveau national sur des «outils» cliniques et de coordination, stabilisés en certains lieux et à promouvoir ailleurs. Ils ont été validés par l analyse prospective de dossiers complexes, de la grossesse à la petite enfance. Le devenir du jeune enfant dans sa famille permet d évaluer le bien-fondé des pratiques novatrices en période anté et périnatale. La démarche fut soutenue par la Fondation de France dans un objectif de prévention des troubles développementaux de l enfant et de la survenue des contextes de maltraitance. En France, dans les différents bassins de naissance, les niveaux de partenariat ne sont pas homogènes et la mise en application de recommandations de bonnes pratiques suppose des adaptations site par site. Les principes de travail furent donc testés sur six sites. Certains de ces sites réunissent les conditions de base en terme de collaboration médico-psychologique. D autres les mettront en place, aidés par l étude clinique interdisciplinaire. Nous avons testé la mise en application de cette première mouture en fonction du niveau de collaboration. À propos de femmes ou futurs parents présentant un trouble psychique, il s agit de promouvoir la coordination des soins et des accompagnements jusqu à 6 mois de vie de l enfant entre les maternités (privées, publiques), les services de pédiatrie néonatale, les services de pédopsychiatrie et de psychiatrie d adulte, les services sociaux et médico-sociaux (PMI). Le projet se clôturait par l élaboration d un manuel centré sur le «suivi du suivi», la consultation anténatale du pédiatre, les articulations psychiatrie infantile et psychiatrie d adulte, les articulations médico-psychosociales et d un support DVD s appuyant sur les témoignages des professionnels et des familles. Un groupe d experts a été constitué, hors Montpellier, appartenant à la Société francophone de psychologie périnatale et comprenant : un médecin néonatologue hospitalier, un gynécologue-obstétricien hospitalier et libéral, un psychiatre d adultes hospitalier, deux psychiatres libéraux, un pédopsychiatre hospitalier, une sage-femme coordinatrice, une sage-femme hospitalière, un MG. Le matériau de l étude était constitué de présentations prospectives de situations complexes, avec débat sur chaque interrogation professionnelle et établissement d un consensus. 18 Grossesse et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques

3 R. kojayan Les experts de la Société Francophone de Psychologie Périnatale ont participé à des présentations de situations cliniques par chaque responsable de site. Il faut insister sur la complexité d une telle rédaction qui nécessite une réflexion collective, réunissant des professionnels dont la plupart n ont pas l expérience d une pratique «stabilisée» avec d autres disciplines pour ce type de problèmes. La nécessité d une élaboration pluridisciplinaire Il faut rappeler que si les pathologies somatiques font l objet de protocoles dans la discipline, il n en est pas de même pour une problématique qui concerne plusieurs disciplines éloignées par la culture, les temps d intervention, les langages et le rythme d intervention (médicales, sociales, psychiatriques). La rédaction de «guides de bonnes pratiques» définissant un «état d esprit collectif»nécessite une élaboration progressive entre champs peu habitués à «penser ensemble». Il s impose d intégrer dans de telles recommandations la place de chaque professionnel concerné à des temps différents, mais aussi de tenir compte de la diversité des dispositifs de collaboration selon les contextes de travail et les histoires locales. Dans un domaine où les modalités de communication interprofessionnelle constituent un outil thérapeutique central, on ne peut transposer des règles d un site à un autre sans avoir analysé et intégré les différences entre ces sites. Et surtout les points de repère définis doivent laisser le champ libre à l initiative relationnelle pour chaque professionnel. La prise en charge proposée est centrée sur le suivi d une «grossesse à risque», bénéficiant d une surveillance médicale serrée et de la construction progressive d un réseau de soins précoce axé sur le bien-être d un enfant à venir, objectif commun aux parents et aux soignants, et quelles que soient les conditions ultérieures d accueil du nouveau-né. Les points de repère de travail «en réseau» sont issus de l intégration progressive de modes de pensée jusqu alors éloignés les uns des autres, afin d offrir la cohérence et la continuité nécessaire tout en renforçant la différenciation des rôles spécifiques. La démarche de construire «ensemble» un précis de bonnes pratiques, reproductibles d un terrain à un autre malgré leur diversité, a été particulièrement ardue, mais ouvre des perspectives pour d autres thématiques. Elle fut l occasion en particulier pour des psychiatres d adultes de découvrir le potentiel thérapeutique d un réseau personnalisé ancré précocement sur le suivi médical de la grossesse. Grossesse et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques 19

4 ELABORATION D UN GUIDE PRATIQUE : CONTEXTE, HISTORIQUE, ETAPES Un angle d approche pragmatique Ce guide est destiné aux professionnels qui ne sont pas spécialistes du soin psychique mais se trouvent en première ligne dans l accompagnement d une future mère très vulnérable. Les pathologies psychiatriques sont souvent évolutives, plus ou moins diagnostiquées, ne se disent pas aisément, peuvent être masquées par des problèmes autres (dépendance, comportement d évitement). Touchant aux capacités de communication du sujet malade, elles peuvent provoquer par leur nature même des réactions émotionnelles contradictoires chez les professionnels, aggravées par l isolement. Les symptomatologies sont variables et renvoient à des troubles psychiques d intensité et de durée diverses : Troubles anxieux sévères Etats dépressifs Troubles graves des conduites alimentaires Troubles bipolaires Troubles psychotiques délirants Insuffisances mentales sévères (accompagnées en général de tutelle) L anticipation du projet de sortie assortie de l évaluation, avec les parents si possible, de leurs possibilités ou difficultés d adaptation aux besoins d un enfant sont les enjeux d un avenir plus serein tant pour l enfant que pour la famille, mais aussi pour les professionnels de la petite enfance amenés à intervenir ultérieurement. Très rapidement, les obstétriciens et les sages-femmes actifs lors des sessions de travail, ont amené leurs réalités d exercice, leurs questionnements et leurs difficultés : Face à des consultations en urgence pour angoisse plus ou moins en lien avec la grossesse ; à des demandes d IMG sur arguments divers venant du psychiatre, d un médecin de proximité et/ou de l entourage, de la patiente ; à une panique en salle d accouchement du fait d une situation imprévue : impossibilité à cadrer une patiente, découverte d un dossier relatant un suivi de grossesse anarchique plus ou moins associé à une difficulté de communication, insistance d une patiente à allaiter malgré un lourd traitement. En post-partum et dans l élaboration du projet de sortie : comportement maternel inadapté, communication difficile avec la mère et/ou son entourage, décompensation de la pathologie maternelle, surenchère de 20 Grossesse et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques

5 R. kojayan problèmes sociaux restés sans réponse, retrait brutal de l enfant, désordres conjugaux Sans parler des difficultés «à bas bruit» : demande d IVG sous la pression de l entourage ou le conseil d un professionnel, avec ses risques psychologiques immédiats et pour l avenir obstétrical ; mauvaise compliance au suivi de grossesse avec une augmentation des risques obstétricaux et fœtaux et de co-morbidité ; suivi d une grossesse sans concertation de la part de la psychiatrie (absence de culture de travail en réseau), automédication après interruption du suivi spécialisé, pathologie psychiatrique équilibrée qui n alerte plus le professionnel et risque ultérieur de réactivation ; quasidisparition de la place du MG pendant le suivi de grossesse et le per et post-partum, entraînant la perte d un élément majeur de continuité pour le devenir de la famille Nous avons décidé d abandonner l idée d un guide par type de pathologie psychiatrique, idée initialement proposée par les psychiatres d adulte mais qui n est pas la porte d entrée habituelle en médecine périnatale. Nous avons opté de partir des questions et des difficultés rencontrées dans la pratique quotidienne par le GO, la SF, le MG, le pédiatre. Il s est dégagé quatre types principaux de situations cliniques, telles qu elles se présentent aux médecins et SF. L exposé de ces quatre cas de figure renvoit au référentiel élaboré dans le cadre du Réseau Naître et Grandir en Languedoc-Rousillon voir liste des participants, coordonnées par G. Criballet, C. Chanal, RM. Toubin, R. Kojayan Grossesse et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques 21

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7 Cas de figure et illustrations cliniques

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9 TROUBLE psychique ACTUEL SIGNALÉ PAR LA FEMME enceinte CAS N 1 1. Pathologie diagnostiquée et prise en charge actuelle Dépressions, angoisse pathologique, troubles des conduites alimentaires (TCA = anorexie, boulimie), addictions, phobies sociales, troubles obsessionnels compulsifs (toc), états délirants, états limites 2. Suivi de la grossesse Nous recommandons de suivre ces grossesses comme des grossesses à haut risque avec au moins un avis avec un GO. Remarque : le père souhaite souvent que le traitement soit arrêté. Recommandations 2.1. Au premier trimestre Demander à quel professionnel elle en a déjà parlé avant vous et ce qu il en «a fait». Organiser une consultation mensuelle avec gynéco-obstétricien référent et/ou SF Demander un avis de pharmacovigilance si traitement Prévenir l échographiste si traitement Identifier le professionnel en position de coordination Se mettre en lien avec le psychiatre d adultes ou l addictologue ou le MG. Réintroduire le psychiatre au moins pour un avis si le suivi est actuellement effectué par un MG 2.2. Au deuxième trimestre Consultation mensuelle avec gynéco-obstétricien référent et/ou SF Suivi par le professionnel de coordination Début de préparation à la naissance et à la parentalité plutôt axée sur les sensations et bien-être corporels (piscine, positions, ballon, haptonomie, yoga ) Grossesses et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques 25

10 CAS 1 : TROUBLE PSYCHIQUE ACTUEL SIGNALÉ PAR LA FEMME enceinte Ajustement du traitement psychotrope par un psychiatre d adultes Hospitalisation courte en maternité si besoin 2.3. Au troisième trimestre Consultation mensuelle ou plus selon les cas par le GO référent et/ou la SF Hospitalisation courte en maternité si besoin Consultation pédiatrique anténatale si traitement ou produits SF à domicile à discuter (libérale ou PMI) Entretien avant l accouchement par professionnel de coordination pour préparer l accueil en salle de naissance et l hospitalisation Consultation pré-anesthésique Visite anténatale du service Evaluation des besoins de soutien parental en post natal : TISF, hospitalisation mère/enfant, PMI. Transmissions 3. Organisation de l hospitalisation à la maternité Lien avec le psychiatre, l addictologue ou le MG : Quels sont les traitements à poursuivre pendant l hospitalisation? Qui interviendra à la maternité si besoin? Consignes du pédiatre pour la prise en charge de l enfant : Hospitalisation ou pas de l enfant? CAT pour l allaitement maternel? 4. Anticipation de la sortie de la mère et de l enfant Prise de RDV avec le psychiatre Prise de RDV avec le MG pour le suivi de l enfant Si nécessaire envisager : des mesures de protection de l enfant, l hospitalisation mère/enfant, l hospitalisation de la mère et soutien des liens parentsenfant. 26 Grossesse et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques

11 TROUBLE psychique ACTUEL SIGNALÉ PAR LA FEMME ENCEINTE CAS N 1 Une SF libérale adresse sa patiente à la SF de coordination de la maternité où elle doit accoucher. Mme I. s inquiète de prendre un antidépresseur, au cours de cette grossesse. Au préalable, les deux sf s échangent à son sujet, par téléphone. 1. Première consultation avec la sage-femme de coordination à 31 SA D emblée Mme I. fait part de son inquétude. Il s agit d une troisième grossesse mais la première avec prise d antidépresseur, démarré neuf mois avant la conception, suite à des difficultés familiales et au travail. Le psychiatre de Mme I. souhaite poursuivre ce traitement pendant la grossesse, contre l avis de son mari, généticien. Illustration clinique Mme I., «pour lui faire plaisir», tente en vain à 26 SA d arrêter son traitement. Elle se retrouve rapidement aux urgences obstétricales pour des angoisses exacerbées. Elle se sent débordée par des échéances qui lui paraissent insurmontables : Son mari est muté en Allemagne, pour le travail, deux semaines après l accouchement, Ils doivent trouver un logement pour la famille, une école pour l aîné de 5 ans et une crèche pour celui de 2 ans, Mme I. passe son master de recherche près de son terme. Durant la consultation, la SF, l informe des modalités de prise en charge des femmes enceintes sous psychotropes, de la prise en charge à la naissance des nouveaux-nés, et la rassure sur le taux connu très faible d imprégnation néonatale à cette catégorie d antidépresseur. Elle fait, devant Mme I., une demande détaillée à la pharmacovigilance, au sujet de cet antidépresseur. Elle lui explique la différence de prise en charge d un nouveau-né de mère sous subutex ou méthadone, pour lequel on a parfois recours à un traitement par chlorhydrate de morphine. En revanche, pour les nouveaux-nés sous isrs, l équipe de maternité favorise le peau-à-peau, la lumière tamisée et le calme. Grossesse et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques 27

12 CAS 1 : TROUBLE PSYCHIQUE ACTUEL SIGNALÉ PAR LA FEMME ENCEINTE Elle termine la rencontre, avec la prise de rendez-vous avec un pédiatre de la maternité, pour le couple. Un deuxième rendez-vous est proposé, accompagné de son mari, après la consultation pédiatrique. Mme I. pense que son mari très occupé ne pourra pas venir avec elle. La SF est touchée par les émotions de Mme I., qui s effondre dès le début de l entretien, et qui semble seule pour tout mener de front. Elle la perçoit, néanmoins, moins stressée et plus apaisée en fin de consultation La sage-femme de coordination redoute : un risque de décompensation psychique en anténatale une cristallisation d une divergence d avis entre le psychiatre et le père, source d insécurité une perte de confiance du père au corps médical avec le sentiment de ne pas être entendu un conflit au sein du couple une décompensation psychique à la maternité en per partum, mettant en insécurité les équipes de soins, avec difficulté d un recours à un psychiatre en urgence une insécurité médicale en per partum autour de l allaitement et la prise de psychotropes un risque de décompensation en post partum 1.2. Elle se donne comme objectifs de : procurer de la sécurité auprès du couple et des professionnels garantir une cohérence médicale et une continuité des pratiques de champs différents et de l anté au post-natal recevoir les demandes particulières du couple en les ajustant aux logiques propres à chaque discipline prendre en compte la globalité de la situation en intégrant tous les facteurs de vulnérabilité créer les conditions permettant de répondre en toute sérénité à une éventuelle décompensation psychique 28 Grossesses et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques

13 CAS 1 : TROUBLE PSYCHIQUE ACTUEL SIGNALÉ PAR LA FEMME ENCEINTE 2. Deuxième consultation avec la sagefemme de coordination Elles évoquent ensemble la consultation pédiatrique qui ne lui a pas beaucoup apporté. Selon Mme I., la SF l avait déjà suffisamment informé. Elle est ravie de pouvoir rester 6 à 7 jours à la maternité pour se reposer. Depuis la dernière fois, elle a réussi à reprendre son traitement avec moins d appréhension et son mari trouve qu elle va mieux. Elle est toujours très envahie par les incertitudes liées au déménagement et culpabilise de ne pouvoir faire aussi bien pour cet enfant que pour les deux précédents. Elle raconte alors la peur immense qu elle a ressenti, de perdre son 1er enfant suite à une menace d accouchement prématuré aux USA, sans aucune prise en charge. Elle pleure et évoque spontanément des souffrances de son enfance, dues à des violences subies de la part de sa mère et à l absence de son propre père parti au moment de sa naissance. Ces douleurs semblent s être réactivées lors de cette troisième grossesse. La SF propose alors de rencontrer un pédopsychiatre, ce qu elle accepte aussitôt. Elle lui explique la place de chacun, entre son psychiatre et celle d un éventuel pédopsychiatre : échanger autour de cette nouvelle parentalité. Elle informe du rendez-vous vers le pédopsychiatre, le GO de Mme I. et la SF libérale, qui lui apprend alors que celle-ci avait déjà tenté cette orientation sans succès. Elle est ravie de ne plus être seule car elle craint une dépression du post-partum en Allemagne. La SF de coordination s assure que le psychiatre de Mme I. restera en lien avec elle autour de la naissance et la reverra en post natal immédiat. La SF de coordination craint une décompensation du post partum et des troubles des interactions précoces. La résonance d avec la première grossesse et des éléments relationnels parentaux du passé de Mme I. lui évoque une intervention au titre de l enfant à venir et de cette nouvelle parentalité. Cela l amène à introduire, malgré le psychiatre en piste, un pédopsychiatre et de différencier ainsi la place de chacun. Grossesses et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques 29

14 CAS 1 : TROUBLE PSYCHIQUE ACTUEL SIGNALÉ PAR LA FEMME ENCEINTE 3. Troisième consultations avec la sagefemme de coordination à 35 SA Mme I. est transformée, elle est détendue et souriante. «Tout est réglé, de plus une jeune fille au pair part avec eux tout l été». Ils ont trouvé une maison avec un jardin dans un quartier calme, ses révisions d examen se passent bien et le déménagement est décalé à un mois après l accouchement. La SF de coordination élabore une fiche de transmission avec la patiente, dans le but de mettre les équipes de la maternité au courant de la prise en charge Accouchement à 41 SA + 4 jours Fissure de la poche des eaux, accouchement physiologique avec une «SF douce». La SF de coordination la voit à J2 avec une belle montée de lait. Elle a passé ses examens avec succès, le départ pour l Allemagne est cadré et elle continue l antidépresseur au moins jusqu au déménagement. On peut faire l hypothèse que l angoisse, polarisée et cristallisée autour de la question de la poursuite ou de l arrêt des psychotropes, fait écran à une autre, liées à des éléments de réalité lourd à affronter : transplantation, déménagement, isolement familial et amical à venir, organisation de l accueil des enfants celle-ci fait, à son tour, écran à une autre liée à la première grossesse et des éléments relationnels familiaux du passé de Mme I. La réalité de l accouchement et de l arrivée de cet enfant est, par ailleurs, escamotée avec les risques que l on connait. On voit comment, en prenant en compte, dans la matérialité, les aspects de cette première angoisse, les autres se déplient et deviennent accessibles à l élaboration. Il a fallu pour cela, introduire une seconde SF - en place de coordination -, pas occupée par la PNP, pour appréhender tous les facteurs de risque : suffisamment en sécurité pour en faire quelque chose, capable d orienter vers un pédopsychiatre malgré la présence rassurante du psychiatre de Mme I.. Différencier la place des SF, différencier la place du psychiatre d adultes et du pédopsychiatre, accueillir tant de difficultés sans être submergé et savoir comment y répondre, demande, outre une formation solide et une expérience, une organisation de soins ajustable, un bon niveau de collaboration médico-psychologique, une rigueur du cadre d intervention, un dispositif stabilisé psychiatrique/ pédopsychiatrique fiable tout un programme. 30 Grossesses et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques

15 Trouble psychique signalé DANS LES ANTECEDENTS (ATCD) CAS N 2 1. LA NOTION D ATCD «PSY» RECOUVRE DES ENTITÉS TRÈS DIVERSES, DE QUOI S AGIT-IL? Prise en charge psychologique ambulatoire pendant l enfance, l adolescence ou la vie adulte. Séjour hospitalier en secteur de pédopsychiatrie ou de psychiatrie. Prise antérieure de médicaments psychotropes, drogues ou alcool. Symptômes divers : anxiété, dépression, phobies, TCA, troubles du sommeil, tentative de suicide, trouble de l humeur. Recommandations Ne pas explorer d emblée l antécédent psychiatrique pour ne pas se focaliser sur cet aspect : s intéresser d abord au début de cette grossesse et de son contexte. 2. Suivi de la grossesse 2.1. Evaluer l état émotionnel actuel de la patiente : Est-ce que l antécédent psychiatrique a un impact sur la grossesse? Est-ce que la grossesse réactive des troubles psychiques? 2.2. Définir le niveau de risque de la grossesse : Nous recommandons de suivre ces grossesses comme des grossesses à haut risque avec au moins un avis avec un GO 2.3. Explorer l antécédent : Le contexte de survenue des troubles psychiques : hors grossesse ou uniquement lors des grossesses Le type de prise en charge : suivi par MG, psychiatre La notion d ATCD de prise de psychotropes : durée du traitement, date d arrêt, persistance d une automédication, prise jusqu à la découverte de la grossesse Si poursuite du traitement : cf. cas de figure 1 Grossesses et souffrance psychique : précis de nouvelles pratiques 31