À L ÉCOLE, ON PREND SOIN DE MA SANTÉ MENTALE

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1 À L ÉCOLE, ON PREND SOIN DE MA SANTÉ MENTALE Volet secondaire RÉFÉRENTIEL EN SANTÉ MENTALE À L INTENTION DES COMMISSIONS SCOLAIRES DE LA MONTÉRÉGIE

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3 Rédigé par : Anne-Marie Beaulieu, psychoéducatrice Personne-ressource au service régional de soutien et d expertise Difficultés de comportement et de santé mentale Montérégie En collaboration avec les membres du groupe de travail en santé mentale Juin 2013 ISBN : Éducation Montérégie Tous droits réservés Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page i

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5 REMERCIEMENTS Ce référentiel a été réalisé grâce à la contribution de nombreuses personnes ayant tous à cœur le développement d une santé mentale positive des jeunes fréquentant le milieu scolaire. Il a été possible grâce à la contribution de la coopérative des commissions scolaires de la Montérégie, Éducation Montérégie. Cette contribution s est faite par le biais d un soutien financier, de même que par l accord de temps en ressources humaines, permettant à des professionnels provenant des différentes commissions scolaires de participer au groupe de travail des trois dernières années à raison de 5 jours/année. Les membres du groupe de travail en santé mentale ayant participé à la conception et à l écriture de ce document sont : Patricia Avery, psychologue Commission scolaire du Val-des-Cerfs Collette Hébert, psychologue Commission scolaire des Grandes-Seigneuries Mario Charest, psychologue Commission scolaire des Patriotes Roxanne Laurendeau, psychologue Commission scolaire de Sorel-Tracy Sonya Denis, psychoéducatrice Commission scolaire des Hautes-Rivières Ginette Leduc, psychoéducatrice Commission scolaire de la Vallée-des-Tisserands Diane Dugré, psychoéducatrice Commission scolaire des Trois-Lacs Richard Legros, psychoéducateur Commission scolaire des Patriotes Isabelle Forcier, psychologue Commission scolaire de Sorel-Tracy Un merci tout spécial à Isabelle, qui a participé à la révision finale de l ouvrage. Danielle Fortier, psychologue Commission scolaire des Patriotes Giuliana Gattola, psychoéducatrice Commission scolaire Riverside Linda Morin, psychoéducatrice Commission scolaire de Saint-Hyacinthe Jacinthe Payette, psychoéducatrice Commission scolaire Marie-Victorin Diane Roy, psychologue Commission scolaire Marie-Victorin Virginie Turmel, psychologue Commission scolaire du Val-des-Cerfs Christine Hébert, psychoéducatrice Commission scolaire de Saint-Hyacinthe Autres remerciements Julie Boulais, agente de planification, de programmation et de recherche à l Agence de santé publique de la Montérégie, pour sa recherche sur les statistiques en santé mentale Jeunesse. Brigitte Dijon, spécialiste en bureautique. Lise Filion, secrétaire. Dominique Gagnon, agent de planification, recherche et développement au département de la santé publique de la Montérégie pour ses judicieux conseils et pour son expertise. Dr Yves Lambert, pour ses commentaires sur le traitement médical et pour le tableau des médicaments. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page iii

6 Johanne Laverdure, de l Institut national de la santé publique du Québec pour avoir fait les démarches permettant l insertion intégrale de la fiche Santé mentale du document Agir efficacement en contexte scolaire dans le présent document. Stéphanie Lussier, spécialiste en mise en page et édition. L Ordre des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec (OPPQ/banque d outils) pour avoir gracieusement autorisé la reproduction de plusieurs fiches descriptives. Trousse Santé mentale 2002 Dans la partie de l intervention intensive et spécialisée, le contenu de la trousse Santé mentale de nos jeunes produite par les CS de la Montérégie en 2002 a servi de base de travail. Nous aimerions citer et remercier les personnes ayant participé à la trousse Santé mentale de nos jeunes, sous la coordination de M mes Céline Desrochers et Geneviève Van Houtte. Professionnels ayant fait partie du groupe de travail Sylvie Bercier, psychologue Jean-Marie Michaud, psychologue Sylvie Daigneault, psychologue Patrice Pharand, conseiller pédagogique Pierre DuBerger, psychologue Marie-France Ricard, psychoéducatrice André Émond, psychologue Nathalie Robitaille, psychologue Suzette Goguen psychologue Nathalie Rousseau, psychoéducatrice Jocelyne Lajoie, psychologue Monique Sénécal, psychologue Martine Lusignan, psychologue Marilyne Vigneault, psychologue Marie-Hélène Matteau, stagiaire en psychologie Professionnels externes Dr Frédéric Benoit, psychiatre Stéphane Bouchard, professeur-chercheur à l Université du Québec à Hull Normand Lauzon, psychologue, Hôpital du Haut-Richelieu Judith N. Lazar Black, psychologue Ginette Comtois, psychologue André Gilbert, Hôtel-Dieu de Sorel André Grégoire, psychologue Dr Jean-Marc Guilé, Hôpital Douglas Emmanuel Habimana, professeur chercheur à l UQTR Dr Pierre Lalonde, psychiatre Diane Marcotte, professeure-chercheure, UQAM Anne-Marie Martinez, psychologue, Hôpital de Montréal Dr Johanne Piché, pédopsychiatre Serge St-Onge, psychologue Dr Jean Wilkins, Hôpital Ste-Justine Josée Lamarre, psychologue Autres personnes ayant contribué à l ouvrage Mireille Buisson, secrétaire, Josée Roy, graphiste et ses collaborateurs, Christian Verreault et Richard Cameron, pour la 1 re version de la trousse en santé mentale. Page iv Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

7 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION Le référentiel Pourquoi doit-on s intéresser à la santé mentale des jeunes? La santé mentale chez les jeunes du secondaire Bases théoriques, modèle conceptuel et perspectives Une définition de la santé mentale Le modèle de Cummings L avis scientifique sur la promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux Le modèle de la réponse à l intervention (RAI) Les approches émergentes en psychologie Encadrements et orientations L approche École en santé La politique de l adaptation scolaire La place des services éducatifs complémentaires Le plan d action en santé mentale québécois La stratégie en matière de santé mentale pour le Canada Modèle retenu : la RAI appliquée à la santé mentale au Québec NIVEAU UNIVERSEL À L ÉCOLE SECONDAIRE L histoire de Lucas L intervention universelle Les conditions d efficacité des pratiques de promotion et de prévention Recommandations d Agir efficacement en contexte scolaire (Santé mentale) ÉCOLE JEUNES DU SECONDAIRE : développement de compétences personnelles JEUNES DU SECONDAIRE : développement de compétences sociales Fiches descriptives Amour et sexualité chez l adolescent Apte Banque d activités préventives Bien dans sa tête, bien dans sa peau Comment vaincre mes monstres intérieurs Déstresse et progresse Différents mais pas indifférents Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page v

8 4.8. Ensemble dénonçons le taxage Grandir ensemble Hypersexualisation? J ai confiance en moi et en ma personnalité J avise Je fais face à la clique Jeunes et sexualisation Journal pour gérer ma colère Journal pour gérer mon stress La danse des brutes La méthode d intérêt commun La santé mentale à l école secondaire L école au cœur de l harmonie Les Kriks Les Sentinelles Le Sex-oh-Fun Les préjugés, j connais pas Le trouble de personnalité limite Ma vie, c est cool d en parler OpérAction PASSAJ Pleins feux sur le harcèlement et l intimidation Premières amours Porter secours Quand la violence me rend malade Sociabilus Toxicomanie Trousse d évaluation de l intimidation, du harcèlement et des relations entre enfants du même âge en milieu scolaire Solidaires pour la vie ViRAJ Vous NET pas seul! NIVEAU CIBLÉ À L ÉCOLE SECONDAIRE L histoire d Amélie L intervention ciblée Le dépistage et l identification Les ressources et programmes Page vi Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

9 3. Fiches descriptives Les ateliers d Anna Apprendre à faire face Contes de résilience Funambule Guide d identification de certaines difficultés psychosociales vécues par les jeunes Le filtre de la réalité Pare-chocs Programme PEC NIVEAU INTENSIF ET SPÉCIALISÉ À L ÉCOLE SECONDAIRE L histoire de Guillaume L intervention intensive et spécialisée Le stigma social La notion de rétablissement La question du suicide Les troubles mentaux et les problèmes de dépendance Le projet de loi L arrivée du DSM La transition de l école à la vie active (TÉVA) Le recours exceptionnel aux mesures contraignantes L organisation des soins en santé mentale jeunesse en Montérégie L apport des organismes communautaires Les troubles mentaux au secondaire La dépression Profil clinique de la dépression La dépression : Outils pour les enseignants Mon journal de bord (extrait) Activités agréables Les troubles anxieux Profil clinique des troubles anxieux Les troubles anxieux : outils pour les enseignants L anxiété de séparation Profil clinique de l anxiété de séparation L anxiété de séparation : outils pour les enseignants L anxiété généralisée Profil clinique de l anxiété généralisée (TAG) L anxiété généralisée : outils pour les enseignants Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page vii

10 3.5. La phobie sociale Profil clinique de la phobie sociale La phobie sociale : outils pour les enseignants Le trouble de stress post-traumatique Profil clinique du trouble de stress post-traumatique L état de stress post-traumatique : outils pour les enseignants Le trouble obsessionnel-compulsif Profil clinique des troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) Le trouble obsessionnel-compulsif : outils pour les enseignants Profil clinique des troubles de la personnalité Le trouble de la personnalité limite Profil clinique du trouble de la personnalité limite Le trouble de la personnalité limite : outils pour les enseignants Le trouble de la personnalité narcissique Profil clinique du trouble de la personnalité narcissique Le trouble de la personnalité narcissique : outils pour les enseignants Le trouble de la personnalité schizoïde Profil clinique du trouble de la personnalité schizoïde Le trouble de la personnalité schizoïde : outils pour les enseignants Le trouble de la personnalité histrionique Profil clinique du trouble de la personnalité histrionique Le trouble de la personnalité histrionique : outils pour les enseignants Les troubles des conduites alimentaires Profil clinique des troubles des conduites alimentaires Les troubles des conduites alimentaires : outils pour les enseignants La schizophrénie Profil clinique de la schizophrénie La schizophrénie : outils pour les enseignants Le trouble réactionnel de l attachement Profil clinique du trouble réactionnel de l attachement Le trouble réactionnel de l attachement : outils pour les enseignants Le syndrome de la Tourette Profil clinique du syndrome de la Tourette Le syndrome de la Tourette : outils pour les enseignants Fiches descriptives Comprendre les troubles alimentaires La santé mentale à l école : apprivoiser la complexité Page viii Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

11 4.3. Mieux composer avec ces voix qui dérangent Vaincre la dépression EXEMPLES DE PROJETS CIBLANT DEUX NIVEAUX D INTERVENTION Service santé mentale à la Commission scolaire des Patriotes Recherche-action à l école secondaire Bernard-Gariépy de la Commission scolaire de Sorel-Tracy ANNEXES Liste générale d outils Outils généraux d évaluation Un tour d horloge Problème de santé mentale : questionnaire de dépistage Problème de santé mentale : guide d entrevue Tableau des médicaments les plus fréquemment prescrits en santé mentale jeunesse Tableau des services en santé mentale selon le modèle RAI dans les CS de la Montérégie Tableau des organismes communautaires en Montérégie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page ix

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13 INTRODUCTION 1. Le référentiel Cet ouvrage collectif est produit par le groupe de travail en santé mentale, formé de professionnels des commissions scolaires de la Montérégie, qui œuvre maintenant depuis près de 15 ans. Les membres de ce groupe développent des formations sur différents thèmes concernant la santé mentale, se tiennent mutuellement à jour à propos des données récentes de la recherche et des pratiques probantes, et ont aussi pour mandat de transmettre l information pertinente à leurs collègues. Ce sont tous des passionnés qui ont le désir d améliorer les pratiques pour mieux répondre aux besoins des jeunes qu ils desservent. De ce groupe, un besoin a émergé de se doter d un outil de référence qui aiderait le milieu scolaire à développer un langage commun autour des problèmes de santé mentale et des troubles mentaux des jeunes et de connaître les interventions probantes qui s y rattachent. Il était important que tous les jeunes soient pris en compte, c est-à-dire ceux qui ont la plupart du temps une bonne santé mentale, ceux qui éprouvent des difficultés passagères ou transitoires et ceux qui présentent un trouble de santé mentale. Le référentiel a été écrit dans l intention de soutenir en premier lieu les gestionnaires et les professionnels scolaires. Les gestionnaires y trouveront des notions théoriques de même que des éléments pouvant soutenir l organisation des services aux jeunes et aux intervenants (en proposant des thèmes de formation continue par exemple). Bien que plusieurs outils puissent aider les enseignants et être utilisés par eux, nous trouvions important que le travail de sélection du matériel pertinent se fasse par le biais des professionnels dont la santé mentale est l un des champs spécifiques d exercice, et préférablement à travers une démarche de soutien et d accompagnement. Le modèle RAI (Réponse à l intervention), de plus en plus utilisé dans l organisation de services en éducation, a été retenu comme cadre conceptuel pour l élaboration du référentiel. Conformément à ce modèle, le document est divisé en trois sections : l intervention universelle, qui traitera principalement des pratiques de prévention et de promotion de la santé mentale, l intervention ciblée qui vise à aider les élèves éprouvant certaines difficultés ou ceux qui présentent plusieurs facteurs de risque, et l intervention intensive et spécialisée qui s adresse aux élèves présentant des troubles mentaux sévères et souvent complexes. L information est regroupée de façon différenciée pour le primaire et le secondaire. Une production distincte (cédérom et cartable) a été constituée pour chacun des deux ordres d enseignement. Il est à noter que les troubles du spectre autistique (TSA) de même que le trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H) ne seront pas abordés dans cet ouvrage. En Montérégie, des ressources régionales ont des mandats de soutien et de formation à l intention des élèves ayant ces deux conditions, et de nombreux outils existent pour leur venir en aide. Cependant, les élèves présentant un TDA/H ou un TSA ont souvent une comorbidité importante et peuvent donc présenter d autres problèmes de santé mentale. Pour cette raison, ce référentiel pourra aussi leur être utile. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 1

14 Afin d illustrer concrètement la situation des jeunes et les actions à mettre en place à l intérieur des trois niveaux d intervention, trois cas cliniques seront présentés. Vous ferez la connaissance de Lucas, d Amélie et de Guillaume. À chacun des niveaux d intervention, des concepts théoriques seront présentés. Ils seront suivis d une présentation d outils et de programmes sous forme de fiches descriptives. Le choix des fiches descriptives n est pas exhaustif et la banque de ressources qu elles constituent pourrait certes être bonifiée. Chacune d entre elles présente un lien avec la santé mentale inspiré des recommandations des différents avis et encadrements présentés en introduction, plus spécifiquement celles qui se retrouvent dans le document Agir efficacement en contexte scolaire de même que dans l Avis scientifique sur les interventions efficaces en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux, tous deux de l INSPQ. Le lecteur à la recherche d un outil est invité à consulter les fiches des autres niveaux d intervention. Souvent, de simples adaptations de contenu ou de modalités (par exemple, utiliser le matériel lors de rencontres individuelles plutôt qu en groupe) permettent de répondre adéquatement au besoin identifié. 2. Pourquoi doit-on s intéresser à la santé mentale des jeunes? «Toutes les enquêtes épidémiologiques menées au Québec, au Canada ou ailleurs dans le monde confirment l accroissement des problèmes de santé mentale et concluent que les troubles mentaux sont une cause majeure d invalidité. L Organisation mondiale de la santé anticipe qu en 2020 le fardeau global des troubles mentaux représentera 15 % de la charge de l ensemble des maladies et que la dépression deviendra la principale cause d invalidité D'autre part, un nombre croissant d études scientifiques montrent qu il existe une étroite relation entre les troubles mentaux et les problèmes de santé physique.» 1 Cette citation illustre clairement comment les problèmes et les troubles mentaux sont un fardeau économique important pour les communautés. Mais ils représentent aussi un poids social et humain considérable. La communauté scientifique est unanime à l effet que des actions sont possibles pour développer, maintenir ou améliorer la santé mentale des individus et des populations à condition, notamment, d agir tôt. L école a donc un rôle important à jouer à cet égard. On sait également que la plupart des maladies mentales se développent avant trente ans. Faute de détection et d intervention précoce, certains jeunes vont voir leur condition se détériorer. On estime que seulement 20 % des jeunes ayant besoin de soins en santé mentale en bénéficient. 2 L école, parmi d autres acteurs, a un rôle crucial à jouer dans le parcours des services allant du dépistage à l accès aux soins. 1 2 INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE, Avis scientifique sur les interventions efficaces en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux, Gouvernement du Québec, mai 2008, 146 p. CMAH (Center for Addiction and Mental Health) Page 2 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

15 À titre indicatif, le tableau suivant illustre l ampleur des problèmes et troubles mentaux au Canada, au Québec, et en Montérégie. Données sur l ampleur des problèmes et troubles mentaux au Canada, au Québec et en Montérégie 3 Au Canada : Un Canadien sur dix signale des symptômes correspondant à un trouble de l humeur ou un trouble anxieux, ou à une dépendance à l alcool ou aux drogues illicites; Un Canadien sur vingt répond aux critères d un trouble de l humeur correspondant à une dépression majeure ou à un trouble bipolaire; Un Canadien sur vingt répond aux critères d un trouble anxieux correspondant à un trouble panique, à une agoraphobie ou à une phobie sociale. Au Québec : Près de 8 % de la population québécoise âgée de 12 ans et plus a vécu un épisode dépressif majeur au cours d une période de douze mois; Environ 3 % des Québécois présentent des idées suicidaires sérieuses; Environ personnes décèdent par suicide chaque année au Québec. La mortalité par suicide est trois à quatre fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Durant la période de 2000 à 2002, le Québec a affiché le plus haut taux de suicide au Canada; Environ 28 % de la population québécoise de 15 ans et plus éprouve un stress quotidien élevé et 14,4 % de la population de 12 ans et plus n a pas un niveau élevé de soutien social; Au Québec, 21 % des jeunes de Sec. 1 et 17 % des jeunes de Sec. 5 considèrent leurs professeurs comme une ressource très aidante en cas de problèmes; Au Québec, 63 % des jeunes de Sec. 1 et 78 % des jeunes de Sec. 5 considèrent leurs amis comme une ressource très aidante en cas de problèmes. En Montérégie : En Montérégie, 23 % des jeunes de 15 à 17 ans ont un niveau élevé de détresse psychologique. Toutefois : Seulement 40 % des Canadiens, ayant rapporté des troubles de santé mentale, ont déclaré recourir à des services de santé pour leur santé mentale; Seulement 10 % des Canadiens ont eu recours à des services pour leur santé mentale au cours d une année. 3 INSPQ, op. cit., p. 9 (2008) Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 3

16 3. La santé mentale chez les jeunes du secondaire D entrée de jeu, il faut rappeler que la grande majorité des jeunes adolescents se développent bien, sans problèmes de santé mentale ou troubles mentaux. L élève du secondaire traverse une étape développementale cruciale, l adolescence, dans laquelle plusieurs tâches sont à réaliser : affirmer son identité, développer son autonomie, réfléchir à son avenir et parfois décider de sa voie professionnelle, vivre ses premières expériences sexuelles et amoureuses, etc. Par définition, l adolescence est une période de transition plus ou moins harmonieuse. Il n est donc pas toujours facile de distinguer ce qui s avère normal, inquiétant ou pathologique. Un adolescent qui s oppose, qui fait ses premières expériences de consommation, qui passe plus de temps avec ses amis qu avec ses parents, est-ce normal? À première vue, oui, mais il faudra porter attention durant tout le secondaire aux manifestations de déséquilibre qui peuvent s intensifier, et au degré de souffrance du jeune. Dans un tel contexte, l école doit être créative afin d offrir un milieu de vie stimulant prenant en compte les caractéristiques développementales des adolescents. Elle doit également être vigilante afin de détecter les élèves qui pourraient développer des problèmes de santé mentale. De plus, il faut rappeler que le passage primaire/secondaire est une période particulièrement stressante pour bon nombre de jeunes, mais encore davantage pour les élèves reconnus comme étant plus vulnérables. Dès le troisième cycle du primaire, le milieu scolaire doit mettre en place des conditions afin d adoucir ce passage, et outiller les jeunes pour qu ils le vivent de la façon la plus harmonieuse possible. Cette responsabilité devrait être partagée par les ordres d enseignement primaire et secondaire. «Des études antérieures du Centre d études sur le stress humain ont établi que les enfants éprouvent une hausse marquée des niveaux d hormones de stress quand ils s apprêtent à commencer leurs études secondaires ou viennent de les commencer. Beaucoup trouvent cette période de transition stressante. Par conséquent, il est important que les préadolescents reçoivent à cet âge des connaissances pertinentes et soient informés de l effet du stress sur leur santé mentale, afin d empêcher qu il n entraîne des symptômes et des troubles reliés au stress.» 4 Bien que certains jeunes adoptent parfois des attitudes de confrontation pouvant laisser croire qu ils préfèrent tenir les adultes à distance, tous les adolescents du secondaire ont besoin d avoir des relations enseignant-élève chaleureuses et positives. C est encore plus vrai pour les jeunes en difficulté, et cela est largement appuyé par les nombreuses recherches sur la persévérance scolaire : 4 CENTRE D ÉTUDE SUR LE STRESS HUMAIN (CESH), Page 4 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

17 «une relation chaleureuse enseignants-élèves est un mécanisme de protection pour les élèves qui éprouvent des difficultés d adaptation à l école et qui souvent ne reçoivent pas dans leur famille ou leur environnement en général le soutien et l encouragement nécessaires à leur engagement scolaire Les enseignants et les enseignantes ont la responsabilité de reconnaître l influence déterminante qu ils exercent auprès des jeunes non seulement sur le plan des apprentissages, mais aussi sur le plan personnel et social.» 5 C est souvent à cette période qu apparaissent des problèmes de consommation et des difficultés de santé mentale plus sévères tels l émergence de manifestations reliées aux différents troubles de la personnalité, les signes avant-coureurs de la schizophrénie, les troubles de l humeur, les troubles anxieux et les troubles de l alimentation. Il est essentiel que les jeunes qui se sentent aux prises avec des difficultés de santé mentale sachent où, quand et comment demander de l aide, incluant ceux qui présentent des problèmes de type intériorisé. Ces derniers risquent de passer inaperçus dans le brouhaha et le contexte parfois anonyme de l école secondaire. L école a un rôle crucial à jouer en matière de recherche d aide, car l élève y passe un grand nombre d heures. Elle est donc souvent en première ligne pour dépister, soutenir et référer un jeune qui semble se fragiliser. Il est recommandé que tous les jeunes du secondaire acquièrent des connaissances en lien avec la santé et la maladie mentale afin de reconnaître les signes de difficultés en eux et chez leurs pairs, et diminuer le stigma social faisant que plusieurs d entre eux ne consulteront pas malgré des difficultés importantes et persistantes. À l école secondaire, les intervenants doivent porter une attention particulière aux jeunes présentant des problèmes de consommation, souvent concomitants avec les problèmes de santé mentale. La consommation vient parfois fragiliser la santé mentale et à l inverse, un jeune éprouvant des problèmes de santé mentale aura parfois tendance à s initier à la consommation de substances ou à consommer davantage pour atténuer ses symptômes. Lorsqu un jeune présente les deux problématiques, il est essentiel de les envisager de façon intégrée afin de bien répondre aux besoins complexes et multiples rattachés à cette double problématique. Pour les jeunes qui recevront des diagnostics de troubles mentaux à l adolescence, la notion de rétablissement pourra soutenir leur espoir d aller mieux un jour, en dépit du pronostic parfois sombre associé à l annonce d un trouble mental CONSEIL SUPÉRIEUR DE L ÉDUCATION, Une école secondaire qui s adapte aux besoins des jeunes pour soutenir leur réussite, octobre 2009 La notion de rétablissement sera expliquée davantage dans la partie de l intervention intensive et spécialisée. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 5

18 4. Bases théoriques, modèle conceptuel et perspectives 4.1. Une définition de la santé mentale Au cours des dernières années, plusieurs questions ont émergé dans la population de même que dans les milieux scolaires à propos de la santé mentale : Qu est-ce qu une bonne santé mentale, qu est-ce que la maladie mentale, qu est-ce que la psychopathologie? Est-ce une bonne chose de parler de maladie mentale lorsqu il s agit de jeunes en développement? Cela cause-t-il un risque de stigmatisation accrue? Le diagnostic de maladie mentale nuit-il ou aide-t-il le jeune atteint et son entourage? Quel est le rôle de la médication dans le traitement des maladies mentales? Quelle est la contribution du milieu scolaire à la santé mentale des jeunes? Comment ce même milieu peut-il soutenir les jeunes en grande difficulté de santé mentale sans toutefois se substituer à ses partenaires du réseau de la santé et des services sociaux? Ces quelques questions soulèvent plusieurs enjeux entourant la santé mentale. Elles interpellent chacun et chacune d entre nous. La recherche dans le domaine de la santé et de la maladie mentale est encore bien jeune en comparaison de celle sur la santé physique et apparaît plus complexe en ce sens qu elle réfère d une part à des dimensions immatérielles, philosophiques et spirituelles et d autre part à des composantes psychologiques et physiques. L apport des neurosciences, et particulièrement les techniques d imagerie cérébrale, illustre bien l interaction entre ces composantes. La santé mentale fait également l objet de définitions et de conceptions différentes selon les points de vue, les milieux, les cultures et les sociétés. Dans cet ouvrage, une définition qui reflète la complexité et la multiplicité des éléments à prendre en compte lorsqu il est question de santé mentale, tout en étant assez simple pour en dégager des applications théoriques et pratiques réalistes a été retenu. Cette définition peut facilement orienter l évaluation et la mise en place des interventions. «La santé mentale définit l état d équilibre psychique d une personne à un moment donné. Elle résulte d interactions entre : Des facteurs biologiques (relatifs aux caractéristiques génétiques et physiologiques des personnes); Des facteurs psychologiques (liés aux aspects cognitifs, relationnels et affectifs); Des facteurs contextuels (qui ont trait aux relations entre la personne et son environnement). Ces facteurs sont en constante évolution et s intègrent de façon dynamique chez la personne. La santé mentale est liée tant aux valeurs collectives d un milieu donné qu aux valeurs propres à chaque personne. Elle est influencée par des conditions multiples et interdépendantes telles les conditions économiques, sociales, culturelles, environnementales et politiques. La santé mentale peut être considérée comme une ressource collective à laquelle contribuent tout autant les institutions sociales et la communauté entière que les personnes prises individuellement. Page 6 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

19 Elle s apprécie par le niveau de bien-être subjectif, l exercice des capacités mentales et la qualité des relations avec le milieu.» 7 Dans le milieu scolaire, cette définition situe la santé mentale dans un contexte très large à l intérieur duquel plusieurs sphères d actions sont possibles. Ces critères appliqués au contexte scolaire sont aussi facilement applicables et compréhensibles. Ces quelques questions permettent notamment de porter un premier regard sur la santé mentale d un élève : Le niveau de bien-être subjectif : Comment se sent l élève dans sa classe, dans son école, à la maison? Se sent-il en sécurité? Est-il souriant? Est-il inquiet de ce qui se passe à la maison lorsqu il est à l école? Que dirait-il si on l interrogeait sur sa vie familiale ou scolaire? Se sent-il aimé de ses pairs, de ses enseignants, de ses parents, se sent-il apprécié? À sa place? En quelques mots, est-il heureux? L exercice de ses capacités mentales : L élève est-il en mesure de développer et réaliser son potentiel? Est-il capable de se concentrer, de découvrir ses talents, de progresser, de communiquer, de porter un jugement, de trouver des solutions à ses problèmes? En quelques mots, apprend-il à l école? La qualité des relations avec le milieu : L élève semble-t-il bien interagir avec les autres élèves et les adultes? A-t-il des amis? Est-il reconnu et apprécié? Vit-il beaucoup de conflits? S intègret-il bien? Prend-il soin de son environnement scolaire? En quelques mots, est-il en harmonie avec son milieu? L école est, avec la famille, un des environnements les plus importants dans la vie d un jeune, ne serait-ce que par tout le temps qu il y passe. Les intervenants scolaires doivent donc être convaincus de l importance de leur rôle dans le développement et le maintien d une bonne santé mentale, en dépit des facteurs aggravants pouvant être présents dans d autres sphères de vie. Il est important de noter qu une bonne santé mentale est bien plus que l absence de maladie. Elle fait appel à une réalité dynamique constituée de nombreux facteurs reliés les uns aux autres et qui peuvent varier dans le temps. Lorsqu il est question de santé mentale chez les jeunes en milieu scolaire, il est primordial de considérer qu il ne s agit jamais de quelque chose de réglé une fois pour toutes, particulièrement lorsqu il est question de jeunes en développement. 7 CSMQ, Recommandations pour développer et enrichir la politique de santé mentale, Québec, Les publications du Québec, 1994, p. 7 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 7

20 4.2. Le modèle de Cummings Le modèle de Cummings est un modèle écosystémique et psychodéveloppemental qui permet d appréhender la santé mentale, les problèmes de santé mentale et la maladie ou les troubles mentaux selon une perspective dynamique et interactionnelle. Il prend en compte l évolution et l interaction dans le temps de différents facteurs et systèmes ayant une influence mutuelle qui peuvent contribuer à moduler, réguler, détériorer ou améliorer l état mental d un individu. Génétique Facteurs individuels Modèle d analyse du développement normal et du développement psychopathologique suivant le modèle théorique de la psychopathologie développementale de Cummings et al. 1 Psychologique Biologique et génétique Famille élargie Pairs Intégration scolaire Famille et autre support social Fonctionnement Psychologique (réponses et patrons) Adaptation Inadaptation Couple Finance Parent/enfant Fratrie Communauté Cognition Émotions Réponses physiologiques et biologiques Réactions sociales Société et Environnement Problèmes internalisés Problèmes externalisés Gouvernement Environnement physique et santé [Continuum du développement] 1 CUMMINGS, E.M., DAVIES, P.T., CAMPBELL, S.B., Developmental and Family Process Theory Research and Clinical Implications, Guilford Press, 2000, p. 91. Page 8 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

21 L école étant en soi une microsociété avec sa culture, sa mission, son modus vivendi, il peut être tentant de n y porter qu un regard interne, en se référant à l ici et maintenant. Ou au contraire, lorsqu un jeune éprouve des difficultés, d en attribuer toutes les causes à l extérieur. Ce modèle nous oblige à porter un regard sur le vécu de l élève avant ses années scolaires et sur les multiples facteurs pouvant avoir un impact sur sa santé mentale, ouvrant ainsi sur de multiples voies d action et sur une compréhension plus riche et moins statique de sa réalité L avis scientifique sur la promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux En 2008, l Institut national de santé publique du Québec a produit l Avis scientifique sur les interventions efficaces en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux 8. On y met en perspective l ampleur des problèmes et troubles mentaux présentés dans la population canadienne et québécoise, et des mesures et recommandations pour différents groupes d âge, dont les jeunes de 6 à 17 ans. L avis retient un modèle conceptuel qui allie les notions de promotion de la santé mentale et de prévention des problèmes ou troubles mentaux en tenant compte des facteurs de risque et de protection appartenant à la fois à l individu et à l environnement. 9 Prévention Estime de soi Soutien social Inclusion sociale Promotion Ressources personnelles de base Facteurs biologiques négatifs Environnements favorables Environnements défavorables Catégories de facteurs positifs Catégories de facteurs négatifs Stress Exclusion sociale Individu Inégalités socio-économiques Milieu de vie Environnement 8 9 INSPQ, Avis scientifique sur les interventions efficaces en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux, Québec, 2008, 150 pages. Des constats et des recommandations de cet avis se retrouveront dans la section portant sur l intervention universelle de même que dans la section consacrée à l intervention ciblée. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 9

22 4.4. Le modèle de la réponse à l intervention (RAI) Le modèle RAI (Réponse à l intervention) a été développé aux É-U dans les années 1970, suite au constat du peu d efficacité des mesures mises en place pour aider les élèves en difficulté d apprentissage ou de comportement malgré l ampleur des sommes investies. Auparavant, le temps des professionnels était surtout consacré à l évaluation des élèves et on observait peu d impact direct sur les résultats. Le modèle RAI n est pas un programme proprement dit, mais une façon d organiser les services afin de répondre avec l intensité nécessaire au niveau de besoins de chacun des jeunes, dans le but d assurer son développement optimal. Les concepts sur lesquels se fonde la RAI veulent qu on mette en place une éducation de qualité pour tous les élèves en utilisant des méthodes et des interventions basées sur les données probantes. On doit aussi documenter les résultats et les mettre en lien avec les interventions mises en place afin de démontrer qu ils constituent bien une réponse à l intervention. Si les résultats ne sont pas satisfaisants, les interventions doivent être questionnées et réajustées. Ainsi, dans cette perspective, l élève n est pas le seul responsable de ses difficultés, de ses échecs ou de ses progrès. Le milieu scolaire doit aussi constamment s interroger et analyser ses pratiques. Le dépistage précoce des difficultés est préconisé, car plus l intervention appropriée est mise en place tôt dans le parcours scolaire, plus l élève en bénéficiera et évitera ainsi une aggravation de ses difficultés. La RAI se situe dans une approche inclusive. Aux États-Unis, sa mise en place a permis de diminuer de façon significative le recours au placement en classe spéciale pour les élèves en difficulté de comportement et d apprentissage. Les recherches sur la RAI ont aussi démontré que des écoles ayant le même niveau de défavorisation peuvent avoir un impact très différent sur la réussite des élèves selon qu elles mettent en place des interventions de plus ou moins grande qualité. Ces études ont donc mis en lumière l effet école et l effet enseignant sur la réussite des élèves, ces effets étant nettement plus marqués dans les quartiers défavorisés que dans les quartiers mieux nantis. Cet écart s explique, entre autres, par le fait que les besoins des jeunes des milieux défavorisés sont plus grands que ceux des milieux socioéconomiques supérieurs. En répondant favorablement à ces besoins, en offrant à ces jeunes un enseignement de qualité, l écart de départ peut être réduit de façon significative. Dans la RAI, un minimum de trois paliers d intervention, sont mis en place pour répondre aux besoins des élèves. Ces paliers sont représentés la plupart du temps à l intérieur d un triangle ou d une pyramide. Le premier palier offre à tous les élèves des interventions de qualité basées sur des données probantes. Il s agit du niveau d intervention universelle. On estime qu environ 80 % des élèves d une école répondront positivement aux attentes ou exigences établies pour ce premier palier. Page 10 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

23 Un certain nombre d élèves, se situant autour de 15 % à 20 %, continueront à présenter des difficultés malgré la qualité des interventions au premier palier, et auront besoin d interventions plus soutenues. Ces élèves, dans une perspective RAI, se situent au niveau de l intervention ciblée. Enfin, un très petit nombre d élèves, estimé à 3 % à 5 %, continuera de présenter des difficultés importantes qui requerront une intervention intensive et spécialisée. La RAI peut aussi être définie et comprise sous l angle de la prévention, le niveau universel constituant la prévention primaire, le niveau ciblé la prévention secondaire et le niveau intensif et spécialisé la prévention tertiaire. 10 Certains milieux subdivisent davantage le triangle RAI, allant parfois jusqu à cinq paliers, toujours dans l optique d offrir un soutien efficace et différencié face aux difficultés présentées. L implantation de la RAI aux États-Unis s est d abord faite auprès des élèves présentant des difficultés d apprentissage. Elle s est par la suite adressée aux élèves présentant des difficultés de comportement. Il faut toutefois garder en tête que les deux problématiques sont très étroitement reliées, comme le démontre la recherche. Dans la littérature sur la RAI, la santé mentale n apparaît que rarement comme un domaine de recherche et d intervention distinct. Elle semble être incluse dans le comportement global de l élève. Cependant, certains outils de dépistage font référence aux difficultés intériorisées ou extériorisées, souvent associées à la santé mentale. Au Maryland, le Center for School Mental Health Analysis and Action s intéresse aux pratiques scolaires efficaces en santé mentale selon un modèle qui semble s inspirer de la RAI (même si elle n est pas mentionnée explicitement). En Australie, le triangle RAI se retrouve dans tous les documents du programme scolaire Mind Matters, programme de santé mentale à l école secondaire (voir l illustration à la page suivante). Au Québec, le modèle RAI est de plus en plus connu et a fait l objet de certaines applications en milieu scolaire, entre autres pour l apprentissage de la lecture et l organisation de services en orthopédagogie. Un premier livre francophone vient tout juste d être publié sur la RAI en lecture 11, et un autre sur la RAI appliquée au comportement 12. L Ontario applique depuis quelques années la RAI aux difficultés d apprentissage et de comportement dans un grand nombre de ses écoles francophones. Le programme de soutien au comportement positif (SCP) est mis en place comme intervention universelle à privilégier pour favoriser les bons comportements NATIONAL CENTER ON RESPONSE TO INTERVENTION, Essential Components of RTI : A Closer Look at Response to Intervention, WHITTEN, E., ESTEVES, K.J., ET AL., La réponse à l intervention, un modèle efficace de différenciation, Montréal, Chenelière Éducation, 2012 HIERCK, COLEMAN, et al., La pyramide des interventions sur le comportement, La Chenelière Éducation, 2012 Le soutien au comportement positif est la traduction du programme PBIS, Positive Behavioral Intervention and Support, implanté dans plus de écoles aux É.U Pour plus d information à ce sujet, consulter SPRAGUE, J et al., RTI and Behavior, LRP Pubications, Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 11

24 Dans ce référentiel, nous tenterons de préconiser l application du modèle RAI en santé mentale au contexte scolaire. Ce modèle est de plus en plus connu des gestionnaires scolaires. 14 Plusieurs y voient une organisation de services prometteuse, tout à fait en lien avec le nouveau type de gouvernance du MELS officialisé par l entrée en vigueur de la loi 88 le 29 octobre Cette dernière met en effet de l avant une gestion axée sur les résultats, dont l analyse se fait à partir de conventions de partenariat avec les commissions scolaires, lesquelles s actualisent à travers des actions détaillées inscrites dans le plan stratégique de chacune d elles. Les écoles, quant à elles, élaborent leurs actions à travers la convention de gestion qui vient s arrimer au plan stratégique de leur commission scolaire respective. Cette conceptualisation d une approche en santé mentale inspirée du modèle RAI est un exercice qui s inscrit en cohérence avec les orientations actuelles du contexte scolaire québécois. Elle n est certainement pas parfaite et doit être vue comme une tentative modeste de proposer un outil favorisant une organisation de services et des pratiques plus efficaces pour prendre soin de la santé mentale de tous les jeunes fréquentant l école primaire ou secondaire. Vous trouverez dans les deux illustrations suivantes, le tableau conceptuel développé en Australie, et une application possible de la RAI au Québec. Application d un modèle RAI en santé mentale scolaire en Australie Un tableau des services en santé mentale selon le modèle RAI dans les CS de la Montérégie peut être consulté en annexe. Mind Matters : Page 12 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

25 4.5. Les approches émergentes en psychologie Plusieurs auteurs s entendent pour dire que nous entrons maintenant dans ce qu on appelle la troisième vague en psychologie. Les fondements de la psychologie étaient à l origine basées sur des approches psychodynamiques et analytiques. Suivirent les approches dites behavioristes, appelées par la suite cognitives comportementales. Depuis environ deux décennies apparaissent des approches inspirées des pratiques orientales millénaires. La pleine conscience, l acceptation radicale et tout le champ de la psychologie positive, qui s intéresse aux gens heureux, sont des contributions intéressantes à cette troisième vague. Ces approches s appuient sur les forces des individus et tentent d apporter des solutions dans le ici et maintenant. Loin de s opposer aux approches antérieures, elles privilégient des interventions portant sur le contexte plutôt qu uniquement sur les problèmes. Les pratiques qui s y rattachent semblent améliorer la qualité de vie de personnes ne présentant pas ou peu de difficultés psychologiques importantes. Elles font aussi l objet de plus en plus d études cliniques dans le traitement de troubles sévères tels le trouble bipolaire 16 ou le trouble de personnalité limite. 17 De mieux en mieux documentée chez les adultes, peu d études existent à l heure actuelle sur l application de ces pratiques auprès des enfants et des adolescents. Cependant, il existe maintenant plusieurs ouvrages et programmes les intégrant. Nul doute que les prochaines années verront émerger des études cliniques qui viendront nous éclairer sur l efficacité des interventions rattachées à cette troisième vague de psychologie dans la prévention et le traitement des troubles mentaux des jeunes Pour en savoir plus, communiquer avec Nancy Poirier, psychologue, clinique externe des troubles bipolaires, Institut Douglas Pour en savoir plus, lire les travaux de Linehan, psychologue émérite souffrant elle-même d un trouble de personnalité limite. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 13

26 5. Encadrements et orientations Dans cette partie, sont présentées les grandes orientations pouvant encadrer les actions en matière de santé mentale, de problèmes et troubles mentaux chez les jeunes en contexte scolaire L approche École en santé «L approche École en santé propose d accompagner l école et ses partenaires en vue d accroître l efficacité des interventions de promotion de la santé et de prévention réalisées pour améliorer la réussite et la santé des jeunes. Elle s actualise par une démarche qui consiste à réunir, dans le projet éducatif et le plan de réussite de l école ainsi que dans les plans d action des partenaires, un ensemble de mesures appropriées de promotion de la santé et de prévention. Ces mesures, ciblant et interpellant les jeunes, la famille, l école et la communauté, se complètent et se renforcent mutuellement en vue d influer sur les facteurs clés qui sont communs à la réussite éducative, à la santé et au bien-être des jeunes. Ces facteurs clés sont l estime de soi, la compétence sociale, les habitudes de vie, les comportements sécuritaires, les environnements favorables et les services préventifs». 18 L approche École en santé, dont l action est globale et concertée, vise une action sur la santé intégrale de l élève; elle prend donc en compte à la fois la santé mentale et la santé physique. De plus, ces deux aspects de la santé sont très intimement liés. Par exemple, on sait que la pratique régulière d activités physiques est un important régulateur de l humeur. À l inverse, un jeune ayant de mauvaises habitudes alimentaires l ayant conduit à souffrir d embonpoint ou d obésité risque plus d avoir une estime de soi négative, d être l objet de moqueries, et d éprouver des problèmes de santé mentale. Il apparaît donc que l approche École en santé est tout à fait indiquée afin d orienter les actions universelles favorisant une bonne santé globale chez TOUS les élèves La politique de l adaptation scolaire La politique de l adaptation scolaire mise en place par le Ministère de l Éducation en indique des paramètres d action incontournables. Comme elle s adresse aux élèves handicapés ou ayant des difficultés d adaptation ou d apprentissage, elle s applique plus particulièrement aux niveaux d intervention ciblée, et intensif et spécialisé du modèle RAI, mais pas exclusivement, puisqu elle met de l avant l importance de la prévention. Des exemples d application seront illustrés à travers les histoires d Amélie et de Guillaume, qui se retrouvent au début de chacun des niveaux d intervention du référentiel École en santé, GuideIntMilieuScolPart_ReussiteEducJeunes_EnBref_f.pdf MELS, Politique de l adaptation scolaire, une école adaptée à tous ses élèves, 2001 Page 14 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

27 Orientation fondamentale de la politique de l adaptation scolaire Aider l élève handicapé ou en difficulté d adaptation ou d apprentissage à réussir sur les plans de l instruction, de la socialisation et de la qualification. À cette fin, accepter que cette réussite éducative puisse se traduire différemment selon les capacités et les besoins des élèves, se donner les moyens qui favorisent cette réussite et la reconnaître de façon officielle. VOIES D ACTION À PRIVILÉGIER Reconnaître l importance de la PRÉVENTION ainsi que d une intervention rapide, et s engager à y consacrer des efforts supplémentaires. En 1 re année, Lucas a éprouvé des difficultés passagères au moment d un déménagement qui a entraîné un changement d école. La consultation de l enseignante auprès de la psychoéducatrice a permis de mettre en place des interventions qui ont permis un retour à la normale. L enseignante a fait de la PRÉVENTION. (niveau universel) Placer l adaptation des services éducatifs comme première préoccupation de toute personne intervenant auprès des élèves handicapés ou en difficulté. Lorsqu Amélie a présenté des signes d épuisement au début du secondaire, l école a diminué les exigences scolaires, offert un soutien psychologique et allégé l horaire de cours d Amélie, en accord avec sa mère, et tel qu annoté au plan d intervention mis en place à ce moment. (intervention ciblée) Mettre l organisation des services éducatifs au service des élèves handicapés ou en difficulté en la fondant sur l évaluation individuelle de leurs capacités et de leurs besoins, en s assurant qu elle se fasse dans le milieu le plus naturel pour eux, le plus près possible de leur lieu de résidence et en privilégiant l intégration à la classe ordinaire. Guillaume fréquente la classe ordinaire de son école de quartier jusqu à la 3 e année. Lors des nombreuses rencontres de PI, incluant les révisions, on prend le temps d évaluer rigoureusement son cheminement en documentant ses capacités et ses besoins. Malgré la mise en place des adaptations nécessaires inscrites au PI, les comportements violents de Guillaume vont en augmentant. Le temps d enseignement des autres élèves de sa classe est de plus en plus réduit et le climat de la classe se détériore. L équipe d intervenants démontre, en se basant sur des faits, que cette situation répond à la définition de contrainte excessive, qui constitue une des balises à l intégration 20. En 4 e année, il est décidé que le meilleur service à lui offrir est la classe spécialisée. (niveau intensif et spécialisé) 20 MELS, Lignes directrices pour l'intégration scolaire des élèves handicapés ou en difficulté d'adaptation ou d'apprentissage, coleleveshand_1.pdf, 2011 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 15

28 Créer une véritable communauté éducative avec l élève d abord, ses parents, puis avec les organismes de la communauté intervenant auprès des jeunes et les partenaires externes pour favoriser une intervention plus cohérente et des services mieux harmonisés. Afin de déterminer les meilleurs services à offrir à Guillaume, un plan de services individualisé (PSI) est mis en place pour prioriser les objectifs de travail et bien établir les rôles de chaque intervenant. La mère de Guillaume se sent appuyée et comprise, car elle reçoit maintenant un soutien du CLSC. Lors d une rencontre préparatoire avec son psychoéducateur, Guillaume est en mesure d identifier ses capacités (avec de l aide), en dépit de ses lourdes difficultés. (niveau intensif et spécialisé) Porter attention à la situation des élèves à risque, notamment ceux qui ont une difficulté d apprentissage ou relative au comportement, et déterminer des pistes d intervention permettant de mieux répondre à leurs besoins et à leurs capacités. Geneviève, l enseignante de Lucas au moment de la maternelle, a participé au projet Les petits hérissons 21, qui permet de repérer les élèves qui présentent des difficultés et d intervenir rapidement afin d éviter l aggravation de ces difficultés. (niveaux universel et ciblé) Se donner des moyens d évaluer la réussite éducative des élèves sur les plans de l instruction, de la socialisation et de la qualification, d évaluer la qualité des services et de rendre compte des résultats. À la commission scolaire d Amélie, le personnel des services éducatifs se donne des cibles à atteindre, analyse des données et réajuste ses actions. Il porte particulièrement attention à l apprentissage de la lecture car il sait que c est un déterminant fondamental de la réussite de tous les élèves, et qu il est souvent lacunaire chez les élèves handicapés, en difficultés d adaptation ou d apprentissage (EHDAA). (tous les niveaux) 5.3. La place des services éducatifs complémentaires L action des services éducatifs complémentaires se déploie à tous les paliers de la pyramide RAI. Elle le fait à travers quatre programmes et douze services. Son orientation s ancre d abord dans l environnement scolaire considéré comme milieu éducatif avant tout : «Une approche davantage éducative que clinique qui s appuie sur le développement des compétences et qui mise sur l autonomie de l élève sera d abord retenue. La préoccupation pour le développement de l élève viendra en premier lieu, avant celle de corriger ou de rééduquer.» ESP : Projet de dépistage et d intervention précoce : Early Screening Project MINISTÈRE DE L ÉDUCATION, Les services éducatifs complémentaires : essentiels à la réussite, 59 pages, 2002 Page 16 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

29 Rappelons ces quatre programmes : Programme des services de soutien visant à assurer à l élève des conditions propices à l apprentissage Programme de services de vie scolaire Programme de services de promotion et de prévention Programme de services d aide L intensité de la prestation de services variera selon le niveau de besoin des élèves, dans la perspective du modèle RAI. Ainsi, tous les élèves bénéficieront de services de promotion et de prévention. Cependant, l élève ayant un problème de santé mentale sera vraisemblablement un plus grand utilisateur de services d aide. Le déploiement des douze services 23, dans une perspective RAI, sera différent d un milieu à l autre en fonction des champs de compétence de chacun, de la complémentarité de ces ressources et de leur capacité à travailler de façon concertée. Il s appuiera également sur les choix privilégiés par le milieu aux trois niveaux d intervention. À titre d exemple, voici comment pourrait se concevoir le travail de psychoéducation dans une perspective RAI : «Tel que démontré par le triangle de Sugai (un des auteurs du modèle RAI), il y a différentes actions possibles qui ciblent tous les élèves ou certains d entre eux, qui s appliquent à l organisation du milieu. Après avoir procédé à une analyse rigoureuse de la situation, le psychologue peut déterminer les interventions les plus pertinentes pour répondre aux besoins du jeune. Son choix devrait prendre en compte un ensemble de facteurs dont l urgence de la situation, les ressources du milieu, la présence d éducateurs spécialisés ou d autres intervenants, sa charge de travail et la gestion de ses priorités. Les interventions privilégiées devraient être reconnues comme étant valides et efficaces.» Le plan d action en santé mentale québécois Le Québec s est doté, en 2005, d un plan d action en santé mentale, nommé La force des liens, qui visait le développement prioritaire des services de première ligne pour les personnes nécessitant des soins. Le modèle retenu était inspiré, entre autres, de celui déjà mis en place pour la santé mentale jeunesse en Montérégie. Pour , une des priorités sera «la mise sur pied d'un processus de dépistage rapide pour les troubles d'apprentissage et les troubles mentaux, et ce, tant pour les enfants que les adultes, le déploiement d'outils de prévention ainsi que la poursuite de la Promotion de la participation de l élève à la vie éducative, éducation aux droits et responsabilités, animation sportive, culturelle et sociale, soutien à l utilisation des ressources documentaires de la bibliothèque scolaire, information et orientation scolaires et professionnelles, psychologie, éducation spécialisée, psychoéducation, orthopédagogie, orthophonie, santé et services sociaux, animation spirituelle et engagement communautaire. OPPQ, Le psychoéducateur en milieu scolaire, cadre de référence, p. 46, 2012 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 17

30 lutte contre la stigmatisation.» 25 Il va sans dire que l arrimage des professionnels scolaires avec ceux de la santé et des services sociaux, la compréhension et le respect de leurs rôles mutuels, sont des éléments essentiels d une bonne prestation de services aux jeunes La stratégie en matière de santé mentale pour le Canada Bien que les soins de santé soient principalement de juridiction provinciale, les orientations canadiennes peuvent venir influencer ou inspirer certaines pratiques québécoises. La Commission pour la santé mentale du Canada a été mandatée pour rédiger une stratégie en matière de santé mentale à l échelle pancanadienne. L une de ses recommandations prend en compte de façon spécifique la santé mentale des jeunes : «Faire en sorte que les familles, les aidants, les écoles, les établissements postsecondaires et les organismes communautaires puissent intervenir dès qu un problème se manifeste et promouvoir efficacement la santé mentale des enfants en bas âge et des jeunes pour réduire le plus possible les cas de maladie mentale et de suicide.» 26 Les recommandations de cette stratégie sont tout à fait cohérentes avec l approche École en santé en matière de prévention/promotion et appuient (sans la nommer comme tel) une organisation de services favorisée par le modèle de réponse à l intervention, tel que l illustre l extrait suivant : «Les programmes en milieu scolaire peuvent faire en sorte que l école soit un refuge plutôt qu une source de stress et c est pourquoi nous devons accorder une grande priorité au milieu scolaire. Les programmes les plus efficaces sont ceux qui sont complètement intégrés à l ensemble des initiatives en matière de santé en milieu scolaire qui rejoignent tous les élèves, qui mettent l accent sur la promotion d un bon développement social et affectif, qui développent la résilience, qui visent à réduire l intimidation et autres facteurs de risque et qui luttent contre la stigmatisation Les mesures en milieu scolaire doivent comprendre des programmes qui ciblent les enfants et les jeunes les plus à risque Dans tous les milieux, nous devons accroître la capacité de reconnaître les problèmes dès qu ils se manifestent, que ce soit des retards de développement, affectifs ou sociaux chez les enfants ou une maladie mentale grave chez les adolescents ou les jeunes adultes.» MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC, Plan d action en santé mentale la force des liens, 2005 COMMISSION POUR LA SANTÉ MENTALE DU CANADA, Changer les orientations, changer des vies, 2012 COMMISSION DE LA SANTÉ MENTALE DU CANADA, op. cit, p. 21 Page 18 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

31 6. Modèle retenu : la RAI appliquée à la santé mentale au Québec En s appuyant sur les bases théoriques et les encadrements précédemment exposés, le modèle suivant a été retenu dans l élaboration de ce référentiel. Il met donc de l avant le modèle RAI en y intégrant les encadrements propres au Québec. Cette conceptualisation d une approche en santé mentale inspirée du modèle RAI est un exercice qui s inscrit en cohérence avec les orientations actuelles du contexte scolaire québécois. Elle n est certainement pas parfaite et doit être vue comme une tentative modeste de proposer un outil favorisant une organisation de services et des pratiques plus efficaces pour prendre soin de la santé mentale de tous les jeunes fréquentant l école primaire ou secondaire. Modèle RAI appliqué au Québec Intensifier Accompagner/Intervenir précocement Dépister Promouvoir et prévenir : École en santé Dans ce modèle, la base de la pyramide met l accent sur le maintien ou le développement des facteurs de protection de la santé mentale et propose aux acteurs scolaires de s appuyer sur le modèle École en santé. Le dépistage des élèves qui auront besoin d interventions ciblées peut se faire par l observation des manifestations comportementales ou par la prise en compte des facteurs de risques reliés à certaines caractéristiques individuelles, familiales ou environnementales. Le milieu scolaire met alors en place des actions lui permettant d intervenir précocement ou d accompagner un élève avant que sa situation ne se détériore davantage. Certains élèves auront besoin d un soutien additionnel et il faudra alors intensifier les actions auprès de ces élèves, de leur famille et de leur environnement. Ce modèle dynamique et souple prévoit la concertation continue de tous les acteurs qui le constituent : jeune, famille, école et communauté. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 19

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33 NIVEAU UNIVERSEL À L ÉCOLE SECONDAIRE Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 21

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35 1. L histoire de Lucas Lucas habite un milieu aisé avec ses deux parents et sa sœur cadette. Son père est un travailleur de la construction et sa mère est secrétaire médicale. 0-5 ANS Bébé, Lucas a un tempérament facile. Il est à la fois calme, enjoué, sociable et curieux. Malgré de petits problèmes digestifs, il fait ses nuits rapidement. Alors qu il a 18 mois, sa petite sœur naît, à son grand bonheur. Le climat familial est harmonieux et les deux parents participent à l éducation des enfants. En raison des origines maternelles, tout le monde parle italien à la maison. À 18 mois Lucas entre à la garderie bilingue (anglais/français). L intégration se passe très bien. Lucas fait parfois de petites crises au retour à la maison lorsqu il est trop stimulé ou fatigué. MATERNELLE À l entrée à la maternelle à l école francophone de son quartier, Lucas reçoit quelques cours de francisation. Il pratique le hockey et la natation. Lucas est un garçon actif. PRIMAIRE En première année, la famille de Lucas déménage en raison d un changement d emploi du papa. Lucas fait alors des cauchemars, se plaint de maux de ventre et pleure beaucoup. Même s il est bien accueilli dans son nouveau milieu, Lucas met du temps à s adapter. L enseignante demande conseil à la psychoéducatrice pour faciliter l adaptation de Lucas. Elle rencontre aussi les parents pour établir une collaboration. Lucas est jumelé à un ami qui adore le hockey et finit par s adapter à sa nouvelle école. Il a de bons résultats. Lors de la journée Portes ouvertes de l école secondaire, la mère redoute que son fils ne soit victime d intimidation au secondaire ou qu il soit influencé négativement par ses pairs en raison de son jeune âge (Lucas est né en septembre). Le père rappelle alors que son fils n est pas dépourvu de ressources personnelles. SECONDAIRE Au cours du secondaire, Lucas développe un bon réseau social. Il a des résultats dans la moyenne et continue à performer dans les sports. Il aimerait s orienter en finance. Comme il est enjoué, souriant et participatif, il est apprécié de ses enseignants. Lorsqu il éprouve des difficultés scolaires, ses enseignants sont toujours heureux de lui offrir de l aide. Depuis quelque temps, Lucas est préoccupé par ce que vit son amie Amélie. Il trouve qu elle a changé, remarque qu elle mange très peu, s entraîne de plus en plus et qu elle a commencé à fumer. Et il y a son voisin de casier, Guillaume «le bizarre» qui commence à le déranger. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 23

36 2. L intervention universelle Les interventions de niveau universel visent à faire la promotion d une bonne santé mentale et prévenir les problèmes de santé mentale auprès de TOUS les élèves. Les actions mises en place s appuient sur les valeurs de l école et de la communauté afin de créer un environnement favorisant le développement des compétences psychosociales et le bien-être de tous. L Avis scientifique sur les interventions efficaces en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux souligne l importance d un environnement scolaire de qualité. Dans cet avis, voici les mesures retenues pouvant servir de mesures universelles à l école : Approches Écoles promotrices de la santé (École en santé) Programmes de promotion de la santé mentale en milieu scolaire Interventions pour améliorer l environnement scolaire Interventions pour prévenir la violence (entre pairs et dans les relations amoureuses) Interventions pour prévenir l abus de substances «On sait maintenant qu un milieu scolaire cohésif et non violent contribue au développement d un fort sentiment d appartenance envers l école et constitue un facteur de protection pour la santé mentale. D ailleurs, le fait de se sentir en sécurité à l école est associé à une meilleure santé physique et émotionnelle et à une tendance moindre à prendre des risques, notamment en termes de comportements sexuels ou violents. À l inverse, un mauvais climat social à l école peut augmenter les risques de troubles mentaux indépendamment de la nature des autres influences (sociales, communautaires ou familiales) auxquelles le jeune est exposé. Un faible lien affectif entre le jeune et les enseignants, un manque de surveillance et de supervision ainsi que des pratiques éducatives punitives et inconsistantes peuvent, par exemple, constituer des facteurs de risque pour la santé mentale des jeunes.» 28 Dans cette section, on retrouve d abord l histoire de Lucas à travers son parcours de vie à l école primaire et à l école secondaire. Lucas bénéficie d interventions universelles assurant son bien-être, ce qui ne l empêche pas de traverser des difficultés inhérentes à la vie de bien des jeunes. Durant ces problèmes passagers, l environnement scolaire, les ressources personnelles de Lucas et l influence d autres facteurs de protection feront en sorte qu il pourra se développer sans grande difficulté. Il présente une bonne santé mentale la plupart du temps. Ensuite, l intégralité des recommandations de la fiche Santé mentale tirée du document : Réussite éducative, santé et bien-être : agir efficacement en contexte scolaire seront présentées. 28 INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC, op. cit., p Page 24 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

37 «Cet outil vise à soutenir les gestionnaires et les intervenants des réseaux de l éducation et de la santé dans le choix des pratiques de promotion et de prévention favorisant le plus efficacement la réussite éducative, la santé et le bien-être des jeunes en contexte scolaire.» «Les fiches sont conçues pour : Mettre en perspective les pratiques actuelles avec les recommandations scientifiques; S interroger sur certaines croyances, connaissances et façons de faire; Considérer l écart entre les pratiques actuelles et les recommandations afin d envisager les ajustements possibles (ce qui est à poursuivre, à cesser, à améliorer, à ajouter) tout en tenant compte des valeurs et du contexte de chaque école.» Cet outil de référence est une synthèse des connaissances scientifiques consultées dans l élaboration de l ouvrage. Il est important de prendre connaissance des premières pages afin de bien comprendre le contexte d utilisation souhaité. Il ne doit pas être considéré comme un «bottin» à utiliser aléatoirement, mais plutôt comme un ensemble de propositions et moyens proposés dans le cadre d une pratique évaluative et réflexive adapté au milieu auquel il s adresse. Les compétences à développer auprès des élèves, et divisées par cycle, nous semblent particulièrement utiles à connaitre pour le milieu scolaire. Enfin, des fiches présentant des outils, programmes et références diverses s appliquant aux interventions de niveau universel sont consignées, afin de fournir aux milieux scolaires une banque de ressources intéressantes, mais non exhaustives. En ce qui concerne l information sur la validation de l outil proposé, voici la définition retenue : «Un programme d'intervention est validé lorsqu'il est démontré empiriquement qu'il conduit à des résultats escomptés. On peut donc établir avec un niveau élevé de certitude et avec preuves scientifiques à l'appui, que ce programme donnera les mêmes résultats s'il est appliqué auprès d'un groupe de sujets similaires dans des conditions semblables.» 29 Cette banque de ressources pourrait faire l objet de mises à jour régulières Les conditions d efficacité des pratiques de promotion et de prévention Lorsqu un milieu décide de mettre en place des actions ou programmes en vue de promouvoir certains aspects de la santé ou de prévenir l apparition ou l aggravation de problèmes, il doit d abord se questionner et s assurer d avoir les conditions requises pour atteindre ses objectifs. Il vaut parfois mieux mettre temporairement en veilleuse un projet qui nous apparait prometteur si certaines conditions ne sont pas remplies. L un des dangers de mettre en place trop rapidement certaines actions sans avoir les conditions requises est de démobiliser les acteurs et d invalider un programme ou des actions. On dira alors que le programme n est pas valable, qu il ne fonctionne 29 FORCIER Isabelle, psychologue, CS Sorel-Tracy Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 25

38 pas, qu on l a déjà essayé sans résultats tangibles, qu il nécessite trop de temps, qu on n a pas le matériel ou le personnel nécessaire pour aller de l avant. Voici donc les conditions d implantation efficaces recommandées dans la mise en place de l approche École en santé 30 : «LES PRATIQUES DOIVENT ÊTRE PLANIFIÉES : les interventions doivent être construites à partir d objectifs clairs, répondant à des besoins réels et déterminés selon les priorités de santé et de bien-être du milieu (école, communauté, famille); les façons d intervenir retenues doivent être cohérentes avec les objectifs; un mécanisme d évaluation doit être prévu pour assurer l atteinte des objectifs visés. LES PRATIQUES DOIVENT ÊTRE GLOBALES : elles doivent permettre d agir simultanément à plusieurs niveaux : école, famille et communauté, faisant appel à une combinaison judicieuse de stratégies diversifiées, se renforçant mutuellement et de façon complémentaire; les interventions doivent agir sur les principaux facteurs de risque et de protection du développement des jeunes. LES INTERVENTIONS DOIVENT ÊTRE MENÉES EN CONCERTATION AVEC LES PARTENAIRES DES DIFFÉRENTS MILIEUX (ÉCOLE, FAMILLE ET COMMUNAUTÉ) : tout en respectant le mandat de chacun, de façon à planifier et déployer des interventions cohérentes et coordonnées. LES INTERVENTIONS DOIVENT ÊTRE DÉPLOYÉES DE FAÇON INTENSIVE ET CONTINUE : en milieu scolaire, familial et communautaire; tout au long du cheminement des jeunes afin de favoriser le développement de compétences personnelles et sociales; ne devraient pas se limiter à des interventions ponctuelles. LES INTERVENTIONS DOIVENT PROPOSER DES CONTENUS APPROPRIÉS ET ADAPTÉS : les interventions sont déployées au moment opportun en fonction des caractéristiques propres aux différentes phases de développement des jeunes (selon les cycles d enseignement primaire et secondaire lorsqu en contexte scolaire); les interventions font appel à des approches, pratiques et méthodes pédagogiques favorisant le développement des compétences; les interventions s appuient sur des fondements scientifiques et sont reconnues pertinentes selon les recommandations d experts; les interventions sont exemptes d effets paradoxaux, c est-à-dire qu elles n entraînent pas d effets contraires à ce qui est escompté. 30 INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE, Analyse des interventions de promotion de la santé et de prévention en contexte scolaire québécois : cohérence avec les meilleures pratiques selon l approche École en santé, Direction développement des individus et des communautés, Mai Page 26 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

39 LES INTERVENTIONS DOIVENT FAVORISER L ENGAGEMENT ACTIF DES JEUNES : les interventions ont comme point de départ les connaissances et conceptions des jeunes; elles tiennent compte de leurs intérêts et motivations; les interventions amènent les jeunes à faire des choix, prendre des responsabilités, participer à l élaboration de projets, utiliser leur créativité, développer leur sens de l initiative, se questionner, s autoévaluer. LES INTERVENTIONS DOIVENT AVOIR DES CARACTÉRISTIQUES QUI ALLIENT SOUPLESSE (CAPACITÉ DE REPRODUIRE L INTERVENTION DANS PLUSIEURS CONTEXTES), ACCESSIBILITÉ (CARACTÉRISTIQUES FACILITANT L UTILISATION DE L INTERVENTION ET FAISABILITÉ (CARACTÉRISITQUES FAVORISANT L IMPLANTATION DE L INTERVENTION) POUR FACILITER L IMPLANTATION SELON LA RÉALITÉ DE L ÉCOLE (OU DU MILIEU) Aucune intervention ne peut, à elle seule, répondre à toutes les conditions d efficacité des pratiques de promotion de la santé et de prévention, c est l ensemble des interventions déployées dans un milieu qui contribuera ultimement à l atteinte des objectifs de prévention.» Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 27

40 3. Recommandations d Agir efficacement en contexte scolaire (Santé mentale) ÉCOLE ENVIRONNEMENT PÉDAGOGIQUE Valeurs, croyances, attitudes des enseignants ou intervenants qui sous-tendent les interventions Privilégier les valeurs suivantes : Inclusion; Écoute; Empathie; Ouverture; Coopération; Entraide; Respect de soi et des autres. PRÉALABLES À TOUTE INTERVENTION : Amener les intervenants scolaires à se questionner sur leurs propres valeurs, définitions, perceptions, peurs et préjugés quant : À la santé mentale et aux problèmes et troubles mentaux; À leur rôle en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux; Aux pratiques en promotion de la santé mentale et en prévention des problèmes de santé mentale et des troubles mentaux à l école. Croire en l importance d être un modèle positif pour les élèves. Principes pédagogiques des interventions Viser la promotion de la santé mentale auprès de tous les jeunes : Amener les jeunes à développer des attitudes et des valeurs positives envers la santé mentale : - Mettre en valeur la santé mentale positive comme ressource personnelle. Favoriser l inclusion et l intégration de tous les élèves : Être vigilant dans l élaboration d activités quant aux diverses réalités économiques, culturelles, religieuses et celles associées au genre. Accompagner les élèves dans le développement de leur estime de soi et de leurs compétences personnelles et sociales. Exemples : Aider les élèves à identifier les sources de leur stress et de leur anxiété, et leur apprendre à les gérer; Favoriser le développement de l habileté à profiter de la vie, à rire, à dédramatiser les situations, à se développer émotionnellement et spirituellement; Favoriser chez les jeunes une image corporelle positive, surtout chez les filles; Favoriser la participation aux activités physiques et aux activités reliées à de saines habitudes de vie; Apprendre aux élèves à coopérer et à s entraider et leur donner l occasion de mettre en pratique ces habiletés. Éviter la banalisation et la stigmatisation des problèmes ou des troubles mentaux. Page 28 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

41 ÉCOLE Assurer des interventions continues et planifiées tout au long de la scolarité (du préscolaire à la 5 e secondaire). Engager activement les élèves dans leur apprentissage : Responsabiliser les élèves dans leurs choix et dans leurs pratiques; Partir de leurs connaissances; Questionner les élèves sur leurs préconceptions; Donner l occasion d élaborer, de réaliser et d évaluer des activités scolaires ou parascolaires; Donner aux élèves des moyens de s autoévaluer; Encourager la participation de tous aux discussions et à la planification des activités de la classe et de l école. Saisir les occasions du quotidien pour amener les élèves à réinvestir leurs compétences en développement d une santé mentale positive : Attention : Les occasions offertes par les événements thématiques (ex. : Journée mondiale de la santé mentale, Semaine nationale de la santé mentale) sont intéressantes à exploiter, mais insuffisantes pour assurer un réinvestissement. Réinvestir les apprentissages en classe dans divers domaines d apprentissage; Réinvestir les apprentissages dans d autres contextes que la classe, c està-dire dans l école, à la maison ou dans la communauté (ex. : lors d activités offertes dans le cadre des quatre programmes de services éducatifs complémentaires : vie scolaire, promotion et prévention, aide à l élève et soutien). Exemple : - Favoriser la participation des jeunes à l élaboration, à la planification et à la tenue d activités de promotion de la santé mentale et de prévention des problèmes et des troubles mentaux. Approches, pratiques et méthodes pédagogiques Éviter les interventions stigmatisantes auprès des élèves et des familles : Porter une attention particulière au langage utilisé avec les élèves et à son propre langage; Souligner la différence entre santé mentale, problèmes et troubles mentaux (ou maladie mentale); Assurer la confidentialité aux élèves qui demandent de l aide ou qui nécessitent un suivi particulier; Démystifier avec les élèves les divers aspects de la santé mentale; Aider les élèves à développer une attitude positive envers la demande d aide; Éviter d attirer l attention de la classe sur un élève présentant des problèmes; choisir un moment plus intime pour discuter avec lui. Encourager l engagement et la participation des élèves aux activités de promotion de la santé mentale et de prévention des problèmes de santé mentale et de troubles mentaux : Baser les interventions en santé mentale sur des activités entreprises par les élèves. Exemple : - Partir de stratégies de gestion du stress que les élèves considèrent efficaces (ex. : lire, faire de l exercice, s occuper de soi). Soutenir adéquatement les élèves qui éprouvent des problèmes de santé mentale ou des troubles mentaux : Choisir un endroit calme et intime pour discuter avec ces élèves; Leur offrir la possibilité de quitter la classe quelques instants s ils en éprouvent le besoin; Adapter les consignes de réalisation des travaux et les modes d évaluation; Discuter avec un professionnel pour établir un plan d intervention. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 29

42 ÉCOLE Établir un climat de classe chaleureux, respectueux et positif : Établir des contacts chaleureux avec les élèves : - Prendre le temps d accueillir les élèves avant d entreprendre une activité; - S adresser aux élèves en utilisant un langage simple et une voix calme; Accepter les élèves comme ils sont et les respecter dans leurs différences; Amener les élèves à poser des questions et à exprimer leurs besoins, leurs opinions et leurs idées; Aider les élèves à se respecter eux-mêmes, à respecter les autres et à construire leur confiance : - Écouter les élèves et les amener à s écouter entre eux; - Utiliser un langage respectueux; - Mettre en place une démarche de résolution de conflits; - Tenir des réunions de classe sur une base périodique. Favoriser la coopération et la collaboration : Favoriser l entraide par les pairs autant sur le plan scolaire que sur le plan social (entraide supervisée par un adulte formé); Amener les élèves à développer une interdépendance positive; Favoriser la responsabilisation et l intégrité et leur sens de la citoyenneté : Exemple : - Rendre les élèves responsables de certains aspects des activités (ex. : gardien du temps ou de la parole, porte-parole pour résumer les discussions, etc.). Se fixer des objectifs scolaires et sociaux communs; Offrir aux élèves des occasions de pratiquer leurs compétences sociales : avoir de l empathie, écouter les autres, demander ou offrir de l aide. Exemples : - Assemblées d élèves, rencontres de groupes (de classes ou d écoles); - Grandes salles disponibles pour rendre le travail en projet ou interdisciplinaire possible; - Projets interniveaux; - Intégrer un volet de bénévolat et de participation à la vie communautaire dans les travaux et les projets scolaires; - Tutorat par les pairs, entraide en lecture. Favoriser la formation de groupes hétérogènes. Établir et appliquer, en collaboration avec les élèves, des règles de conduite en classe (règlements, code de vie 1 ) : Formuler des règles de conduite claires, réalistes et concrètes pouvant prévenir un grand nombre de problèmes; Limiter le nombre de règles (cinq ou moins) et les formuler dans un langage positif; Appliquer les règles avec justesse, constance et cohérence, mais avec souplesse et souci d individualiser les conséquences; Afficher les règles dans la classe; Expliquer les règles dans un langage concis et clair (utiliser les jeux de rôles, les mises en situation) : - Préciser la portée de chacune pour que les élèves comprennent ce qui est visé par la règle. Expliquer que les règles de vie peuvent être différentes selon les milieux, les activités (cafétéria, couloirs, autobus scolaire, cour d école). 1 Code de vie : charte énonçant et illustrant les principes et les règlements fondamentaux qui doivent être respectés pas tous, ainsi que leur mode d application. Page 30 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

43 ÉCOLE Favoriser une discipline de classe positive : Privilégier une rétroaction positive aux méthodes punitives;(la rétroaction positive doit être trois fois plus fréquente que la rétroaction négative). Exemples : - Remercier les élèves qui lèvent la main et qui attendent qu on leur donne la parole; - Féliciter les élèves qui se mettent à la tâche sans perdre de temps plutôt que de toujours blâmer les retardataires. Expliquer le comportement approprié; Exprimer la rétroaction immédiatement après la démonstration d un comportement approprié; Utiliser des éléments de renforcement positifs : - Utiliser des techniques de renforcement de comportements positifs par le groupe de pairs; Condamner le comportement inacceptable, et non l élève, et rediriger correctement ce comportement; Être vigilant quant à la tendance à relever les difficultés et à oublier de mettre en valeur les capacités et qualités; Éviter les «toujours» et les «jamais» qui ne laissent pas de place aux nuances; Utiliser à la fois des rétroactions verbales et non verbales (sourire, signe de la tête, main sur l épaule, etc.); Donner régulièrement des rétroactions positives sur les forces et les talents de chacun. Soutenir la résolution de conflits de façon appropriée à l intérieur et à l extérieur de la classe : Faire le point rapidement sur l incident; Pratiquer l écoute active : - Exclure ses idées préconçues et toute tentative d interprétation; - Adopter une attitude physique de disponibilité; - Laisser autrui s exprimer sans l interrompre; - Le questionner (questions ouvertes); - L inciter à préciser le cours de sa pensée lorsqu elle est imprécise ou trop générale; - Lui donner de nombreux signes visuels et verbaux d intérêt; - Reformuler ses propos avec ses propres termes, puis avec les nôtres; - Pratiquer des silences; - Témoigner de l empathie; - Rester neutre et bienveillant. Utiliser des questions non menaçantes : poser des questions axées sur le «comment» et le «quoi» plutôt que sur le «pourquoi»; Faire un suivi personnel auprès des élèves impliqués; Aider les élèves à reconnaître leurs émotions et à les gérer : - Apprendre aux élèves à utiliser les techniques de relaxation, de retour au calme, de gestion du stress, de maîtrise de la colère. Aider les élèves à mettre à profit leurs ressources personnelles : Aider rapidement les élèves à se fixer des objectifs d apprentissage qui posent des défis réalistes et à se donner des moyens de les atteindre : - Aider les élèves à évaluer adéquatement les exigences d une tâche; - Aider les élèves à diviser une tâche complexe en tâches simples; - Apprendre aux élèves différentes techniques de prise de décision et de résolution de problèmes; - Amener l élève à rechercher et à découvrir diverses stratégies et méthodes de travail, et à choisir les plus efficaces; - Accompagner les élèves dans la planification de stratégies; - Impliquer les parents ou tout autre adulte important dans la fixation des objectifs et la planification des stratégies. Amener les élèves à percevoir l effort comme un élément essentiel à la réussite; Amener les élèves à percevoir leurs erreurs, leurs difficultés et leurs échecs comme des éléments d évolution personnelle : - Aider l élève à tirer des leçons de ses erreurs. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 31

44 ÉCOLE Soutenir le développement de compétences des jeunes et leur réussite éducative par les pratiques pédagogiques suivantes : Différenciation pédagogique : - Tenir compte de l hétérogénéité des groupes d élèves; - Partir des connaissances, des acquis, des champs d intérêt, des buts et des succès des élèves; - Respecter les styles cognitifs, les types d intelligence et les rythmes d apprentissage de chacun; - Utiliser des outils et des moyens diversifiés de sorte que chaque élève puisse trouver une façon d apprendre et de communiquer qui lui convient; - Chercher, tout au long des activités, à connaître le point de vue des élèves, leurs hypothèses. Accompagnement : - Donner régulièrement aux élèves l occasion d exercer leurs compétences; - Aider les élèves, lors de situations d apprentissage : à prendre conscience de ce qu ils savent et à établir des liens avec ce qu ils vont apprendre; à choisir et à utiliser les ressources internes (connaissances, habiletés, etc.) et externes (ressources de l environnement) nécessaires à leurs apprentissages; à transférer leurs apprentissages dans de nouveaux contextes. Régulation : - Fournir aux élèves suffisamment de temps et d occasions pour faire le point sur le développement de leurs compétences; - Offrir aux élèves des rétroactions fréquentes pour apporter les ajustements individuels et collectifs nécessaires et valoriser leurs progrès dans l action; - Accompagner les élèves dans leur processus d autoévaluation et d évaluation par les pairs : les aider à faire le point sur leurs acquis et sur ceux des autres, à suivre leur cheminement et celui des autres et à juger de l efficacité de leurs interventions et de celle des autres. Favoriser la démonstration, le modelage et les méthodes d enseignement interactives (débats, jeux de rôles, mises en situation, questionnement, discussions, etc.). Éléments spécifiques Au secondaire, améliorer la littératie 1 des élèves en santé mentale : Parler des troubles mentaux comme des maladies reconnues et pouvant être traitées efficacement dans la majorité des cas; Fournir de l information en promotion de la santé mentale et en prévention des problèmes et des troubles mentaux adaptée pour les élèves : - Langage adéquat; - Médium attrayant, outil d information convivial; - Informations synthétisées, non stigmatisantes et basées sur les besoins et les champs d intérêt des élèves. Pour la problématique du suicide, privilégier les interventions de promotion de la santé mentale et de prévention des problèmes et des troubles mentaux basées sur des compétences personnelles et sociales générales aux programmes de sensibilisation au suicide destinés directement aux élèves (sensibilisation, connaissances). Si la notion de suicide est abordée par les élèves ou au cours d une discussion, les enseignants devraient : Vérifier auprès des élèves qui veulent parler du suicide si cette demande traduit une demande d aide; Promouvoir des attitudes positives de résolution de problème; Fournir des informations sur la recherche d aide; 1 Déf. : Connaissances, croyances et habiletés permettant de reconnaître un problème de santé mentale ou un trouble mental de trouver, de comprendre et d évaluer les informations en santé mentale; de trouver et d utiliser l aide et les traitements appropriés; de déstigmatiser les problèmes de santé mentale et les troubles mentaux. Page 32 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

45 ÉCOLE Expliquer aux élèves que le suicide est souvent relié à un trouble mental (dont la dépression) et qu il est possible de traiter ces troubles mentaux; Éviter d accroître leurs connaissances en matière de méthodes suicidaires et des niveaux de létalité de celles-ci; S assurer que les élèves ne perçoivent pas le suicide comme un geste romantique, héroïque ou inévitable; leur montrer qu il existe de meilleures options; Éviter de minimiser les réalités douloureuses de la vie ou de condamner les pensées ou actes suicidaires; Éviter de partager leurs propres opinions sur le sujet : - Si les élèves souhaitent vraiment avoir une discussion sur le sujet, faire appel à un professionnel de la santé mentale. À la suite d un suicide d un élève de l école, se référer aux mesures de postvention (voir la section Services préventifs, p. 15). Conditions organisationnelles (formation continue, développement professionnel, soutien psychologique, soutien administratif, ressources matérielles, humaines et financières) Afin de maintenir leur engagement et leur intérêt tout au long des interventions, sensibiliser, former, superviser et soutenir le personnel scolaire et les bénévoles concernés sur : Les taux de prévalence des troubles mentaux; Les facteurs de risque et de protection; La promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux; Le lien entre la santé mentale et la réussite éducative, la santé et le bien-être; La reconnaissance de problèmes de santé mentale ou de troubles mentaux chez leurs élèves, et la recherche, avec les autres professionnels, d interventions efficaces; Fournir des informations sur les références appropriées et les ressources du milieu. Établir clairement le rôle du personnel scolaire, des parents et des membres de la communauté en matière de promotion de la santé mentale et de prévention des problèmes de santé mentale et de troubles mentaux, et d intervention auprès des jeunes souffrant de problèmes ou de troubles mentaux : Identifier qui est responsable des activités, qui intervient et comment. Faire appel aux personnes ressources qualifiées selon le contexte (psychologue, travailleur social, éducateur spécialisé, infirmière). Impliquer les divers intervenants concernés par la santé mentale dans les activités de l école. Mettre en place des moyens pour assurer du soutien psychologique, social et émotif aux membres du personnel scolaire. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 33

46 ÉCOLE ENVIRONNEMENT SOCIAL Climat scolaire (atmosphère, valeurs, relations sociales, sentiment d appartenance, comportement attendu des élèves) Attention : Porter une attention particulière au climat de l école et aux sentiments de sécurité et d appartenance dans les écoles de grande taille, ce climat tendant à se détériorer lorsque le nombre d élèves est élevé. Favoriser l amélioration du climat général de l école plutôt que l implantation de brefs programmes en classe sur la santé mentale. Créer un climat scolaire chaleureux favorisant les sentiments de sécurité, d appartenance et de compétence ainsi que l ouverture et la communication. Sentiment de sécurité Assurer un climat général ouvert, aidant et chaleureux; Accueillir l élève chaleureusement : - Utiliser les temps forts de l année (ex. : au primaire, appeler chaque enfant la veille de la rentrée); - Sensibiliser le personnel de l école à l importance des contacts chaleureux avec les élèves (ex. : se saluer à l entrée et à la sortie de la classe); - Respecter le rythme d adaptation des élèves (ex. : lors de la première journée d école, de la journée de la rentrée, etc.). Mettre en place des moyens de résolution de conflits : - Inviter les élèves à intervenir lorsqu il y a un problème ou un conflit, et à ne pas tolérer la loi du silence. Favoriser la coopération et le soutien (ex. : conseil de coopération) : - Aider les élèves à valoriser l honnêteté et la compassion par la mise en pratique de ces comportements et de ces valeurs sur un plan individuel et dans l école en général; - Prendre des mesures pour réduire l isolement social des élèves : Faciliter les contacts entre les élèves et entre les élèves et les membres du personnel; Permettre le partage d expérience et la création de liens positifs en dehors d un contexte de classe. Exemples : Parrainage, activités d intégration, activités ludiques membres du personnel scolaire-élèves (repas, activités sportives ou culturelles). - Modéliser l écoute active et montrer aux élèves comment l intégrer au quotidien. Restructurer les groupes de pairs afin d éviter les «cliques». Exemple : - Lors de la composition des groupes-classe. Sentiment d identité Permettre aux élèves de faire des choix dans leur vie scolaire selon leurs aptitudes et leurs intérêts et les appuyer dans leurs efforts : - Offrir des activités sportives, artistiques, récréatives et culturelles variées et attrayantes. Sentiment d appartenance et de compétence Valoriser l ensemble des intervenants scolaires, les parents et les membres de la communauté; Page 34 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

47 ÉCOLE Donner aux élèves la chance de sentir qu ils sont importants et de percevoir que l on s occupe d eux : - Consulter les élèves, faire appel à leur expertise; - Publiciser dans l école ou la communauté les réussites des élèves, des adultes de l école et de l école elle-même. Favoriser l ouverture et l inclusion au sein de l école : - Développer, en collaboration avec les élèves, une culture de respect, d égalité, de non-violence et d ouverture à la diversité (culturelle, religieuse, sexuelle, physique); - Encourager l acceptation et l insertion de nouveaux membres; - Insister sur les avantages que présente une société plurielle et multiculturelle; - Encourager les actions communautaires. Cultiver les liens de l école avec ses propres racines historiques et culturelles : - Mettre en valeur les personnages qui ont donné leur nom à l école ou aux rues environnantes. Responsabiliser les élèves et développer leur sens de la citoyenneté en suscitant leur engagement dans la vie scolaire : - Donner aux élèves la possibilité d être responsables de la vie scolaire et communautaire, de s y impliquer et d y participer activement (particulièrement pour les élèves de fin de cycle du primaire et du secondaire); - Offrir les occasions, le temps et les infrastructures nécessaires pour participer. Exemples : Participation à l élaboration et à l application des règles de vie; Participation aux prises de décisions et aux grandes orientations; Offre et participation à des activités parascolaires et récréatives (structurées et non structurées) variées, rassembleuses, attrayantes, stimulantes et motivantes et tenant compte des conditions de vie des familles (activités sportives, artistiques, culturelles et de loisirs); Offre et participation à des activités spéciales et ritualisées suivant le calendrier scolaire et le projet éducatif (ex. : épluchette de maïs de la rentrée, écriture d un livre collectif lu lors du Salon du livre, repas collectif lors de la Semaine interculturelle, etc.). Se donner des projets et des symboles physiques communs. Exemples : - Équipes sportives ou d improvisation; - Activités à l école en dehors des heures de classe (nuit spéciale); - Déjeuner à l école; - Murale de classe originale; - Chandail ou épinglette aux couleurs de l école; - Création d un logo. Règles, normes, politiques Adopter des règles de vie scolaire justes, équitables et pertinentes qui reflètent les comportements escomptés : Définir les principes sous-jacents : - Encourager le respect et les relations positives entre tous les membres de l école (direction, enseignants, personnel de soutien, élèves); - Miser sur une approche globale axée sur le renforcement des compétences personnelles et sociales des élèves ainsi que sur leur sentiment d appartenance à l école; - Miser sur un processus participatif : impliquer les parents et le personnel pour le choix des règles de conduite et du code de vie; - Favoriser une culture de recherche de solutions de la part de l ensemble de la communauté scolaire plutôt qu une culture de blâme; - S assurer que les élèves croient en la pertinence et en la justesse des règles ou du code de vie. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 35

48 ÉCOLE S assurer de connaître la situation relative à l environnement scolaire : - Connaître les habitudes de vie, expériences, opinions, représentations et préoccupations des élèves en matière de santé et de santé mentale. 1 - Comparer les différentes sources d information (élèves, adultes de l école); - Répertorier les actions réalisées et les moyens mis en place en promotion de la santé mentale. En collaboration avec les élèves, mettre en place des règles de vie scolaire ou un code de vie justes, équitables et pertinents au sein de l école; - Formuler les règles de façon positive (ex. : demander de marcher plutôt que de ne pas courir); - Privilégier l établissement d un nombre restreint de règles générales à un grand nombre de règles spécifiques; Préciser comment les écarts de conduite seront gérés : - Utiliser la réparation positive et le rachat. Exemples : Demander aux élèves qui commettent des fautes de les réparer par des gestes positifs (nettoyage, peinture, entraide, service); Offrir à l élève qui, à cause d un écart de conduite, a perdu un privilège (participation à une activité récompense) la possibilité de le racheter à certaines conditions. - Appliquer rapidement et rigoureusement les conséquences prévues; - Féliciter et récompenser les élèves qui respectent les règles. Exemples : Mentions dans l agenda, remise de certificats, de billets de tirage, etc. Faire connaître et diffuser le code de vie. Exemples : - Faire connaître les règles par le biais de l agenda, du cahier du personnel, d affiches faites par les élèves et présentées lors des rencontres de parents. Appliquer les règles établies de façon constante et cohérente : - S assurer que tous les adultes de l école les appliquent et les respectent; - S assurer que le code de vie de l école encourage l adoption de valeurs inscrites au projet éducatif en portant une attention particulière aux incohérences (ex. : prôner un mode de vie actif, mais interdire de venir à l école en vélo). Organisation scolaire (horaires, structures, gestion) Organiser la cour d école et des temps de récréation de façon à favoriser l inclusion sociale de tous les jeunes. Adapter les horaires de dîner et de récréation au nombre d élèves. 1 Des données d enquête sont disponibles auprès des directions de santé publique. Page 36 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

49 ÉCOLE ENVIRONNEMENT PHYSIQUE Conditions des lieux et aménagement de l espace (propreté; normes de sécurité des bâtiments; qualité de l air, de l eau, etc., agents physiques, organisation spatiale, mobilier, espaces communs, cour d école, esthétique, disposition, etc.) Assurer un environnement physique sécuritaire et salubre : Éclairage intérieur et extérieur fonctionnel et adéquat; Inspection régulière de la sécurité et de la salubrité des lieux, des équipements, de l air, de l eau et de la nourriture (voir la fiche Comportements et environnements sains et sécuritaires); Présentation aux élèves des mesures de sécurité et des plans d urgence. Assurer des déplacements maison-école sécuritaires (voir la fiche Comportements et environnements sains et sécuritaires). Favoriser l aménagement d un environnement scolaire attrayant et agréable : Équipes de nettoyage (graffitis) et comités d embellissement; Exposition des œuvres des élèves. Favoriser un environnement qui facilite les apprentissages et le développement de soi : Aménager les classes pour favoriser le calme, la participation et la discussion; Aménager l espace en fonction du nombre d élèves; Surveiller le niveau de bruit dans les classes et dans l école. Assurer un environnement physique sécurisant : Regrouper les bureaux des professionnels dans les corridors où passent les élèves et laisser les portes ouvertes le plus souvent possible; Faire surveiller les lieux habituels de manifestation de comportements violents par un nombre suffisant d adultes; Contrôler l accès aux territoires de l école. Exemples : - Limiter l entrée au territoire à un chemin; - Verrouiller les portes de l école durant les heures de classe. Favoriser un environnement qui maximise la surveillance naturelle et qui réduit l isolement potentiel des élèves, tout en respectant leur intimité. Exemples : - Organiser la cour d école; - Vitrer les murs des bureaux pour permettre une meilleure surveillance; - Éliminer, sur le terrain de l école, ce qui empêche de voir les élèves. Assurer la sécurité maximale lors des événements à l extérieur de l école (ex. : sorties scolaires). Aménager les lieux pour prévenir les comportements violents : Dans les classes, disposer les meubles afin de faciliter le déplacement et l observation de l enseignant ainsi que le déroulement des apprentissages interactifs; Éviter les affluences d élèves en répartissant les heures de repas et de récréation et en aménageant la cour d école; Réduire les moments et les temps de déplacement sans supervision. Ressources matérielles (équipement récréatif, sportif, distributrices, etc.) Rendre disponible le matériel scolaire pour faciliter les apprentissages et le développement de soi. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 37

50 ÉCOLE SERVICES AUX JEUNES Soutien social (aide, écoute, entraide offerte aux jeunes) Maintenir une collaboration étroite entre la famille, l école et la communauté. Informer clairement et constamment les élèves des services, des ressources et des occasions de soutien social et émotif offerts à l école et dans la communauté. Assurer aux élèves le respect de la confidentialité dans toute démarche de soutien entreprise. Être sensible aux besoins des élèves et de leur famille (notamment en fonction de leur genre, de leur orientation sexuelle, de leur appartenance ethnique et religieuse et de leur niveau de vie) et assurer le suivi adéquat : Partir des perceptions des élèves et de leur famille, de leurs besoins et de leurs compétences en santé mentale pour élaborer l offre de services scolaire et communautaire aux élèves et à leur famille; Être sensible aux signes de détresse et aux symptômes de problèmes de santé mentale et diriger rapidement et adéquatement les élèves vers les services adéquats, selon leurs besoins. Exemples : - Échecs scolaires répétés, isolement, absentéisme, problèmes de comportements ou d attention, crises de colère, rébellion contre l autorité, perte d intérêt, destruction d objets, sautes d humeur, anxiété, pleurs fréquents, manque d énergie et de motivation, obsession quant au poids ou à l apparence, hallucinations visuelles ou auditives, automutilation, violence, idées morbides ou suicidaires. Porter une attention particulière aux élèves présentant des difficultés dans le développement de leurs compétences psychosociales; Au secondaire, porter une attention particulière aux élèves homosexuels ou à ceux qui expriment des questionnements ou qui éprouvent des difficultés au niveau de leur orientation sexuelle; Porter une attention particulière aux élèves autochtones; Porter une attention particulière aux élèves qui ont vécu des traumatismes (accident, agression, guerre, etc.); Porter une attention particulière aux élèves qui vivent des changements familiaux (deuil, séparation des parents, déménagement, etc.) notamment ceux qui ont tendance à s isoler ou à être exclus. Favoriser la transition entre les niveaux et les cycles d enseignement : Être à l écoute des préoccupations et des attentes des élèves par rapport à la transition. Exemple : - Titulaire de 5 e ou 6 e année du primaire qui reste en contact avec ses élèves durant la première année du secondaire. Travailler avec les élèves pour déterminer, explorer et trouver des solutions aux sources de stress liées à la transition; Permettre aux parents et aux élèves de visiter la nouvelle école et de se familiariser avec cet environnement. Exemple : - Rencontre avec le ou les futurs enseignants et les élèves actuels, et visite des salles de classe. Favoriser la stabilité des groupes-classe. Exemple : - Au secondaire, développer le titulariat (un même enseignant offre son enseignement dans plusieurs matières), le tutorat (un enseignant est responsable d un groupe d élèves), les groupes famille par niveau et même par cycle (le même groupe d élèves suit tous ses cours ensemble); Page 38 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

51 ÉCOLE S assurer que les nouveaux élèves connaissent et comprennent le fonctionnement de leur classe et de l école; Distribution de matériel d information; Dès le primaire, donner l occasion aux élèves de développer des habiletés d adaptation et de résolution de problèmes; Renforcer le soutien social des élèves. Exemple : - Au primaire et au secondaire, jumeler les élèves plus jeunes à des élèves plus vieux qui jouent le rôle de grand frère ou de grande sœur (ou de parrain, marraine). Assurer un soutien social et émotif par des intervenants scolaires qualifiés, autant au primaire qu au secondaire : Prendre le temps de discuter avec les élèves, être à leur écoute; Veiller à ce que chaque élève soit connu plus intimement d au moins un adulte dans l école. Exemples : - Mettre en place du mentorat (personnel scolaire, parents, membres de la communauté apportant de l aide à un élève en fonction d'objectifs liés à son développement personnel ainsi qu'à ses apprentissages) incluant une formation sur la gestion des comportements, notamment dans les milieux défavorisés; - Associer un groupe d élèves à un adulte assigné; Offrir un programme d enseignant-conseiller où les élèves sont jumelés à un membre du personnel enseignant qui leur prodigue soutien et conseils; Encourager le développement de réseaux de sentinelles (adultes de l école qui entretiennent des liens privilégiés avec les jeunes et qui sont susceptibles de recevoir leurs confidences et de les aider); Offrir des moments et des lieux où les élèves peuvent exprimer leurs sentiments et leurs émotions ou faire part d un événement de vie de façon confidentielle; Donner l occasion aux élèves de coopérer et de s entraider; renforcer le soutien social par des pairs supervisés par un adulte. Exemples : - Équipe de médiation composée d élèves et de membres du personnel scolaire; - Parrainage ou mentorat des plus jeunes élèves par les plus grands ou des nouveaux élèves par des pairs, équipe de miniprofs. Lorsque l élève en éprouve le besoin, encourager la consultation sans jugement auprès des intervenants scolaires qualifiés; Faciliter l intégration des élèves en difficulté; Faciliter l intégration et soutenir les élèves immigrants et réfugiés. Exemples : - Être sensible aux réalités culturelles et linguistiques; - Orienter les élèves vers des groupes de soutien de la communauté; - Mettre en place un système de parrainage avec des élèves québécois soutenus par des adultes qualifiés. Mettre en place au quotidien des moyens pour assurer un soutien psychologique aux élèves qui éprouvent des problèmes de santé mentale particuliers : Intervenir précocement; Fournir un grand niveau de soutien aux élèves particulièrement à risque (qui démontrent des symptômes ou des signes de problèmes de santé mentale); Favoriser la communication et la collaboration avec les parents; leur offrir le soutien disponible; Faire preuve d ouverture et de compréhension envers les élèves éprouvant des problèmes; pratiquer l écoute active; Prendre au sérieux toute pensée suicidaire ou tentative de suicide ou d automutilation; écouter et diriger les élèves vers les ressources appropriées; Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 39

52 ÉCOLE Faciliter la collaboration et la planification entre les divers intervenants afin d identifier le problème de l élève, son impact sur ses apprentissages et son développement socioaffectif, les facteurs qui influencent ce problème et le portrait de l élève (ses forces, ses vulnérabilités); Assurer la confidentialité des élèves tout en assurant leur sécurité; tenir compte des considérations légales et éthiques (ex. : confidentialité, obligation de soutien); Faciliter l accès aux services de santé mentale; fournir aux élèves du secondaire un endroit où ils peuvent communiquer avec ces services en toute confidentialité. Services préventifs Intégrer les services de santé mentale au sein de la vie quotidienne de l école et les rendre facilement accessibles. Stratégies de postvention à la suite d un suicide (interventions visant à contrer l état de stress à la suite d un suicide, à prévenir d autres suicides et à favoriser le processus de deuil par des stratégies d adaptation). Mise en garde : Adapter le protocole de postvention à l événement suicidaire, à la situation, au milieu scolaire et aux personnes touchées. Ne pas appliquer le protocole de postvention étape par étape; procéder à une analyse de la situation, au choix et à l évaluation des interventions et se référer aux ressources spécialisées. Annoncer la nouvelle auprès de groupes préalablement ciblés : - Adopter une attitude calme, compréhensive, rassurante, empathique et respectueuse; - Être attentif aux élèves qui réagissent de façon excessive ou anormale et leur assurer un suivi; - Omettre les détails descriptifs et éviter d orienter la discussion sur ce sujet; - Ramener la discussion sur le désespoir et la souffrance des personnes qui se suicident; - Rappeler que les personnes qui se suicident croient généralement qu il n y a pas d autres façons de régler leurs problèmes. Recadrer l information : - Clarifier les rumeurs, les fausses croyances; - Éviter la banalisation ou à l inverse la dramatisation ou le sensationnalisme (ex. : abaisser le drapeau de l école, ériger un sanctuaire); - Insister sur la vulnérabilité des personnes qui se suicident et sur le lien entre psychopathogie et suicide. Offrir aux élèves et au personnel scolaire les plus affectés la possibilité d exprimer leurs émotions en petits groupes ou seuls (ventilation); Offrir une intervention de débriefing aux élèves témoins de l événement (séances en petit groupe leur permettant de faire part de leurs réactions, de mieux comprendre la situation, de développer des stratégies d adaptation et de faire appel à des ressources adéquates); Identifier les élèves le plus à risque d être affectés par l événement et leur offrir du soutien et de l accompagnement; Accompagner les élèves dans le choix de moyens pour exprimer leurs condoléances; Demeurer attentif aux signes de détresse et aux idéations suicidaires pendant quelque temps à la suite de l événement stressant (et non seulement pendant quelques heures ou quelques jours); Prévoir, si nécessaire, des interventions auprès des familles et de la communauté. Page 40 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

53 ÉCOLE Services éducatifs de soutien et d aide à l élève 1 Lorsque requis, offrir les services suivants aux élèves concernés : Services pour les élèves présentant des difficultés d adaptation scolaire ou des problèmes de comportement ou des difficultés d apprentissage. Encadrement scolaire : programme d aide aux devoirs, périodes de récupération, périodes d études à l horaire, équipe de miniprofs (élèves plus âgés qui aident des plus jeunes avec l appui d un adulte). Services pour les élèves présentant des difficultés d adaptation à des changements familiaux ou scolaires : - Intervention précoce et rapide; - Orientation vers les sources adéquates de soutien et d aide professionnelle; - Interventions de soutien pour les jeunes endeuillés ou pour les jeunes de parents séparés ou ayant des troubles mentaux. Services pour les élèves présentant des signes avant-coureurs de problème de santé mentale (symptômes présents avant un diagnostic) : - Intervention précoce et rapide; - Orientation vers les sources adéquates de soutien et d aide professionnelle; - Services de santé mentale par des équipes disponibles sur place durant et en dehors des heures de cours; - Accès à divers types et sources d information sur la santé mentale et les services offerts : documentation papier, sites internet d aide ou lignes téléphoniques d écoute. Services pour les élèves présentant des problèmes de santé mentale ou des troubles mentaux : - Plan d intervention élaboré avec la famille et les intervenants en santé mentale; - Services de santé mentale par des équipes disponibles sur place durant et en dehors des heures de cours. Clinique jeunesse 2 1 Se référer aux programmes des services éducatifs complémentaires mis en place par la commission scolaire et l école. Au primaire, et en l absence de clinique jeunesse au secondaire, mettre en place des mécanismes pour diriger les élèves vers des ressources et des professionnels qualifiés du CSSS ou de la communauté. Au secondaire, offrir des services de type cliniques jeunesse au secondaire à proximité des milieux de vie des élèves (soit dans les écoles secondaires ou dans les CSSS à proximité) et se caractérisant par la dispensation prioritaire de services préventifs et curatifs en réponse à leurs besoins spécifiques. Modalités : - Assurer la confidentialité; - Assurer l accès à du personnel en qui les élèves ont confiance; - Assurer un consentement libre et éclairé; - Offrir un environnement privé, accueillant et évitant la stigmatisation; - Assurer un horaire de services compatible avec celui des élèves : avant ou après les heures de cours; - Assurer une accessibilité dans les milieux de vie ou à proximité. Sinon, diminuer l effort à déployer par l'élève pour se déplacer d un endroit à un autre : accès à un transport simple, rapide, peu coûteux, par exemple en taxi payé ou avec un billet d autobus gratuit; - Offrir des corridors de services simples et rapides pour toutes les problématiques physiques ou psychosociales qui ne peuvent être prises en charge par la clinique jeunesse. 2 Recommandations issues du Programme national de santé publique (MSSS, 2008) et du Cadre de référence pour les services préventifs en clinique jeunesse de l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, L efficacité des interventions recommandées est basée sur la solidité des études épidémiologiques sous-jacentes. Les recommandations sont issues d une révision effectuée par le Groupe d étude canadien sur les soins de santé préventifs et le US Preventive Task Force. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 41

54 ÉCOLE Services généraux : - Les services en cliniques jeunesse sont dispensés dans la perspective d une approche globale du jeune. Au moment de la consultation ou lors d un autre rendez-vous, il faut saisir l occasion pour offrir à l'élève un ensemble de services préventifs jugés prioritaires en plus des services liés à sa raison de consultation (voir la fiche Sommeil, hygiène et santé buccodentaire pour l ensemble des services à offrir). Page 42 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

55 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES PERSONNELLES ATTENTION, cette section présente de façon non hiérarchique et non séquentielle un ensemble de savoirs (contenu), savoir-faire (habiletés) et savoir-être (attitudes) distincts. Pour se traduire en compétence (savoir-agir), ces savoirs, savoir-faire et savoir-être doivent être mobilisés et utilisés efficacement en contexte réel et non simplement juxtaposés. Développer son estime de soi Cycles Divers éléments de la fiche Estime de soi se retrouvent dans la présente fiche. Toutefois, le développement de l estime de soi impliquant des éléments complémentaires, il est suggéré de se référer à la fiche Estime de soi. Développer une image de soi positive : Se connaître, s accepter et développer une image de soi positive, dont son image corporelle en prenant conscience : De son unicité, à partir de ses caractéristiques, de ses qualités, de ses compétences, de ses forces (talents), de ses limites, de ses besoins, de ses sentiments, de ses goûts, de ses intérêts, de ses idées et de ses valeurs : - Avoir des attentes réalistes par rapport à soi-même; - Reconnaître que chaque individu est différent; - Reconnaître l apport des rôles sexuels, de son appartenance culturelle, sociale et religieuse dans la construction de son identité; - Reconnaître la grande diversité de l apparence des corps et des représentations de la beauté et du corps; - Manifester un sens critique à l égard des représentations stéréotypées et idéalisées du corps masculin et féminin dans les médias : Prendre conscience de l existence d images féminines et masculines stéréotypées et fabriquées à des fins de marketing et de la consommation; Analyser l effet négatif des modèles stéréotypés et idéalisés du corps sur l acceptation de sa propre image corporelle; Découvrir comment les images sont créées, retouchées. Cycles Du phénomène de croissance et de développement de son corps, dont la puberté : - Comprendre les transformations de son corps, les changements anatomiques, psychologiques et affectifs liés à la puberté; - Exprimer ses sentiments par rapport à ces changements; - Apprivoiser progressivement et accepter son image corporelle en transition : Connaître les effets potentiels des sauts de repas, des restrictions alimentaires, de la prise de produits amaigrissants et des surplus protéiniques pour tenter d imiter les images stéréotypées et fabriquées à des fins de marketing. De l importance de se donner le droit à l erreur; De ses projets de vie, de ses aspirations. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 43

56 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES PERSONNELLES Développer son affirmation de soi Cycles Élaborer ses opinions et expliquer ses choix. Assumer la responsabilité de ses actions. Résister aux pressions négatives des pairs et des médias : Analyser l influence des autres et celle des médias sur ses comportements, ses attitudes, ses valeurs, ses choix : - Analyser diverses situations préoccupantes; - Reconnaître comment la pression des pairs (attitudes, paroles, gestes) et celle des médias peuvent affecter son estime et son image de soi, ses comportements et sa santé. Se fixer des objectifs pour résister aux pressions négatives des pairs et des médias; Choisir diverses stratégies de réponses à la pression de pairs isolés ou en groupe (stratégies verbales et non verbales) et à celle des médias : - Anticiper les conséquences de la résistance aux pairs et aux médias; - Négocier; refuser; articuler et communiquer son point de vue; - Justifier sa position. Évaluer l efficacité de ses stratégies de résistance. Reconnaître ses émotions complexes ou ses sentiments (culpabilité, jalousie, fierté, etc.); Reconnaître l intensité de ses émotions et leur variation dans le temps; Reconnaître l influence de ses émotions sur ses comportements : - Ne pas juger ses émotions, mais plutôt leur expression (ex. : «J ai le droit d être en colère, mais pas de frapper»). Cycles Maîtriser ses émotions : Identifier les facteurs externes et internes qui affectent et modifient ses émotions; Gérer les frustrations (le fait de perdre, de se faire taquiner, les accusations, l exclusion); Apprendre à se calmer et à réfléchir avant d agir; Utiliser la technique du monologue intérieur (self-talk) positif : - Repérer ses pensées automatiques négatives; - Transformer ses pensées négatives en pensées neutres ou positives; - Se motiver, avoir des anticipations positives; - Éviter les termes négatifs. Développer son sens de l humour et de l humilité pour dédramatiser les situations qui déclenchent les émotions. Gérer ses émotions et ses comportements Comprendre ses émotions : Développer sa compréhension du vocabulaire des émotions et l utiliser adéquatement; Identifier ses façons de déformer négativement la réalité et de percevoir la réalité plus objectivement. Page 44 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

57 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES PERSONNELLES Gérer efficacement sa colère : Cycles Comprendre que les conflits, la colère et l agressivité ne sont pas des éléments négatifs en soi; Reconnaître la colère, ses effets physiques et ses multiples conséquences; Identifier les causes de la colère; Approfondir ses connaissances quant aux techniques de gestion de la colère; Évaluer sa gestion de la colère. Partager adéquatement ses émotions. Explorer comment les arts et le transfert des émotions en mots et en image peuvent contribuer à l expression de ses émotions. Gérer la perte ou le deuil Comprendre comment les événements de vie impliquent la perte ou le deuil. Explorer les peurs autour de la perte et de la mort. Décrire les différents degrés de perte ou de deuil. Reconnaître qu il existe différentes réactions à la suite d une perte ou d un deuil selon les individus, leur société, leur culture : Identifier et comprendre les émotions, les réactions physiques, les comportements, les pensées entourant une perte ou un deuil; Reconnaître les réactions normales à la suite d une perte selon sa nature et son intensité. Cycles Établir des stratégies pour s adapter à une perte, pour demander et accepter de l aide : Connaître les services de soutien à la suite d une perte et d un deuil et s y référer au besoin pour soi ou pour les autres. Explorer les dilemmes éthiques, les croyances et les valeurs concernant la vie et la mort. Gérer son stress et son anxiété Reconnaître le stress et l anxiété, leurs effets physiques, psychologiques et émotifs ainsi que les facteurs de risque et de protection : Définir les notions de stress et d anxiété. Reconnaître, dans sa propre vie, les principaux facteurs de stress et d anxiété. Recourir à un éventail de moyens de gestion du stress et de l anxiété (ex. : activités physiques, artistiques, techniques, visualisation, méditation) : Distinguer la gestion positive de la gestion négative du stress et de l anxiété. Gérer son temps et son horaire : hiérarchiser les tâches, établir des priorités, déléguer, retarder, anticiper les imprévus, garder du temps pour soi, respecter sa routine quotidienne. Évaluer sa gestion du stress et de l anxiété. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 45

58 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES PERSONNELLES Développer sa capacité d adaptation aux transitions, changements, et éléments de stress Cycles Développer ses habiletés à recourir à ses ressources internes (connaissances, aptitudes, etc.) et aux ressources externes (services, aide, etc.) pour s adapter. Expliquer les facteurs de protection (sentiment de compétence, autonomie, etc.) facilitant l adaptation et les facteurs de risque (mauvaise estime de soi, stress, etc.) nuisant à l adaptation. Exemple : Explorer le rôle de la pensée positive et de l espoir dans le phénomène de l adaptation. Expliquer comment les individus peuvent s adapter à un changement de culture ou de société. Résoudre des problèmes Identifier les enjeux reliés à diverses situations problématiques. Faire des choix entre différents besoins lors de la prise de décisions difficiles. Évaluer les conséquences de ses choix. Demander de l aide Établir les situations, les comportements, les attitudes qui nécessitent de l aide pour soi et pour les autres : Faire la différence entre demander formellement de l aide et envoyer des signaux, des indices. Cycles Déterminer des stratégies pour demander de l aide pour soi et pour les autres : Établir les ressources d aide au sein de sa famille, de ses pairs, à l école et dans la communauté; Faire appel à des personnes de confiance : parents, amis, pairs plus âgés, membres du personnel scolaire. Identifier les barrières ou les facilitateurs à la demande d aide pour soi ou pour les autres : Considérer positivement la demande d aide, ne pas la percevoir comme un signe de faiblesse. Reconnaître ses propres limites dans sa capacité à soutenir les autres. Explorer le rôle de la confiance et du courage dans la demande d aide pour soi ou pour les autres. Développer son autonomie, son sens des responsabilités et sa persévérance dans l ensemble des sphères de sa vie (familiale, scolaire, amicale, amoureuse, etc.) Prendre des décisions de façon autonome et responsable et les assumer : Connaître le processus de prise de décision (analyse de l objectif, collecte d informations, définition, comparaison, évaluation et choix des options); Prendre des décisions éclairées en fonction de ses propres valeurs, opinions, points de vue. Page 46 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

59 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES PERSONNELLES Cycles Prendre conscience des conséquences de ses actions, de ses choix pour soi-même et pour les autres. Considérer les implications de l engagement : Faire la différence entre approuver une idée et s engager auprès des autres. Entreprendre et mener à terme des projets d avenir (réalisation de soi et insertion sociale) en rapport avec ses idées, ses champs d intérêt et ses aptitudes : Se fixer des objectifs scolaires et sociaux qui posent des défis positifs et réalistes selon son âge à court, moyen et long terme. Se donner des moyens d atteindre ses objectifs : - Préciser ses attentes personnelles envers ses apprentissages; - Intégrer ses habiletés et ses connaissances dans ses activités; - Choisir des stratégies, planifier des étapes, utiliser des moyens adéquats et maîtriser une méthode de travail, pour atteindre ses objectifs; - Découvrir et expérimenter de nouvelles stratégies, de nouveaux outils de planification; - Prendre des décisions et résoudre des problèmes. Évaluer ses accomplissements, ses efforts afin de modifier ou d ajuster ses stratégies. - Reconnaître ses progrès, ses réussites, ses difficultés et ses échecs : Reconnaître et accepter ses erreurs; Reconnaître ses limites et, selon les circonstances, les accepter ou les dépasser. Cycles Déterminer les facteurs qui peuvent nuire ou favoriser l atteinte de ses objectifs : - Évaluer adéquatement les exigences d une tâche : Évaluer les énergies et le temps requis. - Comprendre l utilité des activités entreprises et trouver les sources de plaisir qui y sont associées. Développer sa pensée créatrice S imprégner des éléments d une situation : Cerner l objectif et les enjeux de la situation; Être ouvert aux diverses façons de l envisager; Laisser émerger ses intuitions; Se représenter divers scénarios et projeter diverses modalités de réalisation. S engager dans l exploration : Accepter le risque et l inconnu; Jouer avec les idées, procéder par tâtonnement; Transformer les contraintes en ressources; Être réceptif à de nouvelles idées, à de nouvelles façons de faire. Adopter un fonctionnement souple : Mettre à l essai de nouvelles façons de faire, exploiter de nouvelles avenues (idées, stratégies, etc.); Exprimer ses idées sous de nouvelles formes. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 47

60 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES PERSONNELLES 1 Développer sa vie spirituelle (valeurs, croyances, sens de la vie) Cycles Développer une vision cohérente et mobilisatrice de l existence : Chercher à donner du sens aux événements de sa vie. Réfléchir au sens et à l importance de la vie en société : Prendre conscience de sa contribution et de celle des autres à la vie collective; chercher un sens à ses engagements. Littératie 1 en santé mentale Distinguer les concepts de santé mentale de problèmes de santé mentale et de troubles mentaux : Connaître les problèmes de santé mentale majeurs et leur impact (ex. : problèmes d alimentation, de sommeil, de comportements, troubles de l humeur, etc.); Connaître les troubles mentaux majeurs, leurs symptômes et leur impact : - Anxiété, dépression, troubles de l alimentation; - Troubles bipolaires, automutilation, psychose. Déf. : Connaissances, croyances et habiletés permettant : de reconnaître un problème de santé mentale ou un trouble mental; de trouver, de comprendre et d évaluer les informations en santé mentale; de trouver et d utiliser l aide et les traitements appropriés; de déstigmatiser les problèmes de santé mentale et des troubles mentaux. Cycles Comprendre le développement d une bonne santé mentale et son importance pour soi : Reconnaître le rôle des différents facteurs de protection (bonne estime de soi, environnements favorables, etc.) dans le développement et le maintien d une bonne santé mentale; Reconnaître le rôle des différents facteurs de risque (stress, exclusion sociale, etc.) dans le développement de problèmes ou de troubles mentaux; Déterminer des moyens d améliorer sa santé mentale. Faire la distinction entre les faits, les mythes et les stéréotypes concernant les problèmes de santé mentale et les troubles mentaux : Reconnaître ses propres préjugés, ses attitudes et ses peurs concernant les problèmes de santé mentale ou de troubles mentaux, le besoin d aide et l offre de service en santé mentale; Identifier les stéréotypes et les préjugés véhiculés dans la société; Reconnaître que les problèmes ou les troubles mentaux sont généralement épisodiques et qu il est possible de se rétablir à la suite d un épisode de problème ou de trouble mental; Comprendre qu il est possible d être fonctionnel malgré un problème de santé mentale; Établir les barrières sociales et les attentes de son environnement par rapport à la recherche d aide; Comprendre que les problèmes de santé mentale ou les troubles mentaux sont de vrais problèmes de santé et non des «faiblesses» individuelles. Page 48 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

61 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES PERSONNELLES Définir ce qu est le rétablissement de la santé à la suite d un épisode de trouble mental. Comprendre comment les problèmes de santé mentale peuvent affecter les individus, les familles et les communautés. Comprendre comment la stigmatisation et les préjugés peuvent affecter les individus ayant des problèmes ou des troubles mentaux. Analyser les causes de la stigmatisation envers les personnes qui souffrent de problèmes ou de troubles mentaux. Explorer les façons de soutenir des pairs qui vivent un épisode de problème ou de trouble mental : Reconnaître les signes de détresse; Demander de l aide à un adulte compétent; Réfléchir aux dilemmes entourant un bris potentiel de confidentialité dans un cas de demande d aide. Cycles Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 49

62 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES SOCIALES Socialiser Créer des contacts sociaux de façon appropriée : Établir des stratégies pour se faire de nouveaux amis. Cycles Se donner des trucs pour gérer sa timidité. Adopter des attitudes et des comportements prosociaux Déterminer les facteurs qui favorisent ou qui nuisent à l amitié : Apprendre à gérer les secrets et les confidences. Comprendre l importance d une relation significative (ami ou relation intime). Évaluer la qualité de ses relations sociales. Établir ce qui favorise et ce qui nuit à un travail d équipe sain et efficace. Être ouvert aux autres, accepter et respecter leurs différences : Adopter des attitudes respectueuses à l égard des différences; Choisir ses comportements en respectant ses sentiments et ses besoins et ceux des autres. Développer des attitudes et des comportements favorisant l égalité et l inclusion. Cycles Comprendre les notions d égalité, d inclusion, de discrimination et de stigmatisation ainsi que leurs causes. Déterminer les conséquences de la discrimination et de la stigmatisation sur les individus et la société. S impliquer dans la lutte pour l égalité et l inclusion : Suggérer des façons de favoriser l égalité et l inclusion et de contrer la discrimination et la stigmatisation. Développer son empathie Comprendre et apprécier la perspective de l autre, être attentif à ses sentiments et à ses besoins. Comprendre les conséquences de ses propres comportements. Développer sa capacité à soutenir émotionnellement les autres. Résoudre des conflits Percevoir les conséquences nuisibles d une mauvaise résolution de conflits et de la violence sur soi et sur les autres. Établir et analyser les sources de conflits. Mettre en action des stratégies efficaces de prévention de l escalade d un conflit. Page 50 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

63 JEUNES DU SECONDAIRE : DÉVELOPPEMENT DE COMPÉTENCES SOCIALES Cycles Appliquer les différentes étapes de résolution de problème aux conflits interpersonnels (voir Primaire). Exemples : Négocier de façon constructive, faire des compromis et bâtir un consensus; Pratique du «reflet du comportement» ou de «l évitement» («mirroring», «fogging»). S impliquer socialement Cycles Apporter sa contribution à la communauté. Collaborer à l élaboration des règles et du code de vie de la classe, de l école, de sa famille et de sa communauté. Reconnaître que certains conflits peuvent demeurer irrésolus : Accepter que la résolution de certains conflits soit hors de son contrôle. Communiquer efficacement Développer sa maîtrise des règles de communication : Émettre et recevoir les messages de façon constructive. Éviter une mauvaise compréhension, les malentendus : - Clarifier ses propos, être précis; - Développer l écoute active (poser des questions, reformuler les propos des autres, utiliser des questions ouvertes). Utiliser le niveau de communication approprié, selon les situations : - Distinguer les différents niveaux de communication (familier, superficiel, formel, informatif, émotionnel). Évaluer l efficacité de sa communication. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 51

64 4. Fiches descriptives 4.1. Amour et sexualité chez l adolescent NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Amour et sexualité chez l adolescent : Programme qualitatif d éducation sexuelle pour les jeunes hommes Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Développer une image de soi positive Interventions pour prévenir la violence amoureuse DESCRIPTION Ce programme poursuit cinq objectifs généraux : 1) vaincre l isolement au sujet des questions sexuelles, 2) prendre position sur la paternité à l adolescence, 3) mieux composer avec sa masculinité, 4) approfondir l intimité dans les relations amoureuses, 5) maîtriser les habiletés nécessaires à l utilisation du condom. Le programme comprend trois cahiers : 1) un guide d animation, 2) un carnet de route, 3) un livre portant sur les Fondements du programme. Le guide d animation propose dix ateliers, comprenant en moyenne quatre activités chacun. Pour chacune des activités, le temps requis, le ou les objectifs spécifiques, les consignes aux participants et aux animateurs, de même que le matériel nécessaire (s il y a lieu), sont précisés. De plus, une section «Pour bien comprendre» s adresse aux jeunes et vise à leur transmettre des informations et explications de base sur le thème traité. Les principaux thèmes abordés sont : l intimité dans les relations amoureuses, les habiletés de communication et d expression de ses besoins en contexte de relation amoureuse, les infections transmises sexuellement et le VIH, l utilisation du condom, la paternité et les stéréotypes sur la masculinité. Le carnet de route permet aux jeunes de consigner leurs réponses et de suivre les explications associées à chaque activité. Il devient également un guide de référence pour les jeunes qui peuvent ainsi si référer. Le troisième document «Fondements» présente les processus d élaboration et de mise en application du programme, ainsi que les résultats d évaluation de l implantation. Des résultats de cette évaluation sont présentés dans la section «Rapport(s) d évaluation du programme ou de l outil et résultats» de la présente fiche. Page 52 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

65 COMMENTAIRES / ÉVALUATION Une évaluation formative a été conduite en 2004 auprès de 90 adolescents âgés de 12 à 17 ans et vivant en internat dans un centre jeunesse de Laval. Le programme a été appliqué dans sept unités de vie différentes par 13 intervenants formés et suivis en supervision. Le programme est, pour une majorité de participants, perçu de façon positive et la plupart d entre eux le recommanderaient à d autres. Les jeunes hommes questionnés disent avoir appris de cette expérience tout en ayant eu du plaisir à y participer. Le programme a notamment fait en sorte qu ils sont moins gênés et plus respectueux dans leur propos sur la sexualité. Les jeunes ont apprécié l animation, mais ils font état de la fragilité du climat qui peut rapidement changer lors de certains thèmes abordés. Parmi les apprentissages réalisés, les adolescents interviewés considèrent que le programme leur a permis de clarifier les implications de la paternité à l adolescence et de se situer par rapport à cette importante responsabilité, de mieux comprendre les stéréotypes sexuels, de favoriser une réflexion sur les rapports amoureux. Par ailleurs, la participation au programme a sensibilisé les jeunes hommes au phénomène d ITS et à l importance de la contraception. Pour ce qui est des intervenants, la majorité qualifie leur première expérience positivement. Cette dernière a favorisé et facilité l intervention auprès des adolescents quant à la dimension sexuelle. Le programme suscite l engouement et la participation des jeunes en plus de développer un meilleur lien de confiance entre eux et les adolescents. Des intervenants notent qu ils comprennent mieux la réalité des jeunes quant à la sexualité. Finalement, la grande satisfaction des intervenants indique bel et bien que le programme est assez bien adapté aux besoins du milieu pour lequel il a été conçu. Ce programme est issu d un projet de recherche conduit à l Université du Québec à Montréal auprès d adolescents et d adolescentes. Les opinions partagées par ces jeunes ont incité le Centre jeunesse de Laval, les intervenants et les chercheurs impliqués, à élaborer le présent programme d intervention. Les trois cahiers composant le programme sont disponibles aux Presses de l Université du Québec. Le Guide d animation coûte 20 $, le Carnet de route, 15 $ et le livre portant sur les processus d élaboration et de mise en chantier du programme «Fondements», 25 $ (en date de juillet 2012). RÉFÉRENCES Manseau, H., & Blais, M. (2007). Amour et sexualité chez l adolescent. Programme qualitatif d éducation sexuelle pour jeunes hommes. Trois ouvrages : Guide d animation, fondements et carnet de route Guide d animation. Québec : Presses de l Université du Québec. (ISBN : , ISBN : , ISBN : ). Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 53

66 4.2. Apte NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À APTE Programme d activité de prévention des toxicomanies Secondaire FORMATION REQUISE Intervenants OUI : L intervenant suit la formation individuellement sur le site Internet du CQLD, selon son rythme et ses disponibilités. LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir l abus de substance DESCRIPTION Le programme vise à rendre le jeune APTE : 1) à distinguer les fausses croyances des vraies en matière de consommation; 2) à comprendre et reconnaître le niveau de risque associé à des situations courantes en matière de consommation; 3) à se faire une opinion personnelle au sujet de la consommation d alcool et de drogues. Le contenu de programme repose sur le modèle intégratif de la prédiction comportementale de Fishbein et Yzer (2003). Il intègre quatre éléments clés : 1) les croyances (corriger les croyances erronées et renforcer les véridiques); 2) les profils A (consommation occasionnelle) et B (consommation régulière); 3) les messages harmonisés (informations objective, consensuelle et non moralisatrice) 4) les activités de prévention. Le programme intègre la formation des intervenants. Elle permet un approfondissement des connaissances en matière de prévention des toxicomanies. Le programme comprend également un guide de l intervenant dans lequel on retrouve des informations sur la formation, le programme, le déroulement des activités (structure commune et résolution de problèmes), l animation des activités (les bonnes pratiques) et les activités de prévention des toxicomanies. Au total, cinq activités interactives sont proposées aux jeunes. Ces dernières abordent cinq sphères d influence sur les jeunes, soit les amis, la famille, le milieu de vie, la communauté et les médias. La durée des activités varie de 60 à 75 minutes pour un groupe de 10 à 30 jeunes. Page 54 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

67 COMMENTAIRES / ÉVALUATION Vaugeois, P., Germain, M., & Cunha Rêgo, L. (2008). Programme APTE (Rapport synthèse). Montréal : Centre québécois de lutte aux dépendances. De manière résumée, les résultats de l évaluation de l implantation démontrent que les activités du programme sont très appréciées, et ce, tant par les jeunes que par les intervenants. Dans une proportion variant de 80 à 90 %, les jeunes sont en accord ou parfaitement en accord avec les énoncés qui suivent : 1) le contenu des activités est clair et précis; 2) les messages transmis par les intervenants sont pertinents et adéquats; 3) le temps accordé aux activités est suffisant; 4) les activités sont bien adaptées en fonction de l âge du répondant. De plus, les jeunes ont apprécié les discussions en équipes et les débats, les activités du programme et la possibilité qu offrent les activités de se faire une opinion personnelle sur la consommation. Les répondants rapportent se sentir davantage outillés pour faire face à des choix au sujet de la consommation d alcool ou de drogues et ils recommandent l utilisation de ce programme auprès d autres jeunes de leur âge. Les résultats traitant de l efficacité du programme indiquent que les activités de prévention sont adaptées et efficaces auprès des adolescents âgés de 12 à 18 ans puisqu elles freinent la détérioration des facteurs prédictifs de la consommation d alcool ou de drogues. Le programme coûte 480 $ (taxes et frais de transport en sus, en date de septembre 2011). RÉFÉRENCES Centre québécois de lutte aux dépendances. (2008). APTE. Programme d activité de prévention des toxicomanies : guide de l intervenant. Montréal : Centre québécois de lutte aux dépendances (CQLD). Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 55

68 4.3. Banque d activités préventives NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Banque d activités préventives : guide de travail pour intervenants jeunesse Secondaire adolescents (13-18 ans) FORMATION REQUISE Aucune Intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Estime de soi Prévention de la violence Prévention des toxicomanies DESCRIPTION Ce répertoire a pour but de fournir aux intervenants jeunesse de l information sur l animation d activités, de même que sur différents outils de prévention concernant les principales problématiques vécues par les adolescents. Chacun des thèmes abordés dans cette banque d activités présente des outils de prévention réalisables par le jeu ou par des ateliers dynamiques adaptés à la réalité des adolescents. La première partie du répertoire apporte de l information théorique concernant la prévention, l animation et offre des outils pouvant être appliqués par l animateur. La deuxième partie se subdivise en plusieurs chapitres correspondants à différents thèmes de prévention : l estime de soi, la sexualité, les agressions sexuelles, la toxicomanie, les droits des jeunes, le décrochage scolaire, l environnement, l intergénération, etc. Chaque thème est développé et présenté comme suit : une introduction, des données théoriques sur la façon de sensibiliser ou de prévenir, des outils d animation, une liste d organismes ressources ainsi que des suggestions de vidéos traitant de la problématique présentée. La troisième partie offre des outils d animation supplémentaires touchant aux thèmes présentés. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Il n y a pas eu d évaluation formelle, cependant, selon les responsables, tous les commentaires des utilisateurs sont très positifs, et ce, depuis la distribution du document. Ces derniers considèrent que le guide est très pertinent pour l application des activités ou d un programme en prévention et promotion de la santé. Cet outil coûte 35 $ pour les personnes membres du Regroupement des maisons des jeunes du Québec et 40 $ pour les personnes non membres. Il faut ajouter 15 $ de frais de poste et de manutention pour chaque unité (en date de juin 2012). RÉFÉRENCES Verville, M. (1999). Banque d activités préventives : guide de travail pour intervenants jeunesse. Victoriaville : Maison des jeunes Le trait d union. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 56 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

69 4.4. Bien dans sa tête, bien dans sa peau NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Bien dans sa tête, bien dans sa peau 1 er, 2 e et 3 e cycles du secondaire Intervenants et parents FORMATION REQUISE Trousse d intervention destinée aux intervenants désirant implanter le programme dans leur milieu. LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Estime de soi, acceptation de soi, image corporelle positive Compétences : développer son empathie, gérer ses émotions et ses comportements DESCRIPTION Les interventions suggérées par ce programme encouragent et promeuvent : L acceptation de soi et de son image corporelle. La valorisation de soi basée sur d autres facteurs que la forme du corps. L appréciation positive de la diversité des tailles et des silhouettes corporelles au sein de la société Une alimentation saine et variée. Une relation positive avec la nourriture, exempte de comportements excessifs tels la restriction, la compulsion et la suralimentation, et d attitudes négatives telles la culpabilité ou la honte. La pratique régulière et raisonnable d activité physique axée sur le plaisir et le bien-être. L atteinte et le maintien du poids naturellement stable de l individu. L écoute des mécanismes corporels naturels de régulation du poids et de satiété. Le programme Bien dans sa tête, bien dans sa peau vise à promouvoir une image corporelle positive et de saines habitudes de vie en abordant, de manière préventive, deux problèmes à la hausse dans la société : l obésité et la préoccupation excessive à l égard du poids. Concrètement, il propose près de 50 activités à réaliser avec les jeunes et les adultes du milieu. Les buts : Favoriser l acquisition d attitudes et de comportements sains à l égard du poids et du corps, de l alimentation et de l activité physique. Promouvoir l estime de soi et le respect des autres personnes, quel que soit leur format corporel. Les objectifs : Modifier les croyances sur les déterminants du poids et de la physionomie. Prendre conscience de l influence des modèles de beauté véhiculés dans les médias. Améliorer la perception de l image corporelle personnelle et l estime de soi. Développer des habiletés de résistance à la pression des pairs. Cultiver la tolérance et le respect à l égard d autrui. Acquérir des connaissances sur les méthodes appropriées et non appropriées de contrôle du poids. Pour les adultes Prendre conscience de son rôle comme modèle auprès des jeunes. Développer des habiletés de soutien auprès des jeunes. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 57

70 COMMENTAIRES / ÉVALUATION Les résultats issus de l évaluation de l implantation du programme sont dans l ensemble positifs. Cependant, son implantation en milieu scolaire secondaire demeure un projet ambitieux. À ce propos, suite à l évaluation de l implantation, certaines conditions gagnantes ont pu être mises en évidence pour favoriser sa mise en œuvre. Pour plus de détails concernant l évaluation, consulter les références qui suivent : Brassard, J., & Mongeau, L. (1999). Bien dans sa tête, bien dans sa peau Rapport synthèse des années 1 et 2. Montréal, Collectif action alternative en obésité (CAAO). Brassard, J., & Mongeau, L. (2002). Bien dans sa tête, bien dans sa peau Évaluation de l an 3 du projet-pilote, modèle d implantation de ses effets. Montréal, Collectif action alternative en obésité (CAAO). RÉFÉRENCES Fondé en 1991, Équilibre est un organisme québécois à but non lucratif. Il s est donné pour mission de prévenir et diminuer les problèmes reliés au poids et à l image corporelle dans la population par des actions encourageant et facilitant le développement d une image corporelle positive et l adaptation de saines habitudes de vie. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 58 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

71 4.5. Comment vaincre mes monstres intérieurs NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Comment vaincre mes monstres intérieurs La gestion du stress pour les adolescents 1 er et 2 e cycles du secondaire Intervenants, enseignants FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : gérer son stress et son anxiété, résoudre des problèmes, demander de l aide DESCRIPTION Il s agit d un livre écrit et conçu pour les adolescents. Après une introduction au stress, il présente plusieurs moyens regroupés en dix injonctions favorisant la saine gestion du stress : Bouge, mange mieux Stresse moins! Trouve ton calme intérieur Affirme-toi Tisse ton réseau de soutien Prends le contrôle de ta vie Fais du temps ton allié Lance-toi dans l inconnu Donne-toi une fondation solide Regarde les choses du bon côté Le livre se conclue sur l importance de la demande d aide, pour soi ou ses amis. COMMENTAIRES / ÉVALUATION RÉFÉRENCE HIPP, Earl. Comment vaincre mes monstres intérieurs, Éditions la Boite à livres, 2011, 127 pages. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 59

72 4.6. Déstresse et progresse NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Programme Déstresse et Progresse Secondaire Bien que le programme fut évalué et créé pour les jeunes adolescents âgés de 12 à 13 ans qui font la transition du niveau primaire au secondaire, il peut également s appliquer aux élèves âgés de 11 à 16 ans qui vivent une forme de transition dans leur vie. FORMATION REQUISE Intervenants et enseignants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE OUI : Une formation d une journée est obligatoire. Seules les personnes dûment formées par le Centre d Études sur le Stress Humain pourront donner la formation auprès de leur milieu. Compétences : gérer son stress et son anxiété, développer sa capacité d adaptation aux transitions, aux changements, aux éléments de stress DESCRIPTION Présenté de façon interactive, le programme «Déstresse et progresse» propose cinq ateliers qui vont permettre d informer et d outiller les jeunes afin d'augmenter leurs connaissances sur le stress et sur les moyens d'y faire face. Appuyé sur la théorie du SPIN, le programme permet de développer la capacité des jeunes à reconnaître les composantes du stress auxquelles ils sont le plus sensibles (Sens du contrôle faible, Personnalité menacée, Imprévisibilité et Nouveauté) et de contrôler les situations environnantes afin de reconnaitre le stress chronique avant qu il ne se développe et n ait de conséquences fâcheuses. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Une recherche dirigée par Sonia Lupien, directrice scientifique du Centre de recherche Fernand Seguin, et directrice du Centre d Études sur le Stress Humain, a été menée auprès de plus de 500 élèves au cours de l'année scolaire afin d'analyser leurs hormones de stress et de comparer leur évolution individuelle à ce niveau comme suite à leur participation au programme. Pour ce faire, les chercheurs récoltent la salive de chaque élève au début et à la fin des 5 semaines de formation, puis 8 semaines plus tard. Des questionnaires sont également administrés à chacun des participants dans le but de cerner leur état mental et de mieux comprendre les principaux stresseurs de la clientèle d'âge adolescente. Comme les données post test sont présentement en analyse, il n'est pas encore possible de connaître les résultats de cette recherche. Les résultats finaux sont tout de même prévus sous peu. La formation coûte 200 $ (en date de juin 2011). Lors de cette journée complète de formation, l outil est remis gratuitement afin qu il puisse être utilisé dans les différents milieux d intervention. RÉFÉRENCE Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 60 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

73 4.7. Différents mais pas indifférents NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Différents, mais pas indifférents Outil de prévention de la violence et de promotion des conduites pacifiques Secondaire FORMATION REQUISE Oui : Formation d une journée Intervenants et enseignants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence (entre pairs et dans les relations amoureuses) Développement de l estime de soi Compétences : résoudre des conflits, se contrôler, s autoréguler, gérer ses émotions et ses comportements, résoudre des problèmes, communiquer efficacement DESCRIPTION Ce programme a pour but de prévenir la violence par la promotion de conduites pacifiques. Il poursuit trois objectifs généraux : 1) Outiller les jeunes à faire face à leurs conflits de manière pacifique en les accompagnant dans le développement d habiletés relationnelles. 2) Favoriser l unité et l engagement des adultes d un même milieu autour d une approche de gestion des conflits. 3) Offrir aux milieux scolaires de niveau secondaire, un modèle d intervention axé sur la collaboration. Le programme se compose de trois documents : 1) Les Ateliers Clé en main qui proposent deux guides (1 er cycle et 2 e cycle du secondaire) qui décrivent chacun la structure générale du programme, les stratégies d implantation et les Ateliers Clé en main (buts, objectifs généraux et spécifiques, clientèle visée, nombre, structure et durée des ateliers, rythme d animation, etc.). Les activités des deux guides sont regroupées à l intérieur de quatre ateliers chacun. Trois thèmes sont abordés par atelier. Leur contenu peut être présenté au cours d une même période, ou encore, sur deux ou trois périodes d animation. La durée d animation d un atelier peut varier selon divers facteurs (niveau de participation, style d animation, etc.). De manière générale, il faut prévoir au moins 75 minutes pour un atelier animé en continu. Premier cycle du secondaire : o Atelier 1 Je gère mes conflits : Les thèmes abordés sont le conflit, la violence et la résolution de conflits. o Atelier 2 Je prends conscience de mes réactions : Les thèmes abordés sont la gestion de la colère, les réactions aux conflits et l intimidation. o Atelier 3 Je respecte les différences : Les thèmes abordés sont les perceptions, l empathie et le respect et la tolérance. o Atelier 4 Je m estime et je m affirme : Les thèmes abordés sont l estime de soi, l affirmation de soi et la communication au «je». Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 61

74 Deuxième cycle du secondaire : o Atelier 1 Mieux comprendre les conflits : On y aborde la reconnaissance des types de conflits, analyser le conflit et mettre en pratique la méthode d analyse. o Atelier 2 Mieux comprendre les conflits entre pairs : Les thèmes abordés sont l importance de l amitié, l influence des pairs et l intimidation et le rejet. o Atelier 3 Mieux comprendre les conflits amoureux : On y aborde les conceptions des relations amoureuses, la communication et le conflit ou la violence. o Atelier 4 Mieux comprendre les conflits avec les personnes en position d autorité : On y aborde la perception de l autorité, le pouvoir et l autorité ainsi que l art de négocier. 2) La Boîte à outils constitue un document de référence dans lequel on retrouve de l information théorique sur dix thèmes : o Intimidation et violence o Empathie o Perceptions o Estime de soi o Gestion des émotions o Respect des différences o Communication o Recherche de solutions o Écoute o Résolution de conflits Pour chacun des thèmes, cinq activités sont suggérées (total : 50 activités). Ces dernières permettent l introduction de thèmes liés à la résolution des conflits et peuvent également servir de complément aux activités Clé en main. Tout comme pour les activités des guides, le rythme d animation de celles de la Boîte à outils est très variable (ex. : modèle d implantation choisi et nombre de thèmes abordés). Il faut préciser que pour chacun des thèmes, diverses références pertinentes sont présentées (ex. : livres, vidéos, site Internet, etc.). 3) La médiation comme méthode d intervention. Il faut toutefois préciser que ce dernier document, étant présentement en évolution, n est pas encore disponible. Les stratégies d apprentissages du programme sont très variées : brefs exposés, échanges de groupe, mises en situation, questionnaires introspectifs, exercices écrits, réflexions personnelles, bandes dessinées, phrases à compléter, histoires, associations, remue-méninges, reformulation, jeux de rôles et improvisation. De plus, l Institut Pacifique offre aussi plusieurs formations sur le sujet de la médiation sociale au secondaire. Pour de plus amples informations, visitez le site Internet de l institut : COMMENTAIRE RÉFÉRENCE Institut Pacifique (2008). Différents, mais pas indifférents. Outil de prévention de la violence et de promotion des conduites pacifiques. Secondaire (1 er et 2 e cycle). Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 62 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

75 4.8. Ensemble dénonçons le taxage NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Ensemble dénonçons le taxage! Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants et éducateurs LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence Compétence : Adopter des aptitudes et des comportements prosociaux DESCRIPTION Ce programme vise à renseigner les jeunes sur l intimidation et à stimuler leur développement d habiletés sociales et personnelles qui les rendront aptes à se prémunir contre cette problématique et à la dénoncer au besoin. Le programme se compose de quatre volets : 1) Prévention du taxage en milieu scolaire 2) Intervention de groupe auprès des témoins, victimes, taxeurs et parents 3) Éducation par les pairs aidant 4) Justice et ressources. Les trois premiers volets proposent des activités à animer auprès des jeunes, alors que le quatrième volet inclut une présentation sur le rôle du policier en lien avec le taxage, de même qu une liste de ressources, de vidéos et de programmes complémentaires pouvant aider à combattre le taxage. Plus précisément, le premier volet présente des activités préventives en lien avec le taxage, soit un atelier-type par niveau scolaire, d une durée approximative de 75 minutes chacun. Les activités se répartissent sur un continuum primaire-secondaire et favorisent le développement de compétences personnelles et sociales. Elles sont orientées autour de la dénonciation et de l affirmation de soi et font appel au sens des responsabilités de chacun. À titre d exemples, on y retrouve des activités sur la dénonciation, la criminalité du taxage, l affirmation, les stratégies efficaces, la prévention du phénomène et la justice. Le deuxième volet s adresse particulièrement aux témoins, aux victimes, aux taxeurs et aux parents. Différentes activités sont organisées en fonction de chacun des groupes (quatre au total, sauf pour le volet «parent» qui en contient trois). Ces activités visent surtout à conscientiser les témoins face à la dénonciation, à favoriser la prise en charge des victimes face au taxage (estime de soi, compétence sociale), à renforcer la détermination des personnes qui s adonnent au taxage à ne plus recourir à ce genre de crime pour répondre à leurs besoins de pouvoir, d appartenance ou de valorisation personnelle. Les rencontres auprès des parents visent à les informer sur la réalité du taxage et à les outiller afin qu ils puissent intervenir auprès de leur enfant. Chaque rencontre de groupe (témoins, victimes, taxeurs et parents) dure entre 90 et 120 minutes et tient compte des besoins réels et particuliers de chacun. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 63

76 Le troisième volet met l accent sur les activités d éducation par les pairs. On y retrouve de l information sur la mise en place d un comité de pairs aidant, la façon de soutenir l intérêt des jeunes à y participer, les activités à réaliser, les objectifs, ainsi que l aide à apporter aux membres du comité. Quelques activités-types sont présentées : Le dernier volet explique le rôle du policier en lien avec le taxage, présente la loi sur les jeunes contrevenants (ancienne loi) et la loi sur de la protection de la jeunesse. Une activité de 75 minutes est animée par un policier ou une personne d un organisme en lien avec la justice. De plus, une liste de ressources, de vidéos et de programmes complémentaires pouvant se marier aux activités du présent programme est présentée. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Une évaluation informelle a été effectuée en 1999, dans cinq écoles montréalaises, auprès de 243 élèves de 5 e et 6 e années du primaire. Les responsables ont évalué le jeu «Guets-Apens». Cependant, ce jeu n est pas disponible pour le moment pour des raisons d impression. RÉFÉRENCES Lacroix, M. (2000). Ensemble dénonçons le taxage! Montréal : Le Centre Option-Prévention T.V.D.S. Lacroix, M. (2000). Guets-Apens : Qui osera en parler? Montréal : Le Centre Option-Prévention T.V.D.S. Le programme, de même qu'une affiche «Parent-taxage» et quatre affiches pour les jeunes sont disponibles gratuitement à partir du site Internet du Centre Option-Prévention T.V.D.S. : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 64 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

77 4.9. Grandir ensemble NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Grandir ensemble. Activités pour enseigner des habiletés de résolution de conflits Primaire Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Enseignants, intervenants psychosociaux (psychoéducateurs, psychologues, travailleurs sociaux) LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : résoudre des conflits, se contrôler, s autoréguler, développer son empathie, communiquer efficacement DESCRIPTION Le but du programme est d'offrir aux enseignants des activités éducatives en ce qui a trait aux habilités de résolution de conflits. Les objectifs généraux sont les suivants : 1) Encourager le respect et la communication positive par l apprentissage de l écoute active. 2) Réduire les conflits et la violence en choisissant la réflexion plutôt que la réaction. 3) Enseigner les compétences de gestion de la colère permettant à l élève de décompresser et de s éloigner des bagarres. 4) Développer le sentiment de compassion envers les autres. 5) Enrayer l intimidation en aidant les victimes et en leur apprenant à se défendre sans agressivité. 6) Faire de l école un endroit plus pacifique. Le programme comprend 25 activités d une durée moyenne de 45 minutes. Elles sont regroupées selon 8 thèmes 1) être ouvert 2) choisir la résolution de conflits 3) écouter 4) utiliser les directives gagnant/gagnant 5) maitriser sa colère 6) gérer son stress 7) comprendre l intimidation 8) construire son pouvoir personnel Le manuel d utilisation comporte les objectifs visés, le matériel requis pour la réalisation de chacune des activités ainsi que la préparation nécessaire. On propose aussi une petite introduction que l'enseignant peut utiliser comme préambule à l activité. En général, les activités demandent peu de matériel (marqueurs, affiches, etc.), mais elles peuvent nécessiter une certaine préparation de la part de l animateur (par exemple, préparer des affiches ou des cartons à l avance). Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 65

78 COMMENTAIRES / ÉVALUATION Le programme est disponible au cout de 45,95 $ (en date de juillet 2012). Ce programme est la version française du livre The kid s guide to working out conflicts : How to keep cool, stay safe, and get along paru en RÉFÉRENCE Drew, N. (2010). Grandir ensemble. Activités pour enseigner des habiletés de résolution de conflits (F. Bélair, trad.) Montréal : Chenelière Éducation Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 66 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

79 4.10. Hypersexualisation? NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Hypersexualisation? Guide pratique d information et d action sur l hypersexualisation Primaire Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Enseignants, intervenants, adultes et parents LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Développer une image de soi positive DESCRIPTION Ce guide vise à fournir diverses informations sur l hypersexualisation et sur les problématiques connexes, tout en offrant des méthodes d interventions pour enrayer cet enjeu de société. Le contenu du programme est présenté par le biais de réponses courtes et claires, de statistiques et de tableaux-résumés. Il se divise en trois volets, soit Comprendre, Intervenir et Consulter. 1) Le volet Comprendre offre de l information sur la problématique. Il décrit son ampleur en définissant concrètement ce qu est l hypersexualisation et ses conséquences ainsi qu en précisant les liens étroits que l on retrouve entre celle-ci, la pornographie et les agressions sexuelles. 2) Le volet Intervenir donne des moyens pour intervenir individuellement ou collectivement sur cette problématique. Il explique le cheminement de l intervention et spécifie que les citoyens doivent d abord s informer, changer leurs propres comportements et se sensibiliser pour ensuite agir. Il offre aussi des pistes de réflexion pour intervenir dans différentes situations, soit auprès des jeunes et face aux publicités, aux produits et aux propos sexistes, à l étalage d objets érotiques ainsi qu à Internet. 3) Le dernier volet du programme, Consulter, propose divers sites Internet, outils, vidéos et organismes traitant le sujet. Il présente une liste de ressources disponibles pour contrer l hypersexualisation et les problématiques reliées. COMMENTAIRES / OUTILS VALIDÉS RÉFÉRENCE Poirier, L., Garon, J., & CALACS de Rimouski. (2009) Hypersexualisation? Guide pratique d information et d action sur l hypersexualisation. Les Éditions l Avantage. Le programme est disponible gratuitement en format PDF sur le site Internet du Regroupement Québécois des CALACS via le lien suivant : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 67

80 4.11. J ai confiance en moi et en ma personnalité NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À J'ai confiance en moi et en ma personnalité Primaire Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : développer son estime de soi, se contrôler, s autoréguler, gérer ses émotions et ses comportements, communiquer efficacement DESCRIPTION Ce livre vise à ce que l'enfant développe une saine estime de lui-même, comprenne les différences entre la passivité et l'agressivité, apprenne à être confiant et à développer une image positive de soi. Les notions présentées dans cet ouvrage aideront également l'enfant à développer une attitude n'encourageant pas les taquineries, à comprendre ses droits et ceux des autres et à acquérir des compétences pour gérer sa colère calmement. J'ai confiance en moi et en ma personnalité propose 40 exercices pratiques conçus pour aider les enfants à développer une image positive d'eux-mêmes. À l'aide d'activités écrites faciles à lire et à utiliser, ce livre propose aux jeunes diverses façons de défendre leurs droits sans empiéter sur ceux des autres, pour ainsi améliorer leurs relations interpersonnelles et créer des amitiés réelles et durables. Les divers thèmes vus lors des activités aideront également les jeunes à adopter une attitude les éloignant des conflits et du harcèlement tout en leur apprenant à gérer leurs émotions et à s'affirmer de façon adéquate. De plus, des capsules «Ce qu'il faut savoir» précèdent chacune des sections et apportent quelques notions théoriques sur le sujet abordé dans les activités. COMMENTAIRE Le livre coûte 19,95 $ (en date de juin 2011). RÉFÉRENCE Schab, L. M. (2011). J'ai confiance en moi et en ma personnalité. Ville Mont-Royal : Éditions La Boîte à Livres. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 68 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

81 4.12. J avise NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À J'AVISE Jeunes en Action contre la Violence Sexuelle Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence DESCRIPTION J AVISE a pour but de mieux informer, outiller et mobiliser les jeunes quant à la problématique de la violence sexuelle. Les deux guides visent à : 1. informer les jeunes sur les agressions à caractère sexuel; 2. susciter des changements dans les différents rapports entre les hommes et les femmes; 3. favoriser les échanges entre les jeunes en ce qui concerne leurs réalités; 4. susciter l'émergence d'alternatives face au problème de la violence sexuelle. Le programme de prévention se compose de deux volets : 1) Le guide d'animation - volet I propose l animation d une rencontre de sensibilisation auprès des jeunes d une durée de 2 heures. On y retrouve de l information sur la violence sexuelle, un modèle de rencontre ainsi que 6 activités d animation. 2) Le guide d'intervention - volet II offre de l information aux intervenants afin qu ils acquièrent les connaissances nécessaires pour animer des groupes de soutien auprès d adolescentes ayant vécu de la violence sexuelle. Les différents thèmes abordés visent à aider les jeunes à se réapproprier leur vie, leur corps, leur dignité et leurs plaisirs. J AVISE comprend également un troisième volet (action), mais il ne fait pas encore l objet d un guide. COMMENTAIRES / OUTILS VALIDÉS Le programme s inscrit dans l approche École en Santé de la Direction de la santé publique de l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Le premier volet coûte 26,95 $ et le deuxième 29,95 $ (frais de transport et manutention en sus, en date de janvier 2012). RÉFÉRENCES Billette, V., & Modin, M. (2002). Prévenir les agressions à caractère sexuel. Volet I Guide d animation : Organiser une rencontre de sensibilisation auprès des jeunes de 14 ans et plus. Montréal : Éditions Saint-Martin. Billette, V., & Modin, M. (2002). Prévenir les agressions à caractère sexuel. Volet II Guide d intervention : Mettre sur pied un groupe de soutien pour adolescentes ayant vécu de la violence sexuelle. Montréal : Éditions Saint-Martin. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 69

82 4.13. Je fais face à la clique NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Je fais face à la clique Primaire Secondaire Intervenants FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence Estime de soi Compétence : développer une image de soi positive DESCRIPTION Cet ouvrage vise à aider les jeunes filles à prendre conscience des schémas habituels de l'intimidation, à identifier les comportements malsains présents dans leurs relations et d aller chercher de l'aide en cas de besoin afin de réussir à affronter avec plus d'assurance les situations stressantes vécues avec leurs pairs. Sous forme d'un recueil d'activités d'enrichissement personnel, Je fais face à la clique propose divers conseils, mises en situation et exercices pratiques reliés à la problématique de l'intimidation. Au cours de ces chapitres, les préjugés véhiculés dans la culture populaire sur la beauté, le succès et la popularité sont identifiés et démystifiés à l'aide d'exemples, et des solutions proposées. COMMENTAIRE Le recueil coûte 19,95 $ (en date de juin 2011). RÉFÉRENCE Sprague, S. (2011). Je fais face à la clique. Ville Mont-Royal : Éditions La Boîte à Livres inc. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 70 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

83 4.14. Jeunes et sexualisation NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Jeunes et sexualisation : approches novatrices en matière d intervention. Trousse d activités. Niveau primaire et niveau secondaire Primaire Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Parents Personnel scolaire Intervenants œuvrant auprès des jeunes du milieu de l éducation LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence dans les relations amoureuses Compétence : développer une image de soi positive DESCRIPTION Cette trousse a pour but de fournir aux intervenants un répertoire d outils éducatifs sur le thème de la sexualisation et de ses impacts sur les jeunes. La trousse se compose d un guide et d un cédérom. Le guide se divise en deux sections principales. La première section présente les activités s adressant aux élèves du primaire alors que la deuxième section porte sur celles destinées aux élèves du secondaire. Les activités proposées touchent les thèmes : 1) de l image corporelle et de la beauté, 2) des stéréotypes, 3) des relations filles-garçons, 4) des relations amoureuses. Les activités sont de deux types, c est-à-dire, brèves (brise-glace) ou plus longues lorsqu il est nécessaire d investir un thème. Pour chacune des activités, le guide précise le but, l âge, la durée et le matériel requis. Le cédérom contient tout le matériel didactique nécessaire à leur réalisation (annexes et vidéos). COMMENTAIRE La trousse coûte 20 $ (en date de novembre 2010). RÉFÉRENCE Y des femmes de Montréal. (2009). Jeunes et sexualisation : approches novatrices en matière d intervention. Trousse d activités. Niveau primaire et niveau secondaire : Y des femmes de Montréal (YWCA). Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 71

84 4.15. Journal pour gérer ma colère NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Livre Journal pour gérer ma colère 1 er et 2 e cycle du secondaire Certaines activités peuvent être adaptées au 1 er cycle du primaire Intervenants Élèves FORMATION REQUISE AUCUNE LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : se contrôler, s autoréguler et gérer ses émotions et ses comportements DESCRIPTION Le livre contient 37 activités, divisées en trois parties : Ce qu il faut savoir Ce qu il faut faire Pour approfondir Il contient également plusieurs histoires de cas auxquelles l élève peut facilement s identifier. Il est conçu sous forme de journal ou de cahier d exercice. Le jeune est invité à le remplir à son rythme, en prenant le temps d intégrer ses nouvelles habiletés entre les différentes activités. COMMENTAIRE Comme le livre est une traduction de l anglais, le vouvoiement est utilisé. Ce choix pourrait faire l objet d une mise au point ou d une adaptation, les adolescents québécois étant peu habitués à se faire vouvoyer. RÉFÉRENCE Cassada Lohmann, R. Journal pour gérer ma colère, LBL Éditions, 2011, 128 pages. Page 72 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

85 4.16. Journal pour gérer mon stress NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Journal pour gérer mon stress Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Adolescents LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : gérer son stress et son anxiété et développer sa capacité d adaptation aux transitions, aux changements, aux éléments de stress DESCRIPTION «Self-help book» ou «livre-outil» qui a pour but de donner des moyens aux jeunes eux-mêmes de faire face au stress au quotidien. Il comporte au total 37 activités pratiques à expérimenter progressivement; celles-ci permettent d explorer différentes facettes reliées au stress, sa nature, ses effets, le lien entre la pensée et les émotions, ses déterminants. Des expériences et des techniques de gestion du stress issues de la pratique de la pleine conscience (mindfulness) sont présentées (différentes formes de méditation explorées) et des exercices d approfondissement sont proposés afin d entretenir un biais positif et de la bienveillance envers soi et envers les autres. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Outil non validé RÉFÉRENCE Fait partie de la collection Zéro Zizanie destinée à aider les adolescents à surmonter le stress au quotidien (gérer sa colère, cyberintimidation, homophobie, ). Site Internet : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 73

86 4.17. La danse des brutes NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Film d animation La danse des brutes 3 e cycle du primaire et 1 er cycle du secondaire Personnel scolaire Parents FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence Compétences : développer son empathie et résoudre des conflits DESCRIPTION Film d animation de l ONF d une durée de 10 minutes 14 secondes qui incite les spectateurs à réfléchir aux moyens de lutter contre le phénomène de l agression entre les pairs. Le matériel contient un DVD, une guide pédagogique et un guide parental. COMMENTAIRE D autres films de l ONF traitent de la résolution de conflits dans la série Animapaix. Il s agit de Diner intime, Tête à tête à tête, Distances et Dominos. RÉFÉRENCES http : et : pour l ensemble des films de la série Animapaix. Page 74 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

87 4.18. La méthode d intérêt commun NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À La méthode d intérêt commun (MIC) : intervenir stratégiquement auprès des intimidateurs et de leurs victimes Primaire Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants et enseignants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence Compétence : développer son empathie DESCRIPTION La Méthode d intérêt commun (MIC) a pour but d amener les intimidateurs à développer de l empathie envers leurs victimes, de même que des stratégies de résolution de conflits. Elle vise ultimement à réduire l intimidation d intensité légère ou modérée. Le document situe d abord l utilisateur en regard de la méthode comme telle (historique, définition, conditions d application, éléments importants, etc.). Chacune des cinq phases d application y sont ensuite présentées suivi d un exemple concret des étapes à réaliser. Ces phases suivent l identification d un problème d intimidation ou de victimisation. Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Première rencontre individuelle avec les intimidateurs. L objectif de cette première rencontre est d inviter celui qui semble être le leader à débuter le processus afin de réduire l effet de gang. Avec chacune des personnes rencontrées, l établissement d une relation de confiance (étape 1) doit être fait tout en parlant de la situation vécue (étape 2). Lorsque le jeune reconnaît l événement d intimidation (étape 3), l intervenant doit le mener vers la recherche active de solutions constructives, simples et facile d application (étape 4). Rencontre avec la victime, suivi de rencontres individuelles avec les intimidateurs. La rencontre avec la victime doit être faite avec beaucoup d empathie, de support et de compréhension. L intervenant doit toutefois identifier si la victime est une victime provocante. Il doit aussi l avertir de sa rencontre avec les intimidateurs et annonce une rencontre éventuelle pour suivre l évolution de l événement. La seconde rencontre avec les intimidateurs sert à vérifier la tenue de leurs engagements et l analyse des progrès de la situation. Rencontre de préparation avec le groupe d intimidateurs. Lorsque les progrès sont facilement observables, une rencontre avec tous les intimidateurs peut être réalisée. L intervenant pourra souligner les efforts déployés pour la résolution de conflits et leur suggérera une rencontre éventuelle avec la victime afin de démontrer le désir de résoudre complètement le problème. Chacun des intimidateurs devra toutefois acquiescer à cette offre afin qu elle ait lieu. Rencontre de médiation. C est lors de cette phase que les intimidateurs rencontrent la victime avec la présence de l intervenant qui jouera le rôle du médiateur. L objectif ultime de cette rencontre est de démontrer que l événement survenu sera maintenant chose du passé ou du moins, en arriver à ce qu ils se côtoient de façon pacifique. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 75

88 Phase 5 Suivi et retour. Rencontre avec les intimidateurs afin de les féliciter des progrès réalisés et de les encourager à poursuivre dans cette voie. Le document expose de manière synthétisée, comment la MIC constitue une technique de médiation qui se distingue de la médiation traditionnelle, notamment en regard du processus, de la neutralité, des propositions de solutions, du processus de négociation et de la fin de la médiation. À titre de complément à la MIC, la deuxième partie du document «Tous peuvent faire de la médiation», présente des éléments qui permettront aux utilisateurs de renforcer les habiletés de médiation de leur élèves (ex. : étapes de la médiation, comportements d un bon médiateur, entraînement à la médiation par le biais de jeux de rôle en triades, etc.). En annexe au programme, différents outils (contrats d engagements, réalisation des différents suivis, grilles des suivis et réalisations) sont proposés à l intervenant qui réalisera ces étapes. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Une évaluation non scientifique a été réalisée par Kathleen Mauro, psychologue et Peter Hamilton, psychoéducateur, de la Commission scolaire Easter Townships. Les résultats démontrent que la démarche doit être suivie jusqu à la fin pour qu elle soit efficace. Il faut donc prendre le temps de se l approprier et de la pratiquer. Les intervenantes trouvent par contre que la méthode est efficace et souligne l importance de réaliser les suivis tels qu énoncé. La méthode permet, selon eux, à l élève et à l intervenant d établir une bonne relation et facilite les futures interventions. La méthode d intervention proposée constitue une alternative éducative intéressante aux interventions de nature punitives. Elle privilégie le développement de stratégies de résolution de conflits, ce qui permet de contourner habillement, les résistances naturelles des intimidateurs en regard de leurs comportements agressifs envers leurs victimes. Cette méthode contribuera à enrichir toute autre action déjà entreprise dans une école visant à favoriser un climat éducatif positif. RÉFÉRENCES Beaulieu, A.-M., & Rousseau, N. (2004). La méthode d intérêt commun (MIC) : intervenir stratégiquement auprès des intimidateurs et de leurs victimes. Montérégie : Sous-comité régional d'adaptation scolaire et des services complémentaires (SCRASSC). Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 76 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

89 4.19. La santé mentale à l école secondaire NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À La santé mentale à l école secondaire Fin du 1 er cycle et 2 e cycle du secondaire FORMATION REQUISE Aucune Élèves Enseignants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Améliorer la littératie des élèves en santé mentale. Fournir de l information en promotion de la santé mentale et en prévention des problèmes et des troubles mentaux. DESCRIPTION Ce programme contient un guide de formation présentant 6 leçons à animer en classe par l enseignant. Les thèmes sont : les stigmates de la maladie mentale, comprendre la santé mentale et la maladie mentale, informations sur des maladies mentales spécifiques, expériences de la maladie mentale, chercher de l aide et trouver du soutien l importance d une santé mentale positive. Il contient aussi un module de formation sur la santé mentale à l intention des enseignants. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Ce programme est une adaptation du programme MindMatters d Australie, qui a fait l objet d une évaluation dont les résultats sont concluants. RÉFÉRENCE Association canadienne de santé mentale Site Internet : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 77

90 4.20. L école au cœur de l harmonie NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À L école, au cœur de l harmonie Primaire Enseignants, psychoéducateurs, techniciens en éducation spécialisée, psychologues scolaires FORMATION REQUISE Une formation est disponible sans être obligatoire LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence Compétences : résoudre des conflits et adopter des attitudes et des comportements prosociaux DESCRIPTION «L école au cœur de l harmonie» vise à prévenir la violence chez les jeunes et à promouvoir le développement de leurs habiletés sociales. Il poursuit quatre objectifs principaux : 1) Aider les jeunes à reconnaître les différentes formes de violence (directe : physique, verbale, indirecte, etc.) 2) Fournir aux jeunes des outils afin qu ils soient en mesure de s affirmer et de réagir de façon appropriée face à cette violence 3) Contribuer au développement d habiletés sociales 4) Favoriser l enseignement et l utilisation de stratégies de résolution des conflits interpersonnels Le programme comprend deux volets : 1) Le premier volet, «La prévention de la violence», traite de différentes formes de violence de même que des comportements favorisant la construction de l harmonie. Ce volet se compose de 10 thèmes : o identification de ce qui construit ou détruit l'harmonie o divergences de perception d'une même situation selon les points de vue o les gestes et les paroles qui blessent o la responsabilisation du choix des comportements et de leurs conséquences o le rejet o les gestes et les paroles du cœur o le développement de l'estime de soi o développement du vocabulaire pour exprimer des qualités, des sentiments et des compliments o la réparation après une «blessure». Banque de réparations o des moyens concrets pour se mettre à l'abri de l'escalade de la violence. 2) Le deuxième volet, «Habiletés sociales», propose des activités et des outils d intervention visant à soutenir, au quotidien, le développement des habiletés sociales chez les élèves. Il offre des occasions d apprentissage et de mise en application de stratégies de résolution de conflits et favorise l acquisition et la pratique de moyens visant l amélioration de la communication. De plus, ce volet contribue à développer chez l enfant, une meilleure connaissance des autres et de lui-même. Page 78 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

91 Trois thèmes permettent le développement des habiletés sociales : o huit aptitudes à développer, o appréciation des différences individuelles, o les forces et les défis personnels de chacun. Trois autres thèmes proposent des outils pour une meilleure communication : o un moyen concret pour exposer un problème délicat, o un moyen concret et original pour expliquer l importance de la communication, o les blocages à la communication. Enfin, 12 stratégies de résolution des conflits interpersonnels sont également présentées sous ce volet. Chaque volet propose des activités détaillées qui sont présentées dans un Guide Pédagogique. Plusieurs activités ont été élaborées en tenant compte du programme de formation de l école québécoise. Des annexes utiles pour l animation des deux volets sont aussi disponibles dans le Cahier Pratique. Ce dernier comprend plus de 100 annexes, des fiches d autoévaluation, des certificats de mérite et une grille qui fait le lien entre les compétences transversales et les différentes activités de la trousse. La plupart des activités sont rédigées en deux versions : une version pour les élèves du préscolaire et du premier cycle ainsi qu une autre version pour les élèves du deuxième et troisième cycle. COMMENTAIRES / OUTIL VALIDÉ Aucune évaluation scientifique de l outil n a été réalisée à ce jour. Cependant, la trousse a été développée et conçue sur une période de 15 ans de pratique privée par une criminologue en milieu scolaire primaire. «L école, au cœur de l harmonie» se compose d activités et d outils simples à utiliser qui évoluent en tenant compte des besoins des élèves et des utilisateurs et de situations variées. Cette trousse permet également la sensibilisation des parents en favorisant le transfert des concepts dans le milieu familial. Outre la distribution de la trousse pédagogique, la compagnie «Au cœur de l harmonie» propose différents services pour faciliter l implantation de la trousse pédagogique : des formations en milieu de travail ou au Centre Saint-Pierre de Montréal (2 fois/année), des conférences pour les parents d enfants qui vivent la démarche «L école, au cœur de l harmonie», du soutien pédagogique pour les milieux utilisateurs, de même que différents forfaits pour les écoles ou les services de garde en milieu scolaire. La trousse est disponible au coût de 195 $ (frais de transport et taxes en sus) en date du 30 octobre De plus, des pochettes d outils supplémentaires sont disponibles au coût de 95 $. Pour de plus amples informations sur la formation ou sur la trousse consultez le site Internet de la compagnie «Au cœur de l harmonie» : RÉFÉRENCE Lortie, M., & Panneton, J. (2006). L école, au cœur de l harmonie. Varennes, Québec : Manon Lortie Éditrice. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 79

92 4.21. Les Kriks NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Les Kriks, le jeu des ressources 1 er et 2 e cycle du secondaire Intervenants scolaires des Centres Jeunesse, des milieux communautaires et des maisons de jeunes FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : demander de l aide, résoudre des problèmes, développer sa capacité d adaptation aux éléments de stress DESCRIPTION Jeu de société comprenant tout le matériel de jeu et le cahier d accompagnement. Outil psychoéducatif favorisant l acquisition du savoir, du savoir-faire et du savoir-être. Les principaux objectifs du jeu sont les suivants : Permettre au jeune d identifier les ressources d aide disponibles dans sa communauté. Amener le jeune à réaliser qu il possède des forces, des compétences et des habiletés favorables à la résolution de problèmes. Sensibiliser le jeune à l utilisation de moyens concrets pour surmonter ses difficultés. COMMENTAIRES / OUTIL VALIDÉ Outil validé Les situations de vie présentées dans le jeu sont très représentatifs des défis rencontrés par les adolescents RÉFÉRENCE CECOM : Page 80 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

93 4.22. Les Sentinelles NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Les sentinelles, Réseau Champlain Tout le secondaire FORMATION REQUISE Tous les jeunes de l école Toutes les sentinelles sont formées par le CSSS. LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Dépistage des jeunes présentant des signaux de détresse DESCRIPTION Dans les milieux de vie des jeunes, des adultes non-professionnels sont outillés pour détecter et référer des jeunes de 11 à 25 ans qui présentent un besoin ou qui sont en détresse. Dans chacun des milieux, une personne assure la coordination et détecte les individus possédant les qualités de Sentinelles. Ces mêmes personnes assurent le support aux Sentinelles dans le milieu. Les Sentinelles sont dépistées selon leur fonction, leur proximité avec jeunes et leurs habiletés personnelles. Une rencontre permet de valider la sélection d une Sentinelle. Les milieux d implantation ainsi que les Sentinelles sont volontaires dans leur adhésion au réseau. Un mini-bottin de ressources a été réalisé et est distribué aux Sentinelles pour les soutenir dans leur mandat de référence. Une Sentinelle est un adulte volontaire qui a un rapport de proximité avec les jeunes. Elle possède une bonne capacité d écoute et inspire la confiance. Elle a une capacité d observation qui lui permet de détecter un jeune en besoin. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Quelques projets de Sentinelles ont été évalués dans différents contextes dans différents endroits dans le monde. L efficacité du programme est liée aux conditions d implantation. RÉFÉRENCE Pour en savoir plus, consulter l avis scientifique sur la prévention du suicide chez les jeunes (2004) : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 81

94 4.23. Le Sex-oh-Fun NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Le Sex-oh-Fun Primaire Secondaire Enseignants, intervenants psychosociaux et éducateurs FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence amoureuse Compétence : développer une image de soi positive DESCRIPTION Le Sex-oh-Fun fournit aux jeunes des possibilités de connaître et de comprendre certaines dimensions de la sexualité et vise le développement d une sexualité autonome et responsable chez les jeunes. Les activités sont basées sur la participation active et l apprentissage par expérimentation. Les fondements du projet rejoignent les concepts d empowerment et de l approche expérientielle en éducation. Le programme s applique en milieu scolaire secondaire (adaptation scolaire). Les rencontres peuvent être animées par un enseignant ou un intervenant scolaire. Ce programme traite des thèmes suivants : 1) Physiologie (anatomie, cycle menstruel) 2) MTS/Sida (connaissance, risque) 3) Contraception 4) Relations sexuelles 5) Relations garçons/filles 6) Grossesse 7) Épanouissement sexuel et ses paradoxes 8) Sexualité en général Le programme privilégie l approche par le jeu, la coopération, la discussion et le partage entre pairs. Il favorise et suscite l émergence de prises de conscience, l introspection et l auto-analyse. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Un rapport d évaluation du programme est disponible au CLSC de Longueuil Ouest ou au site suivant : Un cahier proposant 13 nouvelles activités est aussi disponible. Les thèmes de l homosexualité, de l alcool, de la drogue et de l amour y sont abordés. RÉFÉRENCES Paquet, F., & Pelletier, M. (1998). Le Sex-oh-fun; guide d animation et d intervention sur la sexualité des jeunes de 12 à 16 ans. Longueuil : CLSC Longueuil-Ouest. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 82 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

95 4.24. Les préjugés, j connais pas NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Les préjugés J connais pas! Secondaire Enseignants et intervenants (psychoéducateurs, éducateurs spécialisés, etc.) FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Améliorer la littératie des élèves en santé mentale. Fournir de l information en promotion de la santé mentale et en prévention des problèmes et des troubles mentaux. DESCRIPTION Ce programme a pour but d offrir aux adolescents de l information vulgarisée et juste à propos des principales maladies mentales. Il vise également à encourager les jeunes touchés par la maladie mentale à aller chercher l aide nécessaire et adaptée à leurs besoins. La trousse complète est offerte en version électronique seulement (CD-ROM). Elle se compose d un guide d animation, d une vidéocassette ou DVD (12 minutes), de 35 guides de participation et de 35 bandes graphiques intitulées : «Il était une fois une famille». Le programme propose une séance d activités en trois parties. La durée estimée de l activité est de 60 à 75 minutes. La première partie de l activité débute par la présentation de la vidéo. Elle met en scène les façons d agir et de réagir face à une personne présentant une maladie mentale, ainsi que les impacts possibles de la problématique au sein d une famille. La deuxième partie de l activité se poursuit par la distribution du guide de participation. L animateur introduit le thème de l activité et aborde les principales maladies mentales, leurs conséquences sur la vie des personnes atteintes et sur celles de leurs proches. Il expose également les principaux enjeux et préjugés véhiculés dans la société actuelle. Les participants sont invités à échanger et à poser des questions tout au long de l animation. Dans la troisième partie de l activité, le groupe est divisé en équipes composées de 5 à 6 personnes. Une fois les jeunes en équipe, l animateur débute la lecture du récit «Il était une fois une famille». Suite à cette lecture, chaque équipe sélectionne une situation parmi deux choix. La première situation propose à chacun des membres de l équipe de s imaginer qu il est le frère ou la sœur du personnage principal (Charles) de l histoire. Les membres de l équipe doivent échanger sur ce qu ils feraient ou ressentiraient lors de moqueries à l école ou encore, lors de tension à la maison à l égard de Charles. La deuxième situation propose à chaque membre de l équipe une étiquette sur laquelle est inscrit le nom d une maladie mentale. Les jeunes doivent discuter de leurs sentiments se sachant étiquetés. Lorsque les jeunes ont terminé leur activité, l intervenant fait un retour en grand groupe sur l appréciation de l activité. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 83

96 COMMENTAIRES / ÉVALUATION Une recherche évaluative, financée par le MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC ( ), a été conduite par des chercheurs de l Université Laval afin de s assurer de la pertinence et de l efficacité du programme. De façon résumée, les résultats de l évaluation indiquent que les activités du programme sont claires et faciles à réaliser. De plus, plusieurs élèves mentionnent que leur participation au programme leur a notamment permis : d apprendre de nouvelles informations (91 %) d adopter une attitude plus favorable envers les personnes présentant une maladie mentale (90 %) de mieux comprendre les difficultés vécues par les familles etc. Pour plus d informations sur les résultats de l évaluation, consultez le programme. Le CD-ROM comprend un guide de participation, une bande graphique, un guide d animation, un court-métrage de 12 minutes, un bon de commande et une synthèse des résultats de l évaluation. Le coût du CD-ROM et du DVD est de 15 $ chacun (en date d avril 2011). RÉFÉRENCE Fédération des familles et amis de la personne atteinte de maladie mentale (FFAPAMM). (2000). Les préjugés J connais pas! Québec : FFAPAMM. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 84 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

97 4.25. Le trouble de personnalité limite NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Le trouble de la personnalité limite : Vidéo Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Améliorer la littératie des élèves en santé mentale DESCRIPTION Cette vidéo vise à informer la population sur le trouble de la personnalité limite et sur ses spécificités, offrant ainsi un portrait global de cette problématique. La vidéo Le trouble de personnalité limite est subdivisée en quatre parties totalisant 38 minutes de visionnement. La première section, «épidémiologie, diagnostic et comorbidité», illustre les critères diagnostiques du trouble de personnalité limite selon le DMS-IV. Les comportements, les complications et les troubles associés à ce problème de santé mentale sont abordés dans le DVD. La section suivante, «modalité de traitement», explique la pertinence de la pharmacothérapie et de la psychothérapie dans le traitement de la maladie tout en développant des cibles d intervention. La troisième section, «nouveau modèle de traitement», démontre les impacts de la psychothérapie sur l aspect personnel, transgénérationnel, organisationnel et social de l individu. La perception de l entourage par rapport au traitement de la personne présentant un trouble de la personnalité limite est aussi exposée. La dernière section, «des résultats concluants», met l accent sur l évolution du pronostique et sur la diminution considérable de la détresse à la suite du traitement. Les explications sont données par un psychiatre et sont soutenues de témoignages et de faits vécus, vulgarisant ainsi l information présentée. COMMENTAIRES / OUTILS VALIDÉS La version DVD de la vidéo Le trouble de personnalité limite coûte 100 $ et la version VHS coûte 75 $ (en date d octobre 2012). Il est à noter que pour offrir un portrait plus complet de la problématique du trouble de la personnalité limite, cette vidéo peut être accompagnée du document Au cœur du trouble de la personnalité limite : Guide à l intention des familles. RÉFÉRENCES Lavoie, M. & Enseignement clinique universitaire Centre hospitalier Robert-Giffard. (2003). Le trouble de personnalité limite. Centre hospitalier Robert-Giffard. Pour se procurer l outil, consulter le site suivant : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 85

98 4.26. Ma vie, c est cool d en parler NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Ma vie, c est cool d en parler! Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Enseignants et intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Littératie en santé mentale Compétences : demander de l aide, développer son estime de soi, gérer son stress et son anxiété, développer sa capacité d adaptation aux transitions, aux changements, aux éléments de stress, communiquer efficacement, résoudre des problèmes, gérer ses émotions et ses comportements DESCRIPTION Cet outil est bâti dans l optique que la première piste d intervention à suivre avec les jeunes aux prises de problèmes est de les amener à briser leur isolement et à rechercher de l aide. Il mise sur l acquisition de compétences personnelles et sociales, ainsi que de saines habitudes de vie chez les adolescents (ex. : estime de soi, gestion du stress et résolution des problèmes personnels). Ma vie, c est cool d en parler! poursuit deux objectifs principaux : 1) Permettre aux adolescents de mieux gérer leur santé mentale afin de maintenir un bon équilibre personnel. 2) Fournir aux adolescents des outils leur permettant d avoir une prise sur les différents aspects de leur vie : physique, mental, affectif, familial et scolaire. Ma vie, c est cool d en parler! propose des activités de promotion et de prévention de la santé mentale à réaliser en classe. Pour chacune d elles, une description détaillée de l activité, des objectifs poursuivis, des conditions d animation (groupe, individuel) et des points à faire ressortir sont précisés. Voici des exemples de thèmes abordés : o introduction à la santé mentale o transition entre le primaire et le secondaire o sensibilisation à la gestion du stress o l estime de soi o la reconnaissance des émotions o le dialogue intérieur o la communication entre les parents et les adolescents o la résolution des problèmes, etc. Toutes les activités sont animées par un enseignant ou un intervenant et ces dernières misent sur la participation active des élèves. Page 86 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

99 COMMENTAIRE Ma vie, c est cool d en parler! au coût de 2,99 $ en format numérique seulement (en date d août 2013). RÉFÉRENCE Guay, S. (2004). Ma vie c est cool d en parler! Campagne jeunesse scolaire. Promotion et prévention en santé mentale. Montréal : Association canadienne pour la santé mentale, filiale de Montréal L outil est téléchargeable sur le site suivant : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 87

100 4.27. OpérAction NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À OpérAction Trousse de connaissance de soi et d analyse des comportements Pour enfants de 8 à 14 ans 2 e et 3 e cycles du primaire 1 er cycle du secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants, parent et enseignants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : développer sa capacité d adaptation aux transitions, aux changements, aux éléments de stress, gérer son stress et son anxiété, résoudre des problèmes, développer son sens des responsabilités, résoudre des conflits, gérer son stress et son anxiété DESCRIPTION Basée sur l approche cognitive comportementale, la trousse OpérAction offre une procédure d intervention pour modifier les comportements inappropriés ou renforcer les comportements appropriés des enfants. Les divers outils de la trousse permettent également à l intervenant d avoir une meilleure compréhension de la situation vécue par le jeune et de pouvoir l aider à modifier les comportements inappropriés en trouvant des solutions de rechange. La trousse OpérAction comporte un guide d accompagnement, une grille d autoévaluation, un plan d action ainsi qu une affiche. Le guide décrit les étapes de réalisation de la procédure de modification du comportement et propose des exemples d utilisation de la démarche selon différents contextes d intervention. La grille d autoévaluation (une version différente pour les garçons et pour les filles) permet d analyser la situation vécue par l enfant en fonction de la démarche de modification du comportement. Le plan d action est utilisé pour résumer les apprentissages de l enfant suite à l analyse de son comportement et permet de trouver un changement à mettre en place au cours d une période de temps. L affiche illustre les étapes de la démarche d analyse de la situation ainsi que des pistes de réflexion. COMMENTAIRES / ANALYSE Avant d utiliser les outils, il est important de connaître l enfant et de recueillir de l information sur la nature de son ou ses comportements problématiques (gravité, contexte et fréquence d apparition). Il est également suggéré de ne pas intervenir immédiatement après la survenue d une crise pour ne pas que l enfant associe l activité à une punition. Trousse «clé en main» inspirée de la grille d auto-observation utilisée auprès d adolescents hébergés au Centre jeunesse. (Dionne et al., 2002) RÉFÉRENCE Dufour, Geneviève. (2012) OpérAction, B. Éd. Éditions Midi trente, ISBN Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 88 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

101 4.28. PASSAJ NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À PASSAJ : Programme de prévention et de promotion traitant de la violence dans les relations amoureuses et du harcèlement sexuel auprès des jeunes de ans, (2 e édition) Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Enseignants et Intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence dans les relations amoureuses Compétence résoudre des problèmes DESCRIPTION PASSAJ vise à promouvoir des relations interpersonnelles harmonieuses, à prévenir la violence au sein du couple et le harcèlement sexuel à l'école, au travail et dans les loisirs. Ce programme propose trois rencontres d une durée approximative de 75 minutes. Ces entretiens portent sur les thèmes de la dynamique du contrôle abusif dans une relation amoureuse, de la violence sexuelle au sein du couple ou des liens d'amitié, et du harcèlement sexuel au travail, à l'école et dans les loisirs. Un guide d animation est disponible pour chacune des rencontres. Les guides fournissent des explications concernant l animation et les activités, des fiches de lecture ou de groupe, des transparents ainsi que du matériel à distribuer. Toutes les rencontres débutent par une entrée en matière (présentation, messages préalables et à transmettre aux jeunes), suite à laquelle, les activités du programme sont variées : mises en situation, discussions, application de méthodes de résolution de problèmes, travaux d équipes, réflexions personnelles, etc. Quelques définitions sont également incluses dans la deuxième et la troisième rencontre. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Une évaluation des impacts a été réalisée à l hiver 2003 dans 15 écoles de quatre régions du Québec. L étude a permis de recueillir l'opinion des jeunes, des animateurs et des enseignants. Plus de 2000 élèves ont répondu aux questionnaires. Les résultats démontrent une satisfaction élevée à l égard du programme et l analyse statistique confirme l efficacité de l'outil dans l ensemble des quatre régions. Les élèves ayant suivi le programme obtiennent, à court terme, de meilleurs résultats aux niveaux de leurs attitudes et de leurs connaissances. De plus, ces derniers affirment se sentir moins limités dans leurs possibilités d intervenir auprès des victimes. En général, un an après l utilisation de l outil, ces améliorations sont maintenues. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 89

102 PASSAJ fait suite au programme de prévention ViRAJ. Ce dernier s adresse aux élèves âgés de 14 à 16 ans Il existe un site Internet commun pour les programmes ViRAJ et PASSAJ : Ce site interactif propose différentes informations pour les enseignants, les animateurs, les jeunes et les planificateurs. Tous les manuels et documents d informations des programmes sont disponibles sur ce site Internet et téléchargeables gratuitement. Une vidéo «J appelle pas ça de l amour» (1994), d une durée approximative de 25 minutes, ainsi qu un guide d'accompagnement (2 e édition, 2002) sont également en vente. Ces derniers visent à sensibiliser les adultes et les jeunes aux manifestations et à la dynamique de la violence et à favoriser la prise de conscience des sentiments des victimes et des conséquences de la violence. Ils permettent aussi de s informer sur certaines conceptions des jeunes par rapport à la violence et suggèrent des façons d'aider les victimes. La vidéo est enrichie de témoignages de jeunes filles âgées de 16 ans résidant à Québec et ayant vécu une relation amoureuse violente. Elles y abordent leur expérience, leurs émotions, leurs perceptions et la manière dont elles en sont sorties. De plus, des amis de sexe masculin leur ayant apporté du soutien témoignent également. La vidéo ou le CD et le guide sont disponibles au coût de 50 $ (taxes et transport en sus; en date d avril 2011). RÉFÉRENCES Lavoie, F., Pacaud, M.-C., Roy, M. & Lebossé, C. (2007). PASSAJ : Programme de prévention et de promotion traitant de la violence dans les relations amoureuses et du harcèlement sexuel auprès des jeunes de ans. (2 e édition). Sainte-Foy : Université Laval. Site Internet : Tous les documents relatifs aux programmes sont téléchargeables gratuitement à partir de ce site. *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 90 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

103 4.29. Pleins feux sur le harcèlement et l intimidation NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Pleins feux sur le harcèlement et l intimidation Guide d intervention pour les écoles secondaires Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants et enseignants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence DESCRIPTION Ce guide se compose de huit parties 1) Introduction : raison d être du programme, aperçu de son utilisation et soutien à la mise en œuvre 2) Comprendre : définitions et notions clés; 3) Réagir, partie 1 : Préparation du plan d action : formation de l équipe d animateurs, évaluer en vue d agir, concevoir une vision et élaborer le plan d action; 4) Réagir, partie 2 : Élaboration et évaluation des politiques et des méthodes : évaluer les politiques et méthodes existantes, lignes directrices pour l élaboration des politiques et évaluation du plan global 5) Réagir, partie 3 : Enseignement : stratégies proactives et modèles de plans de leçons 6) Réagir, partie 4 : Intervention : fondements d une intervention efficace, modèle d intervention et modèle d intervention en contexte 7) Ce que d autres ont déjà fait : des stratégies prometteuses 8) Ressources : guides des partenaires et bibliographie. Les activités ou plans de leçons sont réalisés en classe dans le cadre des cours (ex. : Sciences et technologies, Éthique et culture religieuse) et leur durée varie d une à quatre heures. L ensemble du matériel pédagogique (guide de l élève, fiches, questionnaires, devoirs, etc.) est reproductible. COMMENTAIRE RÉFÉRENCES Ministère de l Éducation, & Ministry of Public Safety and Solicitor General. (1998). Pleins feux sur le harcèlement et l intimidation Guide d intervention pour les écoles secondaires. Colombie- Britannique. Télécharger gratuitement à partir du site Internet suivant : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 91

104 4.30. Premières amours NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À PREMIÈRES AMOURS Trousse d intervention sur les relations amoureuses des jeunes Secondaire (13-18 ans) FORMATION REQUISE Aucune Intervenants, enseignants, animateurs LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence (entre pairs et dans les relations amoureuses). DESCRIPTION PREMIÈRES AMOURS vise à aider les jeunes à se donner des repères et à développer une réflexion face à leur vécu amoureux et sexuel. L approche novatrice mise de l avant repose sur l importance de parler de relations amoureuses avant d aborder la question de la violence, de donner la parole aux jeunes et de les impliquer dans la démarche tout en les aidant à acquérir de nouvelles connaissances. La trousse PREMIÈRES AMOURS se divise en deux volets comprenant chacun un DVD et un guide d animation. Le premier volet «Premières amours» aborde quatre thèmes : 1. Amour et amitié 2. Difficile d être en amour (Difficultés rencontrées dans les relations amoureuses) 3. Amour et sexualité (Sexualité dans les relations amoureuses) 4. La présence des adultes Le deuxième volet «Premières amours et violence» traite principalement de trois sujets : 1. La dynamique de la violence 2. La violence sexuelle 3. Comment s en sortir (Les moyens utilisés pour mettre un terme à la violence dans la relation de couple) La trousse PREMIÈRES AMOURS comprend : Le guide d intervention présente l approche, le contenu de la trousse, les conditions de succès pour la mise en œuvre de l intervention ainsi que les notions associées à l importance de mettre en place une intervention promotionnelle et préventive ciblant les relations amoureuses à l adolescence. Il propose des paramètres pour mettre en œuvre les conditions de succès de l animation (préparation dans le milieu et qualité de l animation avec les jeunes). Les deux documents vidéo présentent des témoignages de jeunes âgés de 13 à 16 ans sur différents sujets associés aux relations amoureuses et à la violence dans les relations de couple. Chacun des DVD peut être diffusé en continu ou par module. Page 92 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

105 Les deux guides d animation comportent une section d information permettant aux intervenants de se familiariser avec les différentes notions associées aux sujets traités dans la trousse. Ils présentent également les modalités d animation pour les rencontres d introduction et les modules (exemple : thèmes abordés, intentions générales, matériel requis pour les activités, documentation à remettre aux jeunes, etc.) ainsi que les activités reliées à chacun. Le cédérom de matériel reproductible comprend tous les documents nécessaires à remettre aux jeunes pour l animation et la réalisation des activités. Le document complémentaire «Diversité culturelle et relations amoureuses. Accompagner les jeunes» présente les réflexions et les discussions qui sont ressorties d un colloque sur les relations interpersonnelles et amoureuses. COMMENTAIRES / ÉVALUATION La trousse est disponible au coût de 200 $ (en date de février 2012). Des items de la Trousse sont également disponibles à l unité une fois qu il y a eu un 1 er achat de l ensemble de la trousse qui a été effectué. Vous pouvez consulter le dépliant de la trousse en cliquant sur le lien suivant : ions_amoureures/deptroussepa.pdf RÉFÉRENCES Rondeau, L., Tremblay, P.H., & Hamel, C. (2011). PREMIÈRES AMOURS. Trousse d intervention sur les relations amoureuses des jeunes. Montréal : Direction de santé publique de Montréal, Projet Relations amoureuses des jeunes-csss Jeanne-Mance & CECOM-Hôpital Rivière-des-Prairies. Sites Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 93

106 4.31. Porter secours NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Porter secours (2003) 2 e cycle du secondaire Enseignants et intervenants œuvrant auprès des adolescents FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Améliorer la littératie des élèves en santé mentale. DESCRIPTION Le programme se compose d un guide comprenant les plans de cours, les activités (réflexions, questionnaires, mises en situation), des ressources Internet et des références didactiques. Il contient aussi une vidéo d une durée de 20 minutes, laquelle présente une mise en situation et une entrevue avec cinq personnes atteintes de schizophrénie. Les activités proposées suscitent la réflexion et la discussion tout en favorisant une meilleure compréhension de la problématique. Deux plans de cours sont proposés ainsi que des activités complémentaires visant le perfectionnement des connaissances. Ces plans de cours permettent également à l animateur de bien maîtriser le sujet avant de l enseigner. Le premier atelier propose un questionnaire d introduction de type «Vrai ou Faux» aux participants. Les questions évaluent les connaissances du répondant sur la maladie. Par la suite, les élèves sont invités à visionner la vidéo et une discussion de groupe s en suit. L activité se termine par un résumé des faits (en lien avec le questionnaire) et la présentation des signes précurseurs de la maladie. Différents documents d information sont remis aux élèves pour parfaire leurs connaissances sur la thématique. Lors du deuxième atelier, les élèves répondent en sous-groupe à différentes questions concernant cinq notions importantes entourant la maladie, soit : 1) la schizophrénie est une maladie reconnue médicalement, 2) l intervention et le traitement rapide sont des éléments importants, 3) les personnes qui présentent des signes de maladie mentale ont besoin de soutien, 4) les personnes atteintes de schizophrénie peuvent mener une vie productive, 5) les mythes et préjugés reliés à la maladie mentale sont des obstacles au traitement de la maladie. Il faut préciser que le guide présente également un glossaire des principaux termes utilisés, un résumé de lectures suggérées, des informations sur la psychose et un formulaire pour recueillir les commentaires des élèves. Page 94 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

107 COMMENTAIRES / ÉVALUATION Validation : Stuart, H. L. (2004). Résultats de l évaluation de «Porter Secours». Markham, Ontario : Société canadienne de schizophrénie. L évaluation du programme comprend deux volets. 1) Le premier aborde l évaluation du programme par les enseignants. Certains d entre eux ont été invités à compléter et à retourner un questionnaire d évaluation des ateliers inclus dans la documentation du programme. Au total, 144 formulaires d évaluation ont été retournés. Les résultats montrent que les enseignants ont jugé que le programme constitue une ressource utile. Ils ont apprécié avoir du temps pour interagir avec les élèves, mais auraient souhaité en avoir plus. Certains d entre eux désiraient également obtenir des renseignements supplémentaires sur les ressources afin de mieux orienter les élèves. 2) Le deuxième volet porte sur les changements survenus au niveau des connaissances et des intentions de comportement des élèves. Huit écoles de la Colombie-Britannique, de l Alberta, de l Ontario et de Terre-Neuve ont participé à l évaluation par l entremise d un questionnaire administré aux élèves avant la tenue des deux ateliers (241 sondages complétés) et après (330 sondages complétés). Les résultats indiquent une amélioration des connaissances sur la schizophrénie (augmentation de 31,5 %), ainsi qu une amélioration au niveau des intentions de comportement autodéclaré (augmentation de 10,4 %) à la suite du programme. Le programme peut s insérer dans différents cours du programme scolaire des élèves de secondaires 4 et 5 tels que l éducation physique (modes de vie sains), biologie (éléments composant le système nerveux), etc. Cet outil permet aux intervenants d aborder le sujet de la schizophrénie auprès des jeunes de manière empathique, tout en leur offrant des moyens concrets pour venir en aide aux personnes concernées par la maladie. Il vise également à sensibiliser les élèves sur les symptômes précoces de la schizophrénie et ses traitements, ainsi que sur les mythes et réalités entourant cette maladie mentale. L application du programme ne requiert pas de connaissances préalables au niveau de la santé mentale. Il faut mentionner aux élèves qu il est important de ne pas tenter de poser un diagnostic sur eux-mêmes ou sur d autres élèves lors de leur participation aux activités. Il faut plutôt les encourager à discuter de leurs inquiétudes au sujet des signes précurseurs avec un conseiller ou un membre du personnel de l école. Puisque le visionnement de la vidéo peut susciter des inquiétudes ou des questionnements, la présence de deux animateurs est essentielle. Ainsi, il est préférable qu ils demeurent disponibles après l atelier pour répondre aux questions ou aux besoins individuels des jeunes. RÉFÉRENCE SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE DE LA SCHIZOPHRÉNIE Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 95

108 4.32. Quand la violence me rend malade NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Quand la violence me rend malade Récit didactique sur les adolescentes victimes d intimidation Primaire Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Enseignants, intervenants, parents LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Outil pour prévenir la violence DESCRIPTION Présenter divers problèmes vécus par des adolescentes victimes d intimidation et leur entourage. Exposer des moyens de prévention et d intervention pouvant être mis en application auprès des élèves victimes d intimidation et des élèves intimidateurs. Cet ouvrage présente l histoire de Léa, une élève de deuxième secondaire aux prises avec des filles qui l intimident depuis quelques années. Tout au long de cet ouvrage, l auteur y fait découvrir les sentiments de souffrance et de solitude que peuvent ressentir les élèves victimes d intimidation. Léa est intimidée directement (verbalement) et indirectement (rumeurs, ostracisme, etc.) par une gang de filles. Elle a l impression d être quotidiennement plongée dans un climat de terreur qu elle ne peut éviter, puisqu elle côtoie, jour après jour, cette «gang de filles» irrespectueuses qui se moquent d elle. Bien que Léa aime l école, ce lieu est devenu pour elle, un endroit de représailles; un champ de bataille! L année scolaire qui débute est toutefois différente des autres. Un projet pour contrer la violence à l école est mis en branle. Ce dernier influencera sa vie, mais aussi celles des autres acteurs touchés par la violence (les intimidateurs, les pairs, les témoins, les enseignants, etc.). Au fil de la lecture, du matériel reproductible destiné aux enseignants, aux intervenants et aux parents (disponible en annexe) est présenté : une grille sur les manifestations de la violence à l école (violence physique et verbale causes et pistes de solution); Le volcan : une affiche qui représente les sentiments sous-jacents à la violence (peur, peine, rejet, prise de pouvoir, etc.); un questionnaire de sondage sur L ampleur de l intimidation à l école; la présentation de différentes formes de violence (violence verbale, mépris, intimidation et cyberintimidation, etc.); la présentation de différentes formes de violence au quotidien (télévision, journaux, maison, etc.); des pistes pour les parents; des suggestions d intervention à l échelle de l école, de la classe, auprès des intimidateurs et auprès des victimes. Page 96 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

109 COMMENTAIRE Quand la violence me rend malade. Récit didactique sur les adolescentes victimes d intimidation est disponible au coût de 27,95 $ (en date de janvier 2010). RÉFÉRENCE Sanfaçon, C. (2007). Quand la violence me rend malade. Récit didactique sur les adolescentes victimes d intimidation. Montréal : Chenelière éducation. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 97

110 4.33. Sociabilus NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Jeu de société Sociabilus 2 e cycle du primaire et 1 er cycle du secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants scolaires LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Développement des habiletés sociales DESCRIPTION Sociabilus est un programme d'entraînement aux habiletés sociales présenté sous forme de jeu de société qui s'adresse à tous les jeunes âgés de huit ans et plus. Sociabilus a été conçu pour jouer en petits ou en grands groupes (2 à 8 joueurs). En répondant à des questions, les participants parcourent la voie lactée et amassent des étoiles. Sociabilus propose une démarche où plaisir, imagination, coopération et entraide sont du voyage. Sociabilus comprend 330 questions qui abordent plusieurs thèmes : la gestion des émotions, la vie affective et relationnelle, les règles sociales et le civisme, l'autonomie et la détermination, l'hygiène et la sécurité. Vous pouvez donc jouer souvent à Sociabilus, car ce jeu permet différentes versions; vous pouvez choisir les questions et les thèmes les plus pertinents pour l'atteinte de vos objectifs. Pour faciliter l'animation, vous avez accès à un guide qui permet une utilisation optimale du jeu, que ce soit dans le cadre d'activités cliniques ou pédagogiques. Sociabilus est présenté dans un pratique et robuste boîtier plastifié qui regroupe les éléments suivants : 1 planchette de jeu cartonnée et résistante, 8 pions colorés, 1 dé, 330 questions, 3 cartes médaille, 1 aide-mémoire plastifié des règlements, 1 guide d'animation. COMMENTAIRE RÉFÉRENCE Réalisateur : Collectif Producteur :CECOM de l'hôpital Rivière-des-Prairies, Centre du Florès de la région des Laurentides Numéro du produit : 0028 Pour commander : Page 98 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

111 4.34. Toxicomanie NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Toxicomanie : Outils de dépistage, d évaluation, d analyse et d intervention Primaire Secondaire Personnel du milieu scolaire (professionnels, intervenants psychosociaux, enseignants et direction d école) et parents FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir l abus de substance DESCRIPTION Toxicomanie : Outils de dépistage, d évaluation, d analyse et d intervention a pour but d offrir au personnel du milieu scolaire une démarche d action commune pour intervenir sur la problématique de la toxicomanie. Le document comporte cinq volets : 1) Le premier volet «Écoles» se divise en deux parties. La première partie comprend un programme de prévention en toxicomanie au secondaire qui regroupe de l information sur les approches à privilégier, les mesures et les stratégies d intervention à appliquer ainsi qu un cadre de référence pour faciliter la compréhension du phénomène. Elle est complétée par une procédure d intervention en toxicomanie au secondaire qui guide la mise en place de mesures dans les cas où il y a présomption de consommation, de possession de drogue ou de trafic chez un élève. La deuxième partie présente une procédure d intervention en toxicomanie au primaire qui sert également de guide pour la mise en place de mesures d intervention en plus de fournir des renseignements législatifs. 2) Le deuxième volet «Directions d école» s adresse à la Direction des écoles secondaires. Il fournit un outil permettant de faire une évaluation sommaire de la consommation et de la situation d un élève lorsque ce dernier est soupçonné de consommer, d être en possession de drogue ou d en faire le trafic. 3) Le troisième volet «Intervenants» fournit quatre outils permettant l évaluation complète de la consommation et de la situation d un élève. En outre, ils permettent d uniformiser les procédures d interventions en toxicomanie, de prendre des décisions éclairées et justifiées vis-à-vis les mesures d aide et les sanctions à appliquer. En somme, il permet de soutenir l élaboration d un plan d intervention. Les outils peuvent également servir en contexte d aide individuelle auprès d un élève qui présente une problématique liée à la consommation de drogue. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 99

112 Ce volet comprend : o un questionnaire proposant une évaluation complète de la consommation et de la situation d un élève, o des grilles servant à l analyse du niveau de risque et de la gravité de la consommation et de la situation d un élève, o un document alloué à la synthèse de l analyse et de l estimation de la gravité de la consommation et de la situation d un élève o des annexes comprenant des grilles d analyse et des outils complémentaires d analyse. 4) Le quatrième volet «Enseignants» propose un document d information sur le phénomène de la toxicomanie. Il permet aux enseignants de se familiariser avec le phénomène, d obtenir des informations de base sur les différents types de drogues et de connaître diverses pistes d intervention. Ce volet offre également une grille de dépistage ainsi qu une procédure de référence lorsque l enseignant soupçonne qu un élève est en état de consommation. 5) Le cinquième volet «Parents» offre, sous forme d une brochure, de l information sur le phénomène de la toxicomanie et sur les diverses drogues ainsi que des suggestions d interventions précoces à réaliser. Une grille de dépistage des signes et des symptômes de consommation est également offerte. COMMENTAIRE RÉFÉRENCES Leblanc, P. (2005). Toxicomanie : Outils de dépistage, d évaluation, d analyse et d intervention. Saint-Georges : Commission scolaire de la Beauce-Etchemin, Service de la recherche et du développement. Site Internet de la Commission scolaire de la Beauce-Etchemin à l adresse suivante : Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 100 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

113 4.35. Trousse d évaluation de l intimidation, du harcèlement et des relations entre enfants du même âge en milieu scolaire NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Trousse d évaluation de l intimidation, du harcèlement et des relations entre enfants du même âge en milieu scolaire Primaire Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Enseignants et intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence DESCRIPTION La trousse de l ACSP fournit une procédure standard aux écoles canadiennes dans le but de mesurer la prévalence de l intimidation, du harcèlement sexuel et de la discrimination raciale au sein des établissements. Il s attarde aussi aux différents acteurs impliqués et l endroit où se déroulent les manifestations. Elle vise finalement à fournir des outils d évaluation communs à l estimation des impacts de programmes scolaires. La Trousse d évaluation de l intimidation, du harcèlement et des relations entre enfants du même âge en milieu scolaire est conçue pour accompagner le Questionnaire sur la sécurité à l école et le rapport de l étude de l ACSP sur la sécurité à l école. La trousse regroupe à l intérieur d un guide des informations sur : 1. les pratiques exemplaires et les normes qui y sont rattachées; 2. les définitions associées aux problématiques d intimidation, de harcèlement sexuel et de discrimination raciale; 3. les aspects positifs et négatifs des programmes élaborés pour le milieu scolaire; 4. les normes à respecter pour l élaboration d un programme appliqué en contexte scolaire. De plus, la trousse fournit un ensemble d outils permettant l évaluation des impacts des programmes en milieu scolaire : 1. les Questionnaires de l ACSP sur la sécurité à l école proposent cinq instruments d évaluation. Les questionnaires, adressés aux élèves du primaire, du secondaire et aux parents, sont une adaptation du Safe School Survey (Hymel, S., White, A., & Ishivama, I., 2003). Celui conçu pour les enseignants et le personnel scolaire est une version modifiée du Anti-Bullying Program Survey (Smith, Cousins, & Stewart, 2003) et celui destiné aux administrateurs scolaires est la version française d un instrument élaboré par Smith, Cousins, & Stewart (2003); 2. des exemples de formulaires de consentement lié au questionnaire proposé; 3. un guide d utilisation pour la passation des questionnaires; 4. un guide pour la saisie des résultats obtenus aux questionnaires à l aide du programme Excel; 5. des aides mémoires destinés à chacun des acteurs de l école concernant les différentes problématiques abordées; 6. des fiches permettant le suivi des incidents à l école. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 101

114 COMMENTAIRES / ÉVALUATION La Trousse d évaluation de l intimidation, du harcèlement et des relations entre enfants du même âge en milieu scolaire a été élaborée pour le projet Critères de pratiques exemplaires et outils d évaluation pour les programmes d échec à l intimidation de l Association canadienne de santé publique. Le projet comprenait deux volets : 1) une étude sur la sécurité à l école 2) l élaboration d une trousse d évaluation L étude sur la sécurité à l école avait pour but d évaluer l efficacité de questionnaires pour mesurer : 1) les perceptions de sécurité à l école 2) les lieux courants d intimidation et d harcèlement auprès de différentes écoles du Canada. Les données ont été recueillies à l aide d entretiens qualitatifs auprès des administrateurs scolaires, des enseignants et des élèves (2 806 individus en 2003 et répondants en 2004). En résumé, les résultats démontrent que près de la moitié des élèves rencontrés sont victimes d intimidation, de harcèlement sexuel ou de discrimination raciale au moins une fois aux quatre mois et que la plupart des élèves ne sont pas portés à aller chercher de l aide. Les résultats témoignent également des lacunes en matière de connaissances et de perceptions sur les différentes problématiques à l étude chez les personnes rencontrées. Pour plus d information sur cette évaluation (version anglaise seulement), consulter la référence suivante : Totten, M., Quigley, P., & Morgan, M. (2004). CPHA Safe School Study. Canadian Public Health Association and the National Crime Prevention Strategy. RÉFÉRENCES Association canadienne de santé publique (ACSP). (2004). Trousse d évaluation de l intimidation, du harcèlement et des relations entre enfants du même âge en milieu scolaire. Ottawa : Association canadienne de santé publique. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 102 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

115 4.36. Solidaires pour la vie NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Solidaires pour la vie Aux élèves âgés de 14 ans et plus inscrits en 3 e, 4 e ou 5 e secondaire L animation est en fonction de la clientèle ciblée. Elle vise les élèves, le personnel scolaire et les parents. FORMATION REQUISE LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Programme de prévention de la dépression en milieu scolaire Aucune pour les personnes du milieu scolaire. Les animateurs ont reçu 150 heures de formation en intervention en santé mentale. Compétence : Améliorer la littératie des élèves en santé mentale Interventions auprès des jeunes à risque de dépression et d anxiété DESCRIPTION Le programme vise dans un premier temps à sensibiliser les adolescents, le personnel scolaire, les parents à reconnaître les signes et les symptômes de la dépression, et dans un deuxième temps, à amener les participants à référer une personne en détresse aux ressources compétentes dans le but de tenter de résoudre une situation éventuelle de suicide et du décrochage scolaire. Le programme est offert gratuitement dans les établissements scolaires. Les animations de 50 à 75 minutes sont interactives et proposent diverses notions théoriques sur les maladies mentales, des mises en situation, des outils de dépistage, des conseils ainsi que des ressources. COMMENTAIRES / VALIDATION En 2011, les chercheurs Alain Lesage et Jean-Claude Moubarac du Réseau québécois de recherche sur le suicide (RQRS) ont émis un avis scientifique démontrant l importance de Solidaires pour la vie dans le réseau de santé québécois ainsi que son efficacité à sensibiliser les jeunes à la dépression et au suicide. En contrepartie, concernant le volet du suicide, il est important de se référer à l avis de l INSPQ (2004) tiré d Agir efficacement en contexte scolaire, Synthèse des recommandations, Fiche Santé mentale, (p.5-6) sur les risques d aborder directement le thème du suicide. Quant à Suicide-Action, il recommande de ne pas aborder le thème du suicide en milieu scolaire. Des intervenants scolaires ayant assisté à une animation disent que les animateurs sont dynamiques, intéressants et que les élèves apprécient cette activité. Les symptômes reliés à la dépression sont bien décrits à travers leur animation. Dans certaines écoles, après la réalisation de l activité, une tournée des classes est faite par les professionnels du milieu pour répondre aux questions des élèves et d offrir de l aide aux personnes qui en ressentent le besoin. RÉFÉRENCE Site Internet : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 103

116 4.37. ViRAJ NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À ViRAJ : Programme de prévention de la violence dans les relations amoureuses chez les jeunes et de promotion des relations égalitaires Guide d'animation (2 e édition) Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Enseignants et intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence dans les relations amoureuses DESCRIPTION ViRAJ vise à promouvoir des relations interpersonnelles égalitaires et à prévenir la violence dans les relations amoureuses chez les jeunes. Il comprend également une section annexe permettant d outiller les animateurs du programme en ce qui a trait à l âge de consentement pour une relation sexuelle. Le programme s articule principalement autour de deux rencontres d animation en classe d une durée de 75 minutes chacune. 1) La première rencontre porte sur la violence psychologique, laquelle réfère au contrôle d autrui et à une négation de son point de vue et de ses besoins. Quatre scènes de contrôle y sont présentées à titre d exemples, soit le contrôle des relations sociales par la possessivité, le contrôle de l apparence physique, le contrôle des relations sociales par la jalousie et le contrôle par le chantage émotif. 2) La deuxième rencontre traite de la violence psychologique et sexuelle. Elle permet d approfondir la compréhension des jeunes de la violence en tant que prise de contrôle et rappelle que l égalité dans le couple repose à la fois sur l exercice de ses droits et de sa liberté. Deux scènes permettent à nouveau aux élèves d investir le thème du contrôle psychologique, soit le contrôle par les insultes et le contrôle par les atteintes à la réputation. De plus, trois scènes mettent en lumières des situations de violence à caractère sexuel, soit le contrôle par les pressions sexuelles, le contrôle par l agression sexuelle et le contrôle par l agression sexuelle sous l influence de l alcool. Le programme offre aussi des activités supplémentaires à réaliser en classe ainsi que des travaux collectifs. Page 104 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

117 COMMENTAIRES / ANIMATION La version 2009 a fait l objet d une évaluation formative auprès d environ jeunes de 3 e secondaire. La chercheure Lavoie ainsi que les intervenants Hotton-Paquet, Laprise et Joyal de l organisme communautaire Entraide Jeunesse Québec, qui offrait ce programme depuis sa création, ont réalisé cette évaluation. Elle avait pour but, tout au long de l élaboration du nouveau programme, de s assurer de l adaptation en regard du vécu des jeunes, de leur compréhension des concepts, de l intérêt suscité par la technique d animation choisie et de l atteinte des objectifs. La version 1994 avait aussi fait l objet d une évaluation d impact et d une étude qualitative de son application à des clientèles multiethniques. Sans présumer que les données évaluatives obtenues en 1994 (rapportées plus bas) sont valables pour le matériel récent, il faut souligner que le format de deux rencontres demeure tout comme la plupart des objectifs. Le changement principal de la nouvelle version (2009) réside dans une modalité différente d animation de la deuxième rencontre, laquelle recoure dorénavant au théâtreforum, méthode d animation fort populaire de la première rencontre. Rapport final déposé au Conseil québécois de la recherche sociale. Québec : Université Laval. Une étude évaluative quasi-expérimentale des effets a été réalisée sous la supervision des deux conceptrices du programme. VIRAJ, dans sa forme prévue de deux sessions d'animation, se révèle efficace à court et à moyen terme et il en ressort une très bonne conformité par rapport aux activités planifiées. Son application entraîne des changements d attitudes et de connaissances, mais les variables de sentiment de contrôle, de perception de pression des amis ou d'intention d'agir sont peu ou non influencées. L évaluation ne permet pas de faire ressortir de conséquences négatives, et ce, tant auprès des élèves, des victimes que des agresseurs. L opinion des élèves est dans l'ensemble favorable. VIRAJ, dans sa formule de 1994, était donc jugé efficace. Le programme PASSAJ offre des activités similaires à ViRAJ. Ce dernier s adresse aux jeunes âgés de 16 et 17 ans. RÉFÉRENCES Lavoie, F., Hotton-Paquet, V., Laprise, S. & Joyal Lacerte, F. (2009). ViRAJ : Programme de prévention de la violence dans les relations amoureuses chez les jeunes et de promotion des relations égalitaires. Guide d'animation. (2 e édition). Québec: Université Laval. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 105

118 4.38. Vous NET pas seul! NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Vous NET pas seul Secondaire Parents Enseignants Intervenants FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour prévenir la violence DESCRIPTION Ce programme a pour but général de contrer la cybercriminalité en sensibilisant les jeunes et leurs parents à l importance de demeurer prudents lorsqu ils naviguent sur Internet. «Vous Net pas seul» se présente sous la forme de conférences éducatives animées par un policier, parfois assisté d un intervenant scolaire. Le programme se compose de deux volets principaux. L un est destiné aux adolescents. Il les informe des délits commis sur Internet, des dangers de la navigation (ex. : clavardage, communication par webcams, jeux virtuels, vocabulaire utilisé sur Internet, etc.) et leur fournit des conseils de sécurité pour y naviguer plus prudemment. L autre s adresse aux parents. On y démystifie Internet et leur offre des conseils de sécurité et de surveillance pour qu ils soient en mesure de mieux encadrer leurs jeunes dans l usage d Internet. La présentation des deux volets s accompagne du visionnement d un court métrage. COMMENTAIRES / OUTILS VALIDÉS Les policiers fondateurs du programme avaient à développer un outil de conférence policière. Ils ont aussi développé des outils promotionnels et d informations complémentaires. Suite aux conférences tenues par les policiers, un questionnaire d évaluation a été remis aux participants afin d évaluer la conférence et les outils distribués. La compilation des résultats montre que 97 % des répondants affirment être mieux outillés pour faire face aux dangers potentiels d Internet. Des objets promotionnels tels blocs-notes, signets ont également été remis dans le cadre du programme. Selon les statistiques compilées, 95 % des répondants ont déclaré avoir trouvé ces articles intéressants. RÉFÉRENCE Vous NET pas seul! Sûreté du Québec et les Services de police des villes de Lévis, de Saint- Georges-de-Beauce, de Thetford Mines et de Québec. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 106 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

119 NIVEAU CIBLÉ À L ÉCOLE SECONDAIRE Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 107

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121 1. L histoire d Amélie Amélie est l unique enfant de sa famille nucléaire. Son père, qui exerce une profession libérale, s investit beaucoup dans son travail et est peu présent à la maison. À l annonce de la maternité, sa mère quitte son emploi d infirmière. La grossesse se déroule bien mais la mère souffre de l absence du père. L accouchement se fait sans complication. 0-5 ANS Amélie est un bébé ayant un tempérament facile et fait ses nuits rapidement. Elle ne fréquente pas la garderie mais la mère veille à la stimulation de sa fille. À l âge de 3 ans, elle est inscrite à des cours de patinage artistique et de gymnastique. C est une enfant curieuse, éveillée et enjouée. Déjà petite, elle n aime pas faire d erreur et réagit négativement lorsqu elle se trompe. La mère est fière des succès sa fille. Le père continue ses voyages d affaire. PRÉSCOLAIRE Amélie est heureuse d aller à l école. En classe, elle est performante mais les relations sociales sont conflictuelles car elle veut imposer ses idées. Face aux difficultés, elle boude, se retire et peut même pleurer. La mère vit difficilement la séparation d avec sa fille et décide de s impliquer dans les comités scolaires. PRIMAIRE Le passage préscolaire-primaire se fait sans heurts. Amélie demeure très exigeante envers elle-même. Elle veut savoir lire avant d apprendre ses lettres. Elle travaille lentement, avec minutie et a de la difficulté à interrompre une tâche non complétée. En première année, lors d une rencontre, la mère est informée des difficultés d Amélie qui veut performer à tout prix, ce qui suscite beaucoup d anxiété chez elle. Amélie poursuit son entraînement intensif de gymnastique trois fois par semaine et ses cours de patin les fins de semaine. En sixième année, Amélie est souvent irritable et fatiguée. Elle commence à remettre en question la poursuite de ses activités, ce qui suscite des conflits mère-fille. SECONDAIRE Amélie est inscrite dans un programme sport-études en gymnastique. La pression est de plus en plus forte, tant au plan scolaire que sportif. Amélie se questionne quant à sa participation au programme et en parle à ses enseignants et à ses amis. Elle redoute toutefois la réaction de ses parents. Elle est de moins en moins enjouée, et perd l appétit. Après évaluation de la situation, elle reçoit un suivi psychologique à l école et la famille accepte d être aidée par la travailleuse sociale du CLSC. Amélie refuse de dire à ses amis qu elle voit la psychologue et a très peur de devenir aussi «folle» que Guillaume le bizarre. Il n arrête pas de la regarder! Elle aimerait bien discuter de ses préoccupations avec Lucas, mais elle craint de perdre son amitié, lui pour qui tout semble si facile Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 109

122 2. L intervention ciblée L intervention ciblée vise à mettre en place des interventions plus soutenues auprès d élèves qui présentent des difficultés, malgré la mise en place d interventions universelles appliquées de façon adéquate. Il peut aussi s agir d élèves qui ne présentent pas assez de manifestations pour faire l objet d un diagnostic médical, mais dont le fonctionnement inquiète les intervenants. Pour ces jeunes, l intervention rapide peut parfois prévenir l aggravation de symptômes liés à des problèmes émergents de santé mentale. Ainsi, une école pourrait offrir des activités à des jeunes ciblés en raison de difficultés d adaptation, et leur faire vivre, par exemple, le programme Apprendre à faire face 37, L intervention ciblée peut également s adresser à des élèves qui souffrent d un trouble mental mais dont l intensité est qualifiée de légère à modérée. L intervention ciblée se fait la plupart du temps en petits groupes. Elle peut aussi se faire auprès d élèves dont le fonctionnement est relativement adéquat mais auxquels on doit porter une attention plus particulière en raison de facteurs de risque qui les fragilisent. Ce sont eux, et parfois leur famille, qui sont visés par les mesures suivantes retenues à l intention des jeunes âgés de 6 à 17 ans dans l Avis scientifique sur les interventions efficaces en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux 38 : Programmes de formation aux habiletés parentales pour les parents de jeunes présentant des problèmes de comportement Interventions auprès des jeunes à risque de dépression et d anxiété Interventions pour les jeunes endeuillés Interventions pour les jeunes de parents séparés Interventions pour les jeunes de parents atteints d un trouble mental Les mesures d intervention ciblée débordent souvent le cadre de l environnement scolaire. Aussi, il arrive que les ressources du réseau de la santé et des services sociaux, tels les CLSC, soient mises à contribution pour mener ces interventions. À titre d exemple, une école pourrait offrir une série d ateliers pour les jeunes de parents séparés animée conjointement par la travailleuse sociale du CLSC et le psychologue scolaire. Les jeunes nécessitant une intervention ciblée n apparaissent pas d emblée dans les catégories d élèves validés avec des codes de difficulté, particulièrement ceux qui souffrent de difficultés de type intériorisé d intensité légère à modérée. Il serait toutefois judicieux qu ils bénéficient de la démarche du plan d intervention (PI) comme outil de concertation et de communication, et ce, afin de suivre leur évolution de façon systématique Apprendre à faire face est répertorié dans la banque de ressources et d outils qui se trouve à la fin de cette partie. INSPQ, op.cit., p. 50 Page 110 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

123 2.1. Le dépistage et l identification Comment reconnaitre les élèves aux prises avec des problèmes de santé mentale? Le dépistage de masse est-il recommandé? Doit-on mettre en place des mesures de prévention et d intervention précoce auprès des élèves présentant des facteurs de risque? Ces questions ne font pas l unanimité dans les communautés clinique et scientifique et peu de données permettent d y répondre clairement. Mais tout d abord, qu entend-on par dépistage et à quoi sert-il? «L amélioration de la santé mentale de la population nécessite parfois de mettre en place des mesures d identification de cas et de dépistage. Ces mesures, si elles conduisent à un diagnostic, permettent d intervenir précocement afin de prévenir les complications ou la détérioration de la condition. Le dépistage vise à identifier les personnes asymptomatiques dans une population ciblée qui sont aux premiers stades de la maladie L efficacité du dépistage dépend toutefois de la disponibilité d outils valides, de l utilisation adéquate de ces outils et de la capacité des services de première ligne de répondre à une demande accrue d évaluation diagnostique et de traitement. Les mesures d identification de cas ciblent, quant à elles, les individus jugés à risque par les cliniciens en raison de la présence de plusieurs facteurs de risque.» 39 La question du dépistage systématique a été abordée il y a plusieurs années, entre autres par le Dr Jean-Pierre Valla, créateur du test Dominique. À l époque, l Institut national de santé publique avait produit un avis à cet effet. 40 Dans cet avis, on ne recommande pas le dépistage de masse à l aide du Dominique pour plusieurs raisons scientifiques, théoriques et éthiques. Aux États-Unis, l équipe de recherche du Dr Weist (2007) de l Université du Maryland, a produit un article fort intéressant sur la question du dépistage. Les conclusions du Dr Weist sont à l effet qu un dépistage minutieusement planifié offre des bénéfices certains tels aider les jeunes dans la besoin, mobiliser l école et la communauté, promouvoir la santé mentale et réduire les barrières à l apprentissage. Cependant, celui-ci reconnaît les aspects délicats et controversés du dépistage de masse et mentionne les obstacles actuels à y recourir : l insuffisance du financement, le manque de supervision et de formation du personnel, la difficulté de coordonner un continuum de services de prévention et d intervention, la qualité inégale des services, l évaluation insuffisante des résultats, les classes surchargées et le manque d espace qui rendent l opération difficile, ainsi que les changements de personnel fréquents. Malgré tous les avantages qu il expose à propos du dépistage de masse, il suggère de reporter sa mise en place si les conditions nécessaires ne sont pas réunies. Il insiste également sur le fait que le INSPQ, op. cit, p.11 INSPQ, Utilisation du Dominique interactif à des fins de dépistage de masse des problèmes de santé mentale des enfants de 6 à 11 ans, mars 2002 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 111

124 dépistage doit être volontaire et fait avec l accord des parents et des élèves. Il faut aussi assurer la confidentialité des résultats. L enjeu éthique du dépistage n est pas négligeable. En effet, lorsque le milieu dépiste un jeune en détresse psychologique, il a l obligation morale de lui offrir des services d aide. Actuellement, il n est pas certain que les réseaux d aide soient en mesure de répondre dans un délai raisonnable à un surplus de demandes. Cependant, ne pas faire de dépistage systématique ne signifie pas ne rien faire. Si le dépistage de masse n est pas retenu, les intervenants scolaires doivent à tout le moins être assez informés pour être en mesure de reconnaitre et repérer les jeunes en détresse psychologique afin de les diriger vers les services d aide. Les procédures de référence doivent donc être claires et connues de tous. Dans la fiche Santé mentale du document Réussite éducative, santé et bien-être : agir efficacement en contexte scolaire (INSPQ, 2010) on insiste sur l importance d offrir des services pour les élèves présentant des signes avant-coureurs de problèmes de santé mentale (sans diagnostic). Ces services doivent favoriser une intervention précoce et rapide, l orientation vers des sources de soutien et d aide professionnelle, la possibilité d avoir des ressources en santé mentale disponibles sur place durant et en dehors des heures de cours. On doit aussi prévoir l accès à des informations de qualité sur la santé mentale et les services offerts, par le biais de différents types d information, par exemple, sur papier, sur Internet ou par l entremise de lignes téléphoniques Les ressources et programmes Il n existe actuellement que peu de ressources et de programmes pour supporter l intervention ciblée en milieu scolaire. Cependant, il faut se rappeler que l intervention ciblée, outre l application de programmes spécifiques, propose aussi d intensifier certaines interventions de niveau universel et de le faire de façon différenciée. Par exemple, une activité sur la gestion du stress et de l anxiété pourrait faire l objet d une deuxième animation auprès d un sous-groupe d élèves présentant des manifestations anxieuses. Dans ce sous-groupe d activités, on pourrait mettre en place des jeux de rôle, faire davantage de pratique guidée, donner des outils tels un journal de bord, enrichir les stratégies, etc. Vous retrouvez dans la partie suivante une sélection de fiches descriptives de programmes et d outils indiqués pour l intervention ciblée. Page 112 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

125 3. Fiches descriptives 3.1. Les ateliers d Anna NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Les ateliers d Anna Jeunes âgés de 7 à 17 ans ayant un parent ou un proche atteint de maladie mentale Personnel professionnel FORMATION REQUISE Oui, pour animer les ateliers LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions pour les jeunes de parents atteints d un trouble mental. DESCRIPTION Le programme regroupe des jeunes entre 7 et 12 ans ayant un parent ou un proche atteint de maladie mentale. Huit rencontres structurées forment le programme; une série de thèmes est incorporée aux rencontres selon un ordre préétabli. Une partie se fait sous forme de jeux et discussions et l'autre partie favorise l'expression par le biais des activités artistiques. Les activités sont adaptées aux enfants selon leur âge. Durant ces rencontres, on transmet aux jeunes participants des informations sur les maladies mentales et les aspects qui s'y rattachent et on leur donne les outils nécessaires pour qu'ils puissent faire face à ce contexte particulier et devenir plus résilients. On favorise l'entraide et le partage afin que l'estime de soi de chaque jeune augmente. COMMENTAIRES VALIDÉ : En 2010, une étudiante à la maîtrise en travail social, Brigitte Boulard, a produit sa thèse ayant comme sujet l'évaluation du programme Les Ateliers d Anna. L'étude a démontré que les retombées pour les enfants ayant suivi le programme sont très positives. RÉFÉRENCE Site Internet : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 113

126 3.2. Apprendre à faire face NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Programme Apprendre à faire face 1 er et 2 e cycle du secondaire Personnel des services éducatifs complémentaires FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Interventions auprès de jeunes à risque de dépression ou d anxiété Compétences : développer sa capacité d adaptation aux transitions, aux changements, aux éléments de stress, demander de l aide, résoudre des problèmes DESCRIPTION Il s agit de l adaptation d un programme d origine australienne, The best of coping, visant à augmenter les capacités d adaptation des adolescents et de remplacer les stratégies non productives par des stratégies productives. Il s inspire de l approche cognitivecomportementale. Les auteurs recommandent d offrir le programme aux adolescents en difficulté ayant tendance à utiliser des stratégies d adaptation non productives. Le programme est constitué de 10 rencontres de 50 à 60 minutes. Les adolescents ont des tâches à accomplir entre les rencontres. On suggère que l animation se fasse en groupe non mixte. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Le programme a fait l objet d une évaluation à petite échelle au Québec et plus largement dans d autres pays. Le cadre théorique constituant l introduction du programme est solide et bien expliqué. L Échelle de coping pour adolescents peut être un outil intéressant dans une perspective d accompagnement clinique d un adolescent, par exemple dans un contexte de rencontres individuelles. RÉFÉRENCE FRYDENBERG, E., BRANDON, C., adaptation française de PRONOVOST, J et al., Apprendre à faire face, Chenelière Éducation, Page 114 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

127 3.3. Contes de résilience NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Coffret de livres Contes de résilience Préscolaire, primaire, 1 er cycle du secondaire Les contes de résilience ont été conçus pour être lus par ou avec l'aide d'une personne significative pour l'enfant, en situation d'intervention individuelle (parents, enseignants, thérapeutes, éducateurs ). Ils peuvent également servir à des fins de formation d'intervenants ou de soutien aux parents. FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : gérer l isolement et l exclusion, demander de l aide. DESCRIPTION Collection de 16 contes qui abordent une ou plusieurs situations douloureuses vécues par des enfants en grande difficulté : rejet, angoisse, anxiété de séparation, négligence, maltraitance, placement, déracinement, abandon, identité négative, mauvaise estime de soi, toxicomanie parentale, conflits de loyauté. Les contes ont été créés d abord et avant tout comme des outils d intervention. Les personnages des contes vivent des situations similaires à ce que vivent certains enfants, ce qui permet à ces derniers de s'y identifier et de se sentir moins seuls. Guide d accompagnement COMMENTAIRES / ÉVALUATION Outil précieux pour dénouer une impasse dans la communication d'un enfant avec son psychologue, travailleur social, psychoéducateur, enseignant, parent ou tuteur, pour favoriser l'accès à son monde intérieur et pour l'amener à s'exprimer sur la ou les situations qui le bouleversent. La lecture du guide d accompagnement est essentielle à la bonne utilisation de ces outils. Ces histoires abordent des histoires de vie difficiles et leur utilisation doit être faite avec prudence, professionnalisme et doigté. RÉFÉRENCES LAJOIE, G., Contes de résilience, Centre jeunesse de Montréal-Institut universitaire et Cecom de l hôpital Rivière-des-prairies, Pour commander : Entrevue sur ce sujet : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 115

128 3.4. Funambule NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Programme Funambule 2 e cycle du secondaire, mais peut être adapté pour des élèves plus jeunes de même que pour des élèves en adaptation scolaire. Intervenants jeunesse, en milieu scolaire, CLSCS, maisons de jeunes ou carrefours jeunesses emploi FORMATION REQUISE Aucune LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : développer sa capacité d adaptation aux transitions, aux changements, aux éléments de stress, gérer son stress et son anxiété, résoudre des problèmes DESCRIPTION Ce programme comprend quatre volets : le travail sur la perception du stress, le corps, les pensées et les stratégies adaptatives. Ce programme permet à l élève de faire des prises de conscience, de modifier sa perception négative face aux changements et à différentes sources de stress, de corriger certaines distorsions cognitives génératrices de stress, de pratiquer des techniques de relaxation mentale et physique, d apprendre à penser et à faire autrement, de tenir compte de son pouvoir d influence dans certaines situations, de pratiquer une gestion du temps réaliste et efficace, de mieux gérer son anxiété de performance, d éviter le perfectionnisme toxique, de diversifier son inventaire de stratégies adaptatives et de se sentir moins vulnérable face aux agents stressants indésirables, imprévisibles, incontrôlables et portant atteinte à l estime de soi. Le programme comprend 8 rencontres d une durée d une heure chacune. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Outil validé : OUI. Le programme a fait l objet d une pré-expérimentation qui a permis de le bonifier, et ensuite d une expérimentation auprès de 138 élèves québécois, de clientèles scolaires variées. L expérimentation a démontré des résultats probants. RÉFÉRENCE Site Internet : Page 116 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

129 3.5. Guide d identification de certaines difficultés psychosociales vécues par les jeunes NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Guide d identification de certaines difficultés psychosociales vécues par les jeunes Secondaire Primaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants, enseignants et parents LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Soutenir adéquatement les élèves qui éprouvent des problèmes de santé mentale ou des troubles mentaux. DESCRIPTION Ce guide a pour but d aider les personnes qui œuvrent auprès des jeunes, à mieux identifier les indices associés à certaines difficultés psychosociales rencontrées par ceux-ci, et ce, afin de les orienter rapidement vers les ressources adaptées à leurs problématiques. Ce guide aborde 12 difficultés psychosociales fréquemment rencontrées chez les jeunes, soit : 1) la dépendance à l alcool et au cannabis 2) les boissons énergisantes 3) le jeu pathologique 4) la cyberdépendance 5) les troubles alimentaires 6) le trouble dépressif majeur 7) le suicide 8) la scarification 9) les troubles anxieux 10) la phobie sociale 11) le trouble obsessionnel compulsif (TOC) 12) le trouble des conduites. Chacune de ces problématiques est décrite de façon claire pour faciliter la compréhension de la réalité du jeune en difficulté. Des mythes associés à celles-ci sont d abord présentés pour aborder la thématique, suite auxquels une définition précise du phénomène est décrite. La prévalence de la problématique, divers indices pouvant aider les intervenants à déceler les jeunes en difficulté, ainsi que les risques entrainés par cette dernière sont ensuite présentés. Des ressources spécialisées et adaptées pour chacune des difficultés psychosociales son finalement énumérées pour orienter les jeunes dans le besoin vers les services appropriés. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Ce guide offre une image synthétisée et concrète des difficultés psychosociales les plus fréquemment vécues par les jeunes d aujourd hui. L information retrouvée dans cet outil est pertinente aux personnes désirant acquérir des connaissances de base sur certaines problématiques actuelles. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 117

130 RÉFÉRENCES Table Jeunesse Kateri et Centre de liaison sur l intervention et la prévention psychosociales (CLIPP). (2010). Guide d identification de certaines difficultés psychosociales vécues par les jeunes. Site Internet du Centre de liaison sur l intervention et la prévention psychosociales (CLIPP) à l adresse suivante : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 118 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

131 3.6. Le filtre de la réalité NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Le filtre de la réalité Un outil d intervention pour comprendre et illustrer les distorsions cognitives chez l adulte Primaire Secondaire FORMATION REQUISE AUCUNE Intervenants (psychoéducateurs, psychologues, éducateurs spécialisés, travailleurs sociaux, etc.). LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences : gérer ses émotions et ses comportements, développer son estime de soi, gérer son stress et son anxiété, se contrôler, s autoréguler, communiquer efficacement DESCRIPTION Cet outil permet à l intervenant d aider la personne qu il accompagne à prendre conscience de ses distorsions cognitives, à découvrir la façon dont ces dernières entravent sa perception de sa réalité et à identifier les impacts qu elles ont sur sa vie. L outil peut également être utilisé lors d une impasse thérapeutique afin de favoriser un processus de changement. Le filtre de la réalité définit au préalable la notion de distorsion cognitive et présente 15 types de distorsions afin de permettre à l utilisateur de bien comprendre et maitriser le contenu de l outil. Il permet également de travailler les différentes distorsions cognitives selon 10 thématiques : 1. l agressivité 2. la consommation 3. la dépression 4. le deuil et le suicide 5. la douleur chronique 6. l estime de soi 7. la peur et l anxiété 8. les relations amoureuses 9. les relations de travail 10. les relations parents/enfants. Lors de rencontres, l intervenant doit présenter des fiches (sélectionnées au préalable) à la personne auprès de laquelle il intervient en lui demandant de tenir devant ses yeux un filtre de plastique rouge (inclus avec le livre). Ce filtre ne laisse pas transparaître toutes les informations inscrites dans la fiche. Il symbolise le mécanisme de distorsions cognitives présent chez l individu, lequel transforme sa lecture de la réalité. Une fois que le client a décrit la fiche sélectionnée, l intervenant lui demande d enlever le filtre qui est devant ses yeux et de répéter sa lecture. Le client voit alors la fiche dans son intégralité et constate que le filtre masque plusieurs informations. L intervenant questionne ensuite le client sur les changements et sur les différentes perceptions observées pour une même fiche. Enfin, l intervenant transpose l expérience vécue, via la fiche, à la situation personnelle du client. Voici un exemple de fiche de la section «Peur et anxiété». Avec le filtre, la personne lit : «Ma vie est remplie de peurs». Au retrait du filtre, la personne peut lire : «Ma vie est remplie de bons moments. Ce sont mes peurs qui m empêchent de les voir». Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 119

132 COMMENTAIRES / ÉVALUATION Cet outil n a pas fait l objet d une évaluation. Cependant, il est possible de consulter l article critique de Larivée & Sénéchal (2008) paru dans la Revue de psychoéducation en le téléchargeant à partir du site Internet des Consultants en Réadaptation du Québec à l adresse électronique suivante : Le filtre de la réalité peut être adapté en fonction des particularités de la pratique et des besoins de la clientèle. L utilisateur doit garder à l esprit que le matériel proposé vise à soutenir son intervention de conscientisation auprès de ses clients en regard à leurs difficultés particulières et ne peut donc pas être utilisé à des fins de dépistage ou de diagnostic. Une équipe de trois psychoéducateurs œuvrant au sein des Consultants en Réadaptation du Québec a permis l élaboration de cet outil destiné aux intervenants sociaux et aux professionnels de la santé mentale. Le filtre de la réalité coûte 34,95 $ (en date de mars 2012). RÉFÉRENCES Robin, J.-P., Girard, A., & Banville, I. (2007). Le filtre de la réalité. Un outil d intervention pour comprendre et illustrer les distorsions cognitives chez l adulte. Le Gardeur : Impact Éditions. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 120 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

133 3.7. Pare-chocs NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Programme Pare-Chocs Élèves du 2 e cycle du secondaire (3 e à 5 e année du secondaire) Intervenants scolaires et psychosociaux FORMATION REQUISE AUCUNE. Il est toutefois recommandé que l animation soit faite par des professionnels des services d aide aux élèves familiers avec l approche cognitivo-comportementale (psychologue, psychoéducateur, travailleur social). Une formation d une durée de six heures (1 journée) est offerte par le CTREQ aux intervenants qui veulent approfondir l utilisation du programme. LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Programme de prévention ciblée ou d intervention visant la prévention ou le traitement de la dépression (légère ou modérée) DESCRIPTION Un intervenant formé distribue, avec l accord préalable des parents, un questionnaire d évaluation aux adolescents. Les élèves identifiés à risque sont invités à participer au programme. Le déroulement de Pare-chocs s effectue sur une période de 12 rencontres thématiques d une durée de 90 minutes à deux heures chacune. Deux animateurs se partagent les rencontres qui se font en groupe de 6 à 10 personnes en dehors des heures de cours régulières. Trois rencontres avec les parents du jeune sont également offertes. 1. La première rencontre «Mieux identifier ce que je ressens» permet au jeune d élargir son vocabulaire émotionnel et de reconnaître les différents niveaux d intensité de ses émotions. 2. La deuxième rencontre «J ai du pouvoir» vise à diminuer les résistances face à la dépression, à expliquer le phénomène de la dépression, de même qu à identifier les symptômes et les facteurs associés à la maladie. 3. La troisième rencontre «Apprendre à mieux me connaître» traite des croyances irrationnelles, du lien existant entre la participation à des activités plaisantes et l humeur, de l auto-observation et de l implication du jeune dans la vie parascolaire de l école. 4. La quatrième rencontre «Changer tout un défi» approfondit les notions des croyances irrationnelles, des pensées irrationnelles et des distorsions cognitives. 5. La cinquième rencontre «Mes besoins, mes désirs, la famille et la réalité» porte sur la distinction entre les besoins et les désirs, la transformation des besoins irrationnels en croyances rationnelles et la surgénéralisation. Des notions de base relatives à la relation famille/dépression sont également abordées. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 121

134 6. La sixième rencontre «Je prends ça «cool» et je communique» a pour objectif de développer les habiletés de communication et propose des techniques de relaxation aux participants. 7. Lors de la septième rencontre, «Les bons mots, les bonnes stratégies», les intervenants travaillent à améliorer la façon dont ils partagent leurs sentiments ainsi qu à négocier pour la résolution des problèmes. 8. La huitième rencontre, «Miroir, ô miroir!» apprend au participant à se fixer des buts et à se définir un plan de réussite. Les thèmes de l estime de soi et de l image corporelle sont également traités. 9. La neuvième rencontre «Ah les parents!» permet aux animateurs de partager de l information sur l apprentissage des méthodes de résolution de problèmes dans les situations familiales, sur la négociation avec les parents et sur les techniques d habiletés sociales. 10. La dixième rencontre «Un bon stratège» aborde la négociation et la résolution de problèmes avec les parents, la fixation de buts réalistes à court terme, les moyens nécessaires afin de poursuivre ses buts personnels, l évaluation de l estime de soi et la capacité à demander de l aide. 11. La onzième rencontre «Je me prépare à partir» comprend l évaluation des progrès, le développement de stratégies pour maintenir les acquis et l apprentissage de nouvelles stratégies pour faire face à l avenir. 12. Finalement, la douzième «Mes indispensables Pare-Chocs» cible la prévention des rechutes, l enseignement des stratégies préventives et permet de faire le bilan des acquis. La valise Pare-Chocs contient un ensemble d outils d intervention : 2 manuels de l animateur 12 cahiers du participant 15 fiches reproductibles (questionnaires) 2 CD-ROM de techniques de relaxation 12 thermomètres de l humeur 10 exemplaires de «Mes indispensables Pare-Chocs» (aide-mémoire pour l adolescent) 4 affiches différentes pour l animateur 1 certificat de participation COMMENTAIRES / ÉVALUATION Des évaluations ont été conduites sur plusieurs composantes du programme et les résultats démontrent une diminution des symptômes de dépression, une diminution des conflits entre le parent et l adolescent, une augmentation de l estime de soi et une augmentation des habiletés dans les relations interpersonnelles. L ensemble du programme d intervention est disponible au coût de 260 $ (en date de mars 2012). Pare-Chocs. Pour des renseignements supplémentaires sur le programme ou la formation, consulter le site Internet suivant : RÉFÉRENCES Centre de transfert pour la réussite éducative du Québec (CTREQ) Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 122 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

135 3.8. Programme PEC NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Programme PEC : Pratiquons ensemble nos compétences Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Intervenants, parents LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Compétences sociales, formation aux habiletés parentales pour les parents de jeunes présentant des problèmes de comportement DESCRIPTION Le programme a pour but de consolider les compétences des parents et des adolescents. Plus précisément, il vise à renforcer, chez les parents, l habileté à négocier avec leur adolescent et à faciliter une véritable collaboration paritaire entre l école et la famille. Auprès du jeune, le programme a pour objectif de développer ses habiletés sociales et de l amener à reconnaître et à utiliser les forces de sa famille. Ce programme se compose d un guide d introduction, de deux guides de l intervenant (volets scolaire et familial) et d un document vidéo (DVD) illustrant les principales stratégies utilisées dans le cadre de l implantation du programme. Le guide d introduction propose un survol de la littérature et des résultats de recherches concernant les problèmes de comportement à l école secondaire, l intervention auprès des parents, le développement des habiletés sociales des adolescents et le développement des compétences parentales. Le programme (les deux volets et la vidéo) et les instruments d intervention y sont également décrits. Le volet scolaire du guide comprend le programme d entraînement aux habiletés sociales et scolaires du jeune de même qu une série d activités visant à favoriser son développement. Au préalable, il est nécessaire de déterminer les habiletés sociales déficitaires à l aide du Social Skills Rating System (Gresham & Elliot, 1990) et de la grille d évaluation (Goldstein & McGinnis, 2000). Les habiletés identifiées doivent ensuite faire consensus entre l adolescent, les parents et l enseignant. Les ateliers d entraînement proposent 20 rencontres de 75 minutes, réparties sur une période de 10 semaines, pour un maximum de deux ateliers par semaine. À la suite des ateliers, la compétence et les habiletés sociales du jeune sont de nouveau évaluées. Les principales techniques utilisées sont l instruction directe, le modelage de l habileté, la discussion de groupe, le jeu de rôles, le jeu coopératif, la rétroaction et le renforcement. Le volet de la famille et des parents du guide relève des intervenants du CSSS. Il présente un modèle clinique et une revue d écrits sur l intervention familiale. Trois rencontres sont prévues afin de permettre à la famille d aborder les différents thèmes (communication, valeurs, croyances éducatives, etc.), de prendre conscience des difficultés et de discuter des stratégies de changement. Divers outils et techniques (ex. : sculpture familiale, allégorie thérapeutique, injonction paradoxale, recadrage, devoirs en famille) facilitent l identification des valeurs et des modèles personnels et familiaux transmis. Pour les familles dont les difficultés sont plus importantes, deux rencontres comportant les mêmes objectifs peuvent être ajoutées. Le programme offre 6 rencontres de groupe portant sur l apprentissage des différentes étapes de la résolution de conflits. Chaque rencontre propose des discussions, des jeux de rôles et des Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 123

136 exercices. Les parents développent des habiletés leur permettant notamment d établir des limites, de renforcer les comportements appropriés de leur jeune et d adopter des méthodes plus efficaces de gestion et de négociation des conflits (discipline démocratique). À la suite des rencontres, le programme comprend une étape de maintien des habiletés acquises. Dans certains cas, et selon une entente avec le CSSS, il est possible de faire appel à une personneressource du Centre jeunesse lorsque le jeune et sa famille constituent une clientèle commune aux deux établissements. Le document vidéo illustre les étapes importantes des deux volets du programme. Le volet scolaire se compose d extraits de séances d enseignement, de discussions de groupe, d illustrations de modelage et de jeux de rôles et coopératifs. Le volet pour la famille et les parents montre des extraits sur les rencontres familiales, les rencontres de parents, l enseignement d habiletés parentales, le modelage, les jeux de rôles, le réseau de soutien du groupe et le suivi au Centre jeunesse de Québec. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Royer, É., Morand, C., & Gendron, M. (2005). Guide d introduction au Programme PEC : Pratiquons Ensemble nos Compétences : Un programme basé sur les forces des adolescents et de leurs parents. Donnacona, Québec : Centre de santé et de services sociaux de Portneuf. Le plan de recherche utilisé comporte un prétest et deux post-tests avec groupe témoin et une assignation quasi-aléatoire des sujets à chacune des trois conditions suivantes : 1) habiletés sociales et habiletés parentales; 2) habiletés sociales; 3) groupe témoin d attention. La recherche a été réalisée dans trois écoles secondaires de la région de Québec auprès d élèves de premier cycle du secondaire présentant des difficultés de comportement. Au total, 30 élèves par site ont été choisis au hasard et assignés aléatoirement à l une des trois conditions. Les enseignants indiquent que les jeunes ayant participé au programme présentent de meilleures habiletés de coopération et d affirmation de soi (maintenues dans le temps), un meilleur contrôle de soi et moins de problèmes de comportement de nature intériorisé et extériorisé. Les parents perçoivent une amélioration de la coopération et du contrôle de soi de leur adolescent (observable au deuxième post-test), alors que les adolescents rapportent une amélioration au niveau de leurs capacités d autocontrôle. Les intervenants scolaires soulignent une amélioration des habiletés de résolution de conflits, une augmentation de la coopération et du contrôle de soi, de même qu une diminution du nombre d incidents de nature disciplinaire. Pour leur part, les intervenants du CSSS notent un certain nombre d améliorations au niveau du fonctionnement familial rapporté par les parents (sentiment d une meilleure compétence parentale, meilleures habiletés de résolution de conflits et de communication). Enfin, les évaluations permettent de faire ressortir une diminution significative du sentiment de dépression et du niveau d anxiété chez les jeunes ayant participé au programme. Il faut toutefois être prudent dans l interprétation de ces résultats compte tenu du nombre restreint de sujets. RÉFÉRENCE Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 124 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

137 NIVEAU INTENSIF ET SPÉCIALISÉ À L ÉCOLE SECONDAIRE Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 125

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139 1. L histoire de Guillaume Guillaume est l aîné de deux enfants. Sa sœur est de deux ans sa cadette. Son père exerce un emploi de professionnel et sa mère est esthéticienne. Cette dernière a éprouvé des difficultés comportementales au cours de son parcours scolaire et a fréquenté un gang de rue. DÉVELOPPEMENT 0-5 ANS Dès sa naissance, Guillaume est un bébé irritable et très difficile à consoler. Il commence à fréquenter un CPE à 8 mois. On le décrit comme un bébé agité, qui mord et est maussade. Entre 2 et 5 ans, il change trois fois de garderie en raison de son comportement. Il est impulsif, frappe les autres et fait des crises de rage spectaculaires. Son père le tape parfois et sa mère pleure chaque fois qu on lui parle du comportement difficile de son fils. PRÉSCOLAIRE Guillaume est très actif physiquement mais démontre de graves difficultés de motricité fine. Il frappe moins qu avant mais utilise souvent les menaces, un langage vulgaire et agressif, ce qui fait qu il n a pas d amis. L enseignante de maternelle exprime beaucoup d inquiétude pour la première année et se sent souvent impuissante à modifier ses comportements difficiles. PRIMAIRE Les parents se séparent après la maternelle. Guillaume reçoit alors un diagnostic de TDA/H et est médicamenté. En troisième année, il est dirigé vers une classe spéciale pour élèves ayant des troubles du comportement. L encadrement fourni dans cette ressource exacerbe sa grande anxiété. Il y reste deux ans. On diagnostique aussi chez lui une dyslexie-dysorthographie sévère. La médication est à nouveau ajustée. Un pédopsychiatre conclut que Guillaume souffre d un trouble anxieux sévère. Il est dirigé vers une classe spéciale de huit enfants destinée à des élèves ayant des troubles de santé mentale. Il commence enfin à mieux fonctionner. Il peut prendre plus de temps pour accomplir ses travaux et suivre un programme de gestion du stress. Son humeur demeure assez variable, mais les crises sont moins fréquentes. Des arrêts physiques s avèrent encore nécessaires. SECONDAIRE Guillaume fréquente une classe de cheminement particulier dans un groupe à effectif réduit. Il reçoit également un soutien du service en santé mentale de cette école. Il a maintenant 15 ans et affiche un grand retard scolaire. Il montre beaucoup de rigidité lorsqu il doit faire face à de la nouveauté. Il ne pose jamais de questions en classe; il ne va pas vraiment vers les autres, quoiqu il ait quand même deux ou trois bons copains. Il a hâte d avoir 16 ans pour «lâcher l école». Guillaume aimerait être ami avec son voisin de case, Lucas. Cependant, il est très maladroit dans ses contacts, le bousculant au passage. Il a aussi remarqué qu Amélie a commencé à fumer. Il veut l approcher pour savoir si elle connait quelqu un qui peut lui vendre du «pot». Il paraît que ça calme autant que tous ces médicaments qu il prend, qui lui donnent mal au cœur et lui font prendre du poids. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 127

140 2. L intervention intensive et spécialisée Durant leur parcours scolaire, certains jeunes éprouvent des difficultés beaucoup plus sévères et persistantes. Certains d entre eux ont un diagnostic psychiatrique, parfois même plusieurs, et présentent alors des troubles associés. La plupart de ces jeunes continuent de fréquenter l école en dépit des obstacles liés à leur condition. Ils ont donc besoin de services plus intensifs qui peuvent prendre différentes formes, notamment la classe spécialisée, mais pas exclusivement. Certains jeunes ont un accompagnement soutenu en classe ordinaire, d autres, pour des périodes plus ou moins longues, ont des services de scolarisation à domicile. En période de crise, l hospitalisation peut être requise. Plusieurs troubles mentaux font leur apparition durant le parcours au secondaire : «La plupart des troubles mentaux se révèlent avant l âge de vingt-cinq ans et tendent souvent à être chroniques, provoquant des résultantes négatives dans la plupart des cas, à courte et à longue échéance. Ces troubles mentaux sont souvent liés à un rendement scolaire et professionnel appauvri, à des difficultés personnelles, interpersonnelles et familiales, à un risque accru de nombreuses maladies physiques, à une espérance de vie de plus courte durée et au fardeau économique.» 41 Lorsqu un jeune présente un ou plusieurs troubles mentaux, on doit garder en tête que la santé mentale peut varier considérablement au cours d une vie, et cela est encore plus vrai à l adolescence. Il est donc possible, après une période de désorganisation assez importante nécessitant une intervention intensive et spécialisée, qu un jeune retrouve un meilleur niveau de fonctionnement et n ait besoin que d interventions ciblées. À titre d exemple, Amélie, dont l histoire est présentée au niveau d intervention ciblée, pourra traverser un épisode aigu de dépression majeure. Après quelques mois durant lesquels elle fréquentera l école à temps partiel, suivra une psychothérapie et prendra une médication prescrite par son médecin, elle ira beaucoup mieux. Elle pourra alors réintégrer l école à temps plein, avec un suivi d abord régulier, et ensuite ponctuel d un intervenant des services éducatifs complémentaires Le stigma social Dans une enquête pancanadienne réalisée par la Commission de la santé mentale du Canada, plusieurs jeunes, dont certains atteints de problèmes de santé mentale ou de troubles mentaux, ont participé à des groupes de discussion portant sur des thèmes reliés à la santé mentale. La question de la stigmatisation les a particulièrement interpellés : 41 COMMISSION DE LA SANTÉ MENTALE DU CANADA, Evergreen : Document-cadre en matière de santé mentale des enfants et des adolescents au Canada, 2010 Page 128 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

141 «Il a été noté que la stigmatisation liée aux problèmes de santé mentale et aux troubles mentaux est particulièrement présente à l école où les blagues, les plaisanteries et l intimidation sont courantes. Une jeune personne a aidé à cerner la cause du problème en affirmant : «Les enfants manquent d'information au sujet de la santé mentale... Cela mène à un surcroît de stigmatisation.» La stigmatisation a été définie comme un important facteur contributif à une culture de silence et de honte, en milieu scolaire, en ce qui a trait à la santé mentale. Une jeune personne ayant vécu cette expérience a décrit que le manque d éducation en matière de santé mentale «me forçait à tout traverser tout seul», alors qu un autre jeune intervenant affirmait n avoir rencontré «qu une seule autre personne souffrant de la même maladie que moi» non pas parce que d autres n en souffraient pas également, mais parce que «personne ne se sent à l aise de discuter de sa maladie.» 42 En dépit du fait que les jeunes qui souffrent d un trouble de santé mentale sont plus à risque de stigmatisation, et qu ils nécessiteront parfois une intervention intensive et spécialisée, il demeure essentiel de réaliser des interventions universelles visant à réduire les mythes et les préjugés. Ces interventions auront un impact positif sur les jeunes en général, et contribueront à diminuer la stigmatisation ou le sentiment d isolement de ceux qui sont atteints. Cependant, l intervention universelle, même réalisée de façon exemplaire, ne peut à elle seule prévenir l apparition des troubles mentaux dont souffriront malgré eux plusieurs élèves. Aussi, la prévention ne doit en aucun cas augmenter la stigmatisation ou le sentiment d isolement d une personne atteinte, comme en font foi les témoignages suivants : «des parents et des adolescents ayant un vécu de maladie mentale, ont donné à penser que le concept de prévention, s il est mal concrétisé, peut sous-entendre que la personne peut «choisir» d être malade La consultation a aussi dégagé la réalisation que compte tenu du fait que l on sait actuellement que ce ne sont pas tous les troubles mentaux qui peuvent être prévenus (prévention primaire), l application globale de mesures de prévention primaires, sans preuves à l'appui, peut donner lieu à des attentes irréalistes, voire dommageables. Des adolescents ayant vécu la maladie mentale ont abondé en ce sens : «Rien n aurait pu prévenir mon trouble bipolaire car je l ai hérité de ma mère.»... De nombreux adolescents ont parlé de leur frustration à l égard du fait que les causes héréditaires et biologiques sous-jacentes à la maladie mentale sont souvent négligées par les moins informés. Ceci peut faire en sorte que les adolescents se sentent blâmés par la société pour leur propre maladie, et qu ils aient l impression qu eux-mêmes ou que les membres de leur famille aient négligé de tout faire pour prévenir la maladie.» COMMISSION DE LA SANTÉ MENTALE DU CANADA, op.cit. P. 11 COMMISSION DE LA SANTÉ MENTALE DU CANADA, Vers le rétablissement et le bien-être, novembre 2009 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 129

142 2.2. La notion de rétablissement Il est important de transmettre à un jeune du secondaire qui souffre d un problème grave de santé mentale ou d un trouble mental que le rétablissement est chose possible. Plusieurs groupes et associations œuvrant dans le domaine de la santé/maladie mentale insistent sur cette possibilité : «retrouver la santé mentale est une étape essentielle du processus de rétablissement et d atteinte du bien-être des personnes de tout âge vivant avec des troubles mentaux ou une maladie mentale. L apparition ou le diagnostic d une maladie mentale peut être une nouvelle dévastatrice difficile à accepter. Cependant, beaucoup de personnes apprendront, au fil du temps, à composer avec la situation. Elles parviendront, de diverses façons, à retrouver la santé mentale et pourront, malgré tout, éprouver un sentiment de bien-être. Grâce à une intervention précoce et à un soutien approprié, les nourrissons, les enfants et les jeunes vivant avec des troubles mentaux ou une maladie mentale peuvent retrouver la santé mentale au cours de leur développement.» La question du suicide Le suicide des jeunes est une douloureuse réalité au Québec et ailleurs dans le monde. Malgré des efforts colossaux pour réduire ce fléau, et une baisse des taux de suicide chez les jeunes ces dernières années, le Québec conserve l un des taux de suicide les plus élevés au monde. Il faut cependant souligner que les jeunes, jusqu à l âge de 14 ans, et les adolescents de 15 à 19 ans, présentent des taux plus bas que dans les catégories adultes (0.7 décès par personnes chez les 0-14 ans, et 11.9 décès par personnes chez les ans). 45 Les écoles se doivent de tout mettre en œuvre pour participer aux efforts de prévention et mettre en place les pratiques de postvention reconnues efficaces. 46 Lorsqu un jeune décède par suicide alors qu il fréquente l école, c est toute la communauté scolaire qui est atteinte à divers degrés. 47 Des jeunes paraissant en bonne santé mentale se suicident parfois sans avertissement. Bien que des interactions entre plusieurs éléments sont en jeu dans le phénomène du suicide, la maladie mentale est un facteur de risque majeur. 90 % des personnes qui se suicident ont un trouble mental (diagnostiqué ou non) et parmi celles-ci, 50 % présentent une dépression majeure. Ce trouble, souvent silencieux et passant parfois inaperçu, doit faire l objet de vigilance de la part des intervenants scolaires afin que les jeunes qui en souffrent puissent recevoir rapidement les traitements et services appropriés. Chez les adolescents, Dr Patricia Garel, pédopsychiatre à COMMISSION DE LA SANTÉ MENTALE DU CANADA, op.cit. INSPQ, La mortalité par suicide au Québec, mise à jour 2011, Pour plus d information, voir l Avis scientifique sur la prévention du suicide chez les jeunes (INSPQ, 2004) Dans les trois prochaines années, des professionnels scolaires du secondaire seront appelés à améliorer leur pratique en participant à la formation Intervenir auprès de la personne suicidaire à l aide de bonnes pratiques offerte par les Centres de crise ou les centres de prévention du suicide, selon des ententes propres à chaque territoire. Page 130 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

143 l Hôpital Ste-Justine, parle de la «triade létale». Combinés ensemble, l existence de la dépression, d impulsivité et la consommation de drogues sont des éléments explosifs augmentant les risques de suicide chez un adolescent en difficulté. En portant attention aux problèmes de santé mentale et aux troubles mentaux et en favorisant le repérage de ces conditions, l école contribue à diminuer les taux de suicide au Québec Les troubles mentaux et les problèmes de dépendance Au secondaire, plusieurs jeunes vivent leurs premières expériences de consommation de drogues et d alcool. Certains d entre eux vont éprouver des problèmes sérieux pouvant aller jusqu à la dépendance. Par ailleurs, plusieurs des jeunes nécessitant une intervention intensive et spécialisée en raison de la gravité de leurs problèmes de santé mentale présentent aussi des problèmes de dépendance à l alcool ou aux drogues. Les études démontrent que lorsque santé mentale et dépendance se rencontrent, la gravité des problèmes du jeune est augmentée de façon significative. Est-ce la poule ou l œuf? Est-ce qu un élève ayant un problème de santé mentale consomme pour soulager sa souffrance ou la consommation régulière de drogues nuit-elle au maintien d une bonne santé mentale? Il semble que selon la problématique présentée, les deux scénarios soient possibles. Lorsqu un jeune présente ces deux catégories de problèmes, il est essentiel d intervenir dans les deux sphères de difficulté simultanément puisqu elles sont intimement liées Le projet de loi 21 Au Québec, le projet de loi 21 visant à mieux baliser les pratiques dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, a été sanctionné le 19 Juin Ce projet de loi a des répercussions importantes en milieu scolaire. Il définit les champs d exercice de plusieurs professionnels appelés à intervenir conjointement ou séparément dans les champs reliés à la santé mentale, en outre en ce qui concerne l évaluation et le diagnostic des troubles mentaux et la pratique de la psychothérapie. Les professionnels scolaires relevant des services éducatifs complémentaires sont tenus d appliquer les dispositions de cette loi. Ils sont soutenus à cet effet par les actions de leur ordre professionnel de même que par la publication, en septembre 2012, d un guide explicatif 48. Les modifications apportées par la sanction du PL 21 sont maintenant incluses dans le Code des professions, loi-cadre de la pratique professionnelle au Québec. 48 GOUVERNEMENT DU QUÉBEC, Guide explicatif du projet de loi 21, Le guide peut être consulté ou téléchargé à l adresse suivante : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 131

144 «Le projet de loi 21 éclaire sur la particularité de chacune des professions, favorise une utilisation optimale des compétences dans une perspective interdisciplinaire et multidisciplinaire afin d atteindre une plus grande efficience dans l utilisation des ressources humaines et d offrir des services de qualité à la population.» 49 Les gestionnaires scolaires ont aussi tout avantage à bien connaître le PL no 21 afin d être au courant des actes réservés des professionnels scolaires concernés par cette loi, de leurs champs spécifiques d exercice ainsi que de la finalité et de la marque distinctive de leur profession respective L arrivée du DSM-5 Le DSM-5 est la 5 e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, publié par l Association de psychiatrie américaine (APA). Son lancement a eu lieu le 22 mai Bien que le milieu scolaire se situe dans une perspective éducative plutôt que clinique, les intervenants qui y travaillent doivent prendre en compte les diagnostics de santé mentale émis par les médecins afin de déterminer les interventions les plus appropriées à la situation de l élève.. Il est important d avoir une connaissance suffisante du DSM-5 pour collaborer efficacement et partager un langage commun avec nos partenaires du domaine de la santé. La connaissance des diagnostics courants en santé mentale jeunesse permet aussi d avoir plus facilement accès aux données probantes et aux pratiques efficaces puisqu un grand nombre d études cliniques sont faites à partir de ces diagnostics. Ce nouveau DSM est le résultat de plusieurs années de discussions et de travaux. En voici les éléments les plus importants, plus particulièrement en santé mentale des jeunes : Des catégories plus larges de symptômes sont proposées, de même qu une analyse dimensionnelle des tableaux cliniques. Les cliniciens sont d avis que des symptômes communs à plusieurs troubles (par exemple : agitation, léthargie, etc.) entrainaient parfois un grand nombre de diagnostics différents. L approche antérieure considérait chaque diagnostic de façon séparée, sans prendre en compte les autres diagnostics ou les autres problèmes de santé. Les études sur les interactions entre les facteurs de risque génétiques et environnementaux, de même que la réalité clinique des professionnels, invitent à prendre en compte l hétérogénéité à l intérieur des troubles. Adopter une approche dimensionnelle permet donc d enrichir l évaluation des troubles mentaux et éventuellement, d apporter des traitements différenciés basés sur l analyse de ces dimensions. 49 GOUVERNEMENT DU QUÉBEC,id. Page 132 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

145 Des recherches en cours visent à documenter et à étudier les interactions entre les caractéristiques neurobiologiques, les traits familiaux, les facteurs de risque génétiques et environnementaux, le tempérament, le fonctionnement émotif et cognitif, la similarité de certains symptômes, l évolution de la maladie, la comorbidité et la réponse au traitement. En ce sens, le DSM-5 est déjà conçu comme un document «vivant» qui s enrichira des nouvelles percées dans les domaines de la neurobiologie, de la génétique et de l épidémiologie. Une classification chronologique des troubles est mise en place. Dans le DSM-IV, les pathologies étaient regroupées autour de trois catégories principales : les troubles cliniques, les troubles de la personnalité et du développement, et les troubles associés à la maladie mentale. Dans le DSM-5, ces trois grandes catégories, jugées trop arbitraires, n'existent plus. Les maladies sont désormais classées de façon chronologique, allant de la petite enfance à l'adulte âgé. La catégorie des troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l adolescence a donc été retirée. Outre la nomenclature symptomatique habituelle, on retrouve une explication assez détaillée de la présentation de ces symptômes de même que des caractéristiques qui y sont associées (par exemple, une histoire familiale de trouble mental), le tableau typique du développement de la maladie, les facteurs de risque (incluant les facteurs génétiques) et le pronostic, de même que le diagnostic différentiel et la comorbidité. L évaluation multiaxiale n est plus requise. Les troubles que l on retrouvait dans les axes I et II sont maintenant répertoriés dans la nomenclature générale des troubles mentaux, à la section II. Plusieurs indication sur les conditions médicales (ancien axe III) sont incluses dans la description des troubles. Cependant, on suggère aux cliniciens de continuer à noter les conditions médicales pouvant apporter un éclairage supplémentaire aux troubles mentaux dans le dossier du patient. Les facteurs psychosociaux et environnementaux apparaissaient autrefois à l axe 4 du DSM-IV. Les concepteurs du DSM-5 sont arrivés à la conclusion qu il n était pas nécessaire d avoir un système parallèle de classement car celui du CIM (Classification internationale des maladies), est fort semblable. Une sélection des codes V contenus dans le CIM-9 et des nouveaux codes Z du CIM-10 a plutôt été proposée. Les conditions et problèmes environnementaux et psychosociaux ne sont pas considérés comme des troubles mentaux mais viennent enrichir la compréhension des cliniciens. Il s agit des problèmes relationnels reliés aux ruptures ou difficultés familiales (séparation d avec les frères et sœurs ou les parents, détresse parentale, séparations et divorces, émotions exacerbées, deuil compliqué), des problèmes d abus ou de négligence à l égard des enfants, de la maltraitance, de la violence conjugale ou familiale, des problèmes éducatifs, économiques ou légaux (victimes et agresseurs), des problèmes de logement et de voisinage. Plusieurs autres problèmes reliés à l environnement social sont mentionnés, dont l accès aux soins. Enfin, les Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 133

146 problèmes reliés à la non adhésion à un traitement sont décrits. En résumé, cette section vient enrichir de façon importante l évaluation de la condition mentale d un individu. À la section III, une échelle permettant de mesurer la gravité des symptômes et leurs interactions possibles est proposée. Cette échelle comprend une version pour les adultes et une autre pour les jeunes de 6 à 17 ans. Un outil distinct est présenté pour les symptômes psychotiques. Un chapitre sur les dimensions culturelles de la maladie mentale propose un guide d entrevue et présente différents concepts, tels les aspects culturels reliés à la notion de détresse (comportements, expression, pensées et émotions). On retrouve également le modèle alternatif proposé pour les troubles de la personnalité (modèle dimensionnel). Enfin, certaines conditions reconnues cliniquement mais devant faire l objet d études futures sont mentionnées. Chacune de ces conditions propose des critères diagnostiques et sont accompagnées d informations spécifiques, tout comme les troubles officiels. Il s agit du syndrome de psychose atténué, d épisodes dépressifs à courte durée d hypomanie, du trouble de deuil complexe persistant, du trouble relié à l usage de la caféine, du trouble d usage de l internet, du trouble neurocomportemental associé à l exposition prénatale à l alcool, du trouble de comportement suicidaire, et de l automutilation non suicidaire. 50 Principaux changements annoncés concernant les troubles mentaux des jeunes (excluant le TDA/H, les troubles du langage, les troubles mentaux, le retard mental et les troubles du spectre de l autisme) : Dans la catégorie des troubles dépressifs, un nouveau diagnostic, le trouble de dérégulation d'humeur explosive, vise à réduire un excès de diagnostic et de traitement du trouble bipolaire chez les enfants. Il peut s appliquer aux enfants de plus de 6 ans et aux adolescents jusqu'à 18 ans qui présentent de fréquents accès de colère avec irritabilité chronique. La dysthymie n est plus un diagnostic en soi mais est intégrée dans la catégorie des troubles dépressifs persistants, avec la dépression majeure. L exclusion du deuil a été retirée car certaines formes de deuil entrainent un épisode de dépression majeure rapide chez des personnes plus vulnérables. Dans les troubles bipolaires et dépressifs, le clinicien peut spécifier «accompagné de détresse anxieuse». Des changements importants apparaissent dans la classification des troubles anxieux. Les troubles obsessionnel-compulsif, post-traumatique et de stress aigu ont été retirés du chapitre sur les troubles anxieux et regroupés, avec d'autres troubles, dans les chapitres : 50 NDLR : Il s agit d une traduction libre de la version anglaise du DSM-5. Les termes officiels apparaitront dans la version française du DSM-5, à venir. Page 134 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

147 «Troubles obsessionnels-compulsifs et reliés» et «Troubles liés aux traumatismes et au stress». Des modifications sur la durée ou l âge nécessaire au diagnostic, de même que certaines spécifications sont également apparues dans cette catégorie. Le trouble de l anxiété de séparation n est plus exclusif à l enfance et l adolescence. Le mutisme sélectif est maintenant inclus dans la catégorie des troubles anxieux. Les troubles liés aux traumatismes et au stress constituent une catégorie distincte qui inclut : le trouble réactionnel de l'attachement, le trouble d'engagement social désinhibé, le trouble de stress post-traumatique, le trouble de stress aigu, le trouble d'adaptation, autre trouble lié aux traumatismes et au stress spécifié, trouble lié aux traumatismes et au stress non spécifié. Les critères du trouble de stress post-traumatique comportent plusieurs changements. Des critères distincts ont été ajoutés pour les enfants de 6 ans et moins. Le trouble réactionnel de l attachement ne contient plus les deux sous-types inhibé et désinhibé. Un trouble distinct, le trouble de l engagement social désinhibé, a été ajouté. Quoique les deux diagnostics aient tous deux pour origine la négligence en bas âge ou d autres situations ayant limité la possibilité d attachements sélectifs, les tableaux cliniques, l évolution et la réponse à l intervention des deux troubles diffèrent. Le trouble réactionnel de l attachement s apparente davantage à des troubles intériorisés alors que le trouble de l engagement social désinhibé peut ressembler parfois au TDA/H. Un nouveau diagnostic est inclus dans les troubles alimentaires; il s agit de l'hyperphagie boulimique. Les troubles d'abus de substance et de dépendance à une substance sont combinés en un seul trouble. La catégorie des troubles de symptômes somatiques remplace celle des troubles somatoformes. Les symptômes médicaux inexpliqués ne sont plus au cœur du diagnostic. Les critères majeurs de la nouvelle définition sont la persistance des symptômes somatiques (au moins 6 mois) associés à des pensées, des sentiments et des comportements disproportionnés tels un niveau d anxiété extrême. Plusieurs changements apparaissent dans les diagnostics de la schizophrénie et autres troubles psychotiques. Il est conseillé aux professionnels qui veulent aller plus loin dans la compréhension du DSM-5 de se référer à l édition originale ou à l édition française lorsqu elle sera disponible. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 135

148 2.7. La transition de l école à la vie active (TÉVA) Les élèves souffrant de problèmes ou de troubles mentaux ont de grands défis à rencontrer lorsqu ils quittent l école. Selon la Loi sur l instruction publique, les élèves reconnus handicapés auront la possibilité de fréquenter l école jusqu à l âge de 21 ans. Les autres se verront plongés dans cette transition beaucoup plus tôt, à des moments variables selon le parcours scolaire retenu, que l élève soit inscrit aux parcours de formation, à l éducation des adultes, en formation professionnelle ou qu il prévoit obtenir son diplôme de 5 e secondaire. La transition de l école à la vie active doit se préparer suffisamment longtemps à l avance afin d offrir à ces jeunes tout le soutien dont ils auront besoin pour cerner leur projet de vie et permettre aux partenaires de planifier leurs interventions dans le but de les aider à traverser cette étape cruciale de la façon la plus harmonieuse possible. À cet effet, la Montérégie s est dotée d un cadre de référence régional qui propose une démarche ainsi que plusieurs outils pour faciliter l actualisation de la TÉVA 51. Cette démarche, qui s arrime au PI de l élève, vise aussi à identifier et mobiliser tous les partenaires pouvant être appelés à soutenir ce jeune avant, pendant et après sa transition et particulièrement après sa sortie du système scolaire. Tout comme pour le PI, la mise en place de la démarche de transition entre l école et la vie active est sous la responsabilité de la direction d école. Dans les compétences essentielles à développer en lien avec la transition, la gestion du stress, la gestion des émotions et l acquisition des habiletés sociales de base sont des incontournables. Il faudra aussi accompagner ce jeune dans sa réflexion face à son choix de carrière et de vie. En prenant en compte ses besoins et capacités, il pourra être en mesure de faire des choix réalistes, sans être limitatifs pour autant. Pour les jeunes plus atteints, il est essentiel de «ne jamais dire jamais». Un accompagnement empathique et sensible est essentiel afin de ne pas briser leurs rêves, sans pour autant les mettre devant des défis insurmontables Le recours exceptionnel aux mesures contraignantes Des comportements d élèves mettant en péril la sécurité des personnes peuvent survenir dans toutes les écoles secondaires. Ils ne sont pas exclusifs à une catégorie particulière d élèves. Cependant, ceux qui présentent des problèmes ou des troubles de santé mentale ont parfois beaucoup de difficulté à interpréter avec justesse les évènements du quotidien, peuvent être aux prises avec des peurs très envahissantes, se sentir menacés, éprouver une intensité émotive élevée, présenter une désorganisation de la pensée, avoir par moments de la difficulté à être en maitrise de leur comportement. Certains d entre eux pourraient avoir besoin de mesures contraignantes pour les protéger d eux-mêmes ou pour protéger ceux qui les entourent. Ces mesures peuvent parfois exacerber les traumatismes existants ou augmenter l état de désorganisation. Le recours à ces mesures doit donc être exceptionnel en milieu scolaire. Si tel 51 LA TRANSITION DE L ÉCOLE À LA VIE ACTIVE (TÉVA), Cadre de référence régional de la Montérégie, janvier Page 136 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

149 n était pas le cas, il serait important que le milieu fasse une analyse approfondie des circonstances qui déclenchent la crise. Des moyens adaptés à la situation de l élève seront alors consignés au plan d intervention. Dès 2004, Le Ministère de l Éducation avait avisé les commissions scolaires de sa position à l égard de l utilisation des contraintes physiques et des locaux d isolement. Cette position a été réitérée en 2008 par l entremise d une lettre ministérielle envoyée aux directeurs de commissions scolaires : «Le Ministère préconise l adoption par les écoles de mesures éducatives aptes à assurer une intervention adéquate auprès des élèves en situation de crise, plutôt que le recours à des contraintes physiques telles que l usage de la force, de la contention ou de salles d isolement.» Le plan d action pour prévenir et traiter la violence mis en œuvre depuis 2008, prévoit : «une mesure visant à ce que chaque commission scolaire élabore ou mette à jour un plan d intervention en situation d urgence permettant d assurer l efficacité des actions et la sécurité du milieu lors de situations exceptionnelles. La question des mesures de contention et d isolement devrait en faire partie.» 52 Les situations de crise mettant en danger la sécurité des personnes posent souvent des défis importants au milieu scolaire, particulièrement lorsqu elles concernent nos élèves les plus vulnérables. Au-delà de l obligation légale rattachée à cette mesure, les actions permettant d encadrer le recours aux mesures contraignantes viennent soutenir et sécuriser tout autant les élèves et les intervenants que les parents. En Montérégie, les commissions scolaires se sont dotées d un guide intitulé Les mesures contraignantes à l école, une question éducative, légale et éthique qui présente une démarche, offre des outils et vient soutenir les milieux face à cette question délicate qu est le recours aux mesures contraignantes MINISTÈRE DE L ÉDUCATION, Plan d action pour prévenir et traiter la violence, ÉDUCATION MONTÉRÉGIE, Les mesures contraignantes à l école, une question éducative, légale et éthique, 2007 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 137

150 2.9. L organisation des soins en santé mentale jeunesse en Montérégie Au tournant des années 2000, le réseau de la Santé et des Services sociaux de la Montérégie a réorganisé ses services en santé mentale Jeunesse. Il s est doté du cadre de référence Grandir en santé mentale. Son application visait à favoriser une meilleure prise en charge de la santé mentale des jeunes à travers un continuum de services intégrés. Le modèle retenu s apparente au modèle RAI et comporte trois dimensions : prévenir, soutenir et guérir. Les soins en santé mentale sont maintenant déployés de la façon suivante : Le CLSC est la porte d entrée, le lieu où la demande de services peut être faite. En plus de l accueil, de l évaluation et de l orientation, le CLSC se voit confier comme mandat la prise en charge, le traitement, le support et le soutien à l intégration sociale des jeunes aux prises avec un problème de santé mentale. Enfin, comme organisation, il assume les liaisons entre les partenaires du milieu et les services spécialisés de 2 e ligne, la prise en charge, le soutien et la réintégration des jeunes ayant bénéficié des services spécialisés de pédopsychiatrie en cours d année et qui ne les requièrent plus. Les centres hospitaliers, quant à eux, ont pour rôle d assumer les services spécialisés en pédopsychiatrie sur l ensemble du territoire et de mettre en place des mesures alternatives à l hospitalisation. De plus, il est demandé aux différentes équipes spécialisées en pédopsychiatrie d offrir 20 % de leur temps à la consultation-liaison et à l expertise-conseil aux équipes de 1 re ligne. Les organismes communautaires ont pour rôles l entraide et le soutien aux parents dans la communauté. Ils sont aussi interpellés dans le but de développer, en partenariat avec les CLSC et la Santé publique, des programmes de promotion, de prévention et de formation s adressant aux parents. 54 Cette réorganisation des services en santé mentale dans le réseau de la santé et des services sociaux a certainement nécessité des ajustements de pratique entre nos deux réseaux. À l heure actuelle, alors que la question de la santé mentale des jeunes fait l objet d une plus grande visibilité, d une meilleure reconnaissance, et que les besoins ne vont pas en diminuant, la concertation et la collaboration entre les réseaux est plus que jamais nécessaire. Aussi, les intervenants des deux réseaux ont avantage à bien connaitre le fonctionnement de leurs partenaires, leurs pratiques, leurs encadrements et leur mission afin de travailler efficacement dans le respect des rôles dévolus à chacun. 54 RÉGIE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE LA MONTÉRÉGIE, Grandir en santé mentale en Montérégie : projet d implantation d un réseau de services intégrés pour les jeunes aux prises avec un problème de santé mentale, RRSSSM octobre Page 138 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

151 2.10. L apport des organismes communautaires Le réseau des organismes communautaires en santé mentale s est développé dans les années 1960, dans la foulée du mouvement de l antipsychiatrie, qui visait à jouer un rôle de contrepoids à l approche médicalisée des problèmes de santé mentale. Aujourd hui, les organismes communautaires en santé mentale viennent souvent compléter l offre de services et travaillent en complémentarité avec les services publics plus traditionnels. Plusieurs d entre eux jouent un rôle essentiel pour faire valoir les droits des personnes atteintes de maladie mentale ainsi que ceux de leur famille et apportent une contribution inestimable au réseau de soutien de personnes en besoin. Le réseau des associations des parents et amis des personnes atteintes de maladie mentale (APAMM) regroupe plusieurs de ces organismes. Certains offrent des services aux jeunes atteints ou aux jeunes dont l un des parents souffre d un problème ou d un trouble de santé mentale. En aidant un parent, un frère ou une sœur qui souffre de maladie mentale, ils contribuent à une meilleure santé mentale pour les autres membres de la famille. De nombreux organismes communautaires voués aux problèmes de santé mentale œuvrent en Montérégie et offrent des services variés Les troubles mentaux au secondaire Dans cette partie, le contenu de la trousse Santé mentale de nos jeunes produite par les CS de la Montérégie en 2002 a servi de base de travail. Bien qu une grande partie du contenu soit toujours d actualité, certaines modifications ont été apportées. Ainsi, les ressources et références des documents à l intention des professionnels ont été mises à jour et parfois augmentées. La nouvelle nosographie du DSM-5, paru en mai 2013 a été prise en compte. 56 Le trouble de l attachement, le syndrome de la Tourette de même que le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), ont été ajoutés. De plus, les outils généraux d évaluation regroupant plusieurs dimensions (ex : dépression, anxiété, agitation) ont été regroupés dans une même annexe afin d alléger chacun des profils cliniques. Il en est de même pour les ressources générales qui se trouvaient auparavant à la fin de chacun des troubles mentaux. Elles sont maintenant regroupées dans la liste générale d outils. Afin de soutenir le dépistage des problèmes de santé mentale, un questionnaire de dépistage et un guide d entrevue sont proposés. En ce qui concerne le traitement médical, la pharmacothérapie ne fait pas l objet d une description détaillée à l intérieur de chacun des profils comme c était le cas auparavant. Devant l ajout constant de nouveaux médicaments, la mise à jour des connaissances doit être faite régulièrement, ce qui n est pas possible par le biais du présent ouvrage. Cependant, un tableau des médicaments les plus fréquemment prescrits en santé mentale jeunesse de même que des effets secondaires pouvant leur être associés se retrouve en annexe Vous trouverez une liste des organismes communautaires en santé mentale de la Montérégie en annexe. Il est à noter que la traduction française n étant pas encore disponible lors de la rédaction de cet ouvrage, certains termes peuvent être différents de ce qui se retrouvera dans l édition française. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 139

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153 3.1. La dépression Profil clinique de la dépression L incidence de la dépression chez les jeunes de 11 à 20 ans est en hausse mondialement et constitue un problème majeur. Cette augmentation de la prévalence de la dépression chez la population adolescente est troublante et mérite qu on y porte une attention particulière puisque la souffrance qui y est associée peut mener au suicide dans certains cas. Les enfants et les adolescents présentent souvent un tableau symptomatique différent des adultes. Cette méconnaissance rend ainsi plus difficile le dépistage; les symptômes dépressifs étant souvent interprétés comme des difficultés transitoires à l adolescence. TAUX DE PRÉVALENCE Selon le DSM-5, la prévalence de la dépression majeure est d environ 7 % avec des différences marqués selon les groupes d âge. Elle est trois fois plus élevée dans la tranche d âge des ans que chez les 60 ans et plus. Dès le début de l adolescence, les femmes sont de 1.5 à 3 fois plus touchées que les hommes. Bien que la dépression majeure puisse apparaître à tout âge, les premiers symptômes se développent souvent autour de la période pubertaire. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Les troubles dépressifs regroupent : Le trouble de dérégulation de l humeur Le trouble dépressif majeur Le trouble dépressif persistant (dysthymie) Le trouble dysphorique prémenstruel Le trouble dépressif induit par une substance/médication Le trouble dépressif dû à une autre condition médicale Le trouble dépressif spécifié Le trouble dépressif non spécifié Dans ce référentiel, le trouble dépressif majeur est celui qui sera retenu. Selon le DSM-5, l un ou l autre des deux premiers symptômes (humeur dépressive ou perte d intérêt) doit absolument être présent dans le trouble dépressif majeur et ce, pendant au moins deux semaines. De plus, doivent s ajouter au moins cinq autres symptômes parmi les suivants : La dépression 1. humeur dépressive (tristesse, sentiment de vide, pleurs, irritabilité chez les enfants); 2. perte d intérêt ou de plaisir face aux activités quotidiennes; 3. perte ou gain de poids significatif; diminution ou augmentation de l appétit; 4. insomnie ou hypersomnie, presque à chaque jour; 5. agitation ou ralentissement psychomoteur; 6. fatigue ou perte d énergie (apathie), presque à chaque jour; 7. sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée; Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 141

154 8. diminution de l aptitude à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions presque quotidiennement; 9. pensées de mort récurrentes, idées, plans ou tentatives de suicidaire. CHEZ LES ENFANTS ET LA POPULATION ADOLESCENTE, l humeur peut être plus irritable que triste. Cette irritabilité apparaît souvent dans un contexte d intolérance à la frustration. On peut alors observer des crises intenses et anormalement fréquentes accompagnées de pleurs et d agressivité verbale et physique. Les activités scolaires sont souvent les premières touchées et cela s exprime par un manque d intérêt, une faible concentration, une chute des résultats scolaires et même de l absentéisme. Bien qu il ne s agisse pas d un symptôme de dépression à proprement parler, les élèves peuvent manifester des plaintes somatiques répétées. CHEZ LA POPULATION ADOLESCENTE, on observe souvent une variation de poids en lien avec une baisse ou une augmentation de l appétit. On peut observer un goût particulier pour les sucreries. Les problèmes de sommeil se manifestent le plus souvent par de l hypersomnie. On note également des cauchemars ou des rêves d angoisse. Un ralentissement psychomoteur est davantage observé qu une agitation motrice. La dépression chez ces sujets peut également s observer à travers les manifestations transitoires de l adolescence. La dépression peut donc se manifester par un usage excessif d alcool, de drogues, une sexualité exagérée ou débridée, des troubles de comportement tels que fugues, vols ou bagarres, des difficultés relationnelles avec les pairs (sensibilité au rejet). FACTEURS DE RISQUE À l adolescence, on observe l émergence de taux plus élevés de dépression chez les filles que chez les garçons et cette prévalence demeure ensuite plus élevée chez les femmes pour le reste de la vie. L arrivée de la puberté constitue un facteur de risque notable, particulièrement chez les filles, étant donné la grande importance accordée à l image corporelle au cours de cette période. La concentration familiale des troubles dépressifs peut s expliquer aussi bien par des facteurs environnementaux que par des facteurs génétiques, voire de façon probable, par l interaction des deux. Depuis plusieurs années, de nombreuses études démontrent que certaines personnes ont une vulnérabilité génétique par rapport à la dépression. Ces recherches permettent d affirmer que la prédisposition aux troubles dépressifs est presque certainement transmise génétiquement. Le risque d apparition de troubles dépressifs est plus grand dans les familles ayant déjà des antécédents dépressifs que dans le reste de la population. Les jeunes de parents dépressifs présentent des taux élevés de troubles affectifs, particulièrement la dépression majeure. La dépression Les jeunes soumis à un événement stressant qui fait éclater les repères habituels (décès, maladie, séparation ou divorce des parents, accidents, abus physiques, abus sexuels) sont plus à risque. Page 142 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

155 Les recherches révèlent aussi des associations significatives entre le nombre d événements stressants et la survenue des troubles dépressifs. Ces associations ne sont pas spécifiques à la dépression mais n en constituent pas moins un facteur de risque. Les caractéristiques familiales: la monoparentalité, le statut socioéconomique, la psychopathologie des parents, les relations parents-enfants, les relations de couple et la cohésion familiale sont aussi des variables importantes à considérer. De manière plus sournoise, la durée et la persistance des états de fatigue chronique, des peurs, de l anxiété et des angoisses répétées peuvent mener à un état dépressif. Certains auteurs soulignent aussi le style attributionnel, les distorsions cognitives et le désespoir comme facteurs de risque. Par ailleurs, certains traitements médicamenteux pourraient induire des états dépressifs. L école, de son côté, peut contribuer et même accentuer des facteurs de risque lorsqu elle stigmatise un échec ou une chute des résultats entraînant une perte de l estime de soi. De plus, les élèves qui présentent un faible rendement scolaire sont plus à risque de développer un trouble dépressif. FACTEURS DE PROTECTION La modification des pensées est un facteur de protection. Une meilleure connaissance des pensées et des circonstances qui déclenchent les émotions dépressives amène à mieux prendre conscience des croyances erronées. Il importe d aider le jeune à identifier ses pensées irrationnelles et dépressives en prêtant attention à ce qu il pense lorsqu il se sent déprimé. Les pensées irrationnelles ne sont pas le fruit du hasard et nous n en sommes pas prisonniers. Le jeune peut apprendre à maîtriser ses pensées et ainsi exercer une certaine maîtrise de ses émotions, qu il s agisse de sentiments d anxiété, de dépression ou de colère. Ses croyances peuvent alors être remises en question. Il devient possible d adopter de nouvelles croyances plus adaptées qui laissent plus de latitude pour gérer ses comportements et sa vie différemment, de façon à pouvoir combler ses divers besoins. Par exemple : doser le stress en mettant des limites; se réserver des moments de détente et d activités agréables (activités parascolaires); poursuivre des objectifs de développement personnel; affirmer ses goûts et ses besoins; rompre avec des situations inacceptables; diminuer ses attentes. La cohésion familiale et la qualité de la relation parent-enfant apparaissent comme des facteurs de protection importants. La dépression Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 143

156 La présence d un bon réseau social (amis, parenté) ainsi que des relations significatives avec des adultes à l extérieur de la famille jouent un rôle positif dans la vie des élèves. L exercice physique, surtout l exercice soutenu, produit souvent un effet positif sur les humeurs des personnes déprimées. Les exercices aérobiques comme la course, le jogging, la natation, la randonnée à bicyclette ou la marche rapide semblent apaiser les sentiments de dépression dans de nombreux cas. L implication dans des activités parascolaires, la réussite scolaire, la compétence sociale, de même qu intellectuelle, la popularité et la perception de soi comme personne attrayante constituent aussi, selon plusieurs auteurs, d autres facteurs de protection. L école, comme lieu d appartenance, peut également jouer un rôle de protection, en fournissant aux élèves les moyens de répondre aux exigences et en mettant l accent sur la valorisation de la personne. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La dépression Il importe de distinguer le trouble dépressif des autres troubles pouvant présenter des symptômes similaires : trouble de l humeur dû à une affection médicale générale : Le trouble de l humeur est la conséquence d une affection médicale générale particulière; trouble de l humeur induit par une substance/médication : On peut établir qu il existe une relation étiologique entre la consommation de substances et la perturbation de l humeur; trouble bipolaire : Doit répondre aux critères d épisode dépressif majeur du trouble bipolaire; épisode mixte : Les critères d un épisode dépressif et ceux d un épisode maniaque sont présents conjointement presque tous les jours pendant au moins une semaine; déficit de l attention/hyperactivité : Le double diagnostic doit être donné si les critères des deux troubles sont remplis. Une distractibilité et un faible seuil de tolérance à la frustration peuvent être observés dans les deux cas; trouble de l adaptation avec humeur dépressive : Ne répond pas aux critères de l épisode dépressif majeur. À distinguer de l épisode dépressif majeur survenant en réponse à un traumatisme psychosocial; périodes de tristesse : Elles font partie intégrante de l expérience humaine. Elles ne répondent pas aux critères d épisode dépressif majeur en terme de sévérité, de durée, de souffrance et d altération du fonctionnement cliniquement significative. Dans le DSM-IV, il existait un critère d exclusion pour la dépression majeure qui s appliquait aux symptômes dépressifs qui duraient moins de deux mois à la suite de la mort d un être cher (exclusion du deuil). Ce critère d exclusion ne se retrouve plus dans le DSM-5 pour plusieurs raisons. Premièrement, il Page 144 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

157 est de plus en plus reconnu que la période moyenne de deuil est plutôt d un à deux ans que de deux mois. Deuxièmement, le deuil est perçu comme étant un stresseur psychosocial sévère qui peut précipiter un individu vulnérable dans un épisode de dépression majeure. Lorsque cet épisode de dépression majeure survient dans un contexte de deuil, cela accroît la probabilité de ressentir de la dépréciation ou des idéations suicidaires. Cela conduit également à un fonctionnement interpersonnel altéré et augmente le risque de développer un trouble de deuil persistant. Troisièmement, un épisode dépressif relatif à un deuil a plus de probabilités de se développer chez un individu dont lui-même ou sa famille comportent un historique d épisodes de dépression majeure. Enfin, les symptômes de dépression majeure associés au deuil répondent aux mêmes traitements psychologiques ou médicamenteux que les autres symptômes dépressifs non reliés au deuil. SIGNES PRÉCURSEURS La diminution de l intérêt et du plaisir qui s installe de plus en plus. L indifférence : le jeune refuse de plus en plus les activités qu on lui propose. Chez certains jeunes, on note une nouvelle agitation psychomotrice qui peut s apparenter à celle de l hyperactivité. La présence de difficultés de sommeil. Une variation importante du poids principalement observée chez les adolescentes et les adolescents. Un changement manifeste, une cassure ou une rupture dans le comportement coutumier facilement perceptible par l entourage. COMORBIDITÉ Troubles anxieux Trouble oppositionnel avec provocation Trouble des conduites Trouble déficitaire de l attention/hyperactivité Trouble lié à l usage d une substance Troubles des conduites alimentaires OUTILS DIAGNOSTIQUES Examen médical pour éliminer tout problème physique Guide d entrevue (ex. : un tour d horloge, voir page 351) Critères diagnostiques du DSM-5 Children s Depression Inventory (CDI de Maria Kovacs) Âge : 7 à 17 ans Passation : environ 15 minutes Une échelle d auto-évaluation qui comporte 27 items et une échelle de cotation à trois niveaux. La dépression Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 145

158 Le sujet remplit l instrument d auto-évaluation en basant ses réponses sur son état au cours des deux dernières semaines. Le CDI présente un résultat global ainsi qu un score pour cinq souséchelles : humeur dépressive; problèmes interpersonnels; inefficacité; perte de plaisir; faible estime de soi. Le manuel de l examinateur n est disponible qu en anglais, cependant une traduction française de l instrument est disponible. Distributeur : Multi-Health Systems inc. (MHS) 3770, Victoria Park Ave. Toronto, Ontario, M2H 3M6 Tél. : Numéro de commande : CDIF5 Inventaire de dépression de Beck (Beck Depression Inventory ou BDI-II) Âge : à partir de 13 ans Passation : plus ou moins 5 minutes Une échelle d auto-évaluation qui comporte 21 items et une échelle de cotation à quatre niveaux. Le sujet remplit l instrument d auto-évaluation en basant ses réponses sur son état au cours des deux dernières semaines. L inventaire a été conçu pour détecter la dépression et permet d en identifier le niveau de sévérité. Distributeur : Institut de Recherche Psychologique inc. 34, Fleury Ouest Montréal (Québec) H3L 1S9 Tél. : (514) Télécopieur : (514) TRAITEMENT MÉDICAL Pour une dépression modérée à sévère, il est souvent nécessaire d ajouter la prise d antidépresseurs aux interventions psychothérapeutiques. Une attention particulière doit être portée à l évaluation du risque suicidaire. Pharmacothérapie (consulter le tableau des médicaments en annexe). La dépression Page 146 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

159 CIBLES D INTERVENTION Pour une dépression légère à modérée, les approches psychothérapeutiques peuvent s avérer suffisantes. Le relevé de littérature permet de recenser plusieurs approches thérapeutiques judicieuses afin d'aider l'élève qui souffre de dépression. Le personnel professionnel connaît la plupart des approches privilégiées : la thérapie cognitive et comportementale; la thérapie émotivo-rationnelle; la thérapie familiale; la thérapie interpersonnelle. Cependant, la thérapie interpersonnelle, moins répandue, mérite d'être explicitée. Mufson et al. (1993) ont adapté, à l'intention des jeunes, cette approche thérapeutique. La thérapie interpersonnelle est une démarche structurée circonscrite dans le temps qui repose sur le principe selon lequel les sujets dépressifs vivent des relations insatisfaisantes et troubles. Habituellement, la thérapie s'échelonne sur 12 à 16 semaines avec des séances hebdomadaires d'une heure. Cette thérapie comporte trois étapes. Lors de la première étape, le clinicien ou la clinicienne collecte les données, évalue la situation actuelle du sujet et identifie les problèmes relationnels que l'on peut relier à l'apparition des troubles dépressifs. Au cours de la deuxième étape, le sujet dépeint ses relations interpersonnelles significatives en portant une attention particulière aux aspects positifs et négatifs de celles-ci. Selon cette approche, la résolution des difficultés interpersonnelles devrait permettre de stabiliser les symptômes dépressifs. La démarche thérapeutique met l'accent selon les besoins du sujet au regard de l'un ou l'autre des aspects suivants : perte, chagrin, deuil, décès; changement de rôle; tensions ou conflits interpersonnels; lacunes ou difficultés interpersonnelles à tisser et à maintenir des liens. Finalement, la dernière étape thérapeutique vise principalement à identifier les progrès réalisés lors des diverses rencontres. L approche dialectique comportementale est aussi une approche de plus en plus utilisée pour traiter la dépression, particulièrement lorsque le jeune est agité et impulsif. Cette approche enseigne à tolérer les bouleversements émotifs dans le moment présent. On montre au jeune à tolérer la souffrance qui est la plupart du temps passagère, à se donner des stratégies d action pour favoriser le passage de la crise émotive. Par ailleurs, plusieurs auteurs recommandent d ajouter certaines des cibles d intervention suivantes à la démarche thérapeutique : l apprentissage de techniques de relaxation; l apprentissage d habiletés sociales; La dépression Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 147

160 l apprentissage d habiletés de communication, de résolution de problèmes et de négociation parent-adolescent; la participation à des activités artistiques, musicales (art-thérapie); la participation à des activités parascolaires; la pratique de l activité physique; le développement d une image corporelle positive; le bénévolat; le développement d une relation significative avec un adulte à l extérieur de la famille; l observation du langage intérieur et le changement des distorsions cognitives; la tenue d un journal de bord et la programmation d activités agréables. Un modèle de journal de bord et d activités agréables accompagnent ce document. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Revivre Association québécoise de soutien aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires 801, Sherbrooke Est, bureau 500 Montréal (Québec) H2L 1K7 PROGRAMME Pare-Chocs Consultez la fiche descriptive dans la section de l intervention intensive et spécialisée à la page 121. Vaincre la dépression Consultez la fiche descriptive dans la section de l intervention intensive et spécialisée à la page 333. VIDÉOS La dépression chez les jeunes Vidéocassette VHS, coul, 53 min. Ce document audiovisuel désire sensibiliser les élèves et le personnel scolaire à la dépression. Production conjointe de l Hôpital Ste-Justine et de l Association des dépressifs et des maniaco-dépressifs (REVIVRE). BROCHURE SITE INTERNET La dépression Page 148 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

161 BIBLIOGRAPHIE La dépression American Psychiatric Association (1995). DSM-IV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4 e édition). (Trad. 1996). Paris : Masson. Baron, P. (1993). La dépression chez les adolescents. Canada : Edisem Maloine. Bouvard, M. et Cottraux, J. (2000). Protocoles et échelles d évaluation en psychiatrie et en psychologie (p ). (2 e éd.). Paris : Masson (1 re éd. 1996). CENTRE JEUNESSE DE MONTRÉAL INSTITUT UNIVERSITAIRE. En santé mentale pour les jeunes de ans. Guide de soutien à la pratique, Dumas, J.E. (1999). Les troubles de l humeur : le trouble dépressif majeur et le trouble dysthymique. In Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Bruxelles : De Boeck Université. INSPQ et CRCHUM (2012). Faire face à la dépression au Québec : protocole de soins à l intention des intervenants de première ligne. ProtoSoinsInterv1reLigne.pdf Joffe, R.T. et Levitt, A.J. (1998). Conquérir la dépression. Hamilton : Empowering Press. Marcotte, D. (2001). La prévention de la dépression chez les enfants et les adolescents. In F. Vitaro et C. Gagnon (dir.), Prévention des problèmes d adaptation chez les enfants et les adolescents (Tome 1 Prévention des problèmes internalisés, p ). Québec : Presses de l Université du Québec. Marcotte, D. (1999). La dépression chez les adolescents. Communication présentée au Colloque de l Association québécoise des psychologues scolaires, Trois-Rivières. Mufson, L., Moreau, D., Weissman, M.M. et Klerman, G.L. (1993). Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents. New York : Guilford Publications. Petot, D. (1999). Les dépressions. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Rathus, S.A. (1991). Psychologie générale (p ). (Adapt. L. Sarrazin, Trad. L. Lepage pour la 2 e éd.). Laval : Éditions Études Vivantes. Renaud, Johanne, M.D., École Mini Psy Santé-Net Québec Valla, J.P., Bergeron, L., St-Georges, M. et Berthiaume, C. (2000). Le Dominique Interactif : présentation, cadre conceptuel, propriétés psychométriques, limites et utilisations. Montréal : Service de recherche de l Hôpital Rivière-des-Prairies et le département de psychiatrie de l Université de Montréal. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 149

162 La dépression : Outils pour les enseignants Si je suis un élève souffrant de dépression, voici CE QUE JE PEUX DIRE : Tout est «poche»! Ça ne me tente pas! Je m en fous! Personne m aime! Je n y arrive pas, c est trop dur. C est pas beau, j ai encore manqué mon coup. Je m en rappelle pas. C est toujours de ma faute! Je veux mourir! Mes amis ne me comprennent pas. C est normal que j adopte, par moments, certains de ces comportements. Je peux ressentir de la tristesse et l exprimer. Cela fait partie de la vie. Cependant c est la durée, la répétition et l addition de ces symptômes ainsi que leurs impacts sur ma qualité de vie qui indiquent que je souffre d une dépression. Un changement dans mon comportement coutumier est une autre façon, pour moi, d exprimer mon désarroi. CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je suis fatigué, sans énergie. Je suis triste, tellement triste. Je ressens un immense vide intérieur. J ai souvent mal à la tête, au ventre, à l estomac,... Je trouve ça difficile de prendre une décision (nourriture, vêtements, jeu,...). Je suis plus irritable, plus nerveux. Je suis en colère. Je me sens nul, je vais rater mon coup, ça ne donne rien d essayer. J ai peur. Je n ai plus envie d être avec les filles (cela s observe chez les adolescents). Je n ai envie de rien. Je n éprouve plus de plaisir à faire les activités que j aimais. J ai envie d abandonner l école. Je me sens différent d avant, je ne me reconnais plus. Je souffre beaucoup et je veux que cela arrête. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je ne suis plus attentif en classe, j ai de la difficulté à me concentrer. Je ne fais plus mes travaux scolaires. Je m isole, je ne vois plus mes amis. Je ne décide plus rien. Je fais une activité de façon exagérée ou démesurée. Je suis incapable de rester en place. J ai de la difficulté à m endormir ou à me réveiller. Je me réveille trop tôt. Je me réveille la nuit sans pouvoir me rendormir. Je passe la journée à somnoler. Je mange moins ou beaucoup plus qu avant. Je perds ou je gagne rapidement du poids. Je pleure souvent. J ai des accès de rage et de colère. Je ne fais plus rien, je n ai plus d énergie. La dépression Page 150 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

163 Quelques pistes d intervention pour dépister un élève qui souffre de dépression Observer et demeurer à l écoute : être aux aguets des changements de comportement de l élève (rupture de fonctionnement); surveiller les comportements de l élève afin de vérifier les signes de souffrance et de détresse; laisser l élève exprimer ses sentiments et lui signifier qu ils sont reçus. S intéresser à l élève, à ce qu il vit : s informer de sa soirée, de sa fin de semaine; poser des questions pour connaître ses pensées actuelles; fixer des moments privilégiés de rencontre pour que l élève puisse s exprimer et raconter son vécu. Il est important de ne pas forcer l élève à se confier; il s agit plutôt de respecter ce que l élève a le goût de raconter. Valider votre perception auprès de vos collègues : il est très pertinent de vérifier auprès des autres enseignants et des spécialistes quelle est leur perception au regard des comportements de l élève. Référer à une ressource professionnelle lorsque la situation perdure depuis quelques semaines et aviser les parents : psychologue, infirmière, travailleuse sociale ou travailleur social; médecin; expliquer à l élève qu une aide professionnelle est disponible. Comment aider l élève lorsque le diagnostic de dépression est déjà posé Établir un plan d intervention personnalisé avec l équipe éducative. Adapter les exigences selon la disponibilité émotive et intellectuelle de l élève : diminuer les exigences de travail lorsque l élève n est pas disponible émotivement et intellectuellement; adapter le programme et les tâches en fonction de l état de l élève; prévoir au besoin un temps supplémentaire pour réaliser une tâche; modifier l horaire et déplacer les évaluations si nécessaire; permettre des périodes de repos; offrir la possibilité de fréquentation à temps partiel; permettre à l élève de signifier sa disponibilité ou sa non disponibilité face au travail scolaire; fixer des objectifs réalistes atteignables afin que l élève vive des succès; il peut s agir d objectifs sur le plan scolaire ou comportemental; déterminer avec l élève des défis graduels; motiver l élève à avancer dans ses défis; faire régulièrement le bilan. La dépression Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 151

164 Attitudes aidantes à privilégier afin de supporter l élève Éviter de banaliser la souffrance : montrer à l élève que vous êtes empathique à sa souffrance; signifier à l élève que vous reconnaissez sa souffrance comme étant réelle; utiliser des paroles comme : «Je sais ou je devine que tu vis beaucoup de souffrance.»; éviter des commentaires du genre : «Lorsqu on veut, on peut!»; être conscient que l élève vit généralement des pensées négatives; l encourager et lui communiquer des pensées positives lorsque cela est possible. Encourager toute démarche positive initiée par l élève, si minime soit-elle : conserver un lien positif et encourager l élève à être actif sur tous les plans : scolaire, social et personnel; féliciter ses initiatives; garder un ton positif, permettez-vous de rire, de faire de l humour; souligner le positif que l élève a dans sa vie. Ex. : «Comme tu as de bons amis!». Encourager sa participation à une activité physique : expliquer à l élève que la participation à une activité physique donne de l énergie et peut aider à diminuer les symptômes dépressifs. La dépression Page 152 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

165 Mon journal de bord (extrait) Cliquez sur l image pour ouvrir la version complète en format PDF. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 153

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167 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 155

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169 Activités agréables Cliquez sur l image ci-dessous pour ouvrir le document en format PDF. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 157

170 Page 158 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

171 3.2. Les troubles anxieux Profil clinique des troubles anxieux La peur et l anxiété font partie intégrante du développement d un enfant. Elles sont des émotions qui protègent des «prédateurs» et jouent un rôle dans l adaptation de l enfant à l environnement. Il est tout à fait normal de ressentir de la peur et de l anxiété, cependant, 4 à 6 % des jeunes développeront des troubles anxieux. Selon le DSM-5, la peur est la réponse émotionnelle à une menace imminente réelle ou perçue, tandis que l anxiété est une anticipation d une menace future. Ces états peuvent se chevaucher mais diffèrent également; la peur étant le plus souvent associée aux réponses automatiques de combat ou de fuite; à des pensées reliées à un danger immédiat, et à des comportements de fuite. L anxiété est davantage associée à une tension musculaire et à un état de vigilance en prévision d un danger futur, de même qu à des comportements de précaution et d évitement. Les troubles anxieux se présentent très souvent en comorbidité. Cependant, une étude attentive des types de situation qui sont évitées ou craintes et l étude des pensées qui y sont associées aident à les différencier. «Les troubles anxieux se caractérisent, chez les enfants et chez les adolescents, par la sensation ou la manifestation excessive de peur ou d inquiétude dans des contextes normaux» (Habimana, p. 48) et entraînent, selon Freeston et Birmaher (2000) «un comportement d évitement face à la situation anxiogène». Les atteintes peuvent se manifester dans de nombreuses sphères : La cognition : trouble de l attention, de la concentration, pensées reliées à la peur de devenir fou, de perdre le contrôle, de s évanouir, d avoir une crise cardiaque, etc.; L affectivité : anxiété, inquiétude, peur, appréhension, impression du danger immédiat, sensation d être tendu, oppression, sensation d irritabilité, etc.; Le fonctionnement physiologique : étourdissements, palpitations, serrements dans la poitrine, difficulté à respirer, engourdissements, boule dans la gorge, céphalées, etc.; Le comportement : attitude crispée, mouvements stéréotypés, agitation, tremblements des extrémités, évitement, etc. Les troubles anxieux se caractérisent chez l enfant et chez l adolescent par une détresse interne, une hyper vigilance dans ses expériences personnelles et sociales, une généralisation des perceptions de danger, une diminution de son champ d expérience et l installation du mécanisme d évitement. Les troubles anxieux En 1994, la prévalence des troubles anxieux était parmi l une des plus élevées si on considérait tous les troubles psychologiques rencontrés durant l enfance. Cette situation est d autant plus préoccupante que, durant cette période, l anxiété peut créer une prédisposition à développer des troubles anxieux à l âge adulte et constituer un facteur de risque pour le développement de pathologies comme la dépression, les tentatives de suicide et les abus de drogues et d alcool en tant qu automédication. En milieu scolaire, on doit porter une attention particulière à ces jeunes car chez certains d entre eux, l expression de leurs troubles n est pas apparente et ne perturbe pas l environnement. Cependant, d autres jeunes souffrant de troubles anxieux auront des manifestations de type extériorisé (opposition, agitation excessive). Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 159

172 L ORIGINE DU PROBLÈME Selon les courants théoriques actuels, le mécanisme de transmission des troubles anxieux entre l adulte et l enfant peut se situer sur le plan génétique mais peut aussi se transmettre par le biais des interactions parent-enfant. Il semble donc justifié de penser que les facteurs innés et environnementaux interagissent dans l étiologie de ce phénomène. L inhibition comportementale du jeune enfant n entraîne pas toujours un phénomène d anxiété et bien qu elle puisse être utile et importante dans l explication de l étiologie des troubles anxieux, des questions demeurent sur l origine de ces troubles et sur les variables qui les maintiennent. 57 Le développement de la relation d attachement dans l enfance constitue un élément pouvant apporter certaines explications au développement des troubles anxieux. Au plan théorique, plusieurs auteurs s entendent pour dire que le caractère imprévisible du comportement de la personne qui s occupe du bébé et du jeune enfant (figure d attachement) dans un modèle de relations ambivalentes, ainsi que l aspect craintif et irritable de l enfant à l égard des interactions sociales correspondent le plus aux portraits relationnels observés dans les troubles anxieux (Habimana, 1999). Le lien entre un attachement ambivalent durant la petite enfance et le risque de difficultés d ordre relationnel liées à l inhibition et au retrait social est relativement bien établi. S appuyant sur l importance du comportement typique d évitement chez l enfant et l adolescent présentant un trouble anxieux, Mark H. Freeston a élaboré un modèle complet et fonctionnel servant non seulement à comprendre comment se construit cet évitement répétitif mais aussi à intervenir auprès de ces jeunes. Fuir ou figer sont les deux solutions qui s imposent le plus fréquemment au jeune qui présente un trouble anxieux, mais certains d entre eux auront aussi comme stratégie de combattre ou de feindre («faire le mort»), lorsqu ils perçoivent une menace. Le tableau de la page suivante, élaboré par Mark H. Freeston, constitue un outil important pour analyser la situation et orienter le processus d intervention auprès des jeunes souffrant de troubles anxieux. Les troubles anxieux 57 Tarabulsy, G-M. et Hémond, I. (1999, oct.). L inhibition comportementale, l attachement et la genèse des troubles anxieux durant l enfance. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Page 160 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

173 MODÈLE DE COMPRÉHENSION DES TROUBLES ANXIEUX SELON MARK H. FREESTON Facteurs génétiques/ biologiques Apprentissage Événements critiques Stress aigu ou chronique Situation / Déclencheur État émotionnel Événements de vie Renforcement Activation, hypervigilance, confirme l interprétation, anticipation, réduction d efficacité personnelle Évitement cognitif, behavioral, émotionnel, implication d autrui Interprétation Réaction anxieuse Fatigue Maladie Saison Déficit d habileté et/ou de performance Maturation Fatigue Dépression Estime de soi Plaintes somatiques Conflits familiaux Dynamique familiale Retrait social Rendement académique Frustration Agressivité Troubles de comportement Mark H. Freeston, PhD, Centre de recherche Fernand-Seguin, Ce modèle permet une compréhension interne de l expérience émotionnelle de la personne anxieuse ainsi qu une connaissance des différentes formes d évitement adoptées par les jeunes de même que des facteurs déclencheurs et de maintien. C est un modèle dynamique qui représente bien les influences multiples qui favorisent la construction d une personnalité anxieuse donc évitante. Les troubles anxieux Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 161

174 Les troubles anxieux : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant de troubles anxieux, voici : CE QUE JE PEUX PENSER : CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Devant un groupe : je suis gêné, j ai honte, je suis humilié; je suis anxieux, angoissé; je suis terrifié, affolé à l idée de parler devant un groupe. J ai peur de tout, de rien, de façon irraisonnée. Je suis inquiet de ce que l autre pense de moi. Je suis triste, désespéré. Je ressens une détresse intense dans certaines situations. Je suis toujours préoccupé, j ai peur des catastrophes. Je déteste les critiques à mon égard. Je me sens toujours évalué. Je m ennuie de ma famille quand je suis à l école. Je pense que je vais être ridicule en parlant devant un groupe. Je pense qu on va m analyser. Je pense que les autres me trouvent niaiseux. Je pense que je ne réussirai pas. Je pense que je ne suis pas intéressant. Je pense qu on ne veut pas de moi. J interprète et j analyse tout ce qui arrive. Je pense souvent que je suis en danger. Je suis très absorbé par mes propres réactions. Je pense que je vais m évanouir, avoir une crise cardiaque. Je pense que je vais mourir. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je suis très sage, je ne dérange pas en classe. Je ne lève pas la main, je ne pose pas de questions. Je parle au professeur individuellement. Je refuse de participer à des activités collectives. J évite le regard de l autre. Je rougis. Je panique, j ai des palpitations, des maux de tête, des tremblements, des nausées, des vomissements, etc. J ai de la difficulté à respirer. Je pleure, j ai des accès de colère. J évite ou je fuis les situations qui me font peur et les endroits publics. Je surveille tous les dangers potentiels (hypervigilance). Je me sens étourdi et je suis agité. Je manque d assurance. J ai besoin d être rassuré sur mon travail. C est normal que j appréhende certaines situations mais quand la peur devient si intense que j évite de me retrouver dans certains endroits et que cela dure depuis quelques mois, j ai besoin d aide. Les troubles anxieux Page 162 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

175 J ai peur, j ai peur, j ai peur! C est une réaction bien normale lorsque je dois me protéger d un danger réel par exemple, lorsqu un chien furieux fonce sur moi, lorsqu un adulte cherche à me frapper, c est une réaction de protection. Cependant lorsque la peur devient si intense, si fréquente dans ma vie que j évite les contacts sociaux, que j ai toujours peur des critiques et du jugement, que cela m empêche de fonctionner comme un jeune de mon âge et que cela dure depuis plusieurs mois : j ai un problème. La peur peut se manifester de différentes manières : la peur de laisser mes parents et de quitter la maison (angoisse de séparation); l impression permanente de danger (anxiété généralisée); la peur d avoir à vivre certaines situations sociales (phobie sociale); la reviviscence d un événement traumatisant (l état de stress post-traumatique). Pour ne pas ressentir cette peur ou les malaises physiques qui y sont associés, je développe : un comportement d évitement. Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente un trouble anxieux Garder en tête que l élève a les capacités nécessaires pour faire face à la situation anxiogène. Le rôle de l adulte est déterminant; celui-ci doit rassurer et supporter l élève dans ses démarches. Rester calme et neutre devant les comportements de l élève. Prendre le temps de discuter de la situation avec une ressource professionnelle de l école. Favoriser une exposition graduelle et hiérarchisée de l élève à la situation anxiogène. Mettre la personne en action. Adopter une approche ferme et rassurante dans les contacts avec l élève. Accepter l idée que l intervention sera peut-être longue, qu il y aura des «hauts et des bas» et que l élève besoin de soutien tout au long de la démarche. Mettre en place des moyens visant à gérer l anxiété de l élève (respiration, relaxation, visualisation). Favoriser l entraînement aux habiletés sociales. Permettre l affirmation de soi par l expression de ses idées et de ses émotions. Apporter une aide pédagogique si l élève vit des difficultés scolaires. Les troubles anxieux Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 163

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177 3.3. L anxiété de séparation Profil clinique de l anxiété de séparation TAUX DE PRÉVALENCE On diagnostique l anxiété de séparation chez environ 4 % des enfants et chez 1,6 % chez les adolescents (DSM-5). Les filles sont plus sujettes à manifester un évitement scolaire que les garçons. Les expressions indirectes d anxiété de séparation sont plus fréquentes chez les garçons que chez les filles par exemple, un manque d indépendance dans les activités, une hésitation à s éloigner seul de la maison, ou de la détresse et de la difficulté à faire les choses de façon autonome lorsque le contact avec la mère ou la fratrie n est pas possible. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Le sujet souffre de trois ou plus des manifestations suivantes : détresse excessive et récurrente dans des situations de séparation d avec la maison ou des figures d attachement ou en anticipation de telles situations; crainte excessive et persistante de voir disparaître les figures d attachement ou qu un malheur ne leur arrive; crainte excessive et persistante d un événement pouvant le séparer de ses principales figures d attachement; réticence persistante ou refus d aller à l école ou ailleurs par peur de la séparation; peur excessive et persistante de rester seul à la maison sans l une des principales figures d attachement ou dans d autres lieux sans des adultes de confiance; refus ou réticence persistante d aller dormir ailleurs sans la proximité de l une des principales figures d attachement; cauchemars répétés à thèmes de séparation; plaintes somatiques répétées (maux de tête, douleurs abdominales, nausées, vomissements) lors de séparation ou en anticipation; durée du trouble est d au moins 4 semaines chez les enfants et les adolescents; début d apparition dans la plupart des cas avant l âge d entrée à l école ou tout au long de l enfance, mais plus rarement à l adolescence jusqu à 18 ans. FACTEURS DE RISQUE L anxiété de séparation Événements stressants ou traumatisants. Pertes ou deuils (mort d un proche ou d un animal, maladie de la personne ou d un proche, changement d école, séparation parentale, déménagement, séparation, désastre entrainant une séparation des figures d attachement. Relations fusionnelles dans la famille. Isolement social de la famille. Parents souffrant d anxiété de séparation et possibilité d un trouble panique chez la mère. L héritabilité est estimée à 73 % dans les études de jumeaux, avec un taux plus élevé chez les filles. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 165

178 Relations parent enfant irrégulières et inconstantes. Troubles de l attachement, attachement ambivalent. Tempérament inhibé. Le risque suicidaire est plus élevé pour tous les troubles anxieux. FACTEURS DE PROTECTION Habiletés sociales. Estime de soi. Potentiel intellectuel. Tempérament facile. Membre supportant dans la famille. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL L anxiété de séparation peut se retrouver chez un sujet présentant un trouble du spectre de l autisme, une schizophrénie, un autre trouble psychotique. Cependant, les hallucinations du trouble psychotique persistent même en présence d une personne rassurante. Un trouble d anxiété généralisée touche les différentes sphères de la vie de l individu (sociale, personnelle, familiale). Certains enfants peuvent présenter une anxiété de séparation s apparentant à un trouble de conduite. À titre d exemple, l absentéisme est parfois compris comme étant une manifestation d un trouble de conduite mais peut aussi être une manifestation de l anxiété de séparation. Dépression et trouble bipolaire. Agoraphobie. Trouble de stress post-traumatique. Hypocondrie. Deuil. Troubles psychotiques. Troubles de personnalité. SIGNES PRÉCURSEURS Agrippement à la figure d attachement. Difficultés de sommeil, cauchemars. Timidité, apathie, tristesse, difficulté de concentration. Peurs diverses (animaux, monstres, noir, agresseurs, cambrioleurs, ravisseurs, accidents, voyages). Préoccupations concernant la mort (pour eux ou les autres). Refus d aller à l école. Plaintes diverses (ne pas être aimé, somatiques). Colères excessives, agressivité physique et verbale. Expériences perceptuelles inhabituelles (créatures effrayantes ). L anxiété de séparation Page 166 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

179 Exigeant. En quête d attention. Indiscret. Consciencieux, obéissant. COMORBIDITÉ Chez les jeunes, l anxiété de séparation est hautement associée au trouble anxieux généralisé et à la phobie spécifique. Humeur dépressive. Dysthymie dépression majeure. Précurseur dans certains cas du trouble panique avec agoraphobie. Trouble des conduites. Trouble déficit de l attention/hyperactivité. OUTILS DIAGNOSTIQUES Plusieurs échelles d anxiété à l intention des enfants et des adolescents ont été traduites et adaptées par l équipe du Centre de recherche Fernand-Seguin de l Hôpital Louis-H. Lafontaine, notamment le RCMAS (Revised Children s Manifest Anxiety Scale), le STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) et le FSS-R (Fear Survey Schedule Revised). Multidimensional Anxiety Scale for Children TRAITEMENT MÉDICAL Un traitement pharmacologique peut s avérer indispensable pour une courte durée lorsque les perturbations présentent ont un impact important sur la vie de l élève (ex : difficultés de sommeil, refus de se rendre à l école). Consulter le tableau des médicaments en annexe. CIBLES D INTERVENTION Une intervention thérapeutique doit s adresser à la fois à l élève, à ses parents et au milieu scolaire. Une désensibilisation aux situations de séparation et une valorisation des progrès constituent des bons moyens pour augmenter l estime de soi de l élève. En résumé, pour les jeunes, les cibles sont les suivantes : le développement de l estime de soi et l augmentation des habiletés sociales, l affirmation de ses besoins, l adoption d un objet transitionnel, un horaire et un contexte stables qui fournissent des repères temporels et spatiaux. De façon générale, il est important qu il y ait un support des adultes et une progression dans le retrait du support. Il est approprié d utiliser des contrats, des graphiques et des systèmes d émulation pour définir les limites, visualiser les progrès et soutenir les efforts de l élève. L anxiété de séparation Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 167

180 Chez les parents, une alliance des deux parents est recherchée afin d augmenter le sentiment de sécurité. Il est important de solliciter leur aide afin qu ils accompagnent leur enfant dans une nouvelle étape de vie (autonomie, entrée dans le monde scolaire, activités extérieures, etc.). Le milieu scolaire ou communautaire peut offrir des ateliers parents-enfants en bas âge, à titre préventif. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Phobies-Zéro Phobies-Zéro est un groupe de soutien et d'entraide pour les personnes, jeunes ou adultes, souffrant de troubles anxieux incluant le trouble obsessif-compulsif. Revivre (Association québécoise de soutien aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires) Revivre est un organisme sans but lucratif qui vient en aide aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires et leurs proches, et ce, partout au Québec, en collaboration avec le réseau institutionnel et communautaire en santé mentale LECTURES À l intention des parents LES TROUBLES ANXIEUX EXPLIQUÉS AUX PARENTS Chantal Baron, pédopsychiatre ISBN Éditions de l Hôpital Ste-Justine Collections PARENTS MAMAN J AI PEUR, CHÉRI, JE M INQUIÈTE ISBN : ( ) La Presse Éditeur, 2010 SITES INTERNET Alaphobie.com Anxiety Disorders Association of America (site anglophone) Association des troubles anxieux du Québec (ATAQ) Phobies-Zéro Revivre L anxiété de séparation Page 168 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

181 BIBLIOGRAPHIE Actes du Colloque, Les troubles anxieux chez l enfant et l adolescent : Défis diagnostiques et thérapeutiques, (décembre 1998). Montréal : Université de Montréal, Faculté de médecine, Service de l Éducation médicale continue et Hôpital Ste-Justine. American Psychiatry Association (2013). DSM-5, Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (fifth edition). Audet, D. et al., sous la coordination de Côté, S. et al., (2001, septembre). Peur pas peur on y va! Consensus sur les troubles anxieux : aspects cliniques et organisationnels, Direction de la programmation et coordination de la Régie régionale de Montréal-Centre. Publié dans le cadre de la campagne de sensibilisation aux troubles anxieux chez les jeunes de 14 à 25 ans. Bouchard, S. (1999). La nature et le traitement des troubles d anxiété. Formation donnée aux psychologues scolaires de la C. S. Des Hautes- Rivières, St-Jean-sur-Richelieu, Qc. Dumas, J.E. (1999). Les troubles anxieux. In Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Bruxelles : De Boeck Université. First, M.B., France, A. Princies, H.A. (1999), DSM-IV Diagnostics différentiels, Masson éditeur. Gagnon, A. et collaborateurs (2001). Démystifier les maladies mentales. Les troubles de l enfance et de l adolescence. Boucherville : Gaëtan Morin Éditeur. Garel, P. (1998). Les troubles anxieux chez l enfant et l adolescent : continuité, comorbidité, chronicité. Prisme, 8, (1), Ladouceur, R., Marchand, A. et Boisvert, J.-M. (1999). Les troubles anxieux : approche cognitive et comportementale. Boucherville : Gaëtan Morin Editeur. Marchand, A. et Letarte, A. (1993). La peur d avoir peur. Montréal : Les Éditions Stanké. Parent, S. et Saucier, J.F. (19990 La théorie de l attachement. In Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir)., Psychopathologie de l enfant et de l Adolescent (p.33-47). Montéal : Gaëtan Morin Éditeur. Tarabulsy, G-M. et Hémond, I. (1999). L inhibition comportementale, l attachement et la genèse des troubles anxieux durant l enfance. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. L anxiété de séparation Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 169

182 L anxiété de séparation : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant d anxiété de séparation, voici : CE QUE JE PEUX PENSER : CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je ressens une détresse intense lorsque je quitte la maison ou que je suis séparé des personnes les plus significatives pour moi. Je m ennuie de ma famille quand je suis à l école. Je suis triste, désespéré quand je suis loin de la maison. Je suis anxieux, angoissé. J ai peur de me retrouver seul dans une pièce. J ai le goût de pleurer. Je pense, j imagine qu un malheur peut arriver à mes parents. Je pense que mes parents peuvent disparaître, mourir. Je pense que je dois protéger mes parents. Je pense que je peux me perdre. Je pense que je peux être kidnappé. Je pense que mes parents pourraient se séparer. Je pense que mes parents pourraient m abandonner. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je refuse d aller à l école. Je refuse de rester seul dans un local. J évite ou je fuis les situations qui m obligent à me séparer des personnes importantes pour moi. Je suis très sage, je ne dérange pas en classe. Je refuse de parler devant le groupe. Je parle au professeur individuellement. Je me colle à l enseignant. Je refuse de participer à des activités collectives. Je peux avoir de la difficulté à respirer. Je cherche à vérifier où mes parents se trouvent. Je pleure, j ai des accès de colère. J ai mal au ventre, à la tête, des nausées, des vomissements quand je dois vivre une séparation. J ai de la difficulté à me concentrer et à me rappeler ce que j apprends. Je veux souvent téléphoner à mes parents. Je cherche des raisons pour retourner à la maison. Je me plains des autres élèves et des professeurs. C est normal que j appréhende certaines situations mais quand la peur devient si intense que j évite de me retrouver dans certains endroits et que cela dure depuis quelques mois, j ai besoin d aide. L anxiété de séparation Page 170 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

183 J ai peur, j ai peur, j ai peur! La peur est une réaction bien normale lorsque je dois me protéger d un danger réel par exemple, lorsqu un chien furieux fonce sur moi, lorsqu un adulte cherche à me frapper, il s agit d une réaction de protection. Cependant lorsque la peur devient si intense, si fréquente dans ma vie que j évite les contacts sociaux, que j ai toujours peur des critiques et du jugement, que cela m empêche de fonctionner comme un jeune de mon âge et que cela dure depuis plusieurs mois : j ai un problème. La peur excessive peut se manifester de différentes manières : la peur de laisser mes parents et de quitter la maison (angoisse de séparation); l impression permanente de danger (anxiété généralisée); la peur d avoir à vivre certaines situations sociales (phobie sociale); la reviviscence d un événement traumatisant (l état de stress post-traumatique). Pour ne pas ressentir cette peur ou les malaises physiques qui y sont associés, je développe : un comportement d évitement. Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente un trouble anxieux Garder en tête que l élève a les capacités nécessaires pour faire face à la situation anxiogène. Le rôle de l adulte est déterminant; celui-ci doit rassurer et supporter l élève dans ses démarches. Rester calme et neutre devant les comportements de l élève. Prendre le temps de discuter de la situation avec une ressource professionnelle de l école. Favoriser une exposition graduelle et hiérarchisée de l élève à la situation anxiogène. Mettre la personne en action. Adopter une approche ferme et rassurante dans les contacts avec l élève. Accepter l idée que l intervention sera peut-être longue, qu il y aura des «hauts et des bas» et que j aurai besoin de soutien tout au long de la démarche. Mettre en place des moyens visant à gérer l anxiété de l élève (respiration, relaxation, visualisation). Favoriser l entraînement aux habiletés sociales. Permettre l affirmation de soi par l expression de ses idées et de ses émotions. Apporter une aide pédagogique si l élève vit des difficultés scolaires. L anxiété de séparation Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 171

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185 3.4. L anxiété généralisée Profil clinique de l anxiété généralisée (TAG) TAUX DE PRÉVALENCE Selon le DSM-5, le taux de prévalence est de 0,9 % chez les adolescents et de 2,9 % chez les adultes. Les femmes sont deux fois plus à risque de présenter un trouble anxieux, en comparaison avec les hommes. Selon les recherches, le trouble d anxiété généralisée (TAG) est le trouble anxieux qui apparaît le plus tôt. Dans les services cliniques, 55 à 60 % des sujets sont des femmes. Dans les études épidémiologiques, il y a 2 femmes pour 1 homme. Selon les cultures, nous observons différents symptômes cognitifs ou somatiques. Les enfants et les jeunes manifestent surtout de l anxiété ou des préoccupations concernant : leur performance; leur compétence scolaire ou sportive même sans évaluation formelle; la ponctualité, par exemple, une crainte excessive des conséquences des retards; les réactions de leurs pairs; les catastrophes. Le diagnostic de trouble anxieux généralisé arrive rarement avant l adolescence, cependant, il est souvent précédé d un tempérament anxieux durant l enfance. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Le sujet manifeste de l anxiété et des soucis excessifs ou irréalistes durant 6 mois par rapport à un certain nombre d événements ou d activités (particulièrement des situations potentiellement lointaines). Il éprouve de la difficulté à contrôler ses inquiétudes et les soucis interfèrent de façon significative avec son fonctionnement. L anxiété et les soucis excessifs (attente avec appréhension) sont liés à au moins trois des symptômes suivants : NOTE : un seul des critères est requis chez les enfants. agitation ou sensation d être survolté ou à bout; fatigabilité; difficulté de concentration ou trous de mémoire; irritabilité; tension musculaire; perturbation du sommeil (s endormir, sommeil interrompu, agitation). Chez les jeunes, les sources d appréhension sont souvent en lien avec leurs compétences ou la qualité de leurs performances scolaires ou sportives. Ils peuvent aussi s en faire beaucoup à propos de la ponctualité, des désastres éventuels tels une guerre nucléaire ou un tremblement de terre. Les jeunes L anxiété généralisée Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 173

186 qui souffrent du TAG peuvent aussi être très conformistes, perfectionnistes, peu sûrs d eux-mêmes et tendent à refaire les tâches qu ils jugent imparfaites car ils sont toujours insatisfaits. Ils sont à la recherche constante de réassurance (DSM-5).Le jeune qui souffre d un TAG est souvent perçu comme un jeune gentil, plaisant et très mature. FACTEURS DE RISQUE Un stress aigu ou chronique peut favoriser une plus grande vulnérabilité tout comme un grand perfectionnisme chez le jeune. Le tempérament exprimé par une inhibition comportementale, des affects négatifs et un évitement des menaces perçues de même qu une plus grande intolérance à l incertitude. Les relations parent-enfant sont souvent empreintes de rigidité avec des demandes importantes de performance ou sont inconstantes. La surprotection parentale est également un facteur de risque. Le sujet a une faible estime de lui et évalue négativement ses conduites. Le manque d habiletés sociales peut favoriser plus de rejet. Une maladie physique chronique dans l enfance peut entrainer des soucis excessifs Prédisposition génétique et facteurs biologiques. On évalue à 1/3 la proportion de risque reliée aux facteurs génétiques dans le TAG. FACTEURS DE PROTECTION Avoir un bon potentiel intellectuel. Avoir des occasions de renforcer l estime de soi et les habiletés sociales. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Étant donné les symptômes somatiques précurseurs, il faut vérifier la présence d un problème endocrinien, neurologique, infectieux ou autre, sans augmenter l anxiété par des batteries de tests. Le TAG n est pas dû à une affection médicale générale ou à l abus de substances. Le déficit d attention peut être confondu avec un TAG à cause des symptômes d agitation et des difficultés de concentration. Chez les enfants, il faut éliminer une possibilité de TED. Le TAG est souvent associé aux autres troubles anxieux mais l angoisse constante avec une interférence significative dans le fonctionnement est le facteur prioritaire contrairement à l attaque de panique qui comprend une rémission ou à d autres troubles anxieux comme la phobie sociale, le TOC, l anxiété de séparation ou l état de stress post-traumatique (ÉSPT). Le TAG est un diagnostic d exclusion lorsque tous les autres ont été éliminés. Il peut aussi être associé au trouble de l alimentation, aux troubles somatiques, au trouble de l adaptation. L anxiété généralisée Page 174 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

187 Le TAG n est pas diagnostiqué si l anxiété survient seulement durant l évolution de certaines affections comme le trouble de l humeur ou les troubles psychotiques. SIGNES PRÉCURSEURS Le sujet éprouve généralement des ennuis d ordre somatique depuis plusieurs mois : troubles du sommeil, céphalées, perte d appétit, douleurs musculaires et fatigue. L anxiété de séparation dans l enfance est souvent suivie à long terme d un TAG. COMORBIDITÉ Le TAG est souvent associé à d autres troubles mentaux. Parmi les troubles les plus fréquents, on retrouve la phobie sociale, le trouble panique, le trouble dysthymique et la phobie simple. Chez les femmes, le TAG est souvent associé à d autres troubles anxieux et à la dépression majeure alors que chez les hommes, il est plutôt associé à l abus de substance. OUTILS DIAGNOSTIQUES Échelle des peurs pour enfants révisée (Revised Fear survey schedule for children - FSSC R) Âge : 9 à 12 ans Il s agit qu un questionnaire de 80 items répertoriant huit catégories de peurs. L échelle de cotation varie de 0 «pas du tout» à 3 «beaucoup». Le score total représente l intensité de la peur de l enfant. Il suffit d additionner le score obtenu à chaque item. Une copie de l échelle est disponible dans Bouvard et Cottraux (2000), p Note : Plusieurs échelles d anxiété à l intention des enfants et des adolescents ont été traduites et adaptées par l équipe du Centre de recherche Fernand-Seguin de l Hôpital Louis-H. Lafontaine, dont le RCMAS (Revised Children s Manifest Anxiety Scale), le STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) et le FSS-R (Fear Survey Schedule Revised). Échelle d'anxiété multidimensionnelle pour enfants (MASC) TRAITEMENT MÉDICAL S il y a persistance d une anxiété invalidante, le traitement pharmacologique peut être exploré. Consulter le tableau des médicaments en annexe. L anxiété généralisée Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 175

188 CIBLES D INTERVENTION Pour les cas légers à modérés, les approches non pharmacologiques sont privilégiées : informer le jeune et sa famille sur le diagnostic; enseigner des méthodes cognitives et comportementales pour modifier les pensées négatives d anticipation; améliorer l autocontrôle; apprendre par modeling; ajouter des techniques d autocontrôle telles le biofeed-back, la relaxation et les sports de combat; prévenir la rechute. Les traitements comportementaux et cognitifs réduiraient de manière significative l anxiété chez les gens souffrant du TAG. Les quelques pistes d intervention suivantes visent à amener l élève à modifier son comportement d évitement. Les outils utilisés sont le magnétophone, le journal et le jeu de rôle : enregistrer sur une cassette le scénario qui fait peur, le raconter de façon vraie et réelle, le décrire avec beaucoup de détails, le verbaliser jusqu au bout. Moins envahi par l anxiété, à force de s écouter, l élève se centre sur le contenu et découvre «le construit biaisé»; faire verbaliser le «construit» jusqu au bout permet de briser la croyance qu il suffit de penser à quelque chose pour que cela se produise. Cela permet de prendre conscience que l effet attendu n arrive pas; par exemple, on fait le jeu de rôle suivant : essayer de briser un grille-pain,. de tuer un poisson rouge en pensée seulement; faire écrire 10 minutes par jour dans un journal sur le sujet inquiétant et obsédant. Il faut favoriser la redondance pour que l élève devienne en contact avec l expérience qui a été évitée jusqu à maintenant; mettre l élève en action. Chez la personne anxieuse, l idée peut influencer l action, c est-à-dire que «le construit biaisé» est tellement fort que l élève refuse d agir. Il faut donc l exposer à la situation anxiogène. Les mots ne sont pas suffisants, il faut le faire agir. Il est nécessaire qu il y ait des réussites pour que l élève modifie sa pensée. Pour augmenter les chances de succès avec un élève qui présente un trouble anxieux, il est primordial de débuter par des demandes qui ne présentent pas un grand défi. L élève doit vivre des réussites et nous augmentons graduellement le niveau de difficulté de nos demandes. Par ailleurs, il semble que la présence simultanée de deux troubles anxieux augmente le taux de rechute après un traitement réussi. Comme le TAG est généralement chronique, il est important de favoriser les approches non pharmacologiques pour obtenir un effet à long terme. L anxiété généralisée Page 176 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

189 RESSOURCES SPÉCIALISÉES Phobies-Zéro Groupe de soutien et d entraide pour les personnes, jeunes ou adultes, souffrant d anxiété, de trouble panique, de phobies et d agoraphobie. Les services s adressent également à la famille et aux proches. L organisme offre les services suivants : ligne d écoute téléphonique (24/7) / (514) ; groupe de soutien et d entraide; thérapies individuelles et de groupe; visites de psychologues à domicile; atelier : «Mon évolution personnelle»; cours de gymnastique respiratoire; cafés rencontres, activités sociales, conférences; formation de bénévoles. Le volet jeunesse vise à contribuer à l amélioration de la qualité de vie des enfants, de la population adolescente et des jeunes adultes. De plus, ce volet désire : augmenter la confiance en soi; diminuer les phobies scolaires et sociales; offrir une meilleure relation entre parents, élèves et pro- fesseurs; diminuer le décrochage scolaire; assurer un avenir des plus prometteurs; diminuer la consommation d alcool, de drogues. Pour atteindre ces objectifs, ce volet privilégie les activités suivantes : thérapies individuelles et de groupe; conférences; diffusion de documents; réunions hebdomadaires. Revivre Association québécoise de soutien aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires 801, Sherbrooke Est, bureau 500 Montréal (Québec) H2L 1K7 L anxiété généralisée Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 177

190 LECTURES À l intention des parents LES TROUBLES ANXIEUX EXPLIQUÉS AUX PARENTS Chantal Baron, pédopsychiatre ISBN pages Éditions de l Hôpital Ste-Justine Collections PARENTS MAMAN J AI PEUR, CHÉRI, JE M INQUIÈTE ISBN ( ) La Presse Éditeur, 2010 SITES INTERNET Alaphobie.com Anxiety Disorders Association of America (site anglophone) Association des troubles anxieux du Québec (ATAQ) Revivre BIBLIOGRAPHIE Actes du Colloque, Les troubles anxieux chez l enfant et l adolescent : Défis diagnostiques et thérapeutiques, (décembre 1998). Montréal : Université de Montréal, Faculté de médecine, Service de l Éducation médicale continue et Hôpital Ste-Justine. American Psychiatry Association (2013). DSM-5, Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (fifth edition). Audet, D. et al., sous la coordination de Côté, S. et al., (2001, septembre). Peur pas peur on y va! Consensus sur les troubles anxieux : aspects cliniques et organisationnels, Direction de la programmation et coordination de la Régie régionale de Montréal-Centre. Publié dans le cadre de la campagne de sensibilisation aux troubles anxieux chez les jeunes de 14 à 25 ans. Bouchard, S. (1999). La nature et le traitement des troubles d anxiété. Formation donnée aux psychologues scolaires de la C. S. Des Hautes- Rivières, St-Jean-sur-Richelieu, Québec. Bouvard, M. et Cottraux, J. (2000). Protocoles et échelles d évaluation en psychiatrie et en psychologie. Paris : Masson. Dumas, J.E. (1999). Les troubles anxieux. In Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Bruxelles : De Boeck Université. First, M.B., France, A., Princies, H.A. (1999). DSM-IV Diagnostics différentiels. Masson éditeur. L anxiété généralisée Page 178 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

191 Gagnon, A. et collaborateurs. (2001). Démystifier les maladies mentales. Les troubles de l enfance et de l adolescence. Boucherville : Gaëtan Morin Éditeur. Garel, P. (1998). Les troubles anxieux chez l enfant et l adolescent : continuité, comorbidité, chronicité. Prisme, 8, (1), Ladouceur, R., Marchand, A. et Boisvert, J.-M. (1999). Les troubles anxieux : approche cognitive et comportementale. Boucherville : Gaëtan Morin Editeur. Marchand, A. et Letarte, A. (1993). La peur d avoir peur. Montréal : Les Éditions Stanké. Parent, S. et Saucier, J.F. (1999). La théorie de l attache- ment. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Tarabulsy, G-M. et Hémond, I. (1999). L inhibition comportementale, l attachement et la genèse des troubles anxieux durant l enfance. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. L anxiété généralisée Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 179

192 L anxiété généralisée : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant de trouble anxieux généralisé. Voici : CE QUE JE PEUX PENSER : Je pense que ça ne marchera pas et par moments que ça va «aller». Je pense souvent que je suis en danger. Je pense que je ne réussirai pas. «Pourquoi est-ce que cela arrive juste à moi?» CE QUE JE PEUX RESSENTIR : J ai peur de tout, de rien, de façon irraisonnée. Je suis toujours préoccupé. Je suis de nature inquiète. Je suis anxieux, angoissé, oppressé. J ai peur des catastrophes. Je crains toute situation nouvelle. Je crains de parler devant un groupe. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je peux être agité, avoir la sensation d être souvent «à bout». Je surveille tous les dangers potentiels (hypervigilance). Je dramatise les évènements. Je suis expert pour identifier les ennemis potentiels. Je me concentre difficilement. Je perds mes moyens intellectuels dans certaines situations. Je suis souvent fatigué. Je peux être irritable. Je suis crispé, tendu. J ai une boule dans la gorge. Je rougis, je cafouille. Je peux avoir de la difficulté à respirer. Je me plains de malaises physiques. J ai des palpitations, des maux de tête, des tremblements, des nausées et des vomissements. C est normal que j appréhende certaines situations mais quand la peur devient si intense que je suis toujours angoissé, mal à l aise, que j appréhende toujours des catastrophes et que cela dure depuis quelques mois, j ai besoin d aide. L anxiété généralisée Page 180 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

193 J ai peur, j ai peur, j ai peur! La peur est une réaction bien normale lorsque je dois me protéger d un danger réel par exemple, lorsqu un chien furieux fonce sur moi, lorsqu un adulte cherche à me frapper, il s agit d une réaction de protection. Cependant lorsque la peur devient si intense, si fréquente dans ma vie que j évite les contacts sociaux, que j ai toujours peur des critiques et du jugement, que cela m empêche de fonctionner comme un jeune de mon âge et que cela dure depuis plusieurs mois : j ai un problème. La peur excessive peut se manifester de différentes manières : la peur de laisser mes parents et de quitter la maison (angoisse de séparation); l impression permanente de danger (anxiété généralisée); la peur d avoir à vivre certaines situations sociales (phobie sociale); la reviviscence d un événement traumatisant (l état de stress post-traumatique). Pour ne pas ressentir cette peur ou les malaises physiques qui y sont associés, je développe : un comportement d évitement. Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente un trouble anxieux Garder en tête que l élève a les capacités nécessaires pour faire face à la situation anxiogène. Le rôle de l adulte est déterminant; celui-ci doit rassurer et supporter l élève dans ses démarches. Rester calme et neutre devant les comportements de l élève. Prendre le temps de discuter de la situation avec une ressource professionnelle de l école. Favoriser une exposition graduelle et hiérarchisée de l élève à la situation anxiogène. Mettre la personne en action. Adopter une approche ferme et rassurante dans les contacts avec l élève. Mettre en place des moyens visant à gérer l anxiété de l élève (respiration, relaxation, visualisation). Favoriser l entraînement aux habiletés sociales. Permettre l affirmation de soi par l expression de ses idées et de ses émotions. Apporter une aide pédagogique si l élève vit des difficultés scolaires. L anxiété généralisée Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 181

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195 3.5. La phobie sociale Profil clinique de la phobie sociale TAUX DE PRÉVALENCE Selon le DSM-5, le taux de prévalence de la phobie sociale chez les enfants et les adolescents se situe à 7 %. En général, les femmes présentent un taux de prévalence plus élevé que chez les hommes, et la prévalence des genres est plus élevé durant l enfance et l adolescence. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES La phobie sociale regroupe un ensemble de manifestations cliniques telles que définies par le DSM-5 : une peur ou une anxiété importante de se retrouver dans une ou plusieurs situations sociales dans lesquelles la personne peut être exposée à l éventuelle observation attentive d autrui. Il peut s agir d interactions sociales, (ex : devoir tenir une conversation, rencontrer des personnes qui ne sont pas familières), de situations d observation (manger ou boire) ou de situations de performance (ex. : faire un discours) Note : Chez les jeunes, l anxiété doit survenir en présence d autres jeunes et pas uniquement en présence d adultes; la peur de démontrer des signes de peurs ou d anxiété qui seront interprétés négativement (ex. : le fait d être humilié ou embarrassé va entrainer le rejet ou choquer les autres); l exposition à une situation sociale redoutée provoque de façon quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d une attaque de panique. Chez l enfant, l anxiété peut s exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou encore de retrait dans les situations sociales impliquant des gens non familiers. Les réactions d inhibition peuvent aller jusqu au mutisme. On peut observer aussi une baisse des performances scolaires, un refus de fréquenter l école ou de participer à des activités sociales correspondant à son âge; la population adolescente reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur; les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec une anxiété et une détresse intenses; l évitement, l anticipation anxieuse ou la souffrance vécue par rapport aux situations redoutées perturbent de façon importante les habitudes de la personne, ses activités scolaires ou ses activités sociales (relations avec autrui). Le sujet peut maintenir l ensemble de ses activités mais ressentir un immense sentiment de souffrance; chez les personnes de moins de 18 ans, les symptômes doivent persister au moins 6 mois et nuire au développement de façon significative. Note : Si la peur est rattachée seulement au fait de devoir parler ou performer en public, il s agit d anxiété de performance. La phobie sociale Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 183

196 Selon Dumas (1999), l enfant, l adolescente ou l adolescent atteint de phobie sociale : craint d être évalué, jugé, critiqué, considéré comme incompétent, faible ou stupide et rejeté dans des situations de jeu où il se retrouve en présence de plusieurs jeunes; peut refuser de faire un exposé oral ou de lire à haute voix; présente, au plan cognitif, des difficultés de concentration, une réponse aux exigences plus ou moins satisfaisante. Les jeunes les plus atteints se plaignent d une «véritable paralysie intellectuelle : ils ont la tête vide, ils ne savent plus penser»; est perçu par son environnement comme solitaire; il a un ou deux amis et évite les autres ainsi que les endroits qui regroupent beaucoup de monde (cour de récréation, cafétéria, salle de sports); souffre en silence, endure des situations particulièrement stressantes et manifeste des symptômes qui le prive de nombreuses expériences nécessaires à son développement; peut adopter des habitudes bizarres pour éviter le jugement des autres, ne se rendant pas compte ou minimisant le fait que ses comportements favorisent un tel jugement. La phobie sociale L enfant a tendance à éviter les personnes qu il connaît peu ou pas tandis que la population adolescente redoute le jugement d autrui. Lorsque le sujet est exposé à la situation phobique, il ressent une tension, de l anxiété manifeste; il présente une agitation ou de nombreux symptômes somatiques. Chez l adolescent, les situations de rencontre amoureuse peuvent provoquer une très forte anxiété. La phobie sociale apparait habituellement entre 8 et 15 ans, souvent chez des jeunes qui étaient auparavant inhibés et gênés. Le trouble peut apparaitre après une expérience de stress ou d humiliation (être victime d intimidation, vomir durant une présentation orale, etc.). Afin de distinguer les états normaux des états problématiques, l organisme La clé des champs donne les définitions suivantes des trois niveaux de «gêne» : La simple timidité ou le trac occasionnel lorsque la personne ressent un léger inconfort. L'anxiété sociale, lorsque la personne ressent des symptômes plus marqués comme des rougissements, des tremblements, des chaleurs ou des sueurs froides, des palpitations, des nœuds dans l'estomac, etc. La phobie sociale, lorsque la personne est incommodée par des symptômes physiques graves allant jusqu'à la panique. Elle finit par éviter toutes les situations dans lesquelles elle risque de ressentir ces symptômes. Malgré les conduites d'évitement, la souffrance psychosociale est toujours présente puisqu'il en découle un important sentiment de détresse et d'isolement social. De nombreux phobiques sociaux sont incapables de travailler à l'extérieur et d'avoir une vie sociale ou affective. Certains décrochages scolaires pourraient être reliés à la phobie sociale chez les jeunes. Page 184 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

197 FACTEURS DE RISQUE Facteurs tempéramentaux : des traits de personnalité incluant l inhibition comportementale et la peur d être évalué négativement. Facteurs environnementaux : situations sociales traumatisantes (humiliation, échec social, être la cible de plaisanteries, etc.); stress chronique ou aigu (conflits familiaux, déménagement, retour en classe, etc.); comportements de soumission ou de timidité chez les parents; famille isolée socialement; contrôle exagéré des parents; surprotection des parents; importance exagérée chez les parents de l opinion d autrui. Facteurs génétiques et physiologiques : les traits de caractère tels l inhibition comportementale sont fortement influencés par la génétique. Le taux d héritabilité de la phobie sociale est élevé. Les personnes reliées au premier degré (parents, frères, sœurs), ont deux à six fois plus de risque de développer une phobie sociale lorsqu un membre est atteint. FACTEURS DE PROTECTION L absence de phobie sociale chez les parents. La présence de bonnes compétences sociales. Bonne estime de soi et capacité à s affirmer. Famille supportante. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Dans un premier temps, il importe de s assurer que les symptômes ne sont pas attribuables à une affection médicale générale. Il importe de distinguer la phobie sociale des autres troubles pouvant avoir une présentation similaire : trouble du spectre de l autisme; dépression majeure; trouble panique; trouble d anxiété de séparation; trouble d anxiété généralisée; phobies spécifiques; mutisme sélectif; dysmorphophobie; troubles de la personnalité; trouble de l opposition. La phobie sociale Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 185

198 SIGNES PRÉCURSEURS La phobie sociale débute typiquement entre 10 et 20 ans. Elle peut survenir à la suite d'expériences perturbantes ou déshonorantes mais elle peut également faire suite à des comportements de timidité et d'inhibition durant l'enfance. COMORBIDITÉ Les différents troubles anxieux sont rarement identifiés seuls. Près du tiers des jeunes présentant un trouble anxieux en présenterait un deuxième. Chez la population adolescente, la phobie sociale serait souvent associée à l anxiété généralisée. Les personnes présentant une phobie sociale peuvent développer un évitement chronique de certaines situations coutumières, comme par exemple la fréquentation scolaire. Ces personnes peuvent également abuser ou développer de la dépendance à des substances ou présenter des épisodes de dépression majeure. Un début précoce de la phobie sociale (avant 11 ans) associé au trouble des conduites rendra la personne résistante au traitement à l âge adulte. La dépression peut aussi accompagner un trouble anxieux. Durant l enfance, il est commun de présenter une comorbidité de phobie sociale avec l autisme de haut niveau et le mutisme sélectif. OUTILS DIAGNOSTIQUES Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI de Samuel M. Turner, Deborah C.Beidel et Constance V. Dancu) Âge : 14 ans et plus Passation : environ 30 minutes Une échelle d auto-évaluation qui comporte 45 items. Le SPAI présente un résultat global ainsi qu un score pour deux sous-échelles : phobie sociale; agoraphobie. Le manuel de l examinateur n est disponible qu en anglais, cependant une traduction française de l instrument est disponible. Distributeur : Multi-Health Systems inc. (MHS) : Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI-C de Samuel M. Turner, Deborah C. Beidel et Tracy L. Moris) Âge : 8-14 ans Passation : environ 30 minutes Une échelle d auto-évaluation qui comporte 26 items. Le manuel de l examinateur n est disponible qu en anglais, cependant une traduction française de l instrument est disponible. Distributeur : Multi-Health Systems inc. (MHS) : L état de stress post-traumatique Page 186 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

199 Inventaire de la phobie sociale (SPIN), version française du Psychometric properties of the social phobia inventory : A new self-rating scale de KM Connor, JRT Davidson, E Churchill et collaborateurs, traduit par SmithKline Beecham Pharma. Une copie de cet inventaire accompagne ce profil clinique. Note : plusieurs échelles d anxiété à l intention des enfants et des adolescents ont été traduites et adaptées par l équipe du Centre de recherche Fernand-Seguin de l Hôpital Louis-H. Lafontaine, dont le RCMAS (Revised Children s Manifest Anxiety Scale), le STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) et le FSS-R (Fear Survey Schedule Revised). l Hôpital Ste-Justine a traduit le MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children). L instrument devrait être disponible prochainement. TRAITEMENT MÉDICAL S il y a persistance d une anxiété invalidante, le traitement pharmacologique peut être exploré. Voir le tableau des médicaments en annexe. CIBLES D INTERVENTION Restructuration cognitive : donner de l information sur le lien entre les cognitions, les émotions et les comportements; modifier les cognitions erronées et les pensées automatiques négatives; dédramatiser et aider le jeune à développer une perception plus réaliste de la situation redoutée. Les quelques pistes d intervention suivantes visent à amener l élève à modifier son comportement d évitement. Les outils utilisés sont le magnétophone, le journal et le jeu de rôle : enregistrer le scénario qui fait peur, le raconter de façon vraie et réelle, le décrire avec beaucoup de détails, le verbaliser jusqu au bout. Moins envahi par l anxiété, à force de s écouter, l élève se centre sur le contenu et découvre «le construit biaisé»; faire verbaliser le «construit» jusqu au bout permet de briser la croyance qu il suffit de penser à quelque chose pour que cela se produise. Cela permet de prendre conscience que l effet attendu n arrive pas; par exemple, on fait le jeu de rôle suivant : essayer de briser un grille-pain,. de tuer un poisson rouge en pensée seulement; faire écrire 10 minutes par jour dans un journal sur le sujet inquiétant et obsédant. Il faut favoriser la redondance pour que l élève devienne en contact avec l expérience qui a été évitée jusqu à maintenant; mettre l élève en action. Chez la personne anxieuse, l idée peut influencer l action, c est-à-dire que «le construit biaisé» est tellement fort que l élève refuse d agir. Il faut donc l exposer à la situation anxiogène. Les mots ne sont pas suffisants, il faut le faire agir. Il est nécessaire qu il y ait des réussites pour que l élève modifie sa pensée. La phobie sociale Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 187

200 Pour augmenter les chances de succès avec un élève qui présente un trouble anxieux, il est primordial de débuter par des demandes qui ne présentent pas un grand défi. L élève doit vivre des réussites et nous augmentons graduellement le niveau de difficulté de nos demandes. Enseigner à l élève une méthode de relaxation applicable lors des situations anxiogènes est aussi une intervention appropriée. La technique utilisée doit tenir compte de l âge du sujet. Une désensibilisation systématique par une exposition graduelle et hiérarchisée aux situations anxiogènes s avère souvent efficace. La prévention de la réponse, c est-à-dire amener l élève à tolérer l inconfort physiologique afin de diminuer l anxiété et l ajout de renforçateurs sont essentiels. L entraînement aux habiletés sociales (ex : affirmation de soi) et la généralisation de ces habiletés sont aussi d autres inter- ventions à privilégier. Par ailleurs, l entraînement à la résolution de problèmes permet au sujet d apprendre à clarifier un problème puis de générer, d évaluer et d appliquer des solutions appropriées. Le sujet augmente alors ainsi sa capacité à résoudre seul des difficultés et ainsi sa confiance personnelle et son estime de soi augmentent. Dans certains cas, la thérapie familiale s avère nécessaire. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Association des Troubles anxieux du Québec (ATAQ) C.P , Montréal (Québec) H1N 3T6 téléphone : (514) La clé des champs : Phobies-Zéro Groupe de soutien et d entraide pour les personnes, jeunes ou adultes, souffrant d anxiété, de trouble panique, de phobies et d agoraphobie. Les services s adressent également à la famille et aux proches. L organisme offre les services suivants : ligne d écoute téléphonique (24/7) / (514) ; groupe de soutien et d entraide; thérapies individuelles et de groupe; visites de psychologues à domicile; atelier : «Mon évolution personnelle»; cours de gymnastique respiratoire; cafés rencontres, activités sociales, conférences; formation de bénévoles. La phobie sociale Page 188 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

201 Le volet jeunesse vise à contribuer à l amélioration de la qualité de vie des enfants, de la population adolescente et des jeunes adultes. De plus, ce volet désire : augmenter la confiance en soi; diminuer les phobies scolaires et sociales; offrir une meilleure relation entre parents, élèves et professeurs; diminuer le décrochage scolaire; assurer un avenir des plus prometteurs; diminuer la consommation d alcool, de drogues. Pour atteindre ces objectifs, ce volet privilégie les activités suivantes : thérapies individuelles et de groupe; conférences; diffusion de documents; réunions hebdomadaires. Revivre Association québécoise de soutien aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires 801, Sherbrooke Est, bureau 500 Montréal (Québec) H2L 1K7 LECTURES À l intention des parents LES TROUBLES ANXIEUX EXPLIQUÉS AUX PARENTS Chantal Baron, pédopsychiatre ISBN pages Éditions de l Hôpital Ste-Justine Collections PARENTS MAMAN J AI PEUR, CHÉRI, JE M INQUIÈTE ISBN : ( ) La Presse Éditeur, 2010 SITES INTERNET Alaphobie.com Association des troubles anxieux du Québec (ATAQ) La clé des champs Phobies-Zéro La phobie sociale Revivre Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 189

202 BIBLIOGRAPHIE Albano, A.M., Chorpita, B. F. et Barlow, D.H. (1996). Childhood anxiety disorders. In E.J. Mash, et R.A. Barkley (Eds.), Child psychopathology. (p ). New York : Guilford Press. American Psychiatry Association (2013). DSM-5, Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (fifth edition). Anderson, J.C. (1994). Epidemiological issues. In T.H. Ollendick, N.J. King et W. Yule (Eds.), International hand-book of phobic and anxiety disorders in children and adolescents. (p ). New York : Plenum Press. Audet, D. et al., sous la coordination de Côté, S. et al., (2001, septembre). Peur pas peur on y va! Consensus sur les troubles anxieux : aspects cliniques et organisationnels, Direction de la programmation et coordination de la Régie régionale de Montréal-Centre. Publié dans le cadre de la campagne de sensibilisation aux troubles anxieux chez les jeunes de 14 à 25 ans. Beidel, D.C. et Turner, S.M. (1998). Shy children, phobic adults : nature and treatment of social phobia. Washington, DC. : American Psychological Association. Beidel, D.C., Turner, S.M. et Morris, T.L. (1995). A new inventory to assess childhood social anxiety and phobia : the social phobia and anxiety inventory for children. Psychological Assessment, 7, Bouchard, S. (1999). La nature et le traitement des troubles d anxiété. Formation donnée aux psychologues scolaires de la C. S. Des Hautes- Rivières, St-Jean-sur-Richelieu, Qc. Bouvard, M. et Cottraux, J. (2000). Protocoles et échelles d évaluation en psychiatrie et en psychologie. Paris : Masson. Chandler, J. (Page consultée le 30 mars 2000). Social phobia in children and adolescents. [En ligne]. Adresse URL : pamphlet.htm Dumas, J.E. (1999). Les troubles anxieux. In Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Bruxelles : De Boeck Université. First, M.B., France, A., Princies, H.A. (1999). DSM-IV Diagnostics differentiels. Masson éditeur. Fontaine-Delmotte, M. et Fontaine, O. (1995). Phobie sociale. In R. Ladouceur, O. Fontaine et J. Cottraux (Eds.), Thérapie comportementale et cognitive. (p 33-40). Paris : Masson. Gagnon, A. et collaborateurs. (2001). Démystifier les maladies mentales. Les troubles de l enfance et de l adolescence. Montréal : Gaëtan Morin Editeur. Ginsburg. G.S., La Greca, A.M. et Silverman, W.K. (1998). Social anxiety in children with anxiety disorders : relation with social and emotionel functioning. Journal of Abnormal Child Psychology, 26, La phobie sociale Page 190 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

203 Hagopian, L.P. et Ollendick, T.H. (1997). Anxiety disorders. In R.T. Ammerman et M. Hersen (Eds.), Handbook of prevention and treatment with children and adolescents : intervention in the real world context. (p ). New York : John Wiley & Sons, Inc. La clé des champs, Mancini, C., Van Ameringen, M., Fugere, C. et Boyle, M. (1996). A highrisk pilot study of the children of adults with social phobia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, Mouren-Siméoni, M.C., Vila, G. et Vera, L. (1993). Troubles anxieux de l enfant et de l adolescent. Paris : Maloine. Rabian, B. et Silverman, W.K. (1995). Anxiety disorders. In M. Hersen et R.T. Ammerman (Eds), Advanced Abnormal Child Psychology. (p ). Hillsdale : Lawrence Erlbaum Associates, Publishers. Rapee, R.M. et Heimberg, R.G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, La phobie sociale Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 191

204 La phobie sociale : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant de phobie sociale. Voici : CE QUE JE PEUX PENSER : CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je suis gêné, j ai peur d avoir honte ou d être humilié. Je suis oppressé. Je suis terrifié, affolé à l idée de parler devant un groupe. J ai peur de rougir, de transpirer, de trembler, de bafouiller. J ai peur des examens, des situations de performance. J ai peur des personnes en autorité. Je me sens souvent confus, embarrassé dans mes contacts sociaux. Je suis mal à l aise devant le regard des autres. Je ressens une détresse intense si je dois faire face à l objet de mes peurs. Je déteste les critiques à mon égard. Je me sens toujours évalué. Je pense que je vais être ridicule en parlant devant un groupe. Je pense qu on va m analyser. Je pense que les autres me trouvent stupide. Je pense que je ne réussirai pas. Je pense que je ne suis pas intéressant. Je pense qu on ne veut pas de moi. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je me demande souvent si je suis correct dans ce que je fais. Je pense que je suis incapable d amorcer ou de soutenir une conversation. C est «plate» l école, je n aime pas ça. J évite ou je fuis les endroits publics et les situations qui me font peur. Je pleure, je fige ou je me retire. Je perds mes moyens dans certaines situations sociales. Je peux avoir de la difficulté à respirer. Je me plains de malaises physiques. J ai des palpitations, des maux de tête, des tremblements lorsque survient une situation sociale qui me fait peur. J évite les situations de performance scolaire. Je refuse de parler devant le groupe. Je suis très sage, je ne dérange pas en classe. Je ne lève pas la main, je ne pose pas de questions. J ai besoin d être rassuré sur mon travail. Je parle au professeur individuellement. J évite de m adresser aux personnes en autorité. Je ne regarde pas les autres dans les yeux. Je refuse de participer à des activités collectives. Je m amuse plus souvent seul ou avec un ami privilégié. Je manque d assurance en contexte social. C est normal que j appréhende certaines situations mais quand la peur devient si intense que je suis toujours angoissé, mal à l aise, que j appréhende toujours des catastrophes et que cela dure depuis quelques mois, j ai besoin d aide. La phobie sociale Page 192 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

205 J ai peur, j ai peur, j ai peur! La peur est une réaction bien normale lorsque je dois me protéger d un danger réel par exemple, lorsqu un chien furieux fonce sur moi, lorsqu un adulte cherche à me frapper, il s agit d une réaction de protection. Cependant lorsque la peur devient si intense, si fréquente dans ma vie que j évite les contacts sociaux, que j ai toujours peur des critiques et du jugement, que cela m empêche de fonctionner comme un jeune de mon âge et que cela dure depuis plusieurs mois : j ai un problème. La peur excessive peut se manifester de différentes manières : la peur de laisser mes parents et de quitter la maison (angoisse de séparation); l impression permanente de danger (anxiété généralisée); la peur d avoir à vivre certaines situations sociales (phobie sociale); la reviviscence d un événement traumatisant (l état de stress post-traumatique). Pour ne pas ressentir cette peur ou les malaises physiques qui y sont associés, je développe : un comportement d évitement. Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente une phobie sociale Garder en tête que l élève a les capacités nécessaires pour faire face à la situation anxiogène. Le rôle de l adulte est déterminant; celui-ci doit rassurer et supporter l élève dans ses démarches. Rester calme et neutre devant les comportements de l élève. Prendre le temps de discuter de la situation avec une ressource professionnelle de l école. Favoriser une exposition graduelle et hiérarchisée de l élève à la situation anxiogène. Mettre la personne en action. Adopter une approche ferme et rassurante dans les contacts avec l élève. Mettre en place des moyens visant à gérer l anxiété de l élève (respiration, relaxation, visualisation). Favoriser l entraînement aux habiletés sociales. Permettre l affirmation de soi par l expression de ses idées et de ses émotions. Apporter une aide pédagogique si l élève vit des difficultés scolaires. La phobie sociale Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 193

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207 3.6. Le trouble de stress post-traumatique Profil clinique du trouble de stress post-traumatique TAUX DE PRÉVALENCE Le taux de prévalence chez les adultes est d environ 3,5 %. Ce taux varie chez les vétérans de la guerre, les soldats et les personnes exerçant des métiers à risque d exposition à des traumatismes (policiers, pompiers, personnel médical d urgence). Des taux plus élevés (d un tiers à une demi) se retrouvent chez les survivants de viol, de combats militaires et de captivité, d internement pour des motifs ethniques ou politiques, de génocide. La prévalence du trouble de stress post-traumatique varie au cours du développement. Les enfants et adolescents, incluant les enfants d âge préscolaire, affichent des taux de prévalence moins élevé suite à une exposition à un évènement traumatique. Cependant, c est possiblement en raison de critères moins bien définis chez les jeunes avant l arrivée du DSM-5. Les femmes sont plus à risque de développer le trouble de stress posttraumatique tout au long de leur vie. De plus, lorsqu elles sont atteintes, la durée du trouble est plus longue que chez les hommes. Ceci s explique par le fait qu elles sont plus exposées à des évènements traumatisants tels les viols et d autres formes de violence interpersonnelle. De 15 à 25 % des personnes exposées à un traumatisme développeraient l ensemble du syndrome. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Dans le DSM-5, le trouble de stress post-traumatique se retrouve dans la famille des troubles reliés à des traumas et stresseurs. Les critères suivants s appliquent aux adultes, adolescents et enfants âgés de plus de 6 ans : Avoir été exposé à une menace de mort ou à la mort réelle, à des blessures graves, à de la violence sexuelle d une ou de plusieurs des façons suivantes : Avoir vécu directement l évènement traumatique. Avoir été témoin, directement, de cet évènement arrivé à quelqu un d autre (chez les enfants de six ans et moins, plus particulièrement les principaux donneurs de soin). Apprendre que l évènement traumatique est arrivé à un membre proche de la famille ou à un ami proche (chez les enfants de six ans et moins, plus particulièrement aux parents ou aux figures d attachement). Être exposé de façon extrême ou répétée à des détails de l évènement traumatique (par exemple, être premier répondant et recueillir des restes humains, être un policier exposé de façon répétitive à des détails entourant des abus sur des enfants, etc.). Note : Le dernier critère ne s applique pas à l exposition par le biais des médias électroniques, de la télévision, de films, à moins que cette exposition soit reliée au travail. L état de stress post-traumatique Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 195

208 Présence d un ou de plusieurs symptômes suivants d intrusion associés à l évènement traumatique, et qui débute après la survenue de l évènement : Souvenirs pénibles et récurrents, involontaires et intrusifs de l évènement traumatique (chez les enfants de 6 ans et moins, les souvenirs associés au traumatisme peuvent sembler ne pas causer de détresse et se traduire dans les jeux). Note : Chez l enfant de plus de 6 ans, cela peut s exprimer dans le jeu répétitif contenant des thèmes ou des aspects de l évènement traumatique. Rêves récurrents et pénibles dont le contenu ou les émotions sont reliés à l évènement traumatique (chez les enfants de 6 ans et moins, il peut être difficile de vérifier que le contenu épeurant est relié à l évènement traumatique). Réactions dissociatives (par exemple, flashbacks) dans lesquelles la personne agit ou se sent comme si l évènement traumatique réapparaissait. (de telles réactions peuvent se produire sur un continuum dont l expression la plus grave est l oubli complet de l épisode dissociatif). Chez l enfant de 6 ans et moins, ces réactions peuvent survenir par le biais du jeu. Note : L enfant peut rejouer l évènement à travers le jeu. Détresse psychologique intense ou prolongée lors de l exposition à des indices internes ou externes symbolisant ou ressemblant à un aspect de l évènement traumatique. Réactions physiologiques marquées lors de l exposition à des indices internes ou externes symbolisant ou ressemblant à un aspect de l évènement traumatique. Évitement marqué d un ou des deux points suivants : Tout ce qui peut rappeler l événement (souvenirs, pensées, ou émotions reliées à l évènement traumatique). Tous les rappels extérieurs (personnes, endroits, conversations, objets, situations) qui augmentent la détresse associée au traumatisme. L état de stress post-traumatique Changements négatifs dans les pensées et l humeur associées au traumatisme : Incapacité de se rappeler d un aspect important du traumatisme (amnésie dissociative). Croyances négatives persistantes et exagérées ou appréhensions à propos de soi, des autres ou du monde (ex. : Je suis mauvais, on ne peut faire confiance à personne, le monde est une menace constante, mon système nerveux est fichu à jamais). Croyances et distorsions au sujet de la cause ou des conséquences de l évènement traumatique qui amène l individu à se blâmer ou à blâmer les autres. État émotif négatif persistant (peur, colère, honte et culpabilité). Diminution marquée de l intérêt à participer à des activités (ou des jeux chez les enfants de 6 ans et moins). Sensation de détachement ou d étrangeté par rapport aux autres. Page 196 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

209 Incapacité persistante à éprouver des émotions positives (joie, satisfaction, sentiments amoureux). Deux ou plusieurs de changements prononcés de la réactivité associés à l évènement traumatique : Irritabilité et crises de colère (sans provocation) s exprimant par des agressions physiques ou verbales à l égard de personnes ou d objets. Témérité ou comportements autodestructeurs. Hypervigilance. Réponse. Difficultés de concentration. Problèmes de sommeil. Manifestations selon l âge Certains auteurs ont décrit de façon plus détaillée les manifestations du trouble de stress post-traumatique chez l enfant selon trois groupes d âge : les enfants d âge préscolaire, les enfants d âge scolaire, les adolescentes et les adolescents. Les enfants d âge préscolaire présentent des symptômes d anxiété de séparation, de peur généralisée et d agressivité, des comportements régressifs (énurésie, pertes d habiletés acquises, cauchemars ou terreurs nocturnes), de la reviviscence, c est-à-dire le fait de revivre l événement en jeu ou en fantaisie ainsi qu une réduction de la verbalisation. Ces divers symptômes se manifestent dans le jeu symbolique ou dans les fantaisies. Les enfants d âge scolaire de leur côté, sont davantage en mesure de comprendre la signification des événements traumatiques et ils disposent d un plus grand répertoire de réactions. Ils utilisent le jeu pour répéter (parfois de façon obsessive) et intégrer l événement. Ils peuvent présenter aussi des problèmes de concentration, des troubles d apprentissage, de l agitation (parfois sous forme de comportements incohérents ou imprudents), de l anxiété, des plaintes somatiques, de l agressivité, de l inhibition, de la dépression, des comportements régressifs (énurésie et difficultés de sommeil). De plus, ils ont tendance à croire qu ils n arriveront pas à l âge adulte et qu ils ont la capacité magique de prédire les événements malencontreux. Quant aux adolescentes et aux adolescents, ils peuvent présenter des comportements autodestructeurs ou à risque, un repli sur soi, des plaintes somatiques, des troubles de comportement ou de la délinquance, de l abus de substances, de l agressivité, des cauchemars, des souvenirs dérangeants, de la culpabilité et de la dépendance. Ils peuvent également paraître plus matures que leur âge (mouvement prématuré d indépendance). Les processus de séparation-individuation et de projection dans l avenir peuvent aussi être compromis. L état de stress post-traumatique Parmi les événements susceptibles de causer un traumatisme extrême, on retrouve : une agression physique, sexuelle ou psychologique; Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 197

210 une catastrophe naturelle (tremblement de terre, incendie, tornade). Ces événements peuvent parfois produire un cumul de pertes, telles des blessures corporelles, le décès d êtres chers, des pertes matérielles et sociales importantes; une catastrophe accidentelle (train, avion, voiture); une catastrophe délibérée, élément le plus néfaste (torture, enlèvement, prise d otage, situation de guerre, violence conjugale, acte criminel); une maladie incurable ou sévère, traitement médical difficile (cancer, transplantation); le décès inattendu d un proche. Donc, tout événement qui peut entraîner la mort ou constituer une menace de mort ou de blessure réelle et sévère ou encore menacer l intégrité physique ou psychologique de la personne ou d un proche. L événement doit être considéré comme étant traumatisant par la majorité des membres du groupe culturel dans lequel vit la personne. Le trouble de stress post-traumatique peut survenir à tout âge après la première année de vie. Les symptômes apparaissent habituellement à l intérieur des trois premiers mois suivant le trauma mais certains symptômes se manifestent parfois des années après l exposition à l évènement traumatisant FACTEURS DE RISQUE L état de stress post-traumatique Le DSM-5 classifie ainsi les facteurs de risque reliés au trouble de stress posttraumatique : Les facteurs pré-traumatiques : Facteurs tempéramentaux : Problèmes émotionnels de l enfance (à l âge de 6 ans, présence de problèmes extériorisés ou intériorisés), autre trouble mental. Facteurs environnementaux : faible statut socio-économique, faible niveau d éducation, exposition à un autre trauma durant l enfance, conditions adverses (séparation parentale, famille dysfonctionnelle, décès), caractéristiques culturelles (fatalisme, tendance à se blâmer soimême), faible QI, statut ethnique ou racial minoritaire, histoire familiale de troubles psychiatriques. Les facteurs génétiques et physiologiques : Ceux-ci comprennent l appartenance au sexe féminin et une exposition à un jeune âge à des évènements traumatiques (chez les adultes). Les facteurs péri-traumatiques : Environnementaux : Sévérité du trauma, menace perçue de danger à la vie humaine, blessures reçues, violence interpersonnelle (particulièrement les traumas commis par les donneurs de soin, ou impliquant une menace à leur égard). Enfin, lorsqu il y a un phénomène de dissociation lors de l exposition à l évènement traumatique et que ce phénomène persiste ensuite, le risque est augmenté. Les facteurs post-traumatiques : Tempéramentaux : appréhension négative, stratégies d adaptation non productives. Page 198 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

211 Environnementaux : Exposition subséquente à des rappels répétitifs de l évènement, évènements de vie adverses suite à l évènement traumatisant, incluant les pertes financières et matérielles reliées au trauma. Certains auteurs ont identifiés les facteurs de risque suivants : Facteurs reliés à la personne : l absence de réseau social; l attitude de la famille, le soutien lors et à la suite de l événement; la culpabilité d avoir survécu alors que d autres personnes sont décédées lors de l événement traumatique; une personnalité perfectionniste, rigoureuse, anxieuse; une faible estime de soi, un manque de confiance en soi; une attitude pessimiste chez la victime et ses proches. FACTEURS DE PROTECTION La présence d un bon fonctionnement psychologique antérieur qui perdure malgré les circonstances effrayantes auxquelles le sujet est exposé. La compétence sociale (éventail de comportements socialement adaptés). Un tempérament souple. Un niveau d intelligence normal ou élevé. Les stratégies d adaptation (effort pour maîtriser ou tolérer ce qui menace ou dépasse les ressources de l individu). La cohésion familiale, le soutien des proches et du réseau social L appartenance à une communauté où les croyances peuvent donner un sens à la souffrance. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL L état de stress post-traumatique Plusieurs autres troubles peuvent présenter des symptômes similaires. Il convient alors de distinguer l état de stress post-traumatique : de l état de stress aigu qui est caractérisé par une modalité de réponse survenant dans les quatre semaines après l événement traumatique. Si ces symptômes persistent plus d un mois et remplissent les critères d un état de stress post-traumatique, ce dernier diagnostic remplace celui d état de stress aigu; du trouble de l adaptation qui est caractérisé par un facteur de stress d intensité variable mais qui ne comporte pas une constellation spécifique de symptômes, comme le fait de revivre l expérience traumatisante; d autres troubles mentaux qui peuvent survenir après une exposition à un stress extrême. Cette affection serait alors caractérisée par un tableau clinique remplissant les critères d un autre trouble mental tel, par exemple, le trouble psychotique bref ou le trouble dépressif majeur; des pensées intrusives du trouble obsessionnel-compulsif qui ne sont pas liées à un événement traumatisant. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 199

212 SIGNES PRÉCURSEURS Aucun COMORBIDITÉ Chez les enfants, les comorbidités les plus fréquentes sont le trouble de l opposition et l anxiété de séparation. Autres troubles anxieux. Trouble dépressif majeur. Somatisation. Abus de substances. Évitement phobique pouvant mener à des difficultés relationnelles ou au refus scolaire. Risque suicidaire : Les abus durant l enfance augmentent le risque suicidaire. Le trouble de stress post-traumatique est associé à des idéations et à des tentatives suicidaires. OUTILS DIAGNOSTIQUES Les observations lors d entrevues avec le jeune, les parents, les enseignants, les gardiens, le médecin. Il importe de faire une anamnèse détaillée. Épreuves projectives. Le contenu des jeux symboliques et des dessins. Échelle de récupération pour les survivantes d abus sexuels, version française de Surviving Sexual Abuse de Dolan, Y.M., traduit par Grégoire, A. et Lamarre, J. Ce questionnaire (échelle de 37 items) vise à construire chez la personne une identité plus positive que celle de victime. Une copie de cette échelle accompagne ce profil clinique. Questionnaire sur les réactions à la suite d un événement traumatique afin de dépister un syndrome de stress post-traumatique de Judith N.Lazar Black. Une copie de ce questionnaire accompagne ce profil clinique. Adolescent Dissociative Experiences Scale (A-DES de Armstrong, Putnam, Carlson, Libero et Smith traduit par Saintonge, S.) Âge : 11 à 17 ans Une échelle d auto-évaluation qui comporte 30 items et qui évalue quatre dimensions de symptômes dissociatifs : amnésie dissociative; engagement dans des activités imaginaires; agissements ressentis comme extérieur à soi; déréalisation/dépersonnalisation. Les études de validation ont démontré qu une moyenne supérieure à 4.85 peut refléter la présence d un ÉSPT. Ainsi, un score élevé peut signaler la fragilité du patient et des troubles dissociatifs graves. L état de stress post-traumatique Page 200 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

213 Un tel score peut inviter à la prudence dans le déroulement de la psychothérapie et pourrait exiger que la personne soit référée à des psychothérapeutes spécialisés. Le manuel de l examinateur n est disponible qu en anglais, cependant une traduction française de l instrument est disponible. Distributeur : Sidran Foundation and Press Adresse du site : Coping Inventory for Stressful Situations (CISS de Normand S. Endler et James D.A. Parker) Âge : adolescent (13-18) et adulte (18 +) Passation : environ 15 minutes Une échelle d auto-évaluation qui comporte 48 items et une échelle de cotation à cinq niveaux. Le CISS présente un résultat pour trois échelles : tâches; émotions; évitement qui comporte deux sous-échelles : distraction; diversion sociale. Le manuel de l examinateur n est disponible qu en anglais, cependant une traduction française de l instrument est disponible. Distributeur : Multi-Health Systems inc (MHS) 3770, Victoria Park Ave. Toronto, Ontario, M2H 3M6 Tél. : numéro de commande : CIF300 Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC de John N. Briere - traduit par Saintonge, S.) Âge : 8 à 17 ans Une échelle d auto-évaluation qui comporte 54 items et qui regroupe six échelles cliniques reliées au trouble de stress post-traumatique : anxiété; dépression; colère; stress post-traumatique; dissociation; inquiétudes sexuelles. L état de stress post-traumatique Une copie en français de l instrument est disponible en acheminant une demande à l éditeur. Cependant, le manuel de l examinateur n est disponible qu en anglais. Distributeur : Psychological Assessment Resources Inc. (PAR) P.O.Box 998 Odessa, Florida 33556, États-Unis Tél. : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 201

214 Outils d entrevue clinique : Entrevue clinique pour l enfant atteint d ÉSPT, version française de Childhood PTSD Interview de Fletcher, traduit par Saintonge, S. Une entrevue clinique adaptée à l intention des jeunes et qui comporte 93 questions. Cette entrevue sert à établir la présence ou non de chaque symptôme d ÉSPT du DSM-IV à l aide de deux ou trois questions et à poser le diagnostic. L entrevue recueille aussi des informations sur des comorbidités et des effets sur l adaptation sociale (anxiété, affect dépressif, culpabilité, comportements autodestructeurs, comportements à risque, etc.). Distributeur : Serge Saintonge, Ph.D Courriel : saintonges@videotron.ca Inventaire du syndrome de stress post-traumatique chez l enfant (PTSD) 58 Prendre note que seul le cahier de notation est traduit en français. Le manuel de l utilisateur est disponible en anglais seulement. Saigh, P. A. (2004). Inventaire du syndrome de stress post-traumatique chez l enfant (PTSD). Cahier de notation. San Antonio : Harcourt Assessment. Outil d évaluation du syndrome de stress post-traumatique chez l enfant et l adolescent. Clientèle(s) cible(s) : Enfants d'âge primaire (6-12 ans) Adolescents (13-18 ans) Précision(s) sur la clientèle et/ou critère(s) de sélection : Cette mesure s adresse plus précisément aux enfants âgés de 6 à 18 ans. Répondant(s) : Le professionnel administre l Inventaire à l intérieur d une entrevue individuelle structurée. But(s) de l'instrument : Cet outil vise à diagnostiquer le syndrome de stress post-traumatique chez les enfants et les adolescents. Description de l'instrument : L Inventaire comprend un manuel de l utilisateur ainsi qu un cahier de notation. Le manuel de l utilisateur présente entre autres, la mesure, les consignes pour son administration et sa cotation, des exemples de cas clinique et les propriétés psychométriques de l Inventaire. L inventaire se compose de cinq sections : 1) Exposition et Réactivité situationnelle 2) Reviviscence 3) Évitement et émoussement (engourdissement) 4) Activation neurologique 5) Détresse significative L état de stress post-traumatique 58 Description tirée de la banque d outils de l OPPQ, avec leur aimable autorisation Page 202 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

215 Les questions de chacune des sections réfèrent à des items correspondant aux symptômes du syndrome de stress post-traumatique reconnus dans le DSM-IV. À cet égard, le manuel de l utilisateur procure à l administrateur, un tableau de correspondance entre les questions de l Inventaire et le DSM-IV. Procédure d administration et durée : La passation se déroule à l intérieur d une entrevue individuelle dans un endroit calme, confortable et exempt de distraction. Le professionnel questionne et complète le questionnaire en fonction des réponses de l enfant ou de l adolescent évalué. Il est important que le professionnel pose les questions selon l ordre proposé dans l Inventaire. Pour chaque section, l interviewer complète les questions par oui ou non. Lorsque l enfant répond oui, un deuxième volet, soit une question ouverte ou dirigée est posée. Ces dernières permettent d obtenir de l information supplémentaire sur l événement stressant ou les comportements du jeune depuis l événement en question. La durée de l entrevue varie entre 15 et 20 minutes lorsque le professionnel interroge un jeune présentant des symptômes du syndrome de stress post-traumatique. Elle peut cependant être plus rapide (5 minutes) lorsque le jeune interrogé ne présente pas de symptômes. En somme, la durée de l entrevue varie en fonction du niveau d exposition à un stress et de la présence de symptômes. Procédure de correction : Le cahier de notation et le manuel de l utilisateur fournissent toutes les consignes nécessaires à la compilation des résultats. De manière résumée, selon le total des points obtenus lors de la passation de l Inventaire, le professionnel établit si le jeune présente ou non des difficultés et le cas échéant, depuis combien de temps (ex. : moins de trois mois, plus de trois mois ou six mois après l événement). Quatre cotes possibles sont attribuées au jeune, soit : ESPT négatif, ESPT aigu, ESPT chronique ou ESPT survenue différée. Validation québécoise : Il n y a aucune validation québécoise disponible pour le moment. Cependant, la version originale de l outil a fait l objet d une étude de validation. Cette dernière témoigne des propriétés psychométriques de l outil tant au plan de la fidélité (consistance interne, corrélation inter-juges, corrélation test-retest) que de la validité (validité de construit, validité de critère). Pour plus d informations, consulter les références suivantes : Saigh, P. A., Yasik, A. E., Oberfield, R. O., Green, B., Halamandaris, P., Rubenstein, H., & al. (2004). The children s PTSD inventory : Development and reliability. Journal of Traumatic Stress, 13 (3), Yasik, A. E., Saigh, P. A., Oberfield, R. O., Green, B., Halamandaris, P., & McHugh, M. (2001). The validity of the Children s PTSD Inventory. Journal of Traumatic Stress, 14 (1), L état de stress post-traumatique Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 203

216 Exigence(s) pour l utilisation de l instrument : Pour se procurer cet outil, le distributeur (Pearson Assessment/ Psychcorp) exige un niveau «C» de qualification, c est-à-dire que l utilisateur doit détenir d une maîtrise en psychologie, en éducation ou dans un domaine connexe (ex. : psychoéducation), avec des compétences d entraînement en évaluation (cours suivis ou formation reconnue en rapport avec l instrument acheté). Pour toute question concernant cette mesure, contacter M me Virginie Cailleux, conseillère en évaluation : Téléphone : Télécopieur : Courriel : virginie.cailleux@pearson.com Comment se procurer l instrument : Commentaire(s) : Le manuel de l utilisateur coûte 134 $ et le cahier de notation (25 copies) 85 $ (en date de juillet 2010). Cette mesure offre une aide pour l élaboration du plan d intervention. Liste d expériences stressantes de la vie, version française de Life Stressor Checklist-revised (LSCL-R de Wolfe, Kimerling, Brown Chrestman et Levin, traduit par Saintonge, S.). Ce test de 30 items explore 28 événements (exemple : abus physique, sinistre, accident, sexuel) comme victime ou témoin pouvant être traumatisant (critères A-1 du DSM-IV). L âge où ils se sont produits, l intensité des réactions d impuissance, de peur ou d horreur (critères : A-2 du DSM-IV et l évaluation que fait le jeune de son intensité durant la dernière année. En somme, ce test peut déjà indiquer la présence d un ÉSPT. Distributeur : Serge Saintonge, Ph.D Courriel : saintonges@videotron.ca TRAITEMENT MÉDICAL Traitement pharmacologique si nécessaire Voir le tableau des médicaments en annexe. CIBLES D INTERVENTION Il faut être prudent avec les anciennes pratiques de debriefing car certaines d entre elles peuvent accentuer les symptômes liés à l évènement traumatique au lieu de les diminuer. Une intervention psychologique précoce de type ventilation émotionnelle et restructuration cognitive n est pas souhaitable dans les heures qui suivent le traumatisme. La personne en état de choc n est pas en mesure de traiter l information émotionnelle ou cognitive et peut alors se revictimiser. L état de stress post-traumatique Page 204 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

217 Dans le tableau suivant, les notions de defusing et de debriefing sont expliquées : Tableau comparatif defusing/debriefing 59 Définitions DEFUSING (déchoquage ou désamorçage) Technique de prise en charge des personnes qui viennent de vivre un traumatisme psychique, dans les premières heures de celui-ci. DEBRIEFING (n est pas un traitement thérapeutique) Méthode d intervention qui tente de réduire les réactions à un événement traumatique. Méthode d entretien structurée intervenant au niveau de la reconstruction cognitive et émotionnelle. Différences Assistance immédiate 2 types d assistance : Type 1 (événement unique) : dans les heures Type 2 (événements multiples et répétés) : parfois plusieurs années après Objectifs Fonction d accueil (réintégrer la victime au monde des vivants dont elle s est sentie un moment exclue) et fonction d interlocution (permettre qu une parole adressée à un autre émerge à nouveau) Désamorcer la situation émotionnelle et réduire (non faire disparaître) l intensité des réactions à court terme générées par l incident critique Apporte un soin psychique d urgence face aux blessures psychiques Permettre de mettre les «maux en mots» Faciliter l assimilation du choc traumatique en souvenir nontraumatique Permettre de remettre les choses dans l ordre après le chaos émotionnel et cognitif Mise en garde Les études sur le débriefing incitent à la prudence INTERVENTIONS DE SOUTIEN Intervention de crise : stabiliser l état du jeune en phase aiguë; normaliser les réactions (réaction normale à un événement anormal); proposer au jeune des points de repère visant à le sécuriser à court terme. L état de stress post-traumatique 59 Méta-étude sur le debriefing par le Docteur Nathalie Di Pietro (2004). Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 205

218 Intervention à court et à moyen termes : L intervention doit être différenciée selon les particularités du milieu, le degré de proximité du jeune avec l évènement traumatique ou la personne qui en a été victime, le degré de vulnérabilité du jeune avant l évènement; La psychoéducation est indiquée. Donner de l information adéquate sur les symptômes induits, sur leur durée et sur les stratégies d adaptation efficaces dans cette situation; Favoriser des activités de détente (techniques de relaxation, techniques du contrôle de l hyperventilation); afin de réguler l activation physiologique provoquée par le traumatise; Enseigner des stratégies de résolution de problèmes; Enseigner des stratégies de communication afin de réduire les difficultés relationnelles; Permettre au jeune de s exprimer par différents moyens (dessins, marionnettes, jeux); Faire de la prévention afin de prévenir l apparition de certains comportements inadaptés comme les évitements phobiques, l abus de substances, la détérioration des relations interpersonnelles et le dysfonctionnement scolaire. Ces différentes procédures doivent être mises en place selon une séquence qui respecte la capacité d intégration des individus. L exposition ou la prévention des évitements est normalement la dernière procédure de cette séquence. La thérapie cognitive comportementale Actuellement, la thérapie cognitive comportementale centrée sur le trauma (TCC-T) est démontrée efficace dans de nombreuse études. Cette thérapie vise à apprivoiser le souvenir du trauma, ce qui signifie pour le jeune, d être capable d évoquer ce qui s est passé sans être bouleversé. La thérapie vise aussi à ce que le jeune puisse reprendre progressivement en main sa vie normale (par exemple : retourner à l école, pratiquer des activités sportives, reprendre une vie sociale, etc.). L EMDR L EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) est une thérapie qui a aussi été reconnue efficace dans le traitement du trouble de stress post-traumatique. Cette thérapie utilise la stimulation des sens (vue, ouïe ou toucher) comme principal outil de changement. Le thérapeute suggère au client de repenser au souvenir traumatique tout en suivant des yeux le mouvement d un doigt, d un pendule ou d une baguette qu il déplace de gauche à droite. Les mécanismes d action de l efficacité de cette méthode ne sont pas encore bien compris mais on soupçonne que les images, les perceptions et les souvenirs qui étaient codés négativement dans le cerveau émotionnel sont littéralement «recodés» et perdent de leur intensité. L état de stress post-traumatique Page 206 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

219 Le modèle ARC Le modèle ARC (attachement-régulation-compétences), adapté d un modèle de traitement américain, offre une approche et des interventions intéressantes pouvant soutenir les jeunes ayant été victimes de nombreux traumatismes. On utilisera parfois le terme trauma complexe pour décrire les traumatismes vécus par ces jeunes. Actuellement, ce modèle est surtout utilisé dans le réseau des Centre Jeunesse, cependant, certaines adaptations peuvent être faites pour le milieu scolaire. Il est à noter que les jeunes gravement traumatisés, en particulier ceux qui ont vécu de multiples traumatismes, ceux qui présentent une comorbidité sur le plan de la santé mentale et ceux dont le soutien familial fait défaut, auront besoin d intervention à plus long terme. Thérapie familiale nécessaire dans certains cas. Interventions à privilégier en milieu scolaire : sensibiliser le personnel de l école aux signes avant-coureurs et à la symptomatologie; sensibiliser les parents; se doter d un plan d action en situation d urgence. Mettre en place une équipe de crise avec des intervenants formés aux activités de postvention. Suivi et accompagnement du jeune en milieu scolaire, judiciaire et médical. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Comité d intervention en situation de crise de votre commission scolaire, de votre école ou de votre CLSC IVAC (Indemnisation des victimes d actes criminels) 1199, rue Bleury, 9 e étage Montréal (Québec) H3C 4E1 téléphone : (514) CAVAC (Centres d aide aux victimes d actes criminels) Les CAVAC dispensent des services de première ligne à toute personne victime d'un acte criminel et ses proches, ainsi qu'aux témoins d'un acte criminel. L'aide des CAVAC est disponible que l'auteur du crime soit ou non identifié, arrêté, poursuivi ou reconnu coupable. Les CAVAC travaillent en collaboration avec les intervenants du milieu judiciaire, du réseau de la santé et des services sociaux et des organismes communautaires. L'intervention des CAVAC auprès des victimes se fait dans le respect de leurs besoins et à leur rythme. Elle s'appuie sur la capacité qu'ont les victimes de gérer leur propre vie et de prendre les décisions qui les concernent. Revivre (Association québécoise de soutien aux personnes souffrant de troubles anxieux, dépressifs ou bipolaires) L état de stress post-traumatique Service de pédopsychiatrie de l hôpital du secteur Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 207

220 VIDÉO Sous le choc Vidéocassette VHS, coul. 52 min. 10 s. Ce documentaire tiré de la série Oppression présente l état de stress posttraumatique. Des personnes atteintes nous parlent de leur réalité. De plus, l émission nous fait découvrir ce que la science connaît de cette maladie et les avenues de recherches les plus prometteuses. Des spécialistes témoignent de l impact de cette maladie chez les adultes et les enfants. LECTURE À l intention des parents LES TROUBLES ANXIEUX EXPLIQUÉS AUX PARENTS Chantal Baron, pédopsychiatre ISBN pages - 13,95 $À Éditions de l Hôpital Ste-Justine Collections PARENTS ESPOIR et GUÉRISON : guide pour les parents d enfants traumatisés Regalena Melrose Disponible par le biais du site internet de M me Melrose : SITES INTERNET Alaphobie.com American Academy of Experts in Traumatic Stress (site anglophone) Anciens combattants Canada Anxiety Disorders Association of America (site anglophone) Association des troubles anxieux du Québec (ATAQ) David Baldwin's Trauma Information Pages (site anglophone) Fondation québécoise des maladies mentales (Pamphlet rédigé par Alain Brunet : Le syndrome de stress post-traumatique). International Society for Traumatic Stress Studies (site anglophone) Revivre Traumatys L état de stress post-traumatique Page 208 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

221 BIBLIOGRAPHIE Actes du Colloque, Les troubles anxieux chez l enfant et l adolescent : Défis diagnostiques et thérapeutiques, (décembre 1998). Montréal : Université de Montréal, Faculté de médecine, Service de l Éducation médicale continue et Hôpital Ste-Justine. American Psychiatric Association (1995). DSM-IV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4 e édition). (Trad. 1996). Paris : Masson. Black-Lazar, Judith N. (1998). La gestion du stress post-traumatique en milieu scolaire. Deuxième partie : l équipe, le programme et les interventions. Congrès AQPS, Trois-Rivières. Centre d études sur le stress humain, Mammouth Magazine, no 12, numéro sur le stress post-traumatique, (Avril 2012) Centre d Intervention Psycho-Jeunesse (1998). Les troubles anxieux chez les enfants. Atelier. Collin-Vézina, D., Traitement du trauma complexe chez les enfants et adolescents : le programme Attachement, Self-Regulation and Competency, présentation à l équipe des services régionaux de soutien et d expertise TC et TRP, Québec, 2009 First, M.B., Frances, A., Pincus, H.A. (1999). DSM-IV Diagnostics différentiels. Paris : Masson. Habimana, E., Éthier, L.S., Petot, D. et Tousignant, M. (dir.). (1999). Psychopathologie de l enfant et de l adolescent. Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Molleur, Claire (1999). L enfant diagnostiqué ÉSPT et son milieu scolaire. Accès à la Jeunesse enr. Sabourand-Seguin, A. (2001). Revivre après un choc. Paris : Éditions Odile Jacob. Sadlier, Karen (2001). L état de stress post-traumatique chez l enfant. Paris. Presses Universitaires de France. Salvetat, R., Butler, P., Lopez, G. (1998). Psychothérapie des victimes. Paris : Dunod. Santé mentale au Québec (1996). Vol. XXI, no. 1. Dossier : Les états de stress post-traumatique. Québec : AGMV Marquis. Shapiro Francine (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Basic Principles, Protocols, and Procedures, Second Edition, The Guilford Press, États-Unis et Grande-Bretagne. Rousseau, C., Moro, M.-R. (dir.). (1999). Situations De Violence Sociale Et Intervention Humanitaire. Prisme, 28. Trudeau, H., Desrochers, C., Tousignant, J.-L. et collaborateurs. (1997). Et si un geste simple donnait des résultats Guide d intervention personnalisée auprès des élèves. Montréal : Chenelière/McGrawHill. Wintgens, A., Boileau, B. et Robaey, P. (1996). Le penser et le dire. Autour du syndrome de stress post-traumatique en pédopsychiatrie. PRISME, 6, (2-3), L état de stress post-traumatique Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 209

222 L état de stress post-traumatique : outils pour les enseignants Le trouble de stress post-traumatique se définit comme étant l apparition de symptômes sévères et persistants à la suite d une exposition à un facteur de stress mettant en jeu la vie ou l intégrité physique d un individu. Je suis un jeune souffrant du syndrome de stress post-traumatique, voici : CE QUE JE PEUX PENSER : Je repense constamment à l événement. Je fais des efforts pour ne pas y penser. Je ne me souviens plus de certains aspects de l événement. Je crois que je peux prédire les événements malheureux. Je crois que je ne vaux rien. CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je ressens de l impuissance. Je n ai plus confiance aux autres. Je ne ressens plus aussi intensément mes émotions qu avant. Je suis détaché émotivement face à ce qui se passe autour de moi. Je suis facilement irritable, en colère. Je ressens une détresse intense. Je me sens coupable, responsable de ce qui est arrivé. Je ressens des malaises physiques. J ai peur. Je suis triste. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : J ai de la difficulté à dormir. Je fais des cauchemars à répétition. Je revis parfois le traumatisme sous forme d illusions ou d hallucinations. Je sursaute souvent. Je me replie sur moi. J abuse parfois de substances. J adopte des comportements à risque. Je me désintéresse des activités que j aimais auparavant. Je ne suis plus capable de faire des choses que je faisais avant. Je parle moins qu avant et je peux même cesser de parler. J évite les endroits où cela s est passé. Je surveille tout (hypervigilance). Je suis agité. Je répète constamment la scène dans mes jeux. Je peux développer des problèmes d apprentissage. J ai de la difficulté à comprendre les explications du professeur. Je manque de concentration et de mémoire. Je n ai pas le goût de manger. J ai été exposé directement ou j ai été témoin d un événement traumatique ou cet événement a touché une personne qui m est significative. J ai des symptômes qui n étaient pas présents avant le traumatisme. Il est utile que je reçoive de l aide ou du soutien le plus rapidement possible après l événement. (Habimana et al. 1999) L état de stress post-traumatique Page 210 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

223 Quelques pistes d intervention pour aider les élèves qui présentent un état de stress post-traumatique Les stratégies proposées visent à supporter l élève qui a été exposé à un événement traumatisant et se distinguent des interventions de groupe à préconiser lorsqu un événement traumatisant touche une classe ou une école. Lors de situations de crise, référez-vous au comité d intervention de crise de votre école et aux mesures d après-crise prévues à cet effet. Il est important de comprendre qu on doit revenir, le plus rapidement possible, aux activités normales de la classe. La classe n est pas un groupe de thérapie, mais un lieu privilégié où on peut s exprimer. Ainsi, après le retour à une certaine normalité, il sera important que l enseignant ou l enseignante continue à observer les manifestations de stress chez l élève, consulte les ressources professionnelles de son école et réfère l élève, s il a besoin d aide. Prendre le temps de discuter de la situation avec une ressource professionnelle de l école pour : identifier à quel niveau l élève est touché par l événement (si lui ou l un de ses proches est directement impliqué); connaître le déroulement de l événement; faire face à vos propres sentiments d impuissance, de peur, de colère qu il est normal de ressentir afin d être en mesure de rassurer votre élève. Attitudes aidantes à privilégier L état de stress post-traumatique Permettre à l élève, s il en ressent le besoin, de parler de l événement parce que cela l aide à : assimiler son expérience; lui donner un sens; exprimer sa détresse; exprimer son besoin d aide. Évaluer, avec un professionnel, la pertinence de favoriser la verbalisation en groupe ou en individuel (variable selon l évènement, les caractéristiques du groupe ou de l élève). Dans tous les cas, il faut éviter les détails morbides lors d une discussion. Dans le cas d un suicide, référez-vous au comité de crise de vote école. Se rappeler que l élève a la capacité de «faire face» à la situation et que vous avez un rôle rassurant à jouer. Ce rôle déterminant peut permettre à l élève de composer avec l événement anxiogène. Il s agit d accentuer ses moyens d adaptation et ses forces. Éviter d encourager la dramatisation de l élève et ce, sans porter de jugement sur ses comportements. Accepter l idée que l intervention sera peut-être longue, qu il y aura des «hauts et des bas» et que vous aurez besoin de soutien tout au long de la démarche. Digérer un événement traumatisant, ça peut prendre du temps. Observer si des changements surviennent dans le comportement habituel de l élève (fréquence, durée, intensité). Aborder ces changements avec l élève et proposer des moyens qui visent à rétablir la situation. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 211

224 Référer à une ressource professionnelle lorsque la situation perdure et aviser les parents. Adapter les exigences de travail selon la disponibilité émotive et intellectuelle de l élève : diminuer la quantité de travail en fonction de l état de l élève; accorder plus de temps pour la réalisation d une tâche; accepter que la qualité du travail soit moins bonne; modifier l horaire et déplacer les évaluations, au besoin; permettre des périodes de repos. Favoriser la communication : se donner des codes pour échanger avec l élève pendant les cours; permettre à l élève de signifier sa disponibilité ou sa non disponibilité face au travail scolaire; vérifier régulièrement où se situe l élève. Réaliser un plan d action : fixer des objectifs réalistes afin que l élève vive des succès, tant au plan scolaire que comportemental; déterminer avec l élève des défis graduels; encourager l élève à avancer dans ses défis; amener l élève à identifier les moyens qui l aident à s adapter et l encourager à les réutiliser. L état de stress post-traumatique Page 212 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

225 3.7. Le trouble obsessionnelcompulsif Profil clinique des troubles obsessionnelscompulsifs (TOC) Dans le DSM-5, le trouble obsessionnel-compulsif n apparait plus dans la catégorie des troubles anxieux (DSM-IV) mais se retrouve dans une nouvelle catégorie appelée troubles obsessionnels-compulsifs et troubles reliés. Les enfants et les adolescents atteints du trouble obsessionnel-compulsif présentent des obsessions et des compulsions récurrentes et intrusives qui sont cause de détresse importante ou qui interfèrent de manière significative avec leur fonctionnement adaptatif. Plus que des préoccupations, les obsessions sont des pensées ou des impulsions irrésistibles, contraignantes et persistantes qui provoquent un niveau d anxiété élevé. Les compulsions qu elles entraînent n ont aucune fonction adaptative, même si elles résultent en une diminution passagère de l anxiété. Ainsi, contrairement aux routines sécurisantes ou aux rituels de nombreux enfants (par exemple, au moment du coucher), les comportements obsessifs et compulsifs perturbent parfois gravement les comportements et sont souvent marqués d anxiété élevée. Le trouble obsessionnel-compulsif s installe habituellement progressivement, mais il arrive aussi qu il soit spontané. PRÉVALENCE La prévalence du trouble obsessionnel-compulsif est évalué à 1,2 %. Les femmes sont légèrement plus affectées que les hommes à l âge adulte, mais les garçons sont plus touchés durant l enfance. Le TOC se manifeste parfois tôt, par exemple, 25 % des garçons atteints ont des symptômes importants avant l âge de 10 ans. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Le trouble obsessionnel-compulsif Présence d obsessions, de compulsions, ou des deux : On entend par obsessions des pensées persistantes, récurrentes et envahissantes qui engendrent une anxiété ou une détresse importante. La personne fait des efforts effrénés pour les ignorer ou les neutraliser par d autres pensées ou comportements. Elles se présentent sous forme d idées, d images ou de besoins immédiats et irrésistibles qui reflètent habituellement une peur irrationnelle. Les obsessions sont souvent intenses; elles ne représentent pas simplement un souci légitime, qui peut être maîtrisé par le raisonnement ou en prenant des moyens adéquats. Les obsessions les plus fréquemment rencontrées concernent : La peur de la contamination (40 %) : peur des microbes sur une poignée de porte de classe, par exemple. La peur qu un danger arrive à soi et aux autres (24 %) : peur d attraper une maladie ou qu un malheur arrive à ses parents. L obsession de l ordre ou de la symétrie se retrouve chez 17 % des personnes. Par exemple, les objets sur sa table de travail doivent être alignés. De plus, on retrouve chez une majorité de garçons une obsession pour les nombres (par exemple, l élève doit compter jusqu à 10, dix fois pour éviter une mauvaise note à son examen.) Les thèmes religieux ou sexuels alimentent les obsessions de 13 % des jeunes. Par exemple, l élève a peur que ses écarts de langage ou ses blasphèmes offensent Dieu et qu il subisse un châtiment. Il peut avoir peur que le ciel lui tombe sur la tête s il éprouve des sensations érotiques. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 213

226 Les femmes présentent habituellement plus d obsessions à propos du ménage et de la propreté, et les hommes ont plus d obsessions de symétrie et à propos d oublis potentiels. On entend par compulsions des comportements ou actes répétitifs que la personne se sent forcé d accomplir pour réduire l inconfort et l anxiété provoqués par l obsession. L accomplissement des compulsions peut parfois représenter plusieurs heures par jour. Un jeune peut donc justifier un rituel de lavage compulsif par une crainte démesurée de la contamination. Le lien entre le geste et la réduction de l affect anxiogène n est pas toujours aussi rationnel cependant. Ainsi, un adolescent peut se toucher certaines parties du corps dans un ordre précis pour arriver à contrôler une peur obsessionnelle de faire du mal à autrui. Les compulsions peuvent aussi être de nature expiatoire, comme lorsque la personne se voit obligé de compter d une certaine manière pour se faire pardonner une pensée blasphématoire qui l obsède. Compulsions les plus courantes : Lavage excessif des mains ou du corps dans 85 % des cas. Les compulsions de vérification se retrouvent chez 46 % des personnes (ex. vérifier sans cesse si les portes de la maison sont bien verrouillées). Enfin, environ 1 personne sur 2 présente des compulsions de répétition (ex. : l élève doit peser 3 fois sur son crayon avant d écrire). FACTEURS DE RISQUE Tempéramentaux : Symptômes internalisés, émotions négatives et inhibition comportementale durant l enfance. Environnementaux : Abus physiques ou sexuels dans l enfance, évènements stressants ou traumatiques. Certains jeunes développent soudainement le trouble suite à une exposition à des agents infectieux ou après une réaction auto-immune. Génétiques et physiologiques : Les personnes reliées au premier degré ont deux fois plus de risque de développer le trouble obsessionnel-compulsif lorsqu il est présent dans la famille. Lorsque le trouble est apparu durant l enfance ou l adolescence, le risque est multiplié par dix. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Troubles anxieux Dépression majeure Autres troubles de cette catégorie dont la dysmorphie corporelle, l accumulation compulsive, la trichotillomanie. Troubles alimentaires Tics et mouvements stéréotypés Troubles psychotiques Le trouble obsessionnel-compulsif Page 214 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

227 SIGNES PRÉCURSEURS Plusieurs adultes souffrant d un trouble obsessionnel-compulsif soulignent qu ils ont ressenti les premiers symptômes à l enfance. Il est indéniable que l enfant qui est conscient de ses gestes compulsifs embarrassants et qui tente de les dissimuler à son entourage est soumis à un stress élevé. Perfectionnisme continuel, par exemple, travail scolaire écrit, effacé et réécrit au point de percer le papier. Questionnements incessants Besoin d être rassuré Rituels répétés Hypersensibilité dans l enfance Besoin d exécuter une tâche extrêmement lentement pour avoir l impression qu elle a été faite correctement Lorsque les obsessions ou les compulsions deviennent accaparantes au point d occuper la personne pendant plus d une heure par jour, qu elles nuisent à sa vie scolaire et familiale et qu elles causent une souffrance importante, il peut s agir d un trouble obsessionnel-compulsif. Bien entendu, tous les jeunes qui ont des habitudes et des préférences marquées ne développeront pas de TOC plus tard dans la vie. Toutefois, s ils deviennent anxieux et que ces manifestations se maintiennent après l'âge de 8 ans, ce peut être un signe d'alerte, surtout si cela s'accompagne de détresse. COMORBIDITÉ Les jeunes qui souffrent d un TOC risquent fort de souffrir également d autres problèmes d ordre psychiatrique tels que la phobie sociale, la dépression, les difficultés d apprentissage, le comportement perturbateur et la peur de la dysmorphie corporelle (défaut physique imaginaire). En outre, près d un jeune sur deux présenterait des symptômes dépressifs; 75 % des personnes atteintes auront d autres troubles anxieux au cours de leur vie; 24 % un trouble du développement; 12 % un syndrome de la Tourette (plus souvent chez les garçons); 11 % un trouble oppositionnel avec provocation; 10 % un TDA/H. 60 Évolution Le TOC varie d intensité au cours des événements de la vie. Toute tentative d éviter les obsessions ou de résister aux compulsions conduit, plus ou moins rapidement, à une augmentation marquée de l anxiété et des symptômes comportementaux ou physiologiques qui l accompagnent, et peut aller jusqu à provoquer une attaque de panique. On observe une telle augmentation de l anxiété lorsque l enfant ou l adolescent se force de penser à autre chose ou à s imposer une tâche particulièrement exigeante ou Le trouble obsessionnel-compulsif 60 Mouren-Siméon, Vila et Véra, 1993 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 215

228 absorbante, ou lorsqu un tiers tente physiquement de l empêcher de céder à sa compulsion ou interrompt sa routine obsessionnelle. Le TOC peut également augmenter en situation de stress ou diminuer grâce à l emploi de stratégies d autocontrôle. Impact sur le fonctionnement social et scolaire Bien que le nombre de jeunes atteints soit limité, l impact sur le fonctionnement quotidien peut être très important et invalidant. Par exemple, l élève qui se sent obligé de se laver les mains plusieurs fois par jour peut avoir de la difficulté à rester en classe et faire le travail demandé. Certains peuvent passer jusqu à 3 heures par jour à effectuer leur compulsion. Ainsi, dans une majorité de cas, les obsessions et les compulsions peuvent causer des difficultés majeures. Les plus visibles ont pour effet de perturber les relations familiales et sociales. L enfant ou l adolescent entraîne son entourage immédiat à se soumettre à ses rituels exigeant, par exemple, une propreté absolue dans toute la maison, ou refuse d aller en visite ou de sortir avec des amis, de crainte de ne pas pouvoir satisfaire ses obsessions et d être découvert. Les symptômes les plus intrusifs peuvent aussi grandement perturber les apprentissages en limitant la concentration et la productivité et conduire à des comportements d évitement de la situation, ceci pouvant donner naissance à des obsessions. Enfin, le tiraillement qui est caractéristique du trouble et le temps considérable qu il peut absorber conduisent souvent à des sentiments marqués d épuisement et à une fatigue chronique, qui ne font qu aggraver l état de l enfant ou de l adolescent. OUTILS DIAGNOSTICS L échelle d obsession-compulsion de Yale-Brown (Y-BOCS) TRAITEMENT MÉDICAL Un traitement pharmacologique peut s avérer nécessaire dans les cas les plus sévères. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont souvent des médicaments privilégiés dans le traitement des TOC et des autres troubles anxieux, en raison de leur grande efficacité. Il semble que, globalement, les ISRS entraînent une réduction de 40 % des symptômes. Voir le tableau des médicaments en annexe. CIBLES D INTERVENTION Le trouble obsessionnel-compulsif Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : Souvent, les personnes aux prises avec des obsessions ou des compulsions tentent de cacher leur malaise, rendant ainsi ardu le dépistage précoce. Par contre, une fois révélée, la problématique requiert des traitements spécialisés comme une psychothérapie. Selon les données probantes, la thérapie-cognitivo-comportementale (TCC) est reconnue pour son efficacité à traiter différents troubles anxieux, dont le trouble obsessionnel-compulsif. Ainsi, différentes modalités de traitement composent la TCC : l éducation, la restructuration cognitive et les techniques d exposition et de prévention de la réponse. Page 216 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

229 L éducation consiste à valider la présence de pensées intrusives chez l enfant ou l adolescent. L objectif est de dédramatiser la situation en établissant que le problème ne se situe pas dans l existence de ces pensées, mais dans l importance accordée à celles-ci. La restructuration cognitive a pour but de rendre la pensée de l élève moins rigide et irrationnelle en l amenant à s interroger sur la probabilité que ce qu il redoute arrive. La restructuration cognitive est en général abordée avant la technique de l exposition, du fait de sa probabilité élevée à réduire l anxiété de manière significative. L exposition et la prévention de la réponse consistent à affaiblir le lien entre la situation appréhendée et la compulsion. Elles visent à graduellement amener l élève à tolérer les sensations désagréables en évitant de recourir à sa compulsion, pour ensuite constater que le désastre anticipé ne survient pas. Ainsi, à force d affronter la réalité telle qu elle est et d y survivre, la personne en vient à prendre conscience que la conséquence qu il cherche à éviter ne se produit pas et que la détresse ou la sensation de désordre appréhendée s avère peu à peu tolérable, et de moins en moins pressante. Un exemple de prévention de la réponse en classe consiste à éviter à l occasion, de permettre à un élève de sortir de classe pour aller se laver les mains, dans une situation d obsession de la propreté. Il apprendra peu à peu à tolérer l anxiété provoquée par la souillure des mains et à la surmonter. Également, on pourra éviter de donner de longs devoirs à la maison à un jeune pour contourner sa compulsion à remettre un travail parfait. LECTURE LES TROUBLES ANXIEUX EXPLIQUÉS AUX PARENTS Chantal Baron, pédopsychiatre ISBN pages - 13,95 $ Éditions de l Hôpital Ste-Justine Collections PARENTS SITES INTERNET Alaphobie.com Anxiety Disorders Association of America (site anglophone) Association des troubles anxieux du Québec (ATAQ) Revivre Autre Le trouble obsessionnel-compulsif Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 217

230 BIBLIOGRAPHIE Centre d excellence de l Ontario en santé mentale des enfants et des adolescents (2010). Les interventions qui comptent. Guide sur les problèmes de santé mentale chez les enfants et les jeunes à l intention du personnel enseignant. Dar, R. et al. (2012). The relationship between sensory processing, childhood rituals and obsessive compulsive symptoms Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. Volume 43, Issue 1, pp Dumas, J. E. (1999). Psychopathologie de l enfant et de l adolescent. De Boeck Université. 514 pages. Kutscher, M. L. (2009). Les enfants atteints de troubles multiples. Le guide complet pour les parents, les enseignants et les professionnels. Chenelière Éducation, 218 pages. Mouren-Siméon, Vila et Véra. (1993). Turgeon, L. et Parent, S. (2012). Intervention cognitivo-comportementale auprès des enfants et des adolescents. Presses de l Université du Québec, 252 pages. Le trouble obsessionnel-compulsif Page 218 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

231 Le trouble obsessionnel-compulsif : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant du trouble obsessionnel-compulsif, voici CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je ressens de la honte et de la gêne de ne pas pouvoir contrôler mes pensées et mes comportements. J ai peur de ne pas pouvoir exécuter mes rituels comme je le veux. Je me sens envahi par mes pensées obsédantes. Je suis en colère contre les personnes qui ne comprennent pas l importance de faire mes rituels ou qui essaient de m empêcher de les faire. Je me sens différent des autres. CE QUE JE PEUX PENSER : Si je ne place pas mon cartable sur le coin gauche de mon bureau, je vais échouer à mon examen. Si mon travail n est pas parfaitement exécuté, il va m arriver un malheur. Mes deux bas doivent être placés exactement à la même hauteur sinon je vais me sentir mal. Si je ne me lave pas suffisamment les mains, c est sûr à 100 % que je vais attraper une maladie grave. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : À toutes les fois que je me promène dans le corridor, je compte le nombre de pas que je fais. Je dois m habiller selon un certain ordre immuable. Je pose des questions sans arrêt. Je me mets en colère quand on déplace mes choses. Je vois de moins en moins mes amis parce que je ne veux pas qu ils se rendent compte que je prends ma douche dix fois par jour. Je suis en retard à l école parce que j ai sauté une étape dans mon rituel et dû recommencer. J ai de la difficulté à finir mon examen, car je dois vérifier sans cesse mes réponses. J efface tellement souvent mes réponses que ma copie est toute chiffonnée. Je n écoute pas en classe car mes pensées obsédantes occupent mon esprit. Le trouble obsessionnel-compulsif Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 219

232 Stratégies d intervention en classe Démontrer à l élève qu on le comprend. Il arrive déjà stressé au moment d entrer en classe. Il lui a fallu composer avec ses pensées et ses rituels tout en essayant d arriver à l heure. Il a peut-être retardé l heure de son coucher la veille pour parfaire son travail. Les autres membres de sa famille lui ont probablement fait des reproches. Il a peut-être perdu du temps à force de se torturer avec le choix du «bon» vêtement ou à force de retourner sans cesse à la salle de bain. Il faut lui faire comprendre que l on est conscient de ses difficultés. Maintenir la routine habituelle en classe. Un emploi du temps prévisible et structuré peut permettre à un jeune de réduire les rituels. Fournir des directives brèves, claires et explicites et des devoirs bien structurés. Faire preuve d humour pour aider l élève à surmonter des peurs irrationnelles; sans le ridiculiser. Éviter de prendre part aux rituels de l élève en répondant à son besoin obsessionnel d être rassuré. Éviter de critiquer les comportements obsessionnels. Ils représentent des symptômes et non des fautes. Reconnaître les petites améliorations, par exemple, terminer une tâche à temps sans effacer continuellement pour parfaire le travail. Ne pas insister sur les notes. Modifier les attentes durant une période de stress. Essayer d établir des emplois du temps et informer l élève au préalable de changements dans la routine. Demander à l élève s il souhaite être averti discrètement lorsqu il semble distrait par ses pensées. Déterminer les stimuli qui déclenchent les inquiétudes ou les rituels de l élève et les éliminer. Si par exemple, c est la calligraphie qui le rend anxieux, trouver une solution audacieuse : lui donner accès à l ordinateur, procéder oralement aux évaluations, lui donner des pauses ou convenir avec lui de temps qu il pourra consacrer à un travail écrit. Ne pas comparer l élève en difficulté avec les autres élèves de la classe. Les comportements sont attribuables à la maladie. Créer un climat d apprentissage chaleureux et encourageant en montrant que les erreurs font partie du processus normal d apprentissage. Le trouble obsessionnel-compulsif Page 220 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

233 3.8. Profil clinique des troubles de la personnalité Le trouble de la personnalité est considéré comme une entité psychopathologique distincte des variations normales de la personnalité. Ce trouble se définit comme un ensemble spécifique de traits de caractère, de comportements et de sentiments. Il est persistant, entraine une souffrance significative et une altération significative du fonctionnement. Les troubles de la personnalité apparaissent habituellement à l adolescence ou au début de l âge adulte. Les atteintes sont au niveau : de la cognition : distorsion de la perception et de la vision de soi-même, d autrui et des évènements; de l affectivité : intensité, labilité et inadéquation de la réponse émotionnelle; des relations interpersonnelles : fonctionnement social perturbé, absence d amis ou ruptures d amitiés fréquentes; comportemental : difficulté à contrôler les impulsions, fréquents passages à l acte. Pour qu il y ait trouble de la personnalité, il faut qu il y ait souffrance chez l élève ou altération marquée du fonctionnement social ou scolaire. De plus, les camarades et le personnel enseignant se plaignent souvent de cet élève. Le trouble de la personnalité se caractérise par des difficultés persistantes et invalidantes qui sont différentes du trouble anxieux, dépressif ou des conduites. Ces jeunes ont des difficultés relationnelles, une expérience intérieure pénible tant au plan cognitif qu émotif. Leurs difficultés se manifestent dans plusieurs sphères de développement (scolaire, familiale et relationnelle). Ils ont besoin de traitement à long terme lorsque ces difficultés deviennent persistantes ou envahissantes. Certains troubles de la personnalité ont tendance à s atténuer avec le temps (particulièrement le trouble de la personnalité antisociale et le trouble de la personnalité limite) alors que d autres sont plus persistantes (par exemple, le trouble de la personnalité obsessionnel-compulsif et le trouble de la personnalité schizotypique). Le DSM-5 apporte de nombreux changements dans la conceptualisation des troubles de la personnalité. Tout en conservant l approche diagnostique par critères spécifiques telles que définie dans le DSM-IV, il présente un modèle dimensionnel des troubles de la personnalité, apportant un éclairage différent, plus complet et plus nuancé de ceux-ci. Le modèle dimensionnel appliqué aux troubles de la personnalité fait l objet d un chapitre complet du DSM Troubles de la personnalité 61 Les profils cliniques des troubles de la personnalité présentés dans cet ouvrage le seront à partir de l approche traditionnelle mais une 2ième version de cet ouvrage (à venir) sera enrichi du modèle dimensionnel pour chacun des troubles de la personnalité retenu. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 221

234 Modèle dimensionnel Tout en conservant certains critères traditionnels tels la durée du trouble, sa stabilité dans le temps, le fait que le trouble ne soit pas mieux expliqué par un autre trouble mental, etc., le modèle dimensionnel propose une conception du fonctionnement de la personnalité basé sur un continuum normal/pathologique. Le DSM-5 propose un outil, l Échelle de fonctionnement de la personnalité, qui permet d établir cinq niveaux de fonctionnement variant de 0 (bonne adaptation) à 4 (dysfonctionnement extrême). Ce continuum aide à établir la présence d un ou de plusieurs troubles de la personnalité ainsi que la sévérité du trouble. Une atteinte modérée du fonctionnement est nécessaire pour établir la présence d un trouble. Le modèle dimensionnel propose aussi des traits de personnalité tels l affectivité négative, l antagonisme, la désinhibition et le psychotisme. Chacun de ces traits fait l objet d une définition détaillée. 62 Ces traits sont aussi définis en lien avec leur pôle positif (par exemple : affectivité négative/ stabilité émotionnelle) apportant ainsi une richesse diagnostique en illustrant les zones de fonctionnement atteintes mais aussi les forces de la personne souffrant possiblement d un trouble de la personnalité. Les troubles de la personnalité faisant l objet du modèle dimensionnel sont les suivants : les troubles de la personnalité antisociale, évitante, limite, narcissique, obsessionnelle-compulsive, schizotypique. Des traits de personnalité reliés à chacun de ces troubles sont évalués. Certains traits sont communs à plusieurs troubles (par exemple, l impulsivité ou l identité) alors que d autres sont plus spécifiques à certains troubles (par exemple, la manipulation dans le trouble de la personnalité antisociale). Troubles de la personnalité 62 Voir dans DSM-5, p Page 222 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

235 La conception de Masterson Bien que les causes exactes des troubles de la personnalité ne soient pas encore bien établies, on retrouve chez plusieurs sujets atteints une histoire relationnelle parent-enfant difficile. Aussi, la conception de Masterson peutêtre utile pour comprendre l étiologie du trouble chez certains sujets, pour comprendre aussi leur fonctionnement psychologique et pour offrir des pistes d intervention. Selon Masterson (1971), le nœud central du trouble de la personnalité se situe au niveau du processus de séparation- individuation. Il s agit d un sujet, qui vers l âge de deux ans et demi ou trois ans, en raison du fonctionnement parental (mère ou père), n a pu compléter adéquatement cette étape de développement. Processus normal de développement De la naissance jusqu à dix-huit mois, la relation entre la mère et l enfant est dite symbiotique, c est-à-dire que la mère intervient «en qualité du moi auxiliaire de l enfant, accomplissant à sa place de nombreuses fonctions que l enfant sera capable d accomplir plus tard». (Masterson, 1971). Elle nourrit, change, lave, berce et stimule l enfant. Entre un an et trois ans, en raison de mécanismes de maturation du moi, de l accès progressif à la permanence de l objet, du développement sensorimoteur, notamment de l acquisition de la marche, l enfant s éloigne physiquement et psychologiquement de la mère. «L enfant subit une séparation intrapsychique et commence à percevoir son propre moi en tant que Moi entièrement distinct et différent de la mère.» (Ibid) C est le processus de séparation-individuation qui s installe. Il y a un mouvement de va et vient de l enfant vers la mère. Tantôt, il s éloigne d elle pour aller explorer l univers environnant, tantôt il se rapproche d elle ayant besoin de son approbation et de son réconfort. Ce processus est «une demande non verbale d amour et de louanges à la mère, une expression de convoitise, une recherche de compréhension, un désir d échange et d épanchement. Pour catalyser le processus d individuation, la mère doit être capable de comprendre le langage primaire, en formation du petit enfant.» (Ibid) Troubles de la personnalité Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 223

236 Processus pathologique de développement La figure parentale significative éprouve des difficultés à permettre à l enfant de s individualiser : «ses besoins pathologiques l empêchent de seconder et d encourager la séparation et l individuation et poussent la figure parentale au contraire à retenir l enfant pour éviter la séparation, en décourageant les pulsions vers l individuation et en refusant de les soutenir». (Ibid) Ressentant la désapprobation de la mère face à son désir de se différencier d elle, l enfant vit «un violent sentiment d abandon, de peur et de dépression». (Ibid) À l adolescence, il y a une nouvelle poussée du Moi exigeant une séparation physique, un pas vers une indépendance plus grande ou un sens accru des responsabilités. Cette réactivation du processus de séparation-individuation mal résolu à l enfance pousse certains jeunes à adopter divers mécanismes de défense. Ces mécanismes permettent d éviter de revivre le conflit et retardent ainsi l accès à l autonomie. Selon Masterson (Ibid) et le modèle psychodynamique, la personne qui présente un trouble de la personnalité vit ses relations interpersonnelles sur un mode particulier et répétitif qui s est construit avec l un de ses parents au cours de son enfance. À titre indicatif, nous définissons la nature de cette relation selon le trouble de la personnalité présenté. Troubles de la personnalité Page 224 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

237 Trouble de la personnalité Personnalité limite Personnalité narcissique Relation à l autre Compte tenu d une identité personnelle fragile, la relation à l autre s établit sur un mode duel «amour ou haine». Tantôt, le jeune a tendance à s accrocher, à vouloir être pris en charge par l autre, c est le pôle positif où l autre est perçu comme maternant, réconfortant. Mais faisant face à sa grande difficulté à se prendre en charge, se percevant comme indigne, sans valeur, lorsqu il doit se prendre en charge, s activer au niveau de son autonomie et prendre des décisions, le sujet rejette l autre qu il perçoit comme abandonnant, critique à son égard : c est le pôle négatif. Caractérisé par des représentations de soi grandiose et une perturbation grave de la relation d objet, le jeune narcissique oscille entre deux pôles dans ses relations interpersonnelles : un pôle positif où, en fusion grandiose, il idéalise l autre en autant qu il répond à ses besoins narcissiques d admiration, lui permettant de se sentir tout puissant, en contrôle et supérieur. Il se sent alors adoré et en pleine euphorie, capable d exploiter les autres pour satisfaire ses besoins. Cependant, et c est le pôle négatif, lorsque l autre risque de dévoiler chez lui une certaine vulnérabilité, par exemple lorsqu on refuse de répondre à ses exigences souvent excessives ou lors d un échec, il manifeste alors un manque d empathie flagrant, des attitudes hautaines ou de mépris et peut réagir vivement par des crises de colère. Il se sent alors dévalorisé, écrasé, atteint au niveau de son estime de soi, ce qui est intolérable et favorise une réaction dépressive d abandon. Probablement imprégné initialement par un investissement parental partiel et narcissique, le jeune n arrive pas à intégrer une image de soi comportant à la fois des aspects positifs et négatifs et une estime de soi stable et sécurisante. Personnalité schizoïde Personnalité histrionique Les personnes qui présentent ce trouble de la personnalité investissent peu leurs relations interpersonnelles. Elles se replient sur elles-mêmes et craignent l intrusion, l envahissement. Ces personnes maintiennent un contact minimal de type plutôt instrumental et non de type affectif. Les personnes qui présentent ce trouble de la personnalité oscillent entre deux pôles dans leurs relations interpersonnelles. D un côté, le sujet est en quête importante d attention à l aide de stratégies de séduction, de manifestations exagérées de ses émotions et d excès de familiarité. Dépendant au plan affectif, il a besoin des regards admiratifs de l autre pour se réassurer. Tel un comédien, il donne une représentation pour s attirer la faveur de son public alors qu en fait, il se sent nul et sans attrait. Le sujet met alors en doute le regard admiratif qu il est allé chercher chez autrui ou que celui-ci lui a refusé. C est ainsi que colère, tristesse, rancune et dépression accompagnent déceptions et ruptures. Pour échapper à ses émotions, le sujet pourra, par exemple, se mettre à la recherche de nouvelles conquêtes, attirer l attention ou même se diriger vers une thérapie où il pourra tenter de nouveau ses techniques de séduction. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 225

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239 3.9. Le trouble de la personnalité limite Profil clinique du trouble de la personnalité limite L organisation de la personnalité limite selon Otto Kernberg Les caractéristiques : une identité personnelle diffuse : l élève a une identité floue, changeante, de la difficulté à comprendre ses idées, ses sentiments et ses gestes. L élève est aussi facilement influençable, change d idée, d amis, manque de confiance et d assurance; des mécanismes de défense primitifs : tels que le clivage, l idéalisation, la projection, le déni, l omnipotence et la dévalorisation; la fragilité de l épreuve de la réalité : l élève a tendance à nier, à modifier ou à refuser ce qui se passe réellement. Il interprète ou analyse de façon erronée la réalité; les faits et les évènements ne sont pas perçus tels qu ils apparaissent dans la réalité partagée par tous. L élève peut aussi perdre le contact avec la réalité pendant de très brefs moments. TAUX DE PRÉVALENCE Bernstein et al. (1993, dans Guilé, 1999) situent à 3 % le taux de prévalence d un trouble de la personnalité limite sévère chez la population de 11 à 21 ans. Le DSM-5 évalue le taux de prévalence du trouble de la personnalité limite (TPL) de 1,6% à 5,9%. Environs 10 % des patients consultant en clinique externe de santé mentale en souffrent, de même que près de 20 % des patients hospitalisés dans les unités de psychiatrie. Le taux de suicide chez les adultes atteints est de 10 %. Ces taux ont tendance à décroitre chez les patients plus âgés. 75 % des troubles de la personnalité sont diagnostiqués chez des femmes. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Le trouble de la personnalité limite est marqué par une instabilité omniprésente dans les relations interpersonnelles, l image de soi et les affects, ainsi qu une impulsivité marquée qui apparaît au début de l âge adulte dans divers contextes, tels qu ils se présentent dans au moins cinq critères parmi les suivants : Efforts effrénés afin d éviter un abandon réel ou imaginaire. Relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par une alternance entre les extrêmes de l idéalisation et de la dévalorisation. Perturbation de l identité : instabilité marquée et persistante de l image de soi ou de la notion de soi. Impulsivité dans au moins deux domaines ayant un potentiel autodestructeur (ex. : dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, boulimie). Comportements, gestes ou menaces suicidaires ou d automutilation récurrents. Le trouble de la personnalité limite Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 227

240 Instabilité affective causée par une réactivité marquée de l humeur (ex. : dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété qui dure habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours). Sentiments chroniques de vide. Colères inappropriées et intenses ou difficulté à maîtriser sa colère (ex. : sautes d humeur fréquentes, colère constante, bagarres récurrentes). Idées passagères de persécution ou symptômes dissociatifs graves en situation de stress. On observe aussi chez les personnes atteintes : une intolérance à être seul; des relations conflictuelles basées sur la dépendance, la manipulation, le contrôle ou l hostilité. Il y a aussi des périodes de rapprochement, de réconciliation suivies de périodes d éloignement, de séparation, de dyade amour-haine; une incertitude quant à l image de soi, à l identité sexuelle, aux objectifs à moyen terme, aux types d amis, aux valeurs et aux idéaux; de brèves périodes de distorsion de la réalité. Chez l enfant, l épreuve de la réalité reste fragile et certaines hallucinations visuelles ou auditives peuvent être rapportées mais elles sont liées à une incapacité à tolérer la séparation; des décompensations psychotiques sous l effet de drogues ou face à un stress; une immaturité au niveau du jugement social et moral; un retard au niveau du jeu symbolique qui est élémentaire, répétitif et immature. Il ne permet pas de transposer les conflits à un niveau symbolique. Chez les personnes adultes, les pertes d emploi et les séparations sont fréquentes. FACTEURS DE RISQUE Le trouble de la personnalité limite Présence d un trouble de la personnalité chez un membre de la parenté (cinq fois plus à risque). Présence d antécédents d immaturité neuro-développementale ou d hyperactivité. Le TPL pourrait partager les marqueurs biologiques de l impulsivité avec d autres troubles impulsifs, notamment ceux de la dépression majeure avec comportement suicidaire. Dysfonctionnement des neurotransmetteurs (à l étude actuellement). Tempérament difficile. Pertes ou séparations prolongées précoces chez environ la moitié des patients avec TPL selon Zanarini et Frankenburg (1997, dans Guilé, 1999). Abus sexuels ou physiques dans l enfance : 25 % des patients rapportent une histoire d inceste et une fréquence significativement supérieure de négligence (Ludoph, 1990; Guzder et al.,1996, dans Guilé, 1999). Relation parent-enfant perturbée, hautement conflictuelle ou distante. Page 228 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

241 Absence ou non-implication du père. Relations perturbées avec chacun des parents. Difficultés de séparation réciproques des parents et des enfants. Absence de frontières générationnelles claires et précises. Fréquentes inversions ou confusions de rôles entre parents et enfants. FACTEURS DE PROTECTION Vivre, à long terme, une relation positive avec un adulte. Posséder de bonnes habiletés sociales. Intervenir de façon précoce pour éviter que le jeune ne développe des troubles graves de comportement, des idées suicidaires et des problèmes de toxicomanie. Avoir un lien positif avec l un de ses parents. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Troubles des conduites qui présentent aussi des comportements de passage à l acte. Troubles anxieux. Trouble : déficit de l attention/hyperactivité. Trouble dépressif. Problèmes d identité (par exemple : dysphorie de genre). Personnalité histrionique : la personnalité limite se distingue par son côté autodestructeur, par la rupture violente de relation et par des sentiments de vide profond et de solitude. Personnalité schizotypique : les idées persécutoires et les illusions qui peuvent apparaître dans la personnalité limite sont plus transitoires et présentent plus de réactivité que chez la personnalité schizoïde. Personnalité narcissique : bien que la personnalité narcissique soit facilement blessée par la critique ou l échec, qu elle ait des relations perturbées à cause d un besoin d être admirée, l image de soi présente une relative stabilité. De plus, chez le trouble de la personnalité narcissique, il y a absence de comportements autodestructeurs, d impulsivité et de crainte de l abandon. SIGNES PRÉCURSEURS Le trouble de la personnalité limite L émergence d un trouble de la personnalité au début de l adolescence est précédée par la progression de plusieurs symptômes. Selon une étude de Berstein et al. (1996, dans Guilé, 1999), quatre facteurs sont associés à un plus grand risque de développer un trouble de la personnalité limite : troubles de comportement; symptômes dépressifs; symptômes anxieux; immaturité développementale. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 229

242 Le trouble de comportement qui regroupe l agression envers les pairs, la colère, les comportements antisociaux et l hyperactivité peut constituer un facteur prédicteur indépendant pour l ensemble des troubles de la personnalité. Lorsque l élève évolue vers un trouble de la personnalité limite, on observe en arrière-plan un défaut d organisation qui se traduit par : une relation à autrui fluctuante, c est-à-dire qu elle se fait sous la forme d un attachement direct et massif auquel succède l inhibition, voire le retrait. Tantôt le sujet se soumet aux attentes ou aux demandes de l autre, tantôt il est ouvertement opposant, hostile et provocant; par moments, un fonctionnement incohérent et instable qui se manifeste à travers son comportement, sa relation à autrui et son univers fantasmatique envahissant ou trop contrôlé; des manifestations différentes telles que des traits phobiques, un comportement hyperactif, agité ou impulsif avec des passages à l acte agressifs ou autodestructeurs, des bouffées d anxiété massives, des délits plus ou moins graves observables à différents moments de l évolution de l élève. COMORBIDITÉ Trouble dépressif majeur et trouble bipolaire. Anxiété sous forme de crises de panique ou d anxiété généralisée. Abus d alcool et troubles liés à l utilisation de substances. État de stress post-traumatique. Trouble : déficit de l attention/hyperactivité. Symptôme associé : idées suicidaires. Risque suicidaire. Blessures physiques occasionnées par les comportements d automutilation. OUTILS DIAGNOSTIQUES Analyse du comportement verbal et non verbal en situation spontanée et relationnelle. Critères diagnostiques du DSM-5. Approche dimensionnelle du DSM-5. Tests projectifs. Entrevue diagnostique du trouble de la personnalité limite, version enfants (C-DIB), élaborée par Guilé, J.-M., Oskoui, M. et Lefebvre, R. Une formation est obligatoire afin de recevoir l autorisation d utiliser cet instrument. Une version adaptée à l intention des adolescents est aussi disponible. Pour tout renseignement complémentaire, contactez le docteur Jean-Marc Guilé (jmguile@total.net). Le trouble de la personnalité limite Page 230 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

243 TRAITEMENT MÉDICAL Aucun traitement médical n est spécifique au trouble de la personnalité. Une médication neuroleptique à petites doses peut être utilisée lorsque les manifestations du TPL sont importantes. Cependant, le jeune peut recevoir une médication en raison d un autre trouble associé, notamment le déficit de l attention/hyperactivité, l état dépressif ou le trouble anxieux. Voir le tableau des médicaments en annexe. CIBLES D INTERVENTION La qualité de la relation L élève qui présente un trouble de la personnalité limite cherche à se faire prendre en charge par l intervenant. Il devient accaparant et s accroche à l adulte. Au départ, l intervenant se sent maternant, réconfortant, responsable de l élève jusqu au moment où, selon lui, l élève devrait être plus responsable de ses gestes et apte à se prendre en charge. À cette étape, l élève peut rejeter l intervenant. Devant la difficulté de l élève à se prendre en charge, l intervenant, à son tour, peut devenir irrité, en colère, se sentir impuissant et même être rejetant. Les approches et les interventions efficaces auprès de ces élèves comprennent : la mise en place d un encadrement avec des règles claires L élève a tendance à interpréter de façon erronée les situations et à faire du clivage, donc à percevoir certaines personnes comme étant «bonnes» pour lui alors que d autres sont identifiées comme étant «mauvaises». Pour éviter que les intervenants ne soient piégés ou vivent des conflits entre eux, il est important de : favoriser le travail d équipe dans le but de se concerter sur la conduite à adopter avec l élève et éviter ainsi de se faire coincé; favoriser la mise en place d un cadre constant avec des règles bien identifiées pour éviter les mauvaises interprétations de l élève. Un contrat écrit est souvent un bon outil; garder une attitude calme et neutre devant la dramatisation des événements : ces jeunes ont besoin de plus de temps pour retrouver un état de calme après la crise; rester souple, utiliser une approche de compromis où l on tient compte des besoins de l élève et des facteurs de réalité tels que la tâche scolaire, les limites de temps et la disponibilité de l enseignant; organiser l environnement pour qu il soit le plus prévisible possible. Le trouble de la personnalité limite la gestion et la régulation des émotions De façon générale, l élève a de la difficulté à ressentir adéquatement ses émotions car elles engendrent une souffrance intense et surtout un sentiment d abandon qu il cherche à éviter. L élève a tendance à réagir aux situations plutôt qu à les vivre. Le rôle de la ressource professionnelle consiste à : chercher à identifier ce que l élève ressent face à l évènement qui déclenche une crise : colère, peur, tension, inquiétude; Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 231

244 recadrer en identifiant clairement ce qui se passe et nommer les émotions ressenties. Ceci rend plus vrai, plus réel l évènement et permet de contrecarrer le sentiment de confusion, ou de perte de contact avec la réalité; amener l élève à utiliser le «je» en identifiant l émotion au lieu d accuser l autre; par exemple : «Je suis en colère contre lui parce qu il m a frappé.», «J ai peur qu après l école il court après moi et me frappe.», «Je suis inquiet quand tu n es pas là.» (lorsque son professeur est absent); favoriser une meilleure conscience des émotions autant positives que négatives en donnant la possibilité à l élève de les ressentir, de les nommer et d agir en conséquence, ce qui lui permet de varier son registre d expériences; par exemple : Lorsqu il a peur, l aider à parler de sa peur et à chercher des moyens pour faire face à la situation. Lorsqu il est triste, l aider à démontrer sa tristesse et à partager sa peine avec d autres jeunes. Lorsqu il est heureux, l aider à exprimer sa joie et à la partager avec ses pairs; s attendre à ce que l élève ne collabore pas tout de suite et se ferme. Il est toutefois important de maintenir ce genre d intervention car avec le temps, la relation de confiance va s établir et l élève pourra utiliser les outils proposés. les interventions au niveau du passage à l acte : Ces élèves ont tendance à agir plutôt qu à ressentir. Il importe donc de : recentrer l élève sur la tâche en l assurant qu on lui accordera du temps afin de l écouter et l inviter à exprimer ce qu il vit lorsque le travail sera terminé; insister pour que l élève exprime sur un plan symbolique ce qui se passe, c est-à-dire qu il raconte, mime, dessine ou visualise la situation; avoir en tête que même si les faits objectifs sont défavorables à l élève, celui-ci est convaincu qu il a raison compte tenu de sa tendance à interpréter la réalité au lieu de la regarder telle qu elle est. Il est donc nécessaire de prendre du temps pour revoir les évènements tels qu ils se sont passés; utiliser le retrait de la classe pour calmer l élève si les autres interventions ne fonctionnent pas et que la crise continue. Il ne faut pas utiliser cette technique trop souvent car l élève pourrait développer des bénéfices secondaires et se complaire dans cette situation; utiliser les techniques d arrêt d agir en dernier recours. Le trouble de la personnalité limite le développement des habiletés sociales Le manque d habiletés sociales favorise l exclusion du groupe, le sentiment d abandon, l incompréhension, l isolement et le sentiment d être différent. Afin d aider l élève, il importe de : privilégier des programmes d habiletés sociales; Page 232 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

245 développer l empathie par le biais de l entraide, c est-à-dire amener l élève à tenir compte du point de vue de l autre, à comprendre ce que l autre vit, à sortir de son égocentrisme et à partager son expérience pour la valider; recourir au bénévolat et lui donner des responsabilités en classe; recadrer certaines façons de faire de l élève qui est souvent confronté à un double message. À titre d exemple, l autorité parentale lui dit : «Défends-toi physiquement», alors que l école favorise une résolution des conflits par le dialogue; permettre à l élève de pratiquer ce qu il a appris ou ce qu il désire changer; utiliser l approche de résolution de problèmes : identifier et définir clairement le problème; générer plusieurs solutions (brainstorming); évaluer une à une les solutions et en privilégier une; faire du modelage en donnant des exemples, si le jeune est incapable de trouver des solutions; donner des outils pour expérimenter la solution : enseignement des habiletés, jeux de rôle; obtenir l engagement de l élève afin qu il expérimente ce qu il a appris. la conscientisation et l auto-observation Ces élèves ont une perception erronée de la réalité, il faut les aider à la modifier : utiliser le paradoxe en juxtaposant deux comportements ou pensées contradictoires; par exemple : «Je suis tanné de jouer tout seul mais je continue à frapper quand cela ne fait pas mon affaire.» présenter des métaphores, des histoires, des légendes pour aider l élève à symboliser ce qui se passe pour mieux reconnaître et comprendre ses pensées, ses sentiments et ses comportements; proposer des façons de reformuler pour que l élève puisse être plus en contact avec ce qu il ressent et rechercher des solutions plus réalistes; par exemple : «Je veux le tuer!», «Je suis en colère contre lui.»; varier les façons de faire car l élève est prisonnier de ses gestes répétitifs et stéréotypés; inviter l élève à collaborer à son évaluation, privilégier les feuilles de route avec l auto-évaluation. Le trouble de la personnalité limite Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 233

246 les interventions plus spécialisées aider l élève à se réconforter lui-même en ayant recours à des activités qui mettent en éveil ses cinq sens et favorisent l identification des émotions ressenties; par exemple : regarder la nature, écouter de la musique, sentir son objet préféré, manger de la crème glacée, manipuler de la pâte à modeler. expérimenter l imagerie mentale, la relaxation et les exercices de respiration; valider l expérience, c est-à-dire, rendre réel, vrai, légitime ce que l élève ressent. Cela va lui permettre de préciser sa pensée, son vécu, donc sa propre identité. Voici quelques suggestions : observer et écouter de façon non biaisée les propos de l élève; refléter ses propos; faire des hypothèses sur les pensées et les sentiments non exprimés (lecture de pensée); confirmer ce que l élève raconte en se référant à des apprentissages passés ou à des causes biologiques; valider les propos de l élève en faisant référence à des événements actuels tout en mettant en évidence la partie adaptée du comportement adopté et en identifiant les facteurs environnementaux qui semblent avoir une influence négative sur son comportement. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Institut Victoria 1440, Ste-Catherine Ouest, bureau 716, Montréal, H3G 1R8 téléphone : (514) / télécopieur (514) Services de psychothérapie individuelle offerts aux jeunes à partir de 15 ans. Possibilité d entrevue familiale à la demande du sujet. SITES INTERNET Institut Masterson (site anglophone) LECTURES Institut de santé mentale du Québec (2005). Téléchargeable en ligne à l adresse suivante : D'Auteuil,S. et Lafond, C. (2006). Vivre avec un proche intensif, intense, instable. Guide d espoir. Éditions Bayard Canada, 152 p. Le trouble de la personnalité limite Page 234 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

247 VIDÉOS Télé-Québec, Une pilule, une p tite granule, Émission du 11 septembre 2007 : Le trouble de la personnalité limite. Institut universitaire en santé mentale de Québec. Le trouble de personnalité limite. Durée : 38 minutes. Pour commander : e=1 Pour plus d information, consulter la fiche descriptive 4.25 au niveau universel. BIBLIOGRAPHIE American Psychiatry Association (2013). DSM-5, Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (fifth edition). Bégin, C. et Lefebvre, D. (1997). La psychothérapie dialectique comportementale des personnalités limites. Santé mentale au Québec, XXII (1), Debray, Q. et Nollet, D. (1997). Les personnalités pathologiques. Approche cognitive et thérapeutique. Paris : Masson. Delisle, G. (1993). Les troubles de la personnalité : perspective gestaltiste. Montréal : Éditions du Reflet. Guilé, J.-M. (1999). Les états limites et les troubles de personnalité. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Habimana, E. (2000, mai). Guide d utilisation du DSM-IV auprès des enfants et des adolescents. Formation présentée à la Commission scolaire Marie-Victorin, Longueuil, Québec. Kernberg, O.F., Selzer, M.A., Koenigsberg, H.W., Carr, A.C. et Appelbaum, A.H. (1995). La thérapie psychodynamique des personnalités limites (Trad. C. Thompson et R. Jouvent). Paris : Presses universitaires de France. Kernberg, P.F., Weiner, A.S. et Bordenstein, K.K. (2000). Personality Disorders in Children and Adolescents. New York : Basic Book. Masterson, J.F. (1971). Diagnostic et traitement du syndrome «Borderline» chez les adolescents. Confrontations psychiatriques/psychopathologie de l adolescence, 7, Pelsser, R. (1989). Manuel de psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan MorinÉditeur. Young, J.E. et Klosko, J.S. (1993). Je réinvente ma vie. Montréal : Éditions de l Homme. Le trouble de la personnalité limite Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 235

248 Le trouble de la personnalité limite : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant du trouble de la personnalité limite. Voici ce qu il me fait vivre : CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je souffre énormément et cette douleur est insoutenable, j essaie de ne pas la ressentir. Je me sens vide. Je me sens abandonné par tout le monde. Je m ennuie, la vie est plate. Je me sens si seul. Je suis désespéré. Je n ai pas de «fun». Je suis enragé sans savoir pourquoi. Je ne supporte pas d être seul. J ai peur que l autre envahisse mon intimité et porte atteinte à mon intégrité. Je suis d humeur changeante : tantôt triste, tantôt irrité ou tantôt anxieux. Je ne suis pas fier de moi, je ne m apprécie pas. Je manque de confiance en moi. CE QUE JE PEUX PENSER : Je ne sais pas qui je suis, ce que je ressens, ce que je veux et si je mérite d être aimé. Je pense que personne ne se soucie de moi ni ne prend soin de moi. Je suis convaincu que l on va m abandonner. J aime ou je déteste. Je suis parfois méfiant. Je suis convaincu que certaines personnes sont bonnes pour moi et que d autres me veulent du mal. Je ne veux pas penser, réfléchir. Je refuse de voir les faits tels qu ils sont. Je change souvent d idée, je suis influençable. J ai souvent de gros problèmes de concentration. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je suis l adulte pas à pas, je monopolise son attention et à d autres moments, je m éloigne de lui et je le rejette. Je change brusquement d attitude : tantôt je suis amical puis tout à coup je deviens hostile. J ai tendance à me saborder au moment où je réalise que je pourrais réussir. J ai des réactions impulsives. Je consomme des drogues. J ai des relations sexuelles précoces. Je me laisse entraîner par les autres à faire des mauvais coups. Je m automutile, je me blesse de façon répétitive. J ai des idées suicidaires, je fais des tentatives de suicide. Je manipule l autre; j use de stratagèmes pour obtenir ce que je veux. Je fais la victime pour obtenir ce que je veux. Je fais des crises, des colères intenses et inappropriées. Je me désorganise. Je perds le contrôle de mes comportements. Je n aime pas ressentir, car je souffre énormément. Je refuse de réfléchir, je préfère agir, me révolter et rendre les autres responsables. J ai une mauvaise perception de moi, des autres et des événements. Cela a des impacts sur mes émotions et mes relations sociales. Le trouble de la personnalité limite Page 236 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

249 Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente un trouble de la personnalité limite Certaines des interventions ont été tirées du guide Santé mentale jeunesse des Centre Jeunesse de la Montérégie. Favoriser la concertation et la mise en place d un plan d intervention pour définir les rôles de chacun. Utiliser des contrats écrits pour définir le cadre de l intervention. Définir les «règles» et en déroger le moins possible. Redire les «règles», pourquoi certains gestes sont posés : «Parce qu on s est entendu sur cela, parce que ce sont les règles qu on a déjà expliquées, parce que». Établir un environnement stable et prévisible. La prévisibilité est appréciée par ces jeunes. Travailler sur le ici et maintenant, sur le présent. Garder une attitude calme et neutre, ne pas réagir de façon trop émotive quand l élève se désorganise. Rester souple, utiliser une approche de compromis où l on tient compte des besoins de l élève et de la réalité scolaire. Recentrer l élève sur la tâche en lui assurant qu on lui donnera du temps pour l écouter lorsque le travail sera terminé. Nommer les émotions si nécessaire et favoriser leur expression en utilisant le «je». Valider leur détresse. Les jeunes ont besoin de dire que c est difficile, qu ils sont en colère, que c est injuste, etc. : ils ont besoin d exprimer leurs sentiments négatifs et d être entendus. Encourager le jeune à «dire» plutôt qu à «agir». Les aider à mettre des mots sur leur expérience, sur ce qui se passe. Amener le jeune à vérifier ses perceptions plutôt que de demeurer avec un sentiment négatif (p. ex., sentiment de rejet). Ceci aide à différencier la réalité d une mauvaise interprétation. Lorsqu il y a une crise (quand les émotions montent), porter attention au processus de l interaction plutôt qu au contenu de la communication. Il faut tenter d éclaircir ce qui se passe et tenter de définir, de comprendre, avec le jeune, ce qui est en train de se passer. «On va s arrêter ici. Qu est-ce qui se passe? Y a-t-il quelque chose que j ai dit qui te dérange? J aimerais essayer de comprendre. Si tu ne m expliques pas, je ne pourrai pas comprendre». Recadrer, c est-à-dire nommer ce qui se passe en le remettant dans le contexte pour éviter la confusion et les malentendus au niveau de la communication. Donner des responsabilités à l élève et favoriser l entraide. Intervenir au niveau des habiletés sociales. Utiliser les techniques d arrêt d agir pour protéger l élève contre luimême lorsqu il se met en danger. Consulter des ressources professionnelles (psychologue, psychoéducateur, psychoéducatrice) si les comportements de l élève semblent étranges, trop intenses ou s il adopte des comportements autodestructeurs. Le trouble de la personnalité limite Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 237

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251 3.10. Le trouble de la personnalité narcissique Profil clinique du trouble de la personnalité narcissique TAUX DE PRÉVALENCE Les auteurs situent à 6 % le taux de prévalence pour les 11 à 21 ans. C est le plus fréquent des troubles de personnalité sévères. Selon Bernstein et al. (1993, dans Guilé, 1999), 31 % des jeunes qui composent le 6 % présentent toujours un trouble de la personnalité narcissique après 2 ans. Quant au DSM-5, il situe le taux de prévalence de 0 à 6 % dans des échantillons populationnels. De 50 à 75 % des personnes atteintes sont de sexe masculin. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES La personne présente un patron de fonctionnement marqué par la grandiosité (dans ses fantaisies mentales ou dans ses comportements), un besoin d être admiré, un manque d empathie. Elle répond à au moins cinq des critères suivants : sentiment grandiose de son importance (exagère ses talents et ses réalisations, s attend à être reconnu même sans performance exceptionnelle); fantaisies de succès illimité, de pouvoir, de beauté et d amour idéal; croyances d être «spécial», unique, et d être compris uniquement par d autres personnes aussi spéciales qu elle; demande d admiration excessive; impression que tout lui est dû, recherche d un traitement privilégié; exploitation de l autre pour satisfaire ses besoins; manque d empathie; envie les autres et croit que les autres l envient; attitudes, comportements arrogants et hautains. Les caractéristiques suivantes sont aussi présentes : hypersensibilité à la critique (la personne se sent humiliée, dégradé, vide ). Face à la critique, la personne réagit souvent très durement, se fâche et contre-attaque; alternance entre un sentiment exagéré, voire grandiose de sa propre importance et une dévalorisation de soi; défaut d intégration des normes sociales et morales. FACTEURS DE RISQUE Vivre des ruptures précoces dans le milieu familial favorisant une plus grande vulnérabilité. Évoluer dans un milieu familial où les relations se caractérisent par un surinvestissement parental de certaines sphères de développement du jeune en fonction des besoins personnels du parent. Par exemple, le parent va valoriser la beauté physique ou la réussite scolaire au détriment des relations sociales et de l autonomie. Le trouble de la personnalité narcissique Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 239

252 Avoir un parent qui éprouve des difficultés de séparation parent-enfant, ce qui empêche le jeune de vivre de façon harmonieuse le processus de séparation-individuation. FACTEURS DE PROTECTION Avoir une capacité de contact avec la réalité. Posséder de bonnes habiletés individuelles, cognitives et sociales. Connaître des expériences scolaires positives. Vivre, comme enfant, une relation positive avec un adulte. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Le trouble de la personnalité narcissique L idée de grandeur, caractéristique de la personnalité narcissique, est le trait le plus utile pour la distinguer des personnalités histrionique, antisociale et limite. Pour ces troubles de la personnalité, l interaction avec autrui est tour à tour empreinte de séduction et de manque d empathie. La fierté exagérée pour ses propres réalisations, un certain manque d expression des émotions et un mépris pour les sentiments d autrui distinguent aussi la personnalité narcissique de la personnalité histrionique. La personnalité narcissique se distingue de la personnalité limite par la présence d une relative stabilité de l image de soi, l absence relative de comportements autodestructeurs, d impulsivité et de crainte d être abandonné et un besoin d attention admirative. L évaluation psychologique projective révèle un protocole d état limite. Cependant, l épreuve de réalité est moins fragile que dans le trouble de la personnalité limite. Chez l enfant, le trouble de la personnalité antisociale est appelé trouble des conduites. Les personnes ayant un trouble de personnalité narcissique ou antisociale ont tendance à être volontaires, séductrices, et superficielles. Elles ont aussi tendance à exploiter autrui et à manquer d empathie. Par contre, chez la personne narcissique, on ne retrouve pas nécessairement l impulsivité, l agressivité et la tendance à tromper. Habituellement, les personnes narcissiques n ont pas d antécédents de trouble des conduites et ne commettent pas autant d infractions que les jeunes présentant un trouble des conduites. Les personnalités narcissiques et obsessionnelle-compulsives ont en commun un goût pour le perfectionnisme et la croyance que les autres ne peuvent pas faire aussi bien qu eux. Les sujets ayant une personnalité obsessionnelle-compulsive se critiquent eux-mêmes alors que les individus narcissiques ont plus tendance à croire qu ils sont réellement arrivés à la perfection. Il n y a pas de repli social et de méfiance ou de pensée magique chez le narcissique, contrairement aux personnes schizoïdes, paranoïaques et schizotypiques. Si ces traits sont présents, c est par crainte que les autres ne constatent leurs défauts. Page 240 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

253 L idée de grandeur peut être le signe d un épisode maniaque ou hypomaniaque. Une modification de l humeur et une altération du fonctionnement distinguent ces épisodes de la personnalité narcissique. Une affection médicale générale qui affecte le système nerveux central peut provoquer une modification de la personnalité. Des symptômes liés à l utilisation chronique d une substance peuvent laisser croire à une personnalité narcissique. SIGNES PRÉCURSEURS Exigences excessives ne pouvant être satisfaites par les parents. Déni persistant de ce qui est reçu. Manque d égard envers les autres. Incapacité à tolérer un refus, argumentation excessive. Difficultés de séparation tant chez le parent que chez l enfant. COMORBIDITÉ Troubles de comportement (repli social, provocation, etc.). Difficultés dans les apprentissages. Trouble alimentaire de l ordre de l anorexie. Humeur dépressive, trouble dysthymique ou dépressif majeur. Autres troubles de la personnalité. L humeur hypomaniaque peut être associée à des périodes prolongées de grandiosité. Troubles liés à l utilisation d une substance. OUTILS DIAGNOSTIQUES Le trouble de la personnalité narcissique Examen médical selon les symptômes présentés pour écarter un trouble des conduites alimentaires. Analyse du comportement verbal et non verbal en situation spontanée et relationnelle. Critères diagnostiques et approche dimensionnelle du DSM-5. Tests projectifs. Inventaire diagnostique du narcissisme, version enfants (C-DIN), élaboré par Guilé, J.-M., Caron, E. et Mbekou, V. Une version de cet instrument existe à l intention des adolescents (A-DIN). Entrevue diagnostique pour les troubles narcissiques, version parents (P- DIN), élaborée par Guilé, J.-M., Sayegh, L., Bergeron, L., Fortier, H. et Gunderson, J.G. L administration conjointe du C-DIN ou du A-DIN avec le P-DIN offre une bonne fiabilité. L entrevue parentale met en lumière les manifestations externalisées, tandis que le questionnaire auto-administré, à l intention des enfants ou des adolescents, présente une vision plus internalisée des difficultés rencontrées. Une formation est obligatoire afin de recevoir l autorisation d utiliser ces instruments. Pour tout renseignement complémentaire, contactez le docteur Jean-Marc Guilé, à l adresse internet suivante : jmguile@total.net. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 241

254 TRAITEMENT MÉDICAL Aucun traitement médical n est spécifique au trouble de la personnalité. Cependant, l élève peut recevoir une médication en raison d un trouble associé. CIBLES D INTERVENTION Le sentiment de confiance, la connaissance de soi, le sentiment d appartenance à un groupe et le sentiment de compétence forment l estime de soi. Intervenir au niveau de chacune de ces composantes aide l élève à accepter son unicité avec ses forces et ses défis. Il importe donc de privilégier des interventions qui s attardent spécifiquement au développement de chacune de ces composantes. Les interventions suivantes visent à favoriser le développement du sentiment de confiance : développer un lien d attachement afin de favoriser l acceptation des interventions proposées; maintenir un niveau d attitude généralement bienveillante et éviter de réagir à la suite des réactions extrêmes de l élève; être attentif à la vulnérabilité de l élève et le soutenir lorsqu il rencontre une difficulté en raison de sa grande peur de l échec. Éviter les reproches, la critique. Les interventions suivantes visent à augmenter la connaissance de soi et le sentiment de compétence : identifier les forces de l élève et les mettre en valeur en lui assignant des responsabilités dans le groupe afin de lui permettre de vivre des succès et d être perçu positivement; favoriser l implication de l élève dans des activités sociales, parascolaires ou de bénévolat. Les interventions suivantes visent à favoriser le sentiment d appartenance à un groupe : développer l empathie par le biais de l entraide, c est-à- dire amener l élève à tenir compte du point de vue de l autre, à comprendre ce que l autre vit, à sortir de son égocentrisme et à partager son expérience pour la valider; privilégier des programmes d habiletés sociales. Par ailleurs, le traitement multimodal vise une amélioration au niveau de l adaptation sociale puisqu il est difficile d obtenir un changement en profondeur quant à l organisation de la personnalité du sujet. Les difficultés de séparation tant chez le parent que chez l enfant favorisent un abandon prématuré du traitement quand il y a une légère amélioration. Si la réalité interfère avec l idée de grandeur ou l idéalisation présente chez les individus narcissiques, ceux-ci se sentent fragmentés, méprisables, écrasés et ils réagissent par de la rage, une dévaluation de l autre ou en brisant la relation. L impact chez le thérapeute peut aller dans le sens de l ennui, de l envie, du désir d attaquer ou de confronter la personne Le trouble de la personnalité narcissique Page 242 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

255 narcissique. Le thérapeute peut se sentir aussi blessé, contrôlé, incompétent, humilié et parfois même se sentir considéré comme un objet et avoir l impression de marcher sur des œufs. Supporter le milieu environnant est aidant à cause de la faible propension à consulter des personnes qui présentent un trouble de la personnalité narcissique. De plus, le risque suicidaire est à surveiller, particulièrement dans les périodes plus difficiles. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Institut Victoria Mission : répondre aux besoins des individus souffrant d un trouble de la personnalité, et à ceux des professionnels confrontés à ces pathologies. Services cliniques et services de formation. Pour de l information, consulter le site internet : SITES INTERNET Institut Masterson (site anglophone) Institut universitaire en santé mentale de Québec BIBLIOGRAPHIE American Psychiatry Association (2013). DSM-5, Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (fifth edition). Centre jeunesse de Montréal Institut universitaire (2010). En santé mentale pour les jeunes de ans. Guide de soutien à la pratique,. Debray, Q. et Nollet, D. (1997). Les personnalités pathologiques. Approche cognitive et thérapeutique. Paris : Masson. Kernberg, P.F., Weiner, A.S. et Bordenstein, K.K. (2000). Personality Disorders in Children and Adolescents. New York : Basic Book. Guilé, J.-M. (1999). Les états limites et les troubles de personnalité. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Habimana, E. (2000, mai). Guide d utilisation du DSM-IV auprès des enfants et des adolescents. Formation présentée à la Commission scolaire Marie-Victorin, Longueuil, Québec. Pelsser, R. (1989). Manuel de psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Le trouble de la personnalité narcissique Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 243

256 Le trouble de la personnalité narcissique : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant du trouble de la personnalité narcissique. Voici ce qu il me fait vivre : CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je me sens tout puissant, invulnérable. Je suis toujours centré sur moi. Je suis peu sensible aux sentiments et aux besoins des autres. J ai peur de perdre la face. Je me sens humilié, j ai honte lorsque les autres me critiquent. Je suis enragé, vexé lorsque j échoue; je me déprécie. Je me sens écrasé. Je doute de moi mais je n aime pas ressentir cela. J envie les autres. CE QUE JE PEUX PENSER : Je vois grand, j ai de grands rêves, je suis important. J imagine plein de projets. Je suis une personne très différente des autres et mes amis doivent aussi être des personnes exceptionnelles. Je suis tout puissant. Je suis parfait. Je n accorde aucune importance aux normes sociales et aux valeurs morales. Je pense que les droits des autres ne sont pas si importants. Je pense que les autres veulent me provoquer, me contrarier. Je pense souvent que je ne suis pas bon et que je ne vaux rien même si je ne l exprime pas. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : J évite les situations compétitives où je risque d échouer. Je me mets en vedette, je me montre. Je suis compétitif et ambitieux. Je recherche les compliments. J ai de grands projets pour moi. Je me fais valoir. Je suis autosuffisant, arrogant et je dois toujours avoir gain de cause. Je suis intolérant à la critique. J exagère mes compétences, mes performances. J utilise les autres pour satisfaire mes besoins. J exige des autres et j aime les contrôler. Je dénigre les autres; je suis méprisant ou hautain à leur égard. Je coupe le contact avec l autre ou je me replie sur moi-même. Je refuse l aide des autres. Je n ai pas besoin des autres. Je recherche un traitement de faveur. Je n accorde de l importance aux autres que dans la mesure où ils m admirent. Le trouble de la personnalité narcissique Page 244 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

257 Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente un trouble de la personnalité narcissique Aider l élève à développer ses habiletés sociales. Développer un lien d attachement pour que les interventions soient acceptées par l élève. Maintenir un niveau d attitude généralement bienveillante : éviter de réagir à la suite de ses réactions extrêmes; porter une attention particulière à la façon de souligner les succès afin de ne pas accentuer la tendance naturelle de l élève à surinvestir la réussite; valoriser l effort, la persévérance. Favoriser les interventions individuelles ou en dyade et non devant le groupe pour protéger l image de l élève. Identifier les forces de l élève et les mettre en valeur en lui assignant des responsabilités dans le groupe afin de lui permettre de vivre des succès et d être perçu positivement. Garder en tête que cet élève a besoin de sa dose hebdomadaire de succès. Être attentif à la vulnérabilité de l élève et le soutenir lorsqu il rencontre une difficulté en raison de sa grande peur de l échec. Éviter les reproches, la critique. Favoriser l empathie, la sensibilité à l autre. Amener l élève à être attentif à ce que l autre peut vivre à la suite de ses remarques désobligeantes. Favoriser l implication de l élève dans des activités sociales, parascolaires ou de bénévolat. Interventions à préconiser Introduire dans l esprit du jeune l idée qu il peut être valable sans avoir à dominer les autres. Introduire aussi l idée qu il n a pas besoin d être extraordinaire pour être valable ou aimable. Aider l élève à nuancer son autocritique et ses jugements. Lui démontrer qu il y a plusieurs possibilité autres que d être parfait ou sans aucune valeur. Éviter d établir un rapport de compétition avec le jeune, ou de gagnantperdant. Expliquer les conséquences appliquées, lorsque nécessaire, afin d éviter que le jeune y perçoive de la domination ou une intention de l humilier. Le trouble de la personnalité narcissique Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 245

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259 3.11. Le trouble de la personnalité schizoïde Profil clinique du trouble de la personnalité schizoïde TAUX DE PRÉVALENCE Selon Bernstein et al., il y aurait environ 1,8 % de jeunes qui présenteraient une personnalité schizoïde. Il faut noter que les statistiques sont plus ou moins fiables en raison du petit échantillonnage (ces personnes consultent peu) et du chevauchement entre la personnalité schizoïde et le trouble schizotypique. Le DSM-5 évalue la prévalence du trouble de la personnalité schizoïde entre 3,1 % et 4,9 %. Il se retrouve beaucoup plus fréquemment chez les hommes et ils sont habituellement atteints plus sévèrement que chez les femmes. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Le trouble de la personnalité schizoïde regroupe un ensemble de manifestations cliniques telles que définies par le DSM-5. Mode général de détachement, par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, qui apparaît au début de l âge adulte et est présent dans des contextes divers : le sujet ne recherche, ni n apprécie les relations proches y compris les relations intrafamiliales; choisit presque toujours des activités solitaires; n a peu ou pas d intérêt pour les relations sexuelles avec d autres personnes; n éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune; n a pas d ami proche ou de confident, en dehors de ses parents du premier degré; semble indifférent aux éloges ou à la critique d autrui; fait preuve de froideur, de détachement ou d émoussement de l affectivité. Les sujets atteints du trouble de la personnalité schizoïde préfèrent habituellement les tâches mécaniques ou à l ordinateur. Ils n apprécient pas les activités sensorielles comme apprécier la nature, contempler un coucher de soleil ou avoir des échanges physiques. Ils posent rarement des gestes de réciprocité; et ont peu d expressions physiques traduisant des émotions telles des hochements de tête ou des sourires. Ils disent ressentir très peu d émotions fortes comme la colère ou la joie. Cependant, dans des situations particulières, ils peuvent ressentir de la souffrance, particulièrement lors d évènements reliés à des relations sociales difficiles. Même en réponse à des provocations directes, les personnes atteintes expriment rarement de la colère. Ils se comportent souvent de façon inappropriée dans les moments de vie importants. Ils ne recherchent pas les contacts et souvent ne vivent pas de relation amoureuse. Ils peuvent bien performer au travail, à condition que ce travail soit plutôt solitaire. Le trouble de la personnalité schizoïde Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 247

260 En situation de stress, certains d entre eux peuvent présenter de très brefs épisodes psychotiques. Parfois, le trouble de la personnalité schizoïde précède la schizophrénie et le trouble délirant. Ces critères définis pour le sujet adulte devraient être utilisés avec précaution chez l enfant et l adolescent dans la mesure où il existe peu d études systématiques. De façon générale, ces jeunes : présentent un mode interne et externe fade, sans couleur affective; sont moins excentriques et bizarres que ceux qui ont une personnalité schizotypique; ont une vie imaginaire riche, inhabituelle; ont des intérêts sélectifs; sont souvent solitaires et font l objet de taquineries; ont une sexualité absente ou réduite; manifestent souvent un attachement aux animaux; s ennuient dans les contacts sociaux; sont incapables de tenir compte d une certaine réciprocité dans les relations sociales (insensibilité à l autre); vivent leur relation par procuration en surinvestissant leur monde imaginaire; peuvent présenter des troubles d apprentissage ou des retards de langage. FACTEURS DE RISQUE Le relevé de littérature permet de recenser les facteurs de risque suivants. Cependant, ils n ont pas fait l objet d études scientifiques. Vivre dans un milieu où règne une atmosphère impersonnelle. Avoir des parents froids, peu affectueux et négligents. Avoir vécu une relation parent-enfant où le parent utilise l enfant pour ses besoins et le délaisse par la suite et ce, de façon répétitive. Avoir été privé d indices sociaux et émotifs nécessaires à l apprentissage de l attachement humain. Avoir souvent été humilié dans ses contacts sociaux. Avoir une tendance à surinvestir son mode intérieur. Être atteint de schizophrénie ou de trouble de la personnalité schizotypique. FACTEURS DE PROTECTION Le trouble de la personnalité schizoïde S attarder aux facteurs environnementaux qui vont permettre de diminuer l isolement. Avoir quelqu un qui s intéresse au jeune et développe un lien affectif soit dans le cadre de l école ou d activités parascolaires. Avoir au moins un ami. Participer à des activités parascolaires qui sont reliées ses intérêts. Page 248 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

261 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Schizophrénie qui se caractérise par des symptômes positifs (hallucinations, délire, ) et des symptômes négatifs (émoussement des affects, retrait social, ). Personnalité schizotypique : dans ce cas, il existe des bizarreries de la communication ou du comportement. Personnalité évitante : l intérêt pour les pairs existe. L isolement résulte d une crainte d être rejeté ou humilié alors que dans la personnalité schizoïde, il y a un faible désir d intimité sociale. Personnalité paranoïaque : absence de méfiance et d idéation de persécution dans la personnalité schizoïde. Personnalité obsessionnelle-compulsive : détachement social en raison d une dévotion au travail et d une gêne d être confronté à l expression des émotions. Autres troubles avec des caractéristiques psychotiques tels : Trouble délirant et trouble de l humeur avec caractéristiques psychotiques persistantes. Trouble autistique ou syndrome d Asperger (formes légères) qui se caractérisent par des perturbations plus sévères des interactions sociales et des stéréotypies des comportements et des intérêts. SIGNES PRÉCURSEURS Isolement. Indifférence et détachement face aux jeunes de son âge. Attachement aux objets. Faibles habiletés de communication et de relations interpersonnelles. COMORBIDITÉ Dépression majeure. Agoraphobie et trouble obsessionnel-compulsif. Abus de substance. Autres troubles de la personnalité dont les plus fréquents sont : troubles de la personnalité schizotypique, évitant, narcissique et limite. Troubles des apprentissages. Mutisme sélectif. OUTILS DIAGNOSTIQUES Analyse du comportement verbal et non verbal en situation spontanée et relationnelle. Critères diagnostiques et approche dimensionnelle du DSM-5. Tests projectifs. Le trouble de la personnalité schizoïde Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 249

262 TRAITEMENT MÉDICAL Aucun traitement médical n est spécifique au trouble de la personnalité. CIBLES D INTERVENTION Le trouble de la personnalité schizoïde La qualité de la relation avec l intervenant Développer une relation thérapeutique satisfaisante avec un sujet qui présente une personnalité schizoïde est un réel défi pour l intervenant. La faible motivation au changement ainsi que la difficulté de l élève à développer un lien peuvent créer un sentiment d impuissance et même d angoisse chez l intervenant. Celui-ci peut également ressentir de l ennui devant la distance émotionnelle du sujet ou être tenté de répondre à la demande de l élève qui désire être dirigé comme un robot ou soumis au contrôle de l intervenant. De son côté, l élève peut percevoir de l ingérence dans sa vie privée. L élève se retire alors de la relation thérapeutique pour se protéger du danger d être manipulé; l intervenant a tendance à se sentir luimême banni de la relation, impuissant, sans contact. Il risque donc de se détacher et de couper le contact en se centrant sur ses propres fantaisies. L utilisation de techniques cognitives par le clinicien ou la clinicienne est indispensable. De plus, l intervenant doit s efforcer de ne pas porter de jugements de valeur sur les réactions de l élève. Finalement, il doit être à l affût de toutes les interactions positives afin de les encourager. Les interventions s avèrent souvent difficiles car la personne est égosyntone et peu souffrante. Cependant, le sujet peut aussi osciller entre crainte et désir d aimer. Les relations avec autrui sont marquées par des mouvements d approche suivis de ruptures et de retours en soi-même. Ces sujets ont une socialisation superficielle. Donc, établir une relation thérapeutique est un défi en soit parce que souvent l élève refuse l aide en raison de son comportement asocial. Même si les changements sont modestes, les objectifs peuvent être les suivants : identifier les émotions et leur donner de la place; favoriser une meilleure conscience des émotions autant positives que négatives en donnant la possibilité à l élève de les ressentir, de les nommer et d agir en conséquence, ce qui lui permet de varier son registre d expérience; diminuer le style de pensée vague et global; souligner systématiquement toutes les interactions positives; développer les compétences sociales. Le manque d habiletés sociales favorise l exclusion du groupe, le sentiment d abandon, l incompréhension, l isolement et le sentiment d être différent; identifier des activités plaisantes, des loisirs et des passe-temps; favoriser la participation à une activité parascolaire; réduire l isolement social, notamment en expliquant aux pairs son mode de fonctionnement afin d éviter une trop grande marginalisation. Cependant, il importe de n exercer aucune pression afin que l élève se fasse des amis car il n en ressent pas le besoin. Page 250 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

263 Il est aussi possible d utiliser les jeux de rôle pour la stimulation d émotions tant positives que négatives et si possible, en groupe en vue de faire concrètement l expérience de contacts humains. On peut aussi utiliser un programme d activités agréables et récréatives pour encourager l élève à expérimenter de nouvelles activités (voir : le journal de bord et la liste d activités intéressantes qui accompagnent le profil de la dépression aux pages 153 et 157). Il faut cependant savoir que la stimulation excessive est contre-indiquée car elle risque de déstabiliser le jeune. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Institut Victoria 4307, rue St-Hubert, Montréal, Québec H2J 2W6 Téléphone : Télécopieur : Courriel : info@institut-victoria.ca Mission : répondre aux besoins des individus souffrant d un trouble de la personnalité, et à ceux des professionnels confrontés à ces pathologies. Services cliniques et services de formation. Pour de l information, consulter le site internet : SITES INTERNET Institut Masterson (site anglophone) Institut universitaire en santé mentale de Québec BIBLIOGRAPHIE Le trouble de la personnalité schizoïde American Psychiatry Association (2013). DSM-5, Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (fifth edition). Debray, Q. et Nollet, D. (1997). Les personnalités pathologiques. Approche cognitive et thérapeutique. Paris : Masson. Kernberg, P.F., Weiner, A.S. et Bordenstein, K.K. (2000). Personality Disorders in Children and Adolescents. New York : Basic Book. Guilé, J.-M. (1999). Les états limites et les troubles de personnalité. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Habimana, E. (2000, mai). Guide d utilisation du DSM-IV auprès des enfants et des adolescents. Formation présentée à la Commission scolaire Marie-Victorin, Longueuil, Québec. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 251

264 Le trouble de la personnalité schizoïde : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant du trouble de la personnalité schizoïde. Voici ce qu il me fait vivre : CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je suis peu sensible à la joie ou à la tristesse de ceux qui m entourent. J éprouve peu d intérêt pour les autres. Je suis indifférent aux manifestations de tendresse de mon entourage. Je me sens «comme un bateau à la dérive». Je me sens parfois abandonné, coupé du contact avec les autres. Je me sens parfois en danger lorsque je suis en contact avec les autres. Je me sens maladroit en société. Je suis irritable si on m oblige à participer à des activités sociales ou si on envahit mon espace vital. Je suis indifférent aux éloges et à la critique. Je me sens à part des autres. Je souffre parfois intensément de cet état. CE QUE JE PEUX PENSER : J imagine des scénarios inhabituels dans ma tête et parfois ils peuvent faire partie de mon quotidien. Je pense que l autre veut me détruire, m anéantir s il se rapproche trop de moi. Je pense que l autre veut m utiliser, que je peux devenir son esclave. Je pense que les contacts sociaux sont très ennuyants. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je manifeste peu d émotions (registre limité). Je suis inexpressif, peu actif. Je m exprime rarement. J ai l air maladroit, ennuyeux, guindé. J ai l air distrait, absorbé par moi-même. Je suis froid, distant. Je n arrive pas à percevoir les sentiments d autrui. Je ne recherche pas la compagnie d amis. Je n ai aucun plaisir dans les relations sociales. Je suis réservé face aux autres. J évite le contact avec les autres. Je m oppose, je ne veux rien savoir quand on m oblige à participer. J ai des passe-temps et des intérêts solitaires. De façon générale, ce sont les autres qui sont dérangés par mon fonctionnement. Moi, j ai l air bizarre Je suis sur ma planète. Je suis bien seul, je m isole. Parfois, la solitude m angoisse et je me demande s il y a quelqu un avec qui je peux communiquer. Je peux avoir de la difficulté à apprendre à l école. Je risque d être comme cela toute ma vie. Le trouble de la personnalité schizoïde Page 252 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

265 Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente un trouble de la personnalité schizoïde Accepter que l élève refuse de l aide en raison de son comportement asocial. N exercer aucune pression sur l élève pour qu il se fasse des amis, car il n en retire aucun plaisir, n en ressent aucun besoin. Suggérer sous forme d hypothèses, des façons de faire ou des activités : «Qu est-ce que tu penses de l idée de travailler avec un pair? As-tu envie de t inscrire dans un club d échecs, de participer à une activité parascolaire?» Tenir compte du besoin d espace personnel de l élève et aménager l environnement physique afin que la proximité des autres ne soit pas trop envahissante. Accepter ses rêveries ou ses propos surprenants sans chercher à le faire changer d idée, mais éviter qu il ne les expose devant le groupe ou que les autres s en moquent. Intervenir auprès de ses pairs : expliquer aux autres jeunes son mode de fonctionnement pour éviter qu il ne soit trop marginalisé. Identifier avec lui des passe-temps ou des loisirs plus ou moins solitaires où il serait bien (cinéma, ordinateur, ). Référer à des ressources professionnelles (psychologue, psychoéducateur, psychoéducatrice) si l élève manifeste des comportements étranges ou s il développe des troubles de comportement. Le trouble de la personnalité schizoïde Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 253

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267 3.12. Le trouble de la personnalité histrionique Profil clinique du trouble de la personnalité histrionique TAUX DE PRÉVALENCE Le trouble de la personnalité histrionique est rare chez les enfants. Ce trouble connaît un accroissement important à partir de la phase pubertaire et est approximativement trois fois plus fréquent au cours de l adolescence qu au cours de la phase de latence. Selon le DSM-5, la prévalence des troubles histrioniques s établit à 1,84 %. À l adolescence, le décalage entre les sexes serait moins important qu à l âge adulte bien que diverses études tendent à rapporter de plus en plus des prévalences similaires chez les hommes et les femmes. Une étude épidémiologique datant de 1990 rapporte une absence de différences significatives en ce qui a trait au sexe, à la race et à l éducation. En revanche, les états dépressifs, les tentatives de suicide, les séparations et les divorces sont plus fréquents chez les femmes histrioniques. À la suite d une étude dont les résultats ont mis en évidence une très forte corrélation entre personnalité antisociale et histrionique, d autres auteurs ont suggéré une hypothèse selon laquelle les hommes développeraient de façon préférentielle une personnalité antisociale et les femmes, une personnalité histrionique. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Selon les critères diagnostiques du DSM-5, la personnalité histrionique présente un mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d attention, qui apparaît au début de l âge adulte. Ces comportements sont présents dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : le sujet est mal à l aise dans les situations où il n est pas le centre de l attention d autrui; l interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante; expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante; utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l attention sur soi; manière de parler excessivement impressionnante mais pauvre en détails; dramatisation, théâtralisme et exagération de l expression émotionnelle; suggestibilité, est facilement influencé par autrui ou par les circonstances; considère que ses relations sont plus intimes qu elles ne le sont en réalité. N.B. : Chez l adulte, l homme aura tendance à adopter une attitude et un comportement «machos» alors que la femme présentera une attitude et un comportement très «féminins». Les troubles histrioniques présents chez l enfant et la population adolescente sont moins fréquents et moins structurés que chez l adulte. Le trouble de la personnalité histrionique Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 255

268 «Les personnes atteintes du trouble de personnalité histrionique ont souvent de la difficulté à s engager dans des relations amoureuses durables. De manière inconsciente, elles jouent un rôle (ex : «victime» ou «princesse») dans leurs relations avec les autres. Elles peuvent tenter de contrôler leur partenaire par la séduction ou la manipulation affective, et par ailleurs démontrer une dépendance excessive. Elles ont souvent de la difficulté dans leurs relations amicales avec les personnes du même sexe car leur attitude très séductrice peut être interprétée comme une menace par leurs ami(es). Elles demandent souvent une attention exclusive à leurs ami(es). Elles recherchent souvent la nouveauté, la stimulation et se lassent rapidement de la routine. Elles ont de la difficulté dans les situations ou elles n obtiennent pas immédiatement satisfaction. Même si elles initient un projet avec beaucoup d enthousiasme, leur intérêt disparait rapidement. Elles négligent souvent leur relation de longue date pour l excitation liée à une nouvelle rencontre. 64» FACTEURS DE RISQUE Le relevé de littérature permet de recenser les facteurs de risque suivants. Cependant, ils n ont pas fait l objet d études scientifiques. Parents rarement sévères. Renforcement éducatif systématique par les parents des réussites de leur enfant en fonction des critères esthétiques : beauté, charme, séduction, etc. Ceux-ci deviennent alors les stratégies de prédilection de l enfant. Renforcements peu nombreux soulignant les succès liés aux qualités intellectuelles ou morales. Parents sont souvent, eux-mêmes, des modèles dans l apprentissage de l art de la manipulation. FACTEURS DE PROTECTION Vivre dans un environnement émotif, calme et stable. Bénéficier d une éducation qui ne met pas l emphase sur l avoir et le paraître. Avoir des parents capables de dédramatiser les situations. Le trouble de la personnalité histrionique 64 American Association of Psychiatry (2013), DSM-5, p Traduction libre. Page 256 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

269 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La personnalité limite et la personnalité histrionique ont en commun les comportements suivants : quête de l attention; comportement manipulateur; labilité émotionnelle. Cependant, la personnalité limite possède un côté autodestructeur et un sentiment chronique de vide qu on ne retrouve pas chez la personnalité histrionique. Elle est également sujette à des ruptures violentes des relations proches et à une perturbation de l identité. La personnalité antisociale et la personnalité histrionique ont en commun les comportements suivants : tendance à être impulsif et superficiel; recherche d excitation; témérité, séduction et manipulation. On observe cependant que l individu présentant une personnalité antisociale utilise la manipulation dans le but précis d obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matériel. Une autre différence que l on retrouve chez ces deux types de personnalité est l absence de comportements antisociaux chez la personnalité histrionique. La personnalité narcissique et la personnalité histrionique ont en commun les comportements suivants : besoin intense de s attirer l attention d autrui; exagération de la proximité de leur relation avec certains personnages reconnus. Il ressort cependant que l individu à la personnalité narcissique recherche particulièrement la reconnaissance de sa nature «supérieure» et qu il aime insister sur l importance ou la richesse de ses amis. La personnalité histrionique, pour sa part, se vante de ses connaissances simplement pour attirer l attention sur sa personne. La personnalité dépendante et la personnalité histrionique ont en commun le comportement suivant : besoin excessif des autres pour être félicité ou guidé. Cependant, on ne retrouve pas chez la personnalité dépendante les caractéristiques d exagération, d émotivité et de magnificence si particulières à la personnalité histrionique. SIGNES PRÉCURSEURS Le trouble de la personnalité histrionique Différentes manifestations développementales de type histrionique (dramatisation des affects, mise en scène, séduction, manipulation, plaintes somatiques, égocentrisme) sont jusqu à un certain point normales chez les enfants et les adolescents et sont les indices d une quête d identité et de l acquisition d un sentiment d assurance personnelle. Ces manifestations développementales normales d allure histrionique deviennent pathologiques dans la mesure où elles sont trop fréquentes ou trop intenses. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 257

270 COMORBIDITÉ Le risque réel de suicide chez les adultes est inconnu mais on retrouve chez ces individus un taux plus élevé de gestes ou de menaces suicidaires dont le but est d obtenir plus d attention ou de soins. La personnalité histrionique est associée à des taux plus élevés de somatisation, de conversion et de troubles dépressifs majeurs. Les troubles de personnalité limite, narcissique, antisocial et dépendant sont souvent en comorbidité. OUTILS DIAGNOSTIQUES Analyse du comportement verbal et non verbal en situation spontanée et relationnelle. Critères diagnostiques et approche dimensionnelle du DSM-5. Tests projectifs. TRAITEMENT MÉDICAL Évaluation médicale qui permet d éliminer toute possibilité d un trouble organique quand les manifestations somatiques prévalent. On doit cependant limiter les examens afin d éviter les résistances au traitement et la confirmation du jeune dans son rôle de personne malade. CIBLES D INTERVENTION Restaurer l estime de soi de la personne et son respect d elle-même sont les objectifs prioritaires de la thérapie. Celle-ci devrait également l aider à prendre conscience qu il n est pas nécessaire «d être aimé de tous». De plus, les interventions visent à mettre les ressources et les capacités de l élève en évidence pour qu il reprenne confiance. Utiliser la démonstration par les faits est une intervention d une réelle efficacité car elle confronte les véritables compétences de la personne aux épreuves de la réalité. Cette intervention permet également d apprendre à supporter l anxiété sans recourir à des techniques de sabordage pour y échapper. Par ailleurs, la relation d aide doit favoriser la prise d autonomie et amener la personne à faire face aux conséquences éventuelles de ses actes. L intervenant doit être alerte afin d éviter de tomber dans le piège de la séduction ou de l hostilité et être sensible au fait que le jeune pourrait l idéaliser. Il importe de garder à l esprit que les femmes ont une attitude de séduction envers un thérapeute et de rivalité envers une thérapeute. De plus, il faut prendre garde de ne pas développer une relation trop familière avec l élève car cette relation pourrait être mal interprétée et l élève pourrait lui prêter un caractère d ordre sexuel. Le trouble de la personnalité histrionique Page 258 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

271 D un autre côté, il est pertinent de structurer les entrevues pour éviter les transgressions de la part de l élève. Il importe aussi de conserver une attitude de neutralité bienveillante en évitant d être influencé par les crises : clarifier les émotions réelles qui se cachent derrière les malaises psychologiques et identifier les pensées qui les accompagnent; donner du support afin de baisser l anxiété. D autre part, utiliser les thérapies cognitives qui sont limitées dans le temps et qui permettent : de penser plutôt que d éprouver; d apprendre à donner une attention aux détails au lieu de rester dans le vague; de restaurer l estime de soi en remettant en question les schémas centraux; de focaliser l attention sur les pensées qui accompagnent les émotions; d apprendre à ne s intéresser qu à un seul problème à la fois; d apprendre à enregistrer les pensées automatiques et dysfonctionnelles dans un carnet de bord (pour être moins impulsif, pour évaluer les avantages et inconvénients, pour définir des comportements alternatifs et en prévoir les conséquences ). Se rappeler que les personnalités histrioniques sont souvent les premières arrivées en thérapie et les dernières à vouloir y mettre fin. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Institut VictoriaInstitut Victoria 4307, rue St-Hubert, Montréal, Québec H2J 2W6 Téléphone : Télécopieur : Mission : répondre aux besoins des individus souffrant d un trouble de la personnalité, et à ceux des professionnels confrontés à ces pathologies. Services cliniques et services de formation Pour de l information, consulter le site internet : SITES INTERNET Le trouble de la personnalité histrionique Institut Masterson (site anglophone) Institut universitaire en santé mentale de Québec Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 259

272 BIBLIOGRAPHIE American Psychiatry Association (2013). DSM-5, Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (fifth edition). Debray, Q. et Nollet, D. (1997). Les personnalités pathologiques. Approche cognitive et thérapeutique. Paris : Masson. Habimana, E. (2000, mai). Guide d utilisation du DSM-IV auprès des enfants et des adolescents. Formation présentée à la Commission scolaire Marie-Victorin, Longueuil, Québec. Kernberg, P.F., Weiner, A.S. et Bordenstein, K.K. (2000). Personality Disorders in Children and Adolescents. New York : Basic Book. Pelsser, R. (1989). Manuel de psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Le trouble de la personnalité histrionique Page 260 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

273 Le trouble de la personnalité histrionique : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant du trouble de la personnalité histrionique. Voici ce qu il me fait vivre : CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je me sens frustré lorsque je n ai pas une gratification immédiate. Je suis excessif dans l expression de mes émotions. Je suis d humeur changeante, tantôt triste, tantôt euphorique. Je suis superficiel dans l expression de ce que je ressens. Je suis mal à l aise dans l intimité d une relation. Je suis hypersensible à la frustration. J ai un registre pauvre au niveau des émotions. J ai tendance à érotiser les relations avec les personnes. Je ressens un bonheur intense quand on m admire et je déprime lorsque je ne suis pas le centre d intérêt. J éprouve de l angoisse si je ne suis pas le point de mire. CE QUE JE PEUX PENSER : J ai une incapacité à me concentrer longtemps, à enregistrer et analyser les détails, à émettre des jugements fondés sur la réflexion. Je suis convaincu que ce qui est le plus important ce sont les apparences et la beauté. Je pense que je suis nul, sans attrait et incapable de m en sortir seul mais je fais tout pour le cacher. Je crois que je peux obtenir tout ce que je désire. J ai une imagination débordante, j aime rêver et je fabule. Je suis convaincu d être atteint d une maladie physique grave. Je crois qu il ne peut exister d histoires d amour sans passion et sans tourments. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je suis théâtral, spectaculaire. Je fais le bouffon, le drôle. Je cherche à séduire ou à charmer l autre. J entre en compétition avec les personnes de mon sexe. Je recherche activement l attention et l aide d autrui de toutes les façons. Je fais du chantage. Je manipule l autre pour avoir ce que je veux. Je me moque des autres en les imitant. Je passe à l action sans réfléchir aux conséquences. Je somatise (maux de ventre, vomissements, troubles moteurs, etc.). J aime dramatiser les évènements. Je recherche les sensations fortes et la nouveauté. J aime l extravagance (habillement, maquillage). J accorde une grande importance à mon image corporelle. J adore les intrigues amoureuses. Je suis tantôt soumis, tantôt dominateur dans mes relations amoureuses. Je fais des crises spectaculaires à la suite d un incident mineur. Je peux mentir sciemment. J exagère l intensité de mes réactions émotives. Je peux mettre ma vie en danger pour que l on s occupe de moi. J ai des excès de familiarité avec des gens que je connais peu. Je recherche le regard admiratif d autrui afin de me réassurer perpétuellement (dépendance affective). Le trouble de la personnalité histrionique Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 261

274 J adore les intrigues, j aime dramatiser les évènements, je suis souvent marginal. Peu en contact avec ce que je ressens, j ai tendance à somatiser. Je multiplie les expériences amoureuses et thérapeutiques pour combler mes besoins de stimulation et de gratification. Le jeu de la séduction me permet de combler un sentiment de vide mais je ne suis jamais satisfait. Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente un trouble de la personnalité histrionique Conserver une attitude de neutralité bienveillante afin d éviter de tomber dans le piège de la séduction : porter une attention particulière aux interactions avec l élève afin de ne pas développer de relation trop familière qui pourrait être interprétée comme une avance d ordre sexuel; être sensible au fait que l élève pourrait nous idéaliser et ainsi nous solliciter constamment. Nommer à l élève ce qui nous rend mal à l aise dans nos échanges. Aller chercher, au besoin, une aide professionnelle pour échanger, valider et clarifier ce qui se passe entre l élève et nous. Avoir des exigences claires et précises; il faut éviter les ambiguïtés avec ces élèves. S abstenir de mettre l emphase sur les malaises physiques présentés par l élève (somatisation). Ce dernier transforme les émotions en malaises physiques. Par exemple, il peut se mettre à vomir ou à avoir mal au ventre au lieu de parler de son inquiétude face à l examen. Éviter de porter une attention particulière aux histoires «dramatiques» que l élève raconte, recentrez-le sur la tâche à réaliser. Dédramatiser les situations conflictuelles. Le trouble de la personnalité histrionique Page 262 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

275 3.13. Les troubles des conduites alimentaires Profil clinique des troubles des conduites alimentaires Les troubles des conduites alimentaires apparaissent habituellement à l adolescence, période où l image corporelle occupe une place prépondérante pour les jeunes filles. À cet âge, le succès est intimement lié à l apparence. Cependant, chez un grand nombre de jeunes filles, les enquêtes révèlent une insatisfaction corporelle dès l âge de cinq ans et un début de comportements restrictifs (tels des tentatives de suivre des diètes) dès l âge de sept ans (Aimé, A. 2013). Les troubles alimentaires peuvent se définir comme étant une insatisfaction corporelle extrême. Ils traduisent fréquemment un sentiment d impuissance, d incompétence de même qu une pauvre estime de soi. Ces jeunes filles souffrantes mettent tous leurs efforts afin de maîtriser la seule chose qu elles ont l impression de pouvoir contrôler, c est-à-dire leur propre corps. La publicité, les revues de mode, les mannequins ainsi que les vedettes présentent, trop souvent, la maigreur extrême comme un idéal et véhiculent auprès des adolescentes une image de beauté féminine inatteignable, voire même dangereuse pour les jeunes filles à risque. D autres jeunes filles adopteront un comportement boulimique. Elles exprimeront leur désarroi par une succession de périodes de gloutonnerie, de purgation, de vomissements forcés, de jeûnes et d exercices excessifs. Le texte a été féminisé car les troubles des conduites alimentaires se développent majoritairement chez les femmes. Le ratio est de 10 : 1. Lorsque les troubles se présentent chez les hommes, les mêmes symptômes sont observés. Cependant, le jeune homme atteint ne recherchera pas nécessairement l extrême minceur mais voudra répondre aux standards actuels de l image corporelle masculine : muscles développés, «six pack», aucune graisse apparente. TAUX DE PRÉVALENCE Les troubles des conduites alimentaires se retrouvent surtout dans les sociétés industrialisées (États-Unis, Canada et Europe de l Ouest). Chez les adolescentes, jusqu à 10 % d entre elles pourraient présenter un comportement alimentaire mal adapté (10 femmes pour 1 homme). Trois fois plus de gens présentent des comportements boulimiques par rapport à l anorexie mentale. Il existe un risque de mortalité due à l anorexie rapporté dans la littérature qui se situe approximativement à 5 % et à 2 % pour la boulimie (DSM-5). CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Les troubles des conduites alimentaires Selon le docteur Jean Wilkins, la présence des quatre A (adolescence, anorexie, amaigrissement et aménorrhée) permet de suspecter un trouble des conduites alimentaires. Par la suite, il suggère au clinicien de valider ses perceptions à l aide des critères diagnostiques du DSM-5 ou de ceux proposés par Feighner et ses collaborateurs (1972) adaptés par Garfinkel et Garner (1982). Cependant, certaines adolescentes ne répondent pas à tous les critères diagnostiques. Les troubles des conduites alimentaires peuvent se présenter sous différentes formes et regroupent un ensemble de manifestations cliniques telles que définies dans le DSM-5. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 263

276 Anorexie : refus de maintenir le poids corporel normal (perte de poids significative c est-à-dire un poids moins que minimalement normal ou pour les enfants et les adolescents, un poids qui est sous le minimum attendu pour l âge); peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale; altération de la perception du poids : type restrictif : dure au moins trois; la personne ne se fait pas vomir ou n utilise pas de laxatifs, de diurétiques ou de lavements. Ce soustype se caractérise par une perte de poids significative qui découle d une diète, d un jeûne et/ou d exercice physique excessif; type hyperphagique/purgatif : dure au moins trois mois; la personne est engagée dans des épisodes récurrents d hyperphagie ou de comportements de purgation (vomissement, utilisation de laxatifs, de diurétiques ou de lavement); degré de sévérité : o Léger : Indice de masse corporelle 17 kg/m₂ o Modérée : Indice de masse corporelle 16-16,99 kg/m₂ o Sévère : Indice de masse corporelle 15-15,99 kg/m₂ o Extrême : Indice de masse corporelle 15 kg/m₂ autres manifestations : aménorrhée (absence d au moins 3 cycles menstruels consécutifs); humeur dépressive, retrait social, irritabilité et insomnie; comportements obsessifs-compulsifs; autres marqueurs diagnostics : leucopénie, anémie, taux d œstrogène bas, bradycardie (moins de 50 pulsations à la minute), perte de densité osseuse, encéphalopathie, etc. Les troubles des conduites alimentaires Boulimie : absorption en une période de temps limité d une grande quantité de nourriture; sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire; comportements compensatoires : vomissements, emploi de laxatifs, jeûne, exercice physique excessif; dure au moins trois mois. degré de sévérité : o Léger : En moyenne, 1-3 épisodes de comportements compensatoires par semaine o Modérée : En moyenne, 4-7 épisodes de comportements compensatoires par semaine o Sévère : En moyenne, 8-13 épisodes de comportements compensatoires par semaine o Extrême : En moyenne, 14 épisodes ou plus de comportements compensatoires par semaine Page 264 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

277 autres manifestations : autres marqueurs diagnostics : anormalités dans les fluides dues aux purgations, acidose gastrique, etc.; perte de l émail des dents due à des vomissements récurrents, dents ébréchées, caries dentaires; corne et callosité sur les doigts en contact avec les dents lors de l induction du réflexe nauséeux. De leur côté, Feighner et al. (1972, dans Wilkins, 1997) proposent les critères diagnostiques suivants : âge d apparition : avant 25 ans; perte de poids de 25 % à partir du poids de départ; distorsion de l attitude par rapport à l alimentation se manifestant par : négation de l état de maigreur; engouement apparent pour la perte de poids et plaisir excessif pris au refus de la nourriture; désir d atteindre une minceur extrême et de s y maintenir; manipulation excessive des apports alimentaires (calculs de calories, diminution radicale des quantités ingérées, etc.); absence de maladie somatique ou psychiatrique pouvant expliquer la perte de poids; au moins deux des manifestations suivantes : aménorrhée, lanugo (apparition de duvet sur le corps), bradycardie, périodes d hyperactivité, épisodes de boulimie, vomissements induits volontairement ou abus de laxatifs. Par ailleurs, Garfinkel et Garner (1982, dans Wilkins, 1997) suggèrent l utilisation des critères de Feighner et al., avec les adaptations suivantes : aucune restriction pour l âge; aucune restriction pour la perte d appétit ou l anorexie; le pourcentage de perte de poids peut ne correspondre qu à 15 % du poids original. Hyperphagie boulimique L hyperphagie boulimique se définit par l absorption d une quantité disproportionnée de nourriture lors d une seule occasion, accompagnée d un sentiment de perte de contrôle chez l individu. Les critères diagnostiques de l hyperphagie boulimique selon le DSM-5 spécifient que les individus doivent faire l expérience d une orgie alimentaire en moyenne au moins deux fois par semaine sur une période de six mois et que ces orgies alimentaires doivent être associées à au moins trois des critères suivants : Les troubles des conduites alimentaires manger plus rapidement que d habitude, manger jusqu à ressentir de l inconfort physique, manger une grande quantité de nourriture même sans avoir faim, manger souvent seul à cause de l embarras associé à la nourriture et vivre des sentiments de dégoût, de culpabilité et de déprime après une orgie alimentaire. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 265

278 Les orgies alimentaires causent une détresse marquée et ne sont pas compensées par des comportements inappropriés tels que faire des purges, des jeûnes ou de l exercice physique excessif. Degré de sévérité : Léger : 1-3 orgies alimentaires par semaine Modérée : 4-7 orgies alimentaires par semaine Sévère : 8-13 épisodes orgies alimentaires par semaine Extrême : 14 orgies alimentaires ou plus par semaine Modèle transdiagnostique des troubles alimentaires Voici comment Fairburn (2008) a traduit sa compréhension des troubles alimentaires dans un modèle transdiagnostique : Surévaluation de l importance du poids et de la silhouette Diète stricte Évènements et émotions Crises de boulimie Faible poids Comportements compensatoires Les troubles des conduites alimentaires Page 266 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

279 FACTEURS DE RISQUE Tempérament : individu qui développe un trouble anxieux ou qui affiche des traits obsessionnels-compulsifs durant l enfance court plus de risque de développer un trouble alimentaire. Appartenance au sexe féminin. Obésité durant l enfance. Adolescente préoccupée par son poids. Vulnérabilité psychologique, fragilité personnelle. Symptômes dépressifs. Faible estime de soi, conscience de soi extrême, sentiment de rejet. Difficulté à assumer les transformations corporelles et psychologiques propres à l adolescence. Sentiment d inefficacité au regard de la capacité de gérer les relations et sa vie personnelle. Messages ambivalents des proches face à l apparence du corps qui se transforme ou qui s est transformé. Difficulté dans la distanciation de l autre et difficulté à s individualiser, donc à se séparer de sa famille. Difficulté à faire face aux tensions. Appartenance à la société industrialisée nord-américaine, européenne, australienne, néo-zélandaise ou japonaise où prévaut l idée que pour être séduisante, il faut être mince comme un mannequin ou un athlète. Victime de violence physique, d intimidation, de stigmatisation, ou d abus sexuel. Dans la boulimie, on retrouve souvent des traits de perfectionnisme ET d impulsivité. FACTEURS DE PROTECTION Les troubles des conduites alimentaires Développement d une image corporelle positive. Capacité de s affirmer dans son identité. Compétences sociales. Optimisme. Participation à des activités parascolaires. Saines habitudes alimentaires. Absence de conflits durant les repas. Bon climat familial (rapport parent-enfant harmonieux). Promotion de programmes de prévention orientés vers l encouragement d attitudes saines à propos de soi; programmes axés sur la diffusion de normes et de valeurs saines permettant aux jeunes d avoir une image positive d eux-mêmes, sans relier leur valeur personnelle à des facteurs comme l image corporelle et le poids. Promotion d une alimentation qui comprend une grande variété d aliments santé (et non diète) en incluant à l occasion des aliments énergétiques et ce, sans culpabilité. Dénonciation des préjugés concernant l apparence, le poids idéal et les risques que peuvent comporter les régimes amaigrissants, particulièrement à l adolescence. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 267

280 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Maladies physiques : certaines tumeurs du système nerveux central qui entraînent des vomissements; hyperthyroïdisme; maladie de Crohn; maladie d Addison (vomissements, concentration de potassium élevée, insuffisance surrénale, fatigue); Syndrome Kleine-Levin. Maladies psychiatriques : délire qui entraîne une conduite de restriction alimentaire par exemple: le délire d empoisonnement; troubles dépressifs; troubles anxieux; autres troubles alimentaires; évitement de manger en public dans la phobie sociale; obsessions ou compulsions alimentaires du trouble obsessionnelcompulsif; trouble de personnalité limite; schizophrénie; usage de substances. SIGNES PRÉCURSEURS Être obsédée par son poids. Avoir des comportements de vérification corporelle : se peser et se regarder dans le miroir plusieurs fois par jour, regarder l étalement des cuisses, tâter ses bourrelets, etc. Être préoccupée par la symétrie et l exactitude. Être anxieuse. Être adepte de régimes amaigrissants et réussir à perdre du poids. Être abonnée à un centre d entraînement physique ou s isoler dans sa chambre pour s entraîner. Vivre un retour au stade prépubère; l adolescente ne se reconnaît pas dans le discours de ses pairs, elle vit un appauvrissement de ses relations sociales et s isole. Surinvestir la performance intellectuelle, scolaire, artistique ou sportive. Chercher à prendre le contrôle de la cuisine ou une présence accrue dans cette pièce. Changer d humeur. Être plus frileuse. Les troubles des conduites alimentaires Page 268 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

281 COMORBIDITÉ Symptômes associés : dépression; idées suicidaires; anxiété; culpabilité; plaintes corporelles; Problèmes cognitifs liés aux restrictions alimentaires; alcoolisme et toxicomanie. OUTILS DIAGNOSTIQUES Examen médical Critères diagnostiques du DSM-5 Critères de Feighner et al. et de Garfinkel et Garner Questionnaire utilisé par les cliniques spécialisées : Eating Attitude Test (EAT-26; Garner et Garfinkel, 1979). Ce test de dépistage comporte 26 énoncés et une échelle de cotation à six niveaux. Le temps de passation est d environ 10 minutes. Pour chacun des énoncés, le sujet répond par : toujours (T), très souvent (TS), souvent (S), quelquefois (Q), rarement (R) ou jamais (J). Le EAT présente un résultat global que l on obtient en additionnant les réponses du sujet aux divers énoncés. On attribue 3 points pour les énoncés auxquels le sujet a coté «toujours», 2 points pour les énoncés cotés «très souvent» et 1 point pour les énoncés cotés «souvent». Un résultat de 20 et plus témoigne d une préoccupation démesurée pour le poids et indique un risque que le sujet présente un trouble des conduites alimentaires. Traduction française de l instrument dans Pomerleau et al., (2001), p TRAITEMENT MÉDICAL Suivi médical très important en raison des chutes de poids et du danger pour la santé physique. Même sans perte de poids, par exemple dans la boulimie, les comportements compensatoires tels les purgations ou les vomissements peuvent être dangereux pour la santé. Le docteur Jean Wilkins souligne qu un délai de quatre à six mois sépare généralement l apparition de la symptomatologie de la première consultation. La durée moyenne de la maladie est de quatre ans. Implication d une infirmière ou d un médecin. Dans certains cas, des antidépresseurs, des anxiolytiques et des neuroleptiques peuvent être prescrits. L hospitalisation peut être nécessaire si l état de santé se détériore. Consulter aussi le tableau des médicaments en annexe. Les troubles des conduites alimentaires Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 269

282 Le docteur Jean Wilkins propose un traitement de l anorexie mentale chez l adolescente en quatre temps 65 : Le temps 1 : un temps actif de restriction L adolescente s engage dans une conduite alimentaire restrictive intense et envahissante qui lui permet de ressentir un plaisir intense parce qu elle a le sentiment de contrôler son corps. Durant cette phase, le poids de l adolescente passe de son poids initial à un poids plancher (elle a alors perdu de 10 % à 40 % de son poids initial). Cette phase dure généralement entre deux et six mois. Le temps 2 : un temps de stagnation dynamique Ce temps, particulièrement complexe, peut durer de quelques semaines à quelques années. L adolescente maintient toujours son poids plancher dont elle est très fière, mais elle doit affronter ses parents et différentes autorités qui veulent l amener à abandonner ce contrôle qu elle exerce sur son corps et son poids. Comme cela équivaudrait pour elle à changer son identité, elle résiste. C est le moment où les effets iatrogéniques risquent le plus de compliquer la situation. La marge de manœuvre pour tout intervenant est alors très mince. Le temps 3 : le temps de la reprise pondérale Poussée par une force «plus forte qu elle», la patiente perd le contrôle de son alimentation. Elle ressent alors un profond sentiment d échec. Son poids revient à ce qu il était avant le déclenchement de sa conduite anorexique ou tout près et, au plan hormonal, l adolescente vit une «deuxième puberté». Cette période de reprise pondérale est accompagnée de moments tristes et d idées suicidaires. Les intervenants doivent donc rapprocher les rendez-vous et offrir de nouveau une intervention du psychologue ou du psychiatre, intervention que les patientes auront la plupart du temps refusée au début du suivi. Le temps 4 : «l après-anorexie» Ce temps comporte tout ce qui vient après l anorexie et fait suite à la prise de conscience «ce qui a fait que je suis devenue anorexique». Plusieurs aspects de la vie affective, scolaire et professionnelle sont remis en question. Un réapprentissage de la vie s impose. Les troubles des conduites alimentaires 65 Reproduit avec l aimable autorisation de STA Communications qui détient les droits du Clinicien Page 270 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

283 CIBLES D INTERVENTION Reprise du poids et réalimentation (counselling nutritionnel). Psychothérapie de soutien auprès de la personne atteinte. Implication de la famille dans le traitement. Thérapie familiale, si nécessaire. Thérapie cognitive comportementale. Thérapie interpersonnelle (Fernberg). Retrouver un réseau social. Une évaluation de la fonction du comportement de même que l histoire développementale de la personne atteinte sont essentielles à la compréhension du trouble. Comme les troubles alimentaires durent habituellement durant quelques années, il est important de viser le processus plutôt que le résultat uniquement. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Association québécoise d'aide aux personnes souffrant d'anorexie Nerveuse Et de Boulimie (ANEB) 114, avenue Donegani, Pointe-Claire (Québec) H9R 2W3 téléphone (514) / télécopieur (514) Des activités de prévention et de sensibilisation sont offertes en milieu scolaire. Les thèmes suivants peuvent être abordés selon les besoins et les intérêts des participants : pourquoi s en faire? l image corporelle; les troubles de l alimentation; les femmes dans la société; les recherches dans le domaine de la nutrition; l importance de l activité physique; développer une saine relation avec la nourriture; comment aider un être cher, un élève, un collègue de travail à surmonter son trouble des conduites alimentaires. Clinique St-Amour 1120, boul. de la Rive-Sud, suite 200 St-Romuald (Québec) G6W 5M6 téléphone : (418) Clinique spécialisée pour enfants, adolescents et adultes souffrant de troubles des conduites alimentaires : services d évaluation; suivi médical; suivi psychologique; groupe de soutien pour adolescents; thérapie familiale. Les troubles des conduites alimentaires Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 271

284 Équilibre Équilibre est un organisme québécois à but non lucratif. Il s est donné pour mission de prévenir et diminuer les problèmes liés au poids et à l image corporelle dans la population par des actions encourageant et facilitant le développement d une image corporelle positive et l adaptation de saines habitudes de vie. Cet organisme a conçu le programme «Bien dans sa tête, bien dans sa peau» à l intention des institutions scolaires. Se référer à la fiche descriptive 4.4 «Bien dans sa tête, bien dans sa peau». VIDÉOS La peau et les os, 88 min 37 s, 1988 Réalisatrice : Johanne Prégent Office national du film du Canada On peut visionner ou acheter ce film à l adresse suivante : La peau et les os, la suite. 89 min 46 sec. Réalisatrice : Hélène Bélanger-Martin, 2006 Office national du film du Canada On peut visionner ou acheter ce film à l adresse suivante: RÉCITS Récits autobiographiques Brisac, G. (1994). Petite. Paris : Éditions de l Olivier, collection Points. Valère, V. (1978). Le Pavillon des enfants fous. Paris : Éditions Stock, collection Le Livre de Poche. SITES INTERNET Association québécoise d'aide aux personnes souffrant d'anorexie Nerveuse Et de Boulimie (ANEB Québec) Clinique St-Amour L anorexie mentale: A. Laurent, LIVRES WILKINS, Dr Jean (2012). Adolescentes anorexiques, Les Presse de l Université de Montréal, 199 p. Les troubles des conduites alimentaires Page 272 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

285 BIBLIOGRAPHIE Aimé, A. et Simard, V., Les troubles des conduites alimentaires et les défis adaptatifs complexes qui s y rattachent, Colloque de l OPPQ, Drummondville, mai Alberta Learning, Gouvernement de l Alberta, (2002). Enseigner aux élèves ayant des troubles émotionnels et/ou des psychopathologies. Comité de la médecine de l adolescence, Société Canadienne de Pédiatrie, S.C.P. (1996). Les troubles de l alimentation chez les adolescents: les principes de diagnostic et de traitement. Desrochers, C. et Van Houtte, G. (1999). Résumé de conférence de Blanchet, L. Adolescents et santé mentale facteurs de risque et facteurs de protection. Communication présentée au colloque Adolescent(es) et santé mentale. Longueuil, Québec. Fairburn, C.G. (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: The Gilford Press. Institut National de la Nutrition. (1996). Armer nos adolescents contre les troubles alimentaires. Piran, Niva. (1993). Prévenir les troubles alimentaires. Enfance et famille Canada. Pomerleau, G. et collaboratrices (2001). Démystifier les maladies mentales anorexie et boulimie: comprendre pour agir. Boucherville : Gaëtan Morin Éditeur. St-Amour, N. et Desjardins, C. (1997). Clinique St-Amour. Document de formation. St-Romuald (Québec). Steiger, H. et Champagne, J. (1999). Les troubles de l alimentation: l anorexie nerveuse et la boulimie. In E. Habimana, L. S. Ethier, D. Petot et M. Tousignant (dir.). Psychopathologie de l enfant et de l adolescent p Boucherville: Gaëtan Morin Éditeur. Wilkins, J. (2000). Troubles de la conduite alimentaire In Actes du Colloque de l Association canadienne pour la santé des adolescents (A.C.S.A). 7e congrès national p Montréal: Wyeth-Ayerst Canada inc. Wilkins, J. (1998). L anorexie mentale à l adolescence : une maladie en quatre temps. Le clinicien, mai, Wilkins, J. (1997). Ma jolie prison : pour mieux comprendre l anorexie. Document d accompagnement. Montréal. Hôpital Ste-Justine, Service des publications. Les troubles des conduites alimentaires Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 273

286 Les troubles des conduites alimentaires : outils pour les enseignants Si je suis un élève souffrant de troubles des conduites alimentaires, voici CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je suis nulle, incapable. J ai honte de moi, c est toujours de ma faute. Je suis angoissée, je me dégoûte. Je me dévalorise constamment. Je n aime pas mon corps, je me sens grosse et laide. Je suis effrayée à l idée de reprendre du poids. Je ressens un plaisir intense lorsque je perds du poids, j ai la sensation de contrôler mon corps. J ai faim, mais je tiens le coup. Je me méfie de l aide qu on veut me donner. Je me sens souvent impuissante devant ce qui arrive. Je me sens souvent seule, isolée des autres. Je me sens désespérée. Je suis effrayée à l idée de devenir une femme. Je sens un vide à l intérieur de moi (absence de désirs). CE QUE JE VOIS : Je suis grosse dans un miroir lorsque je me regarde même si objectivement je suis mince. CE QUE JE PEUX PENSER : Je dois suivre un régime. Je dois faire attention à tout ce que je mange. Je dois performer. Je dois réussir, je dois étudier, étudier, étudier Je dois plaire aux autres, répondre à leurs attentes. Je suis obsédée par mon poids, par la nourriture et je n arrive plus à me concentrer à l école. Les troubles des conduites alimentaires Page 274 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

287 CE QUE JE PEUX MANIFESTER : J ai des sautes d humeur fréquentes. Je travaille beaucoup, j étudie sans relâche. Je m isole, j ai peu de contacts avec les personnes de mon âge. Je suis peu attentive aux autres. Je surveille mon alimentation, j observe une diète sévère, je compte les calories. J ai des rituels à l heure des repas, j essore la viande pour en extraire le gras, je coupe ma nourriture en petits morceaux, etc. Je me pèse souvent, souvent, Je fais de l exercice de façon compulsive et souvent en cachette. Je peux ingérer rapidement une grande quantité de nourriture ou en ingérer une petite quantité à la fois ou refuser de manger. Je dissimule mon corps dans des vêtements amples. Je mens sur la nourriture que j ingère. Je me fais vomir, j utilise des laxatifs. Je gagne ou je perds rapidement du poids. J évite de manger en public ou avec des amis. Je mange souvent les mêmes aliments. Je fume pour maigrir ou maintenir mon poids. Je refuse l aide des autres parce que je n en ai pas besoin. Je suis une adolescente extrêmement performante qui met la barre haute. Je dois faire attention à tout ce que je mange. Je veux être mince, belle, avoir du succès, du pouvoir et du contrôle sur moi. Pour me sortir de ce cercle vicieux, j aurais avantage à établir un lien de confiance avec une ressource professionnelle. Les troubles des conduites alimentaires Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 275

288 Les interventions de base à faire pour aider l élève qui présente un trouble des conduites alimentaires Être vigilant, ne pas fermer les yeux lorsqu un comportement alimentaire anormal apparaît. Consulter une ressource professionnelle de l école afin de ne pas être seul ou seule à supporter l élève. Si vous vous sentez à l aise d intervenir auprès de l élève, il est approprié de travailler en concertation avec la ressource professionnelle pour déterminer la meilleure façon d aborder le problème avec l élève. Choisir le moment propice pour en discuter avec l élève et ce, de façon non émotive mais empathique. Éviter d utiliser la nourriture comme moyen d amorcer une conversation. Exprimer vos craintes et vos inquiétudes face à son état général, physique et émotif en parlant au «je». «J ai observé que tu ne manges pas beaucoup. J ai remarqué que tu as perdu du poids; que tu fais beaucoup plus d exercices qu avant; que tu évites de manger avec moi; que tu travailles beaucoup; que tu t isoles des autres; que tu as des sautes d humeur fréquentes et ta santé m inquiète.» Développer une relation de confiance avec l élève. Cela peut prendre du temps car ces élèves ne recherchent pas d aide de façon spontanée. Encourager la personne atteinte à exprimer ce qu elle ressent, ce qu elle vit, sans porter de jugement et sans donner de conseils. Aborder le problème avec sensibilité, compassion et intérêt. Noter les comportements de l élève. Éviter d utiliser des stratégies d affrontement qui pourraient briser la communication : «Tu vois bien que ça n a pas de bon sens de faire autant d exercices». S arrêter avant qu il n y ait confrontation et reprendre la discussion à un autre moment. Accueillir, écouter, questionner, comprendre et amener l élève à accepter des soins thérapeutiques sont les premières actions à poser. Ne devenez pas le thérapeute ou le sauveur de l élève. Se souvenir qu étant donné la complexité du problème, il est nécessaire que des professionnels de la santé spécialisés dans le domaine des troubles alimentaires coordonnent le traitement. Les troubles des conduites alimentaires Page 276 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

289 3.14. La schizophrénie Profil clinique de la schizophrénie La schizophrénie est une maladie complexe, invalidante et très souffrante qui perturbe le fonctionnement quotidien de la personne atteinte dans toutes les sphères de sa vie. Cette maladie inquiète tous les proches. De plus, elle entraîne des perturbations de certaines fonctions mentales ainsi que des altérations sévères du fonctionnement. Très souvent, divers symptômes ou certaines altérations du fonctionnement persistent ou réapparaissent, de façon fluctuante, au fil des ans. Les symptômes aigus ou positifs se manifestent habituellement au début de l âge adulte, plus tôt chez les hommes que chez les femmes. Cependant, les symptômes négatifs ou annonciateurs sont présents avant la survenue des symptômes positifs et ils affectent le fonctionnement de la personne atteinte, dans bien des cas, plus longtemps que les symptômes positifs. Étant donné la complexité de cette maladie, il importe de privilégier une approche multidisciplinaire qui permet d offrir des services diversifiés et de répondre aux nombreux besoins de la personne touchée par cette maladie. La schizophrénie : le modèle de vulnérabilité/stress En psychiatrie moderne, le modèle bio-psycho-social a donné naissance au modèle de vulnérabilité/stress à titre de modèle explicatif de la psychose (figure 1). Il est maintenant bien démontré que la schizophrénie émerge de la conjonction de la vulnérabilité cérébrale de l individu et d un stress extérieur. Figure 1 Modèle vulnérabilité stress de la schizophrénie La schizophrénie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 277

290 La schizophrénie se caractérise par : des symptômes positifs (hallucinations, délires). Dans 75 % des cas, ces patients souffrent d hallucinations auditives et, de façon typique, entendent les voix de deux personnes qui commentent leur comportement. En raison des tiraillements qu occasionnent ces débats, le patient présente un dysfonctionnement social et professionnel. Peu à peu, il se replie sur lui-même, abandonnant ses liens avec l extérieur et créant son propre univers. Le comportement désorganisé et le langage incohérent des personnes souffrant de schizophrénie peuvent s expliquer par un ralentissement du fonctionnement frontal (hypofrontalité); des symptômes négatifs : un manque de conversation (alogie), un manque de volonté (avolition), une apathie et une anhédonie (perte ou diminution de la capacité de ressentir du plaisir); des troubles cognitifs : troubles d attention, de concentration, de mémoire et des fonctions exécutives. Avec la schizophrénie, des symptômes résiduels surviennent sous forme de limitations fonctionnelles ou cognitives. TAUX DE PRÉVALENCE La prévalence à vie de la schizophrénie varie entre 0,3 % et 0,7 % (DSM-5). On retrouve plus fréquemment chez les garçons la présence de symptômes négatifs et une durée plus longue de la maladie (avec un pronostic moins positif). Toutefois, les fluctuations de l humeur et les épisodes de courte durée sont aussi fréquentes chez les deux sexes. Autant d hommes que de femmes seront atteints par cette maladie. La schizophrénie apparaît plus tôt chez les hommes (en cours d adolescence) que chez les femmes (début de la vingtaine). Dix ans après la première manifestation de la schizophrénie : 25 % des personnes seront complètement rétablies; 25 % verront leur état grandement amélioré; 25 % verront leur état amélioré mais auront besoin de soutien; pour le dernier 25 % : 15 % auront besoin d être hospitalisées régulièrement et 10 % décèderont, la majorité par suicide. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES La schizophrénie Selon le DSM-5 : A. Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacun étant présent pendant une partie significative du temps pendant une période d'un mois (moins si un traitement a été appliqué avec succès). (1) idées délirantes (2) hallucinations (3) discours désorganisé (4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique (5) symptômes négatifs (par exemple : émoussement affectif ou perte de volonté) Page 278 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

291 B. Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation(ou lorsque la perturbation est survenue durant l enfance ou l adolescence, il y a incapacité à rencontrer les niveaux attendus de fonctionnement académique, interpersonnel ou occupationnel). C. Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période inclut au moins 1 mois de symptômes (ou moins lorsqu il y a réponse favorable au traitement) rencontrant le critère A (les symptômes de la phase active) et peuvent inclure des périodes de prodrome ou de symptômes résiduels. Durant ces périodes, les signes de dysfonctionnement peuvent se manifester seulement par des symptômes atténués (par exemple, croyances bizarres, expériences perceptuelles inhabituelles). D. Exclusion d'un trouble schizo-affectif et d'un Trouble de l'humeur E. Exclusion d'une affection médicale générale due à une substance F. Relation avec un trouble du spectre de l autisme: En cas d'antécédent de trouble du spectre de l autisme, le diagnostic additionnel de schizophrénie n'est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois (ou moins s il y a eu une réponse positive au traitement). Les symptômes positifs : Les symptômes positifs font référence à ce qu on appelle la phase flamboyante pendant laquelle certaines personnes atteintes délirent ou hallucinent de façon spectaculaire. Ces signes peuvent se manifester graduellement ou soudainement. Voici une description de ces symptômes : idées délirantes hallucinations discours désorganisé comportements désorganisés hallucinations auditives quotidiennes* délire de persécution organisé* délire d un contrôle extérieur à son corps* délire non conforme à l humeur* * Lalonde (1999) souligne que l expérience de plusieurs psychiatres démontre que la présence de deux de ces symptômes ou plus est presque typique de la schizophrénie; on reconnaît également à ces symptômes une valeur pronostique qui permet de prédire l évolution vers la chronicité. En effet, si ces quatre symptômes sont présents, on peut présumer qu il s agit probablement d un processus schizophrénique évoluant vers la détérioration, même si le patient en est encore au tout début de la maladie. La schizophrénie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 279

292 Les symptômes négatifs : 66 Les symptômes négatifs sont plus difficiles à déceler car ils se caractérisent en fait par une absence de comportement normal. On peut les percevoir comme une diminution (idée de soustraction) des aptitudes usuelles d un individu. Affect aplati ou émoussé : fixité de l expression faciale, visage inexpressif; diminution des mouvements spontanés des membres du corps, perte de souplesse; rareté des gestes et des mouvements corporels expressifs des bras, des mains, de la tête; pauvreté du contact visuel, regard terne; perte du sourire; manque d intonation vocale, discours monotone, sans accentuation sur les mots importants. Alogie : pauvreté du discours, réponse évasive et brève; pauvreté du contenu du discours; même si les répliques sont longues, elles donnent peu d information; interruption subite de la conversation; augmentation du délai de réponse à une question. Avolition ou apathie : manque d énergie et d intérêt pour commencer et achever diverses tâches; manque de persistance au travail ou dans les études, ce qui donne une impression d insouciance ou de négligence; négligence dans l hygiène et l apparence personnelles; manque d énergie physique, le patient passant la plupart de son temps assis à ne rien faire. Anhédonie et asocialité : perte d intérêt pour les activités de détente; le patient n a pas de plaisir à participer à des activités habituellement considérées comme agréables; diminution de la qualité et de la quantité des activités de récréation, de loisirs; diminution de l intérêt et des activités sexuels; incapacité à nouer des relations intimes avec les membres de la famille; pauvreté des relations avec les amis et les pairs. La schizophrénie 66 Lalonde, Pierre et collaborateurs (1995), Démystifier les maladies mentales: la schizophrénie. Reproduit avec l aimable autorisation de Gaëtan Morin, éditeur (p ). Page 280 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

293 Déficit d attention : inattention sociale; le patient regarde ailleurs pendant une conversation ou n entretient pas la discussion; manque d attention dans des tâches demandant de la concentration. FACTEURS DE RISQUE Environnementaux : Saison de la naissance : fin de l hiver ou début du printemps dans certains endroits, été pour une forme moins sévère du trouble; Environnements urbains; Certains groupes ethniques. Présence de la schizophrénie chez un des parents. (10 à 20 %). Présence de problèmes de santé mentale sévères chez un des parents. Vulnérabilité biologique héréditaire ou résultant de facteurs prénataux ou périnataux (stress, infections, malnutrition, diabète maternel). Âge avancé du père au moment de la conception. Facteurs de stress autant positifs que négatifs susceptibles de déclencher l épisode tels que des problèmes scolaires ou familiaux, pressions de performance dans les études ou au travail. Consommation de drogues (cannabis, ecstasy, amphétamines, cocaïne). FACTEURS DE PROTECTION Médication adéquate prise de façon continue. Intervention rapide pendant la phase prodromique. Cette phase précède les phases plus graves. Faible fréquence ou absence de rechute dans la première année qui suit le premier épisode psychotique. Famille fonctionnelle et stable. Soutien du milieu. Aptitudes sociales antérieures. Existence de compétences scolaires et sociales avant le premier épisode psychotique. Appartenance à un groupe social ou d entraide. Participation à des groupes de jeunes atteints de schizophrénie. Capacités d adaptation. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La schizophrénie L épisode psychotique réfère à une perte de contact avec la réalité qui se manifeste par des idées délirantes et des hallucinations, souvent auditives. Il devient alors difficile pour la personne de distinguer la réalité de l imaginaire, l imaginaire devenant la réalité. On retrouve aussi des états psychotiques dans les troubles mentaux suivants : trouble psychotique induit par une substance; l épisode dure quelques heures ou quelques jours; Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 281

294 trouble bipolaire; il est parfois difficile de différencier les deux lors des premiers épisodes compte tenu des ressemblances au niveau des symptômes; troubles du spectre de l autisme ou troubles de la communication; trouble dépressif majeur avec éléments psychotiques; trouble obsessionnel-compulsif; la schizophrénie présente aussi certains points communs avec le trouble obsessionnel-compulsif, notamment au regard des rituels; troubles dissociatifs et état de stress post-traumatique; troubles de la personnalité (paranoïde, schizoïde, schizotypique, borderline); trouble schizoaffectif; épisode psychotique bref; épilepsie; présence de distorsions perceptives; autres troubles associés avec un épisode psychotique. SIGNES PRÉCURSEURS À l heure actuelle, il existe des indicateurs ou des signes précurseurs qui nous permettent de rester vigilants quant à l apparition possible d un trouble mental avec épisode psychotique chez les jeunes d âge scolaire. Le relevé de littérature identifie des facteurs étiologiques, des indicateurs pouvant relever de différentes sphères et des manifestations comportementales associées à une pathologie. L histoire développementale du jeune va souvent nous les révéler. La schizophrénie Facteurs étiologiques précoces : vulnérabilité génétique; histoire familiale psychiatrique; grippe lors du second trimestre de la grossesse; complications obstétricales; séparations précoces et institutionnalisation; fonctionnement familial qui se caractérise par un environnement excessivement protecteur ou perturbé; attributs parentaux qui se caractérisent par de la déviance ou un style affectif particulier comme un système de référence vague, des parents intrusifs ou qui induisent de la culpabilité. Ces particularités doivent, par ailleurs, être associées à une vulnérabilité génétique du jeune. Indicateurs pouvant se situer dans les différentes sphères cognitive, physiologique, affective, sociale ou motrice : atteintes cognitives : atteinte des fonctions attentionnelles chez plus du quart des sujets à haut risque et cela avant 7 ans; atteintes de la vitesse perceptivo-motrice, de l abstraction et de la formation de concepts; Page 282 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

295 déficits de l encodage (distractibilité), de la fluidité verbale et de la mémoire verbale; déficit cognitif particulièrement au niveau de l attention, de la mémoire et des fonctions exécutives; atteintes physiologiques : troubles du sommeil; troubles du contrôle sphinctérien; atteintes affectives : anxiété de séparation; retrait social, anxiété dans les activités sociales; méfiance; irritabilité; humeur triste; atteintes sociales : détérioration du fonctionnement social; jeu solitaire; atteintes motrices : retard psychomoteur puis une accélération du développement moteur vers 2 ans; contact visuel pauvre avec une coordination motrice pauvre; anhédonie, c est-à-dire absence de plaisir et d intérêt; réduction de l énergie et de la motivation. De plus, les adolescents ont des idées bizarres, des perceptions particulières et de la difficulté avec l expression de leurs émotions. Les filles, quant à elles, sont nerveuses, anxieuses, retirées, passives, renfermées. De leur côté, les garçons sont perturbateurs, indisciplinés, impulsifs, excitables. Aucun des facteurs ni des indicateurs précédents n est spécifique à la schizophrénie. Nous devons alors porter une attention particulière au changement notable dans le comportement coutumier du jeune. Le degré, le genre, l intensité, le type de réactions au stress et la rapidité avec laquelle s opère le changement sont davantage représentatifs de la détérioration de l état de l élève que l addition des divers descripteurs qui précèdent. La schizophrénie En présence d indicateurs, il est utile de les évaluer à l aide des questions suivantes : Est-ce relié à des stresseurs particuliers récents (une émotion forte ou une obligation de rendement)? Est-ce vraiment inhabituel? Le changement s est-il opéré rapidement? La manifestation est-elle exagérée, démesurée, disproportionnée, forte et intense? d e g r é Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 283

296 Dans une perspective évolutive, le Dr Frédéric Benoit cherche à cerner les aspects développementaux des phénomènes psychotiques tels que : l hallucination, le délire et les troubles de la pensée en tenant compte des stades de développement de l intelligence selon Piaget. Au stade préopératoire (2 à 7 ans) Les hallucinations doivent être différenciées de phénomènes liés à des troubles du sommeil. Elles sont transitoires et associées à des périodes de stress ou d anxiété; elles peuvent aussi relever d aspects développementaux normaux tels que la présence d un ami imaginaire. Les idées délirantes sont difficiles à diagnostiquer puisque c est l âge de la pensée magique et d une forme d animisme. Quant aux troubles de la pensée, il est difficile de les différencier car l enfant est en train d apprendre les règles du discours. Il peut y avoir un relâchement des associations à cet âge sans que ce soit des troubles psychotiques. Au stade formel (11 ans et plus) Les hallucinations sont plus vives, plus complexes; les délires sont plus systématiques et on note un relâchement des associations et des blocages de la pensée qui ressemblent au tableau psychotique adulte. De plus, le Dr Benoit dresse une liste de symptômes fréquemment vus chez les enfants qui présentent des troubles psychotiques : humeur changeante; anxiété sévère, crainte; bizarreries; désinhibition; comportements régressifs; baisse d intérêt; stéréotypies; troubles du langage; pensées, idées bizarres et vives; pensée confuse; confusion entre la télévision et la réalité; incapacité de distinguer les rêves de la réalité; idées persécutoires; difficultés sévères à se faire des amis et à les garder; difficultés relationnelles. De leur côté, Yung et McGorry (1996) proposent une liste par ordre décroissant des symptômes prodromiques les plus souvent rencontrés : La schizophrénie réduction de l attention et de la concentration; réduction de l énergie et de la motivation; humeur triste; problème de sommeil; anxiété; retrait social; méfiance; détérioration du fonctionnement social; irritabilité. Page 284 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

297 COMORBIDITÉ Dépression. Risque suicidaire. Approximativement 5 % à 6 % des personnes schizophrènes décèdent par suicide, environs 20 % font une ou plusieurs tentatives de suicide et une proportion encore plus élevée présente des idéations suicidaires. Les comportements suicidaires sont parfois une réponse aux hallucinations qui commandent de tuer quelqu un. Le risque de suicide demeure élevé tout au long de la vie pour les hommes et les femmes, mais il est plus élevé chez les jeunes hommes faisant usage de substances. Les autres facteurs de risque sont liés à des symptômes dépressifs, la perte d espoir, le fait de ne pas occuper d emploi. Le risque est également plus élevé après un épisode psychotique ou une hospitalisation (DSM-5). Abus de substances. Troubles anxieux, particulièrement le trouble obsessionnel-compulsif et le trouble panique. Phobie sociale. Tabagisme. OUTILS DIAGNOSTIQUES Examen psychiatrique. Guide d entrevue (ex. : un tour d horloge). Les critères diagnostiques du DSM-5. Échelle d évaluation globale du fonctionnement (EGF). Problème de santé mentale : questionnaire de dépistage de Ian Falloon et al. traduit par le Docteur Jean-Pierre Mottard. Une copie de ce questionnaire accompagne ce profil clinique. Problème de santé mentale : guide d entrevue des Docteures Boivin et Tellier. Une copie de ce guide d entrevue accompagne ce profil clinique. TRAITEMENT MÉDICAL La schizophrénie Médication antipsychotique nécessaire pour les hallucinations, le délire, etc. Hospitalisation au besoin lors de l épisode psychotique aigu. Les antipsychotiques atypiques réduisent les symptômes psychotiques positifs. Ils semblent préserver, et parfois même, améliorer le fonctionnement cognitif. Ils réduisent parfois aussi les symptômes négatifs et dépressifs associés à la schizophrénie. Ils favorisent la compliance, réduisant ainsi les rechutes et les réhospitalisations surtout parce qu ils ne produisent pas (ou peu) de troubles du mouvement (par exemple : parkinsonisme, dyskinésies) qui étaient si handicapants avec les neuroleptiques classiques. Cependant, ils produisent un gain de poids plus important, induisant parfois une hypercholestérolémie ou un diabète d obésité. La surveillance médicale est importante et un counseling nutritionnel est fortement suggéré. Consulter le tableau des médicaments en annexe. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 285

298 CIBLES D INTERVENTION Un diagnostic précoce de la schizophrénie serait souhaitable, de sorte qu un traitement multimodal puisse commencer le plus tôt possible. Le premier volet concerne la médication; le second, la résolution de problèmes afin de permettre à la personne de résoudre les difficultés quotidiennes malgré ses déficits. Le troisième volet favorise l entraînement aux habiletés sociales et à la communication. À ces trois volets, il importe d en greffer un quatrième qui consiste à informer et à former les différents milieux de vie de la personne atteinte (psychoéducation). La figure suivante, extraite du Dossier Schizophrénie, délire et thérapie cognitive de la revue Santé mentale au Québec (1999), présente les diverses modalités d intervention en intégrant le système cognitif, affectif et comportemental mettant ainsi l importance d intervenir sur l ensemble de ces sphères. Figure 2 * Intégration cognition-émotion-comportement Modalité d intervention La schizophrénie Page 286 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

299 De son côté, le tableau 1, extrait lui aussi du Dossier Schizophrénie, délire et thérapie cognitive de la revue Santé mentale au Québec (1999), définit l ensemble des habiletés qui composent le processus de résolution de problèmes. Tableau 1 * Habiletés nécessaires au processus de résolution de problèmes Perception et interprétation Planification Performance Régulation de la qualité Habileté à reconnaître le problème Habileté à discriminer l information Habileté à générer des alternatives Habileté à comparer les alternatives Habileté à initier, maintenir, modifier, arrêter les comportements nécessaires à la réalisation de la tâche Habileté à s assurer une performance de qualité Habileté à définir ses buts et ses besoins Habileté à identifier et à gérer ses émotions Habileté à percevoir les conséquences des alternatives Habiletés à combiner les idées ensemble Habileté à adapter le processus de réalisation de la tâche selon les changements de buts et de conditions Habileté à faire preuve d empathie envers soi et l autre Habileté à prendre la décision de s engager dans la résolution de problèmes Habileté à prendre une décision Habileté à faire preuve de motivation Habileté à orienter ses actions à l atteinte du but Habileté à conceptualiser les séquences nécessaires à l atteinte du but Habiletés cognitivo-émotionnelles Habiletés cognitivo-comportementales Émotion Cognition Comportement La schizophrénie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 287

300 LES STRESSEURS Nous savons que le stress joue un rôle d agent déclencheur de la schizophrénie. Les agents stresseurs peuvent sembler peu importants aux yeux des autres mais pour une personne fragile, ils peuvent être suffisants pour occasionner une désorganisation. Ils ne sont pas toujours de forte intensité. Cependant, l accumulation de plusieurs stresseurs de faible ou de moyenne intensité dans un court laps de temps peut aussi déclencher des processus de désorganisation. Le degré de perturbation produit par un stresseur dépendra : de sa nature, de son intensité, de sa fréquence et de sa durée; de l interprétation qu en fera la personne selon l état de fonctionnement de ses processus cognitifs; des ressources internes de la personne; de ses perceptions : de compétence, de contrôle et de soutien; de son tempérament; de son style, par exemple : impulsif réflexif, dépendant indépendant, ouvert fermé, négligent prévoyant, évitant attaquant; de ses habitudes de vie déjà ancrées. Compte tenu de ce qui précède, les interventions s attardent donc à deux cibles importantes, soit la personne et son milieu, notamment en portant une attention particulière aux stresseurs ainsi qu aux cognitions de la personne. En ce qui a trait aux stresseurs, les interventions ont pour but d aider la personne à : identifier les «stresseurs»; «prévoir» leur apparition; diminuer le nombre de stimuli, d informations; les éviter si elle peut; les gérer si elle ne peut pas les éviter; agir sur des variables environnementales comme le temps, les lieux, la nature des activités, les attentes et le type de personnes côtoyées. En ce qui a trait aux cognitions, les interventions visent à supporter la personne afin qu elles puissent : identifier les cognitions, c est-à-dire les pensées, les idées, les besoins, les attentes, les craintes et les exigences qui se rattachent aux stresseurs; évaluer ses cognitions : sont-elles possibles? sont-elles vraies? fausses? douteuses? sont-elles appropriées? modifier ses cognitions; identifier les émotions qui accompagnent les cognitions et à voir les relations entre elles. La schizophrénie Page 288 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

301 En ce qui a trait au milieu, c est-à-dire la famille, les amis, les membres du groupe d appartenance et le milieu scolaire, les interventions visent à permettre de supporter la personne atteinte, notamment en parvenant à : identifier ce qui «stresse» la personne; éloigner les «stresseurs»; gérer la présence des stresseurs, c est-à-dire avertir de la venue d un stresseur, préparer la personne à y faire face et structurer les conditions environnementales, notamment le temps, l espace, la nature des activités, les attentes et les exigences inhérentes, de même que la nature des rapports sociaux ainsi que la quantité d informations ambiantes, soit l éclairage et le niveau de bruit des conversations. Les pages suivantes présentent l ensemble des stresseurs regroupés en deux catégories, soit les stresseurs externes et les stresseurs internes. Pour chacune des catégories, les divers stresseurs qui la composent sont énumérés et, dans certains cas, accompagnés de suggestions d intervention jugées pertinentes selon le relevé de littérature. La schizophrénie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 289

302 LES STRESSEURS I EXTERNES 1.1 Certains sont généraux, globaux, par exemple : la solitude; la monotonie; le désoeuvrement occupationnel; le rejet par les personnes significatives; le vague, le flou, l imprécis, l incompréhensible. 1.2 Certains sont particuliers : Les drogues et l alcool Les émotions de forte intensité exprimées par l environnement à l endroit de la personne, par exemple : forte hostilité; tristesse intense; joie débordante; surprises excessives; etc. Des comportements qui risquent d entraîner des émotions fortes chez la personne : critiquer; dire ses peurs avec véhémence; juger, blâmer; humilier; questionner de façon harcelante; culpabiliser; Suggestions d intervention : tenter de briser la solitude; rendre l environnement attentif et compréhensif; aider la personne à identifier des activités satisfaisantes; favoriser la mise en action des décisions. Au besoin, suggérer des actions à accomplir et accompagner la personne dans l ensemble de la démarche, c est-àdire aider la personne à : préciser; chercher; organiser; planifier; décider. structurer l environnement. Consommer uniquement de la bière 0.5 et l abstinence s impose au niveau des drogues. surveiller l intensité (regard, gestes, mimiques, etc.) des manifestations émotives; garder son calme et contrôler ses émotions; surveiller le niveau d excitation; s exprimer calmement. éviter ces comportements; surprendre (la nouveauté et les changements brusques peuvent désorganiser la personne); annoncer, prévenir et mettre les efforts nécessaires pour y parvenir. fêter fort. Page 290 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

303 I EXTERNES La pression inhérente aux attentes, aux exigences qui nécessitent une performance, par exemple : tests, examens; présentation devant public; entrevue pour un emploi; quota de vente; nécessité de se dépêcher; améliorer une note jusqu à concurrence de ; planifier et organiser le quotidien (repas, hygiène, budget, études, déplacements, horaire); oublis personnels et divers amenant des contretemps; obligations de penser et d organiser le discours pour répondre à ses besoins ou à ceux des autres; etc. Chez les adolescents, il peut s agir d obligations de performance liées à différents domaines: études, travail, sports, loisirs, relations sociales et conditions environnementales. Autres conditions environnementales : La nouveauté, le changement, l imprévu : une modification d horaire; un changement de local; l arrivée d un suppléant, d une suppléante; un exercice de feu; l intégration à un nouveau milieu; un nouveau code de vie, une nouvelle réglementation; un test imprévu. Les activités : exigences trop élevées du point de vue des capacités cognitives; trop longues; nature de l activité risque de provoquer de l excitation, de la frustration trop importante; trop complexes; activités nécessitant un rythme d apprentissage trop rapide; objectifs des activités imprécis; modalités et critères d évaluation flous. Suggestions d intervention : Maintenir les exigences et modifier les conditions d exécution : fragmenter la tâche; fractionner le temps; modifier le moment ou agir sur la durée; faire travailler la personne seule; donner des rétroactions rapides; reporter une échéance; aider la personne à se préparer et augmenter ainsi sa perception de compétence et de contrôle, cela diminue l angoisse; changer le lieu; rassurer et encourager si possible avant et pendant la performance. Vérifier si les exigences, les attentes et les demandes sont trop élevées et produisent du stress, mais attention de ne pas trop les diminuer ou de les éliminer parce que cela induit rapidement la perception d incompétence. informer; expliquer les raisons, les buts et le déroulement; prévenir; faire imaginer des scénarios; formuler des hypothèses, des réactions et des solutions si.. alors attirer l attention sur les informations importantes; permettre les aide-mémoires; aider à s organiser, à planifier, à s autoévaluer; surveiller les manifestations de tension; si la tension monte trop, intervenir rapidement; morceler les objectifs; diviser le tout en étapes; informer à l avance si possible; rendre clair. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 291

304 I EXTERNES En lien avec le temps : trop court (ex. : 3 minutes entre les cours); trop long : il y aura un vide (déclencheur de délire/ hallucinations) : fatigue; chute des fonctions cognitives; faible endurance; temps mal organisé, mal planifié; mauvais moment. En lien avec l organisation physique des lieux : luminosité excessive ou insuffisante; température excessivement inappropriée; niveau de bruit : lors d une récréation; dans un corridor étroit où des centaines d élèves ouvrent et ferment leurs casiers; lors d un match sportif; lors des repas à la cafétéria. Les espaces : trop restreints; trop vastes, exigeant de grandes habiletés de planification et d organisation, à titre d exemple : manger à la cafétéria; se déplacer pendant les battements dans une école secondaire; se retrouver dans : un ascenseur rapide, une rue très achalandée, une «agora» à traverser, un corridor étroit et bondé; espace insuffisant entre la personne schizophrène et les autres; une trop grande proximité peut créer un stress. Suggestions d intervention : porter une attention particulière à la gestion du temps et des activités qui s y déroulent : horaire précis; agenda bien planifié, bien organisé; penser «quel est le bon moment pour?»; surveiller la fatigue qui s installe, après combien de temps; modifier les moments de certaines activités. À titre d exemple, changer l heure et la durée du dîner; fragmenter les activités; penser à des moyens pour associer temps action : par exemple : midi = manger. porter une attention particulière aux aspects physiques parce que les personnes atteintes peuvent être hypersensibles ou insensibles à différents stimuli sensoriels. penser à de l accompagnement par un adulte ou un ami; modifier un trajet; placer un casier au début de la rangée, pas au milieu; organiser l espace du jeune pour diminuer le «stress social»; garder une distance «non menaçante», c est-à-dire respecter la «bulle»; asseoir l élève à l avant de la classe, ce qui favorise la concentration sur le professeur et diminue les stimuli environnants. Page 292 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

305 I EXTERNES Les relations avec les autres personnes : les autres personnes peuvent être des sources de stress par leur seule présence ou par leurs comportements : critique, jugement sévère, humiliation, questionnement intrusif, moquerie, blâme, injure, parole blessante, menace, geste brusque signifiant de partir, grimace, regard de dégoût ou de haine, geste pour faire peur, etc. l obligation contextuelle d entrer en relation peut aussi causer du stress, à titre d exemple : être obligé de demander une information; être obligé de répondre à quelqu un; être obligé de se tenir près de quelqu un (dans un cours, dans le transport, etc.); l absence trop importante des autres : la solitude est souvent le déclencheur des hallucinations. la difficulté à résoudre des situations conflictuelles. L intimité : la recherche d intimité par autrui surtout s il y a une composante sexuelle constitue un chapitre fort important : une perception déformée de ces rapports intimistes liée à la proximité et la forte intensité émotionnelle; les neuroleptiques peuvent avoir aussi un effet distortionnant sur la pulsion sexuelle, les émotions et l agir sexuel. Suggestions d intervention : être calme; éviter le plus possible ces agissements; surveiller nos propos et nos attitudes non-verbales. Ces jeunes interprètent facilement tout de façon incorrecte. Ils lisent mal les intentions, les émotions; ils voient aussi très mal comment des éléments contextuels peuvent en modifier le sens. voir dans les programmes d habiletés sociales les exercices proposés à ce sujet et porter une attention particulière au processus de résolution de problèmes appliqué aux relations conflictuelles dont voici les principales étapes : identification de la nature du problème des personnes en conflit (pensées, émotions, idées, attentes, besoins, valeurs); les impacts sur chacun; l élaboration de solutions; l anticipation des effets positifs et négatifs de chacune des solutions; organiser; planifier; exécuter; évaluer (revoir la nature du problème); proposer de nouvelles solutions, si nécessaire. placer des personnes calmes et respectueuses près de l élève. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 293

306 I EXTERNES Les relations amicales et familiales : «fréquentations douteuses» qui favorisent l utilisation de drogues; perte des amis; perte des groupes d appartenance; insuffisance ou nuisance du soutien social; abandon, distance, rejet ou absence de soutien du milieu familial; famille où il y a des comportements déviants; famille où il y a violence ou cruauté mentale; famille avec modes de communication déviants (ex. : double contrainte, absence de buts communs et partagés); famille dont l un ou l autre des membres a aussi des problèmes importants relatifs à la santé mentale; famille avec des attitudes affectives incorrectes, négatives, critiques, intrusives, surprotectrices, culpabilisantes. Les relations thérapeutiques : conceptions théoriques et interventions cliniques ne correspondant pas aux données actuelles de la science; changements fréquents de thérapeute; intervenantes, intervenants inexpérimentés; absence, inconstance, incohérence, insuffisance ou nuisance du soutien thérapeutique. Suggestions d intervention : s efforcer de maintenir des liens, des rapports, des contacts même si cela est parfois très difficile puisque le contact social est une bonne forme de contact avec le réel donc : téléphoner; prendre des nouvelles; accompagner la personne lors d une sortie (loisir, magasinage, épicerie). aider les membres de la famille à comprendre leurs modalités d interactions, à analyser les conséquences sur la personne souffrante, à modifier leurs conceptions, à apprendre d autres façons d interagir et à les mettre en pratique; retirer la personne de son milieu familial est la seule solution dans certains cas, car la famille accentue le problème. être à l affût des explications scientifiques actuelles les plus prometteuses et des interventions les plus utiles; assigner une personne de référence (stable); s éloigner des idéologies non validées; s éloigner des solutions miracles simplistes. Les excitants : drogues (cannabis, exctasy), alcools parler à des spécialistes des toxicomanies sur les procédures d aide, une désintoxication si possible et opter pour le contrôle de la consommation si on ne peut pas faire autrement; proposer de la bière 0.5 seulement. Page 294 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

307 I I INTERNES 2.1 La perception soudaine par la personne d être envahie et d être habitée par des phénomènes qui s imposent d eux-mêmes en dehors de son contrôle : entendre des voix; percevoir des lumières ou des formes; sentir des odeurs; avoir l impression que son sang bout; etc. 2.2 L interprétation distordue ou fausse d informations venant de l extérieur ou de l intérieur est souvent une source d angoisse : différentes formes de délire; etc. 2.3 L impression vague ou certaine que quelque chose de grave se produit ou va se produire : perdre le contrôle de soi (ses idées, sa pensée, ses émotions, sa façon d agir) ou être contrôlé; devenir étranger à soi-même, avoir l impression de perdre son identité; ne plus avoir de limites physiques ou psychologiques; être détruit, envahi, morcelé, englouti, transparent; Suggestions d intervention : S assurer de la prise régulière de la médication antipsychotique. Amener la personne à identifier les changements au niveau de ses symptômes et à en discuter avec ses intervenants. perdre des morceaux de soi ou ce qui vient de soi (ex. selles); perdre ses compétences et ses habiletés, même pour faire face à des problèmes quotidiens; voir s agrandir l écart entre ses ressources, compétences, habiletés, talents et ce qu exige l adaptation à la vie de tous les jours; croire que l on a des capacités de destruction; penser que l on est omnipotent. Processus de résolution de problème appliqué aux difficultés d adaptation à la vie quotidienne (coping skills). Analyser avec la personne les embûches de la vie quotidienne (horaire, déplacements, transport, repas, magasinage, épicerie, budget). Voir ce qui pose problème au plan : cognitif (faire attention, mémoriser, se souvenir, organiser, planifier, s évaluer, etc.); émotif (angoisse, colère, etc.); comportemental. Enseigner et faire pratiquer des agirs, le contrôle des émotions et l utilisation des fonctions cognitives en lien avec ces embûches quotidiennes. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 295

308 I I INTERNES 2.4 Perception qu il n y a presque rien ou rien à faire : DÉSESPOIR 2.5 Le manque de sommeil, d exercice, de repos, de nourriture. Suggestions d intervention : Redonner espoir : moyens pharmacologiques pour diminuer les symptômes les plus criants; moyens techniques pour compenser les pertes cognitives : moyens pour faciliter l attention; moyens pour faciliter le rappel, par exemple prendre ses médicaments; moyens pour anticiper, organiser, planifier, s autocritiquer, s autoévaluer; moyens pour résoudre les tracasseries du quotidien; moyens pour faciliter les contacts sociaux; beaucoup travailler sur le tissu social pour que la personne soit comprise, acceptée, supportée, L élève devrait pouvoir échanger avec d autres jeunes atteints de schizophrénie. Superviser ou faire contrôler ces rythmes quotidiens. 2.6 L action neurochimique incorrecte ou insuffisante des médications non prises ou mal prises. Exiger un contrôle serré pour que la personne arrive à s autodiscipliner, à prendre ses antipsychotiques régulièrement. Il est souvent possible de concentrer la médication en une seule prise au coucher. 2.7 Se penser obligé, forcé de sortir du monde psychotique. Organiser et planifier des sorties car l univers dans lequel vit le jeune peut être perçu comme sécurisant. Il le connaît, le crée et le gère en partie. Le quitter suppose un retour à la normale qui peut être angoissant. Page 296 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

309 VIDÉOS La schizophrénie, Série Oppression La santé mentale à l école secondaire, ACSM Canada CECOM, La psychose, témoignages d adolescents, 17 minutes. SITES INTERNET Société canadienne de la schizophrénie Société québécoise de la schizophrénie BIBLIOGRAPHIE Alberta Learning, Gouvernement de l Alberta, (2002). Enseigner aux élèves ayant des troubles émotionnels et/ou des psychopathologies. American Psychiatry Association (2013). DSM-5, Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (fifth edition). Benoit, F. (1997). Psychose à l adolescence : difficultés et erreurs diagnostiques. Prisme 7, (3-4), Briand, C., Lalonde, P., Lesage, A. et Morin, C. (1999). La résolution de problèmes : apport théorique et opérationnel dans une approche intégrée de la schizophrénie. Ann., Méd.-Psychol. 157, (10), Caron, A. (2002). Programme Attentix : Gérer, structurer et soutenir l'attention en classe. Montréal : Éditions de la Chenelière/McGraw-Hill. (p ). Chabane, N., Vila, G. et Mouren-Simeoni, M-C. (1999). Les troubles psychotiques. In E. Habimana, L.S. Éthier, D. Petot et M. Tousignant (dir.), Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Comtois, G. (2001). La schizophrénie. Congrès AQPS, Trois-Rivières. Dumas, J.E. (1999). Psychopathologie de l enfant et de l adolescent (p ). Bruxelles : De Boeck Université. Falloon, I.R.H., Kydd, R.R., Coverdale, J.H. et Laidlaw, T.M. (1996). Early Detection and Intervention for Initial Episodes of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 22 (2), Internet Mental Health National Institute of Mental Health Lalonde, P. (2000). Le diagnostic différentiel de la psychose. Le clinicien, supplément mars, Lalonde, P., Morin, C. (1999). La réadaptation dans la prise en charge de la schizophrénie. Perspectives psy, 38 (3), Lalonde, P., Gagné, G. (1996). Réadaptation: enjeux, stratégies, approches. Nervure IX (1), La schizophrénie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 297

310 Lalonde, P., Lesage, A., Comtois, G., Morin, C., Likavcanova, E. et L Écuyer, G. (1996). Stratégies de coping dans la schizophrénie. L Encéphale, XXII, Lalonde, P. et collaborateurs (1995). Démystifier les maladies mentales : la schizophrénie. Boucherville : Gaëtan Morin Éditeur. (p ). Lalonde, P. (1991). Le programme jeunes adultes. Nervure, IV (9), Lalonde, P. (1991). Schizophrénie vers une nouvelle synthèse. Psychologie médicale, 23 (6), Morin, C., Briand, C. et Lalonde, P. (1999). De la symptomatologie à la résolution de problèmes : approches intégrées pour les personnes atteintes de schizophrénie. Santé mentale au Québec : Dossier Schizophrénie, délire et thérapie cognitive, XXIV (1), Mottard, J.-P., Bedwani, C., Lemire, I. et Benoit, F. Actes du Colloque, Prodrome et détection précoce des psychoses. (avril 2000). Montréal : Service régional de soutien en psychopathologie, Commissions scolaires francophones-île de Montréal. Olin, S., Mednick, S.A., Cannon, T., Jacobsen, B., Parnas, J., Schulsinger, F. et Schulsinger, H. (1998). School teacher ratings predictive of psychiatric outcome 25 years later. British Journal of Psychiatry, 172 (33), Olin, S., Mednick, S.A. (1996). Risk Factors of Psychosis: Identifying Vulnerable Populations Premorbidly. Schizophrenia Bulletin, 22 (2), Internet Mental Health National Institute of Mental Health Rathus, S.A. (1995). Psychologie générale. (Adaptation. L Marnier, N. Perreault, N. Talon, M. Thibault et L. Sarrazin, Trad. L. Lepage pour la 3 e éd.). Laval : Éditions Études Vivantes. Torrey, E.F. (1997). Excerpts From "Surviving Schizophrenia". Internet Mental Health National Institute of Mental Health Vaglum, P. (1996). Earlier Detection and Intervention in Schizophrenia : Unsolved Questions. Schizophenia Bulletin, 22 (2) Internet Mental Health National Institute of Mental Health. Yung, A.R., et McGorry, P.D. (1996). The Prodromal Phase of First-episode Psychosis : Past and Current Conceptualizations. Schizophrenia Bulletin, 22 (2) Internet Mental Health National Institute of Mental Health. La schizophrénie Page 298 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

311 La schizophrénie : outils pour les enseignants Je suis un élève souffrant de schizophrénie. Voici : CE QUE JE PEUX PENSER : Comment je pense Je perds le fil de mes idées. Je saute d une idée à l autre. J ai de la difficulté à penser, à me concentrer. Je perds le contrôle de mes pensées. Je manque de logique, mes phrases sont vides d information. J ai de la difficulté à suivre un raisonnement logique. Je peux juxtaposer des mots sans lien entre eux sans m en rendre compte. Je perds la mémoire. CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Par moments, je ressens peu ou pas d émotions ou à d autres moments je suis envahi par des émotions très intenses et contradictoires que je ne peux contenir et ce, à l endroit d une même personne ou d une même activité. Je suis très angoissé : j ai peur de me désintégrer ou d éclater en morceaux. Je me sens impuissant : j ai l impression de n avoir aucun contrôle sur la situation. Je me sens différent des autres. Je me sens facilement menacé. Je n aime pas qu on me touche physiquement. J ai peur de l intimité. J ai peu ou pas de joie, de plaisir dans ma vie. Je me sens vide. Je suis triste très triste. Ce à quoi je peux penser : Je suis envahi par mes idées délirantes comme par exemple : «Je suis victime de forces surnaturelles ou divines qui cherchent à me faire du mal». «L animateur de la télé me parle», «Je peux lire dans les pensées des gens» ou «Les gens me volent mes pensées», «J ai la mission de sauver le monde». On me veut du mal. On veut me tuer, m attaquer. J entends des voix (hallucinations auditives) qui conversent entre elles ou qui commentent mes actions. Je peux dans certains cas entendre des voix qui me disent, par exemple : «Dieu me dit de faire un pacte avec lui», «Marche», «Déshabille-toi», «Tue quelqu un», «Je vais t empoisonner». Je sens mon sang qui bouille, des bibittes qui se promènent dans mon corps (hallucinations proprioceptives). Je sens des odeurs inquiétantes (hallucinations olfactives). Je vois des personnes qui veulent m attaquer (hallucinations visuelles). Je pense que la vie n est pas drôle, que tout est plate. Je pense que ce n est pas moi, je ne me reconnais plus. Je pense que je vais éclater en morceaux, me désintégrer. Je pense que je perds la raison ou que je deviens fou. Je pense que je vais bien, que les autres sont fous et veulent me rendre fou. La schizophrénie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 299

312 J ai une maladie mentale. La nature, la fréquence et l intensité de mes émotions, de mes pensées et de mes comportements varient selon la phase où je me trouve. Contrairement à ce que vous pensez, je ne suis ni insouciant, ni négligent, ni paresseux; je suis souffrant et malade. Souvent, après ma première crise psychotique, je présente une détérioration de ma pensée. Le fonctionnement de mon cerveau est perturbé et même diminué. Je perds aussi des connaissances acquises antérieurement. J ai de la difficulté à être attentif, à mémoriser, à savoir quoi faire. Je n ai pas toujours une bonne perception de la réalité et j ai des troubles de l humeur. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : J essaie de passer pour un original. Je consomme des drogues, je recherche un effet apaisant. Je m intéresse tout à coup à la Bible, à des livres ésotériques ou à des philosophies orientales en m isolant dans une pensée que je ne partage pas avec mes amis ou les adultes. Je m isole, j ai peu d amis, j essaie d éviter le plus possible les relations sociales. Je me sauve quand les autres arrivent. Je suis souvent seul à la pause. Je longe les murs, je suis songeur. Je ne participe pas à des activités sociales ou parascolaires. Je ne participe plus à la vie de la classe. Je perds tout intérêt pour la sexualité ou je me laisse abuser sexuellement. Je ne fais plus mes travaux. Je fais peu ou pas de choses parce que je ne suis pas capable de décider, de m organiser, de planifier. Je suis tellement fatigué, sans énergie. Je trouve tout ennuyant. Je suis inexpressif, mon visage est impassible : par moments, on dirait une statue de cire. Je ne souris plus. J ai le regard vide, je ne regarde pas mon interlocuteur. Je me fâche sans raison apparente. Je me parle ou je ris sans raison apparente. Je parle d une voix monocorde. Je peux répéter ce que j entends sans être sollicité. Je répète des mouvements sans but apparent. Je fais des grimaces. Je ne bouge pas ou je deviens agité sans raison apparente. J imite les autres de façon excessive. Je manque de souplesse dans mes mouvements, j ai l air pris dans un pain. J ai une démarche mécanique, robotisée, sans fluidité, mes bras se balancent ou sont collés sur mon corps. Je range plusieurs fois et de façon compulsive mes objets personnels, j ai des rituels de lavage, d habillage. Je me néglige au plan de mon hygiène (propreté, alimentation, etc.). Je n ai pas le même rythme de vie que les autres : je dors le jour, je vis la nuit. Je dors peu ou je dors mal. Je vis dans ma chambre ou dans le sous-sol. La schizophrénie Page 300 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

313 Les interventions de base à faire pour aider l élève qui souffre de schizophrénie Recommandations générales La recherche démontre que les enseignants sont de bons observateurs et qu ils connaissent bien le développement normal des élèves. De plus, ils identifient rapidement les changements dans le comportement coutumier des jeunes ainsi que les dysfonctions présentées par ceux-ci. Il est essentiel de se faire confiance et dès que certaines manifestations comportementales de l'élève vous posent question, notamment les divers signes précurseurs de la schizophrénie, il faut consulter le service de psychologie et informer la famille (voir : la phase prodromique à la page 304). Travailler en concertation avec les différents intervenants impliqués auprès du jeune (médecin, pédopsychiatre, psychologue, famille et autres). Conserver les écrits et les dessins de l élève qui pourraient témoigner de sa maladie : ne pas essayer d interpréter le contenu, dire uniquement ce qui vous étonne. Porter une attention particulière à l enseignement des habiletés sociales et faciliter la réinsertion sociale en identifiant des personnes, des lieux, des activités ou des moments susceptibles de lui procurer du plaisir. Opter pour un environnement calme, sécurisant. L élève est très vulnérable au stress. Parler un peu plus lentement. Privilégier un ton de voix bas et neutre. Donner des consignes précises et claires et vérifier ce que l élève a compris. Gérer la classe de manière sécurisante : avoir un horaire et un programme prévisibles. Aider l élève à adopter et à mettre en pratique des stratégies adaptatives qui favorisent le calme et la détente comme une respiration de relaxation, l identification d un lieu sûr pour se réfugier à l école, une stratégie de comptage jusqu à dix, une vérification de réalité avec un adulte. Permettre à l élève, s il a des hallucinations auditives, d utiliser un baladeur ou des bouchons d oreilles. Éviter de discuter avec l élève lorsqu il a des croyances délirantes, car il est difficile, lors de ces moments, de le faire changer d idée. La schizophrénie Recommandations au regard des apprentissages scolaires Prévoir un support pédagogique pour aider l élève à se réapproprier ses connaissances et à exécuter son travail, c est-à-dire l aider à s organiser, à planifier, à juger, à s évaluer puisque la schizophrénie entraîne dans la majorité des cas des détériorations cognitives. L élève présente fréquemment des déficits au plan de l attention, de la concentration, de la mémoire de travail ainsi qu une diminution de la performance. L étendue de la détérioration cognitive diffèrera d un individu à l autre et dépendra de plusieurs facteurs, soit l intensité de la crise, le laps de temps entre le début de la crise et le moment du traitement, de même que le nombre de crises ainsi que leur rapprochement dans le temps. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 301

314 Afin de bien saisir l impact de ces diverses difficultés cognitives, il importe, préalablement, de connaître la fonction jouée par celles-ci. En annexe à ce document, vous trouverez une description des divers processus cognitifs de l attention, ainsi que le rôle joué par la mémoire de travail. En situation de crise, lorsque l élève entend des voix ou présente des idées délirantes : rester calme devant le discours incohérent; éviter l expression d émotions intenses telles que la colère ou la peur, cela pourrait augmenter la désorganisation; garder une distance physique et affective, préserver son espace vital, ne pas entrer «dans sa bulle»; laisser l élève libre de ses mouvements; ne pas bloquer la sortie; éliminer les distractions et les stimuli; éviter les contacts visuels prolongés; demander calmement aux autres personnes de quitter et d aller chercher de l aide si cela est nécessaire; limiter le plus possible le nombre d agents d éducation qui interagissent avec l élève; une seule personne s adresse à lui; éviter de discuter de la situation avec d autres personnes en présence de l élève; privilégier un ton neutre, calme et nommer la souffrance que vous percevez : «Tu as peur», «Tu es en colère», «Tu es inquiet», «Explique-moi ce qui se passe», «Dis-moi ce que tu penses», «Ce que tu ressens dans ton corps», «Dis-moi les idées qui te viennent en tête»; répéter vos questions ou vos demandes en utilisant toujours les mêmes mots sans les reformuler, ne cherchez pas à convaincre l élève qu il a tort ou à raisonner avec lui; garder en tête que l élève a besoin d une neutralité bienveillante et porter une attention particulière aux mots choisis et au ton de voix. Il importe d être respectueux dans vos propos; prévoir un plan d urgence et l appliquer. La schizophrénie Page 302 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

315 PLAN D URGENCE Choisir les personnes qui formeront l équipe d urgence. Identifier un responsable en l absence de la direction. Décrire les rôles et les responsabilités de chacun pendant et après la crise : les membres de l équipe privilégient une attitude calme et rassurante; de plus, ils connaissent la schizophrénie afin de supporter l élève et l adulte qui l accompagne. Identifier un «code» ou une procédure pour une situation d urgence. Informer les parents de la désorganisation et discuter avec eux de la pertinence d une intervention policière et ambulancière selon le degré de désorganisation et de dangerosité : discuter avec la famille, si l élève refuse de rencontrer volontairement une ressource spécialisée en pédopsychiatrie, de la pertinence de consulter un avocat pour faire une demande d injonction afin d obtenir une requête pour un examen clinique psychiatrique, tel que prévu dans la «Loi sur la protection des personnes dont l état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui». Établir les mesures d après-crise : discuter de la situation avec les pairs qui ont été témoins de la désorganisation de l élève; prévoir un support pour l intervenant; rédiger un rapport. évaluer le plan périodiquement. La schizophrénie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 303

316 Les phases de la maladie «Je ne sais pas trop ce qui se passe en moi, il m arrive de drôles de choses.» Il est important de bien connaître les phases de la maladie pour mieux saisir les besoins de l élève afin d intervenir adéquatement. LA PHASE PRODROMIQUE (I) C est la période qui précède la perte de contact avec la réalité : subtilement l élève se retire de plus en plus socialement et devient envahi par des idées délirantes ou par des hallucinations. Soyez vigilants et demandez de l aide si l élève présente plusieurs de ces manifestations : vit beaucoup d anxiété; se retire socialement; tient ou écrit des propos bizarres qui ne semblent pas reliés à la réalité; manque de cohérence dans ses propos, discours difficile à comprendre; manque d organisation dans sa pensée, fait des associations incohérentes, bizarres; présente un comportement agité, hostile, empreint de méfiance et fait preuve d irritabilité; s allie à des jeunes marginaux ou à des consommateurs de drogue. Dans ces derniers cas, l élève tend à s auto médicamenter ou à normaliser ses épisodes psychotiques en s associant à un groupe de jeunes qui ont des expériences similaires avec la drogue; devient subitement préoccupé par des idées religieuses, par la Bible ou par des phénomènes extraterrestres, etc.; fait preuve de moins d attention et de concentration; semble démotivé, sans énergie, se dit fatigué (trouble du sommeil); est d humeur triste. Comme professeur, je suis familier avec le comportement des élèves : leurs pensées, leurs idées et leurs attitudes. Je les côtoie tous les jours. Je suis donc un bon observateur. J observe des changements importants chez un élève : je le trouve curieux, bizarre, changé, il n est plus comme avant. J en parle avec des intervenants de l école et j informe la famille. La recherche tend à démontrer que les enseignants sont de bons observateurs et qu ils connaissent bien le développement normal des élèves. Ils deviennent donc des partenaires importants pour détecter la «phase prodromique». La schizophrénie Page 304 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

317 «Je suis malade, j ai vraiment besoin d aide, je ne peux plus m occuper de moi.» LA PHASE FLAMBOYANTE (II) C est la période pendant laquelle l élève perd le contact avec la réalité devenant incapable de distinguer le monde réel de l imaginaire, ce qui se traduit par des hallucinations et des états de délire. L élève est extrêmement angoissé par ce qui se passe. La désorganisation devient majeure. L élève peut avoir des gestes dangereux pour lui et pour les autres. Il devient très agité, excessif (niveau d excitation très élevé) ou au contraire, il est complètement hébété, figé. Sa pensée est incohérente, illogique : le discours est décousu, dans un jargon souvent incompréhensible. Souvent, ses réponses ne sont pas en lien avec les questions posées. Comme enseignant, je dois référer l élève à des services spécialisés. En ce moment, ce que je peux faire : établir une relation de confiance avec l élève; chercher à diminuer sa détresse; répondre à sa souffrance; protéger l élève contre lui-même; protéger les autres élèves. L élève a besoin d être hospitalisé pour que l on précise la nature de ses problèmes et aura sans doute besoin de recevoir une médication adaptée. Pendant cette période, il est nécessaire de protéger l élève contre lui-même puisqu il n est souvent pas en mesure de décider ce dont il a besoin. La schizophrénie Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 305

318 LA PHASE RÉSIDUELLE (III) À cette phase, l élève revient à un fonctionnement relativement normal mais il y a souvent une diminution du fonctionnement : au plan affectif, cela se traduit par un émoussement des affects, c est-à-dire que l élève ne ressent rien ou ressent de façon très atténuée ses émotions; au plan cognitif, cela se traduit, par exemple, par un déficit de l attention, de la concentration et de la mémoire de travail, par des atteintes au niveau du processus de perception et d encodage de l information et par une difficulté à planifier les tâches et à résoudre les problèmes; au plan social, cela se traduit par une tendance à se retirer des activités sociales en raison de difficultés à coopérer avec d autres personnes, à gérer les situations problématiques et à accepter les critiques. La rééducation sera donc multimodale (psychosociale, familiale et médicale), elle visera à diminuer les agents stresseurs et à favoriser une meilleure adaptation de l élève malgré ses déficits. Il est important de travailler sur les forces de l élève et de restaurer l espoir, ingrédient essentiel à la réadaptation. «Ma vie reprend son cours, mais la maladie a laissé des traces. J ai de la difficulté à m organiser, à planifier mon travail, j ai vraiment besoin qu on m accompagne dans mes apprentissages. J ai tendance à me replier et à m isoler. J ai perdu un certain plaisir de vivre.» Comme enseignant, je devrai être attentif aux situations susceptibles de provoquer du stress chez l élève. Je devrai prévoir une adaptation de la matière que j enseigne. L élève aura besoin d un horaire allégé et d aide pour planifier son travail. Je serai aussi attentif à ce qu il s intègre aux travaux d équipe et à certaines activités sociales, sans cependant exercer de pression afin qu il socialise, s il préfère rester à l écart. La schizophrénie Page 306 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

319 Annexe 67 Les descriptions suivantes, extraites et adaptées du programme Attentix : Gérer, structurer et soutenir l attention en classe, expliquent les fonctions des divers processus cognitifs de l attention ainsi que le rôle joué par la mémoire de travail. Elles sont reproduites avec l aimable autorisation des Éditions de la Chenelière/McGraw-Hill qui détiennent les droits de ce programme. Les processus cognitifs de l attention L étude plus approfondie des processus cognitifs de l attention nous force à convenir d une terminologie qui, à défaut d être universelle, nous permettra de définir clairement ce dont on parle. Pour ce faire, nous utiliserons la terminologie établie par Goudreau et Poulin 68. L éveil D une façon générale, lorsque nous sortons du sommeil et prenons conscience de notre environnement, nous passons alors à l état d éveil. C est l état dans lequel prend place toute notre activité quotidienne. L attention sélective Elle consiste pour les élèves à choisir consciemment une source de stimulation de l environnement qu ils évaluent plus importante que les autres. Conséquemment, l attention sélective implique une certaine inhibition des autres stimulations. Ainsi, l élève qui demande un renseignement pour pouvoir terminer son bricolage parviendra à entendre votre explication grâce à son attention sélective, même si l activité se déroule dans le brouhaha. L attention maintenue (soutenue) Suite logique de l attention sélective, l attention maintenue correspond, comme son nom l indique, au maintien de l attention dans le temps. Par exemple, lorsque les élèves rédigent un texte pendant plus de quinze minutes ou bien lorsqu ils sont fascinés par la lecture d une histoire sans qu on puisse les en distraire, ils font alors appel à leur attention maintenue. 67 CARON, A. Attentix : Gérer, structurer et soutenir l attention en classe Reproduit avec l aimable autorisation des Éditions de la Chenelière/McGraw-Hill qui détiennent les droits de ce programme. La schizophrénie 68 GOUDREAU, Raynald et Pierre-Claude Poulin, op. cit. p Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 307

320 L attention partagée Elle correspond à l aptitude à gérer simultanément deux sources d informations ou deux activités différentes. Ainsi, lorsque des élèves prennent des notes en regardant un documentaire ou parlent à un camarade tout en naviguant sur l Internet; ils recourent à leur capacité d attention partagée. La concentration Amalgame de différentes ressources attentionnelles, la concentration se définit comme l utilisation simultanée de l attention sélective et de l attention maintenue tout en conservant une bonne résistance aux distractions. L intensité et la sélectivité de l attention L éveil, l attention sélective, l attention maintenue et l attention partagée forment deux grands groupes, soit l intensité de l attention et la «sélectivité» de l attention (c est-à-dire l aspect sélectif de l attention). L intensité de l attention, constituée de l éveil et de l attention maintenue, serait déficiente chez les enfants présentant un déficit de l attention de type inattentif. Quant à la «sélectivité» de l attention, constituée de l attention sélective additionnée de l attention partagée, son déficit chez les enfants en serait davantage un d attention avec hyperactivité 69. Les composantes spécifiques de l attention La mémoire de travail Les processus cognitifs de l attention fonctionnent de façon concomitante de ceux de la mémoire, en particulier ceux de la mémoire de travail. Le rôle de la mémoire de travail est de conserver active quelques instants la cible principale, une question par exemple, pour permettre une brève analyse d une autre information, disons le texte de référence, avant de revenir à la tâche principale. Son apport est donc capital dans le processus d alternance entre la tâche principale et les informations secondaires 70. Tandis qu elle traite les éléments secondaires venant de l extérieur, la mémoire de travail maintient un aller-retour dynamique d information avec les connaissances antérieures propres à la mémoire à long terme. La mémoire de travail est donc une fonction cognitive qui contribue grandement à structurer les apprentissages nouveaux qui seront éventuellement retenus 71. Les unités traitées par la mémoire de travail (une unité pouvant être un chiffre, un mot, une idée, etc.) sont limitées en termes de temps et de nombre. En effet, l information n est gardée en mémoire qu une dizaine de secondes. Après, si elle n est pas réactivée, elle sera remplacée par une autre. Le nombre moyen d unités que la mémoire de travail peut contenir est de sept 72. Prenons un numéro de téléphone, à titre d exemple. La schizophrénie GOUDREAU, Raynald «Notions théoriques de base sur l attention». Document de travail. Commission scolaire Beauce-Etchemin, mai 2000, p. 4. Ibd, p. 7. GAGNÉ, Pierre-Paul, op. cit., p Ibid, p. 144 Page 308 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

321 La mémoire de travail correspond donc à l espace cognitif qui maintient la cible d intérêt active, de façon à la comparer à des éléments d information secondaires, pertinents ou non ou à des connaissances antérieures. Elle structure ainsi un nouvel apprentissage et une nouvelle compréhension, le tout éventuellement acheminé vers la mémoire à long terme. Outil fonctionnel de base, la mémoire de travail permet de faire des synthèses entre le nouveau, l ancien, le pertinent et le non pertinent 73. [ ] Gérée par un «contrôleur général», la mémoire de travail reste active grâce à une boucle phonologique et un calepin visuo-spatial. Essentiellement, la boucle phonologique traite l information à caractère auditif et séquentiel, comme une série de mots, la séquence d exécution d une tâche, etc.; le calepin visuo-spatial traite l information visuelle et à caractère plus simultané, comme une image, un tableau, etc. La répétition constante et volontaire des informations traitées par ces deux systèmes cognitifs permet à l attention de rester active et de garder «fraîche» une information qui autrement serait oubliée 74. Là encore, l analogie avec le processeur informatique qui vérifie et valide constamment l information demeure valable. Comme nous l avons vu précédemment, toute information est d abord perçue par les sens. Par conséquent, comme la richesse cognitive des enfants dépend de leur aptitude à utiliser les différents modes sensoriels, l information traitée dans la mémoire de travail gagne à être multimodale. Inciter les enfants à doubler du visuel l information d abord perçue auditivement (se faire une image de ce qui est entendu) ou l inverse, c est-àdire traduire en mots une perception visuelle (se parler de ce qui est vu), maximisera le rendement et la souplesse de leur mémoire de travail 75. La schizophrénie lbid, p GOUDREAU, Raynald. «Concepts importants dans le développement de l attention chez l enfant». Document de travail, Commission scolaire Beauce-Etchemin, décembre 1997, p. 3. GAGNÉ, Pierre-Paul, op. cit., p Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 309

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323 3.15. Le trouble réactionnel de l attachement Profil clinique du trouble réactionnel de l attachement La caractéristique principale des jeunes présentant un trouble de l attachement est d avoir une capacité très réduite d interagir adéquatement sur le plan émotionnel et social. Autrement dit, ce qui distingue le trouble réactionnel de l attachement est un mode de relation sociale gravement perturbé et inapproprié au stade de développement, présent dans la plupart des situations, qui a débuté avant l âge de 5 ans et qui est associé à une carence de soins. Selon le DSM-5 (2013), le trouble réactionnel de l attachement est caractérisé par des comportements d attachement inappropriés en regard du stade de développement, par exemple, l enfant ne recherche que très rarement ou jamais le réconfort, le soutien, la protection, les soins, auprès de sa figure d attachement. Ces jeunes, parce qu ils n ont pas eu les conditions pour le faire durant les stades précoces de développement, ne manifestent pas les comportements reliés à un attachement sélectif. Plus tard, ils ne semblent pas répondre de la façon habituelle aux tentatives de réconfort lorsqu ils manifestent de la détresse. Ils manifestent le plus souvent des émotions négatives telles la tristesse, la peur ou l irritabilité et ont de la difficulté à réguler leurs émotions. Il est à noter qu une carence de soins sévère n entraîne pas nécessairement un trouble réactionnel de l attachement; certains enfants établissent des liens d attachement stables et ont des comportements sociaux adaptés même dans des situations de carence de soins ou de mauvais traitements. Bref, les troubles réactionnels de l attachement couvrent un ensemble de problèmes de comportement qui s observe fréquemment chez les jeunes qui n ont pas reçu suffisamment d attention pendant les premières années de leur vie (Rygaard, 2005), ou qui ont connu des ruptures d avec les figures d attachement, ces ruptures pouvant être survenues dans des contextes variés (séparation, décès d un parent, hospitalisation prolongée, etc.). TAUX DE PRÉVALENCE La prévalence du trouble réactionnel de l attachement est inconnue. On retrouve ce trouble surtout chez les enfants ayant été victimes de négligence sévère, ayant été placés ou parfois adoptés. Même dans cette population, on estime que le trouble survient dans moins de 10 % des cas (DSM-5, 2013). CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Le trouble réactionnel de l attachement Dans le DSM-5, le trouble réactionnel de l attachement apparait dans la catégorie des troubles reliés aux stress ou aux traumas. Ce trouble se caractérise par un mode de relation sociale gravement perturbé et inapproprié au stade du développement, présent dans la plupart des situations, qui a débuté avant l'âge de 5 ans et est associé à une carence de soins manifeste. Cette carence de soins manifeste peut être associée à de la négligence grave des besoins élémentaires physiques ou émotionnels de l'enfant, ainsi que de changements répétés des personnes en prenant soin. Le diagnostic ne peut se faire avant l âge de 9 mois. Ce trouble ne doit pas être expliqué par la présence d'une autre problématique du développement (ex. : retard mental, trouble envahissant du développement). Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 311

324 Les cliniciens ont aussi observé les manifestations suivantes chez les jeunes atteints 76 : Langage, motricité, cognition Retards du développement Diminution du sens des proportions (Faible capacité de distinguer entre l imaginaire et la réalité) Sens réduit des nuances et des gradations Capacité réduite de faire la différence entre le premier plan et le fond Faible degré de flexibilité et de complexité Aspects physiques Problèmes de sommeil Problèmes de santé fréquents : asthme, infections Problèmes de santé non traités Retard d acquisition de la propreté Retard de croissance (taille et poids) Difficultés à s alimenter correctement Aspects social et affectif Absence de contact visuel direct avec son entourage Fuit le regard lorsqu on s adresse à lui Retiré, isolé, anxieux Instabilité, crises fréquentes : coups de pied, mord, hurle sans raison apparente Agressif avec les pairs Faible tolérance au refus, aux délais d attente, aux exigences de la réalité quotidienne Déambule constamment, obéit peu ou pas du tout, est opposant Difficulté d attention et de concentration Hyperactivité Réduit la communication au minimum ou au contraire, la recherche auprès de n importe quel adulte Expression faible ou nulle des émotions Émotions réprimées ou encore sans concordance avec la situation du moment Tentatives de séduction suivies de brusques éclats agressifs Facilement désemparé devant l absence de sa mère et nécessitant beaucoup de temps pour être rassuré Ambivalent dans les contacts : les recherche et les fuit à la fois Refuse le réconfort Intrusif et accaparant Tendance à mentir (Rygaard, 2005) Trop facilement familier avec les étrangers Détruit les bons moments passés avec l adulte Ne conserve pas ou détruit les objets personnels Difficulté d intégration à la garderie ou à la maternelle Réalise difficilement des apprentissages, peu intéressé N arrive pas à se faire des amis Le trouble réactionnel de l attachement 76 Rygaard, N.P.(2005) L enfant abandonné, et CREAI Rhône-Alpes Page 312 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

325 Comportement agressif envers lui-même ou envers son entourage (parents et pairs) Affect superficiel (sourires excessifs, rires factices ) Attitudes «parentifiées» Imprudence (témérité excessive) Vagabondage FACTEURS DE RISQUE Le trouble réactionnel de l attachement Vulnérabilités biologiques Maladies chroniques Handicaps physiques Dysfonctionnement du système nerveux Syndrome de la carence de la croissance Syndrome d alcoolisme fœtal Bébé prématuré Vulnérabilité au stress Vulnérabilité personnelle Tempérament difficile Vulnérabilité de régulation et de contrôle des émotions Comportements oppositionnels, hostiles ou agressifs Faible estime de soi Vulnérabilités du parent ou du donneur de soin Dépression Faible capacité d introspection Grossesse non désirée Estime de soi déficitaire Attachement insécurisant Consommation de drogues ou d alcool Problèmes de santé mentale Stress personnel Mère adolescente Mauvaise qualité de la relation du parent ou donneur de soin et de l enfant Séparation avec la mère ou le donneur de soin Pratiques parentales lacunaires Violence verbale Violence physique Donneur de soin rejetant Insensibilité Négligence Parent ou donneur de soin intrusif Abus physiques, verbaux ou sexuels Relations familiales perturbées et chaotiques Instabilité familiale Absence de soutien social Conflits conjugaux Placements Succession des donneurs de soin Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 313

326 Conditions socioéconomiques défavorables Enfant adopté FACTEURS DE PROTECTION Attachement sécurisant Facteurs familiaux Mutualité ou harmonie parent ou donneur de soin-enfant Sensibilité du parent ou du donneur de soin face à son enfant Proximité, engagement et réciprocité parent ou donneur de soin-enfant Synchronie entre les besoins de l enfant et les soins reçus Attitude positive face à son enfant Empathie du parent ou du donneur de soin Chaleur dans les contacts Acceptation Affect positif Bien-être psychologique, plus précisément le bon état émotif et la représentation mentale positive du parent ou du donneur de soin Facteurs sociaux Réseau social La qualité de la relation conjugale Le support du conjoint DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Trouble de stress post-traumatique, état de stress chronique dû à un évènement extrêmement traumatisant Un trouble déficitaire de l attention avec hyperactivité, comportement extraverti et désorganisé dû à des problèmes nerveux organiques Troubles du spectre de l autisme Déficience intellectuelle Troubles dépressifs. Les jeunes enfants souffrant de troubles dépressifs recherchent le réconfort et y répondent habituellement bien. SIGNES PRÉCURSEURS L enfant ne développe pas de capacité de s adapter aux changements de son environnement et essaie de façon obsessionnelle de changer les conditions de son environnement plutôt que de le comprendre. Il détruit avec agressivité ce qui l entoure quand il se sent menacé. Ou, il laisse tomber le contact et laisse les autres décider de tout. COMORBIDITÉ Le trouble réactionnel de l attachement Voici plusieurs symptômes pouvant être associés au trouble réactionnel de l attachement : Troubles de comportement Syndrome de stress post-traumatique Troubles anxieux Troubles alimentaires Dépression Trouble déficitaire de l attention avec hyperactivité Page 314 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

327 Alcoolisme et toxicomanie Comportements sexuels et promiscuité Difficultés avec l argent y compris dépenses compulsives et jeux de hasard Difficultés d apprentissage Impulsivité et dépendance à la prise de risque Automutilation Tendances suicidaires Encoprésie et énurésie OUTILS DIAGNOSTICS Critères diagnostiques du DSM-5 Alabama Parenting Questionnaire Indice de stress parental Perceived Adequacy Resources Randolph Attachment Disorder Questionnaire Adult Attachment Interview Preschool Assessment of Attachment (Crittenden, Patricia McKinsey, 2006 sur le site TRAITEMENT MÉDICAL Il n existe pas de traitement médical spécifique au trouble réactionnel de l attachement. Cependant, certains psychotropes sont administrés en fonction des troubles associés. Consulter le tableau des médicaments en annexe. CIBLES D INTERVENTION Le trouble réactionnel de l attachement Psychothérapie de soutien auprès de la personne atteinte. Thérapie familiale, si nécessaire. Offrir à l enfant un cadre contenant dans un milieu stable. Établir une alliance avec les parents. Ainsi, les techniques utilisées à la maison et qui fonctionnent devraient être transposées dans tous les autres domaines. Il est souhaitable de parler directement avec les parents, par téléphone ou par courriel. Il faut éviter de communiquer via l enfant et vérifier toujours les histoires que l enfant ou le jeune raconte. Doser le positif (compliments, encouragements) afin de contrer le mécanisme de brisure relationnelle Créer une relation significative tout en préservant la distance émotionnelle avec l élève. Diviser l âge réel de l enfant par 3 ou 4 pour trouver le type de comportement relationnel compréhensible. N utiliser que le temps présent, ne pas parler d hier ou de demain. Demander à l élève de faire des choix et le faire réfléchir à l impact de son comportement. Donner des conséquences logiques et naturelles. Être empathique et s occuper de l élève. Tenter de refléter ce que l élève peut ressentir. Collaborer avec l intervenant de l élève. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 315

328 Établir une position d autorité avec l élève et la faire reconnaître. Éviter les luttes de pouvoir avec l élève. «Partager» le contrôle en lui donnant des choix dans des limites acceptables. Ne donner que des choix acceptables. Éviter les ultimatums. Reconnaître les bonnes décisions et les bons comportements de l élève en étant très spécifique dans les félicitations. Utiliser les encouragements. Éviter les punitions et les sermons. Contrôler ses propres émotions. Ne pas essayer de «sauver» l enfant ou le jeune, éviter de travailler seul et prendre soin de soi. Utiliser la réparation lorsque l élève a des comportements offensants. Utiliser l activité physique pour rediriger les comportements négatifs. Utiliser les scénarios sociaux. Créer des opportunités pour que l élève puisse pratiquer de nouvelles habiletés. Par exemple, demander de l aide, pratiquer la relaxation, favoriser la résolution de conflits, démontrer de l affection, avoir du plaisir, etc. Porter une attention particulière aux moments où l élève pourrait être plus vulnérable. Par exemple, lors de la présence d une suppléante, des anniversaires, sorties scolaires, départs pour les congés ou vacances, transitions, changements dans la classe. SITES INTERNET BIBLIOGRAPHIE Le trouble réactionnel de l attachement Archer, C. (2007). Enfant qui a mal, enfant qui fait mal? De Boeck. Belsky, J. (2000). Interactional and contextual determinants of attachment security. Bombèr, L. M. (2013) Aider l'élève en souffrance : stratégies pratiques pour aider les enfants qui ont des difficultés d'attachement, Éditions De Boeck. Cassidy et P. R. Shaver (dir), Handbook of attachment : Theory, research and clinical applications (p ). New-York : Guilford Press. De Wolff, M., van IJzendoorn, M. (1997). Sensitivity and attachment : A meta-analysis on parental antecedents of infant attachment. In Child Development, 68(4), Guedeney, A., Dugravier, R. (2006) Familial and environmental risk factors in behavioural trouble of the young child : A review of the Anglo- Saxon scientific culture. La psychiatrie de l'enfant, 49(1), Gouvernement du Québec (2005) Les services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l intention des familles vivant en contexte de vulnérabilité : Guide pour soutenir le développement de l attachement sécurisant de la grossesse à 1 an. Québec : Ministère de la Santé et des Services Sociaux. Page 316 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

329 Groupe de recherche sur les inadaptations sociales de l enfance de l Université de Sherbrooke (GRISE) (2005). Description et propriétés psychométriques des instruments du protocole évaluatif du GRISE, version 4.0, Hallet, F., Beaufort, Marilou. (2003). L enfant souffrant de trouble d attachement. PETALES, Belgique Levy T. et Orlans, M. (2000). Handbook of attachment interventions. San Diego, CA, US : Academic Press. Morton, N. et Browne, K. (1998) Theory and observation of attachment and its relation to child maltreatment : A review. In Child Abuse & Neglect, 22(11), Noël, L. (2003). Je m attache, nous nous attachons. Sciences et Cultures. Ranson, K. et Urichuk, L. (2008). The effect of parent-child attachment relationships on child biopsychosocial outcomes : A review. Early child development and care, 178(2), Rygaard, N. P. (2007) L enfant abandonné : Guide de traitement des troubles de l'attachement. (Trad. par F. Hallet) Canada : De Boeck, Collection : Parentalités. Schneider, L. (1991). Attachment theory and research : Review of the literature. In Clinical social work journal, 19(3), Shaw, S. et Páez, D. (2007) Reactive attachment disorder : recognition, action, and considerations for school social workers. Children & Schools, 29(2), St-Antoine, M. Les principes généraux de traitement des enfants en trouble de l attachement. Document inédit. Van IJzendoorn, M., Goldberg, S., Kroonenberg, P. et Frenkel, O. (1992) The relative effects of maternal and child problems on the quality of attachment: A meta-analysis of attachment in clinical samples. In Child development, 63(4), Van Ijzendoorn, M., Schuengel, C. et Bakermans-Kranenburg, M. (1999). Disorganized attachment in early childhood: Meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and psychopathology, 11(2), Van Ijzendoorn, M. (1995) Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment : A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview. Psychological Bulletin, 117(3), Wilson, S. (2001) Attachment disorders: Review and current status. Journal of psychology : interdisciplinary and applied, 135(1), Le trouble réactionnel de l attachement Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 317

330 Le trouble réactionnel de l attachement : outils pour les enseignants Si je suis un élève souffrant du trouble réactionnel de l attachement, voici CE QUE JE PEUX RESSENTIR : Je tente de ne pas ressentir d émotions difficiles face à la perte de personnes significatives ou à des changements de vie. Je semble parfois ne ressentir ni peine, ni colère, je proteste peu ou, à l inverse, intensément. J ai de la difficulté à recevoir les compliments et les récompenses. Je me montre parfois invulnérable. Je me montre inatteignable même lorsque puni. Je suis facilement envahi par les stimulations extérieures. J ai de la difficulté à éprouver et à manifester de l empathie et de la chaleur. Je régule difficilement mes émotions. Je les vis et les exprime avec trop ou trop peu d intensité selon la situation. Je «gèle» souvent mes émotions afin de me protéger. CE QUE JE PEUX PENSER : Personne ne peut m offrir de réconfort lorsque je suis anxieux. Je ne compte que sur moi-même. Je suis incapable de conserver les bons moments sans les détruire par la suite. Je ne veux pas admettre mes torts même lorsque pris sur le fait car je crains les conséquences. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je suis parfois trop familier avec les étrangers. Je ne développe pas de lien privilégié avec les autres. Je suis en recherche excessive d attention. J ai constamment besoin de la proximité ou de la supervision de l adulte pour agir selon les normes. Je peux parfois adopter des comportements destructeurs, mentir ou voler des biens et de la nourriture. J ai de la difficulté à changer de comportement pour ainsi préserver la relation avec l adulte. J entretiens des relations superficielles et utilitaires avec autrui. Je me lie aux autres de façon mécanique. Je considère l autre comme un pourvoyeur. J entretiens des relations souvent conflictuelles avec les pairs. J adopte des comportements agressifs en situation de rivalité. Je partage difficilement avec autrui l attention de l adulte. J apprends difficilement. Le trouble réactionnel de l attachement Page 318 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

331 Quelques pistes d intervention pour aider un élève qui souffre de trouble de l attachement Pétales, (2003), Rygaard, P.N., id., et Bombèr (2012) L enfant en souffrance. Offrir à l élève un cadre contenant dans un milieu stable. Établir une alliance avec les parents. Ainsi, les techniques utilisées à la maison et qui fonctionnent devraient être transposées dans tous les autres domaines. Il est souhaitable de parler directement avec les parents, par téléphone ou par courriel. Il faut éviter de communiquer via l élève et prendre le temps de vérifier les histoires qu il raconte. Doser le positif (compliments, encouragements) afin de contrer le mécanisme de brisure relationnelle Créer une relation significative tout en préservant la distance émotionnelle avec l élève. Diviser l âge réel du jeune par 3 ou 4 pour trouver le type de comportement relationnel approprié. N utiliser que le temps présent, ne pas parler d hier ou de demain. Demander à l élève de faire des choix et le faire réfléchir à l impact de son comportement. Donner des conséquences logiques et naturelles. Être empathique et s occuper de l élève. Tenter de refléter ce que l élève peut ressentir. Collaborer avec l intervenant de l élève. Établir une position d autorité avec l élève et la faire reconnaître. Éviter les luttes de pouvoir avec l élève. «Partager» le contrôle en lui donnant des choix dans des limites acceptables. Ne donner que des choix acceptables. Éviter les ultimatums. Reconnaître les bonnes décisions et les bons comportements de l élève en étant très spécifique dans les félicitations. Utiliser les encouragements. Éviter les punitions et les sermons. Contrôler ses propres émotions Ne pas essayer de «sauver» l enfant ou le jeune, éviter de travailler seul et prendre soin de soi. Utiliser la réparation lorsque l élève a des comportements offensants. Utiliser l activité physique pour rediriger les comportements négatifs. Utiliser les scénarios sociaux. Créer des opportunités pour que l élève puisse pratiquer de nouvelles habiletés. Par exemple, demander de l aide, pratiquer la relaxation, favoriser la résolution de conflits, démontrer de l affection, avoir du plaisir, etc. Porter une attention particulière aux moments où l élève pourrait être plus vulnérable. Par exemples, lors de la présence d une suppléante, des anniversaires, des sorties scolaires, des départs pour les congés ou vacances, des transitions, ou des changements dans la classe. Le trouble réactionnel de l attachement Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 319

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333 3.16. Le syndrome de la Tourette Profil clinique du syndrome de la Tourette «C est un trouble neurologique, soit un désordre du mouvement caractérisé principalement par des tics moteurs et vocaux involontaires, simples ou complexes, stéréotypés, d intensité variable, qui se développent durant l enfance et qui peuvent persister toute une vie» Association québécoise du syndrome de la Tourette : Le syndrome de la Tourette en un clin d œil. Bien que les tics soient involontaires, plusieurs jeunes arrivent, avec le temps, à avoir une certaine maîtrise de leurs symptômes. Cependant, le contrôle des tics entraîne habituellement un relâchement ou une «explosion» de tics un peu plus tard. Pour la personne qui en souffre, les tics sont perçus comme irrésistibles. Ils peuvent s apparenter à un besoin d éternuer. Certains contextes vont favoriser l apparition ou la diminution des tics. «Un tic c est : Même si ça fait mal ou même si on n est plus capable de le faire, on continue quand même. Notre tête nous commande sans cesse de le faire.» Maxime, 7 ans TAUX DE PRÉVALENCE Selon le DSM-5 : 3 à 8 cas sur enfants d âge scolaire. Les garçons sont plus fréquemment atteints, dans un ratio variant de 2:1 à 4:1. Il n y a pas de différence dans l âge d apparition des tics ou la sévérité. Cependant, les femmes présentent plus de symptômes associés de dépression et d anxiété. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Dans le DSM-5, le trouble de la Tourette est classé dans la famille des troubles neurodéveloppementaux et dans la catégorie des troubles moteurs. Manifestation de différents tics moteurs (au moins 3 tics moteurs différents) et d au moins un tic sonore au cours de l évolution de la maladie. Les tics surviennent fréquemment, presque tous les jours ou de façon intermittente, pendant plus d un an. Le syndrome doit débuter avant l âge de 18 ans (DX posé en moyenne vers l âge de 7 ans). Les tics ne peuvent être causés par l effet physiologique secondaire d une substance ou par une autre maladie. Le syndrome de la Tourette Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 321

334 Les tics moteurs ou vocaux peuvent être classifiés tels qu illustrés dans le tableau suivant : DESCRIPTION EXEMPLES Simples Un groupe musculaire Clignements des yeux TICS MOTEURS Complexes Organisés Plusieurs groupes musculaires Succession stéréotypée de gestes Grimaces Sauter comme une grenouille, tourner sur soi, reculer en marchant TICS VOCAUX Simples Bruits avec la bouche, gorge, langue ou nez Saper, renifler, se racler la gorge Complexes Émissions sonores Interjection Organisés Verbalisations obscènes ou non Écholalie, palilalie, coprolalie, bégaiement Caractéristiques Les jeunes atteints du syndrome de la Tourette ont habituellement un rendement intellectuel comparable aux jeunes du même âge durant les tâches verbales, mais présentent un QI non-verbal significativement inférieur notamment à cause des tâches chronométrées. Ils réussissent cependant le même nombre d'items, permettant d'évoquer une lenteur d'idéation dans le traitement d'information complexe plutôt qu'un problème de raisonnement. 78 FACTEURS DE RISQUE Les facteurs tempéramentaux : les tics sont augmentés par l anxiété, l excitation et l impatience et sont moindres durant les activités calmes ou qui exigent de la concentration. Plusieurs jeunes ont moins de tics à l école ou au travail qu à la maison après l école, ou durant la soirée. Les évènements excitants ou stressants (ex. : examen, fêtes ) augmentent souvent les tics. Facteurs génétiques (transmission intergénérationnelle) : ils ont une influence sur l expression des tics et leur sévérité. Facteurs neurobiologiques (débalancement des neurotransmetteurs). Les complications obstétricales, la paternité tardive, un faible poids à la naissance et le tabagisme de la mère durant la grossesse sont associés à la sévérité des tics. Le syndrome de la Tourette 78 Chronique du Dr Francine Lussier, Hôpital Sainte-Justine. Tire du journal trimestriel de L'Association québécoise du SGT. Vol. 6 no 1. Page 322 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

335 3 FACTEURS DE PROTECTION (RÉDUISENT L AGGRAVATION DES SYMPTÔMES) Bonne génétique Bonne estime de soi Bonnes habiletés sociales Milieu familial supportant (grand impact sur l ajustement social et émotionnel de l enfant) Services éducatifs adaptés (sensibiliser, encourager, encadrer; stratégies pédagogiques adaptées, stratégies d organisation aidantes, environnement adapté Vivre des réussites dans les activités scolaires et parascolaires DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Le Syndrome de la Tourette peut être confondu avec des maladies héréditaires également associées à des tics ou des mouvements anormaux: les dystonies généralisées, la maladie de Huntington, la neuroacanthocytose, la sclérose tubéreuse ou encore la maladie de Wilson ainsi que certaines affections chromosomiques : syndrome de Klinefelter, syndrome de l X fragile par exemple. Le contrôle transitoire des tics présents dans le syndrome de la Tourette permet de le différencier des autres maladies pour lesquelles cela n est pas possible. La schizophrénie et les syndromes autistiques doivent aussi être distingués du syndrome de la Tourette. Enfin, des médicaments ainsi que certaines infections peuvent être à l origine de tics qui ne doivent pas être confondus avec ceux du syndrome de la Tourette. SIGNES PRÉCURSEURS Les premières manifestations sont souvent un tic isolé, et la plupart du temps localisé dans la partie supérieure du corps, pour ensuite se développer dans les membres inférieurs (85 % des cas : clignement rapide des yeux à l origine). Les tics peuvent être sonores ou moteurs. COMORBIDITÉ Déficit de l attention / Hyperactivité-Impulsivité Troubles d apprentissage Difficultés de comportement Anxiété Obsessions-compulsions (30 à 40 %) : Elles sont souvent associées à l ordre et la symétrie et répondent peu à la pharmacothérapie par ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine). Troubles de sommeil (20 à 50 %). Crises de rage (35 à 70 % chez les enfants). Les crises de rage sont des «phénomènes d épisodes explosifs, dont la manifestation se définit comme une crise de colère récurrente, incontrôlable et qui se produit de manière soudaine et inattendue. Elle est souvent une réponse démesurée et agressive, déclenchée par un évènement insignifiant, perçue par l enfant comme une provocation ou une agression de son milieu» 79 Le syndrome de la Tourette 79 APA, 2000; Budman et coll, 2003 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 323

336 Elles se caractérisent par le manque d intention apparente ainsi que l intensité de la manifestation. Le manque de contrôle et l impulsivité prédominent sur quelque chose à obtenir ou une agression dirigée volontairement vers une personne. (Dooley et coll., 1999) (Sukhodolsky et coll., 2003) Les épisodes seraient causés par un débalancement des neurotransmetteurs. Ils peuvent être liés à des situations de prédisposition : manque de sommeil, faim, anxiété, excitation. OUTILS DIAGNOSTICS Observations cliniques faites à la maison, à l école et lors d activités de loisirs Histoire médicale, comportementale et familiale de la personne Entrevues semi-structurées Questionnaires psychométriques construit selon les critères diagnostics du DSM-5 TRAITEMENT MÉDICAL Neurochirurgie (traitement rare) Traitement neurobiologique (pharmacothérapie) Consulter aussi le tableau des médicaments en annexe CIBLES D INTERVENTION Sensibiliser l ensemble des élèves et des enseignants en expliquant ce qu est le syndrome et en démystifiant les symptômes (informer des tics, des fluctuations et des comorbidités possibles). Encourager et stimuler intellectuellement et socialement l enfant ayant un syndrome de la Tourette en lui faisant vivre des réussites. Dans les activités d équipe, favoriser l acceptation, la participation et la noncompétition. Identifier les adultes ayant un syndrome de la Tourette et ayant réussi. Thérapie individuelle permettant de comprendre la maladie et de mieux gérer la détresse causée par celle-ci. La thérapie est indiquée lorsque les tics sont très sévères et que le jeune se sent rejeté ou déprimé, quand l agressivité entraînée est très élevée ou quand la famille est à bout. Thérapie ou counselling familial permettant de gérer la détresse familiale et aider les parents à faire le deuil de l intégrité de leur enfant et de la famille elle-même; importance de mettre un cadre clair, discipliner l enfant. Groupe de soutien afin de briser l isolement. RESSOURCES SPÉCIALISÉES Le syndrome de la Tourette Association Québécoise du syndrome de la Tourette La Fondation canadienne du syndrome de la Tourette Page 324 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

337 LIVRES Gervais, J. Les manies de Maude, Les éditions du Boréal, Canada, Leclerc, J., Quand le corps fait à sa tête, Éditions multi monde, Marleau, B., Les tics d Emrick, collection Boomerang, VIDÉO Fondation canadienne du syndrome de la Tourette, Le cercle de soutien SITES INTERNET BIBLIOGRAPHIE Chouinard S, Syndrome de Gilles de la Tourette: les tics, présentation faite au symposium Le syndrome de la Tourette, bien plus que des tics!, 2004 Greene, R.W. (2001) The Explosive Child, Quill, Harper Collins Publishers Hall S. P. et Hall N.D. (2003) Educating Oppositionnal and Defiant Children, Association for Supervision and Curriculum development. La fondation canadienne du syndrome de la Tourette (2005), Comprendre le syndrome de la Tourette, Manuel pour les éducateurs, Deuxième édition Leclerc, J, Les crises de rage, présentation faite au symposium Le syndrome de la Tourette, bien plus que des tics!, 2004 Leclerc, J. (2008), Quand le corps fait à sa tête, Éditions multi-monde Lussier, F, Évaluation neuropsychologique d adultes SGT, présentation faite au symposium Le syndrome de la Tourette, bien plus que des tics!, 2004 Neufeld, G. et Maté, G. (2005) Retrouver son rôle de parents, Éditions de l Homme Sacks, O. (1996) Un anthropologue sur Mars, Éditions du Seuil, Paris, France, 425 p. Le chapitre «Une vie de chirurgien» raconte l histoire du Dr. Benett, chirurgien canadien atteint du SGT. Sacks, O. (1988) L homme qui prenait sa femme pour un chapeau, Éditions du Seuil, Paris, France, 312 p. Deux chapitres traitent du SGT : «Les possédés» et «Ray, le tiqueur blagueur». Le syndrome de la Tourette Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 325

338 Le syndrome de la Tourette : outils pour les enseignants Si je suis un élève souffrant du syndrome de la Tourette. Voici : CE QUE JE PEUX RESSENTIR : J essaie très fort de cacher ou de contrôler mes tics car j aimerais beaucoup être comme les autres. Je me sens beaucoup mieux si mon entourage comprend ce qui m arrive lorsque j ai des tics et les efforts que je fais pour les contrôler. Ça m enlève du stress. J ai peur de faire rire de moi si j ai des tics. Ils me font mal paraître. CE QUE JE PEUX PENSER : J ai souvent des pensées ennuyeuses qui m amènent à faire les mêmes gestes, à répéter les mêmes paroles pour soulager mon anxiété. Je peux penser que mes pairs et les adultes qui m entourent me trouvent étrange. Si les autres voient mes tics, ils ne me respecteront plus. Je dois laisser sortir mes tics sinon je vais exploser. Je crois que je ne pourrai jamais avoir de «blonde» en raison de mes tics. CE QUE JE PEUX MANIFESTER : Je peux faire toutes sortes de bruits, mouvements involontaires et répétitifs sans but précis. Je peux avoir de la difficulté à me concentrer, à retenir les consignes, à prêter attention aux détails. J ai de la difficulté à soutenir mon attention devant une tâche, à organiser mes travaux, à avoir le matériel nécessaire à l exécution d une tâche ou d une activité. C est souvent difficile pour moi de demeurer en place ou de me taire lorsqu il faut être en silence. Je peux perdre le contrôle de mes émotions et manifester une colère excessive, de la violence verbale ou même détruire des objets (problème d inhibition chez la personne ayant un ST). Je peux avoir des comportements provocateurs soit d ordre verbal (je peux passer des commentaires provocateurs ou peu délicats tels des injures) ou physique (pousser, donner des coups de pied, lancer des objets). Je peux avoir tendance à surestimer les dangers ou les évènements malheureux ou les conséquences négatives. Ça me rend très anxieux. J ai des pensées absurdes, embarrassantes ou effrayantes qui se répètent sans fin. Je dois m adonner à toutes sortes de rituels répétitifs afin de chasser ces pensées. Tout cela m épuise et m empêche de me concentrer sur autre chose. Ma tête me commande sans cesse de le faire. Mes tics ont tendance à augmenter en situation de stress. Lorsque je me contrôle beaucoup, j ai souvent une décharge de tics qui survient par la suite. Par exemple, si j arrive à contrôler mes tics à l école ils se manifesteront à la maison et l inverse est aussi vrai. Le syndrome de la Tourette Page 326 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

339 Comment aider l élève aux prises avec un syndrome de la Tourette Établir un plan d intervention avec l équipe éducative engagée auprès du jeune. Établir un plan pour répondre aux besoins de l élève qui a des pertes de contrôle et faire participer le parent au plan. Modeler le comportement approprié et souhaité. Écouter l élève. Lui laisser du temps pour se calmer. Lui permettre des temps de pause dans un endroit calme, à l abri du regard des autres. À l approche d une crise, demeurer sensible aux signes précurseurs manifestés par l élève : augmentation de tics, agitation plus grande, respiration difficile, modifications dans l expression du visage. Être attentif à ces manifestations permettra de réagir de manière proactive et de désamorcer la crise. Lui offrir un soutien qui l aidera à comprendre sa situation. Ne pas sanctionner les comportements reliés au trouble neurologique, tels les tics ou les crises de rage. Lorsqu on doit donner une conséquence pour un comportement, s assurer que cette conséquence est éducative et non punitive. La conséquence doit être réaliste et s appliquer dans un court délai. Si l élève est d accord et le permet, une présentation de la problématique à la classe est habituellement aidante pour atténuer l anxiété de l élève aux prises avec un syndrome de la Tourette. Adapter la tâche et les exigences car l attention, les tics et les compulsions peuvent varier d un jour à l autre. Un travail qui est facile un jour peut devenir impossible un autre jour. Souvent il vaut mieux réduire la quantité au profit de la qualité des exercices à faire. Allonger le temps prévu lors des examens pour ne pas augmenter inutilement le stress de l'élève, qui démontre souvent une lenteur d idéation. Le syndrome de la Tourette Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 327

340 Attitudes aidantes à privilégier avec l élève Rester calme aidera l élève à se calmer. Demeurer non conflictuel, éviter les escalades. Être patient. Ne pas s engager dans un rapport de force avec l élève. Dépersonnaliser les remarques; ne pas les prendre de façon personnelle. Avoir des réactions cohérentes. Écouter. Aider l élève à nommer ses émotions. Donner à l élève l occasion de dépenser son énergie intérieure en le laissant se déplacer en classe, en lui donnant un laisser-passer pour aller à la toilette, en l envoyant faire une commission, etc. Se rappeler que l élève qui doit contenir cette grande énergie se fatigue plus rapidement. Nommer à l élève ce qu on souhaite qu il fasse plutôt que de lui interdire un comportement en particulier. Avoir un langage positif. Utiliser un ton neutre. Choisir ses batailles et intervenir pour les problèmes qui nécessitent vraiment une intervention. Se rappeler que les interventions ont souvent pour effet d augmenter l anxiété chez l élève et exacerber les manifestations comportementales. Les jeunes atteints du syndrome de la Tourette ont le même développement cognitif que la moyenne. En raison des réactions négatives des gens qui les entourent, leur développement social peut être ralenti et leurs résultats scolaires affectés. Ce n est pas tant les tics qui les freinent. L élément décisif est l attitude de l entourage scolaire qui peut avoir un impact positif sur le développement de l enfant atteint du syndrome de la Tourette. Le syndrome de la Tourette Page 328 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

341 4. Fiches descriptives 4.1. Comprendre les troubles alimentaires NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Comprendre les troubles alimentaires Manuel de l intervenant 2 e et 3 e cycles du secondaire Le programme de la Maison l Éclaircie s adresse aux personnes de 14 ans et plus qui vivent des comportements associés à l anorexie et à la boulimie. L organisme offre également du support aux parents et aux proches. FORMATION REQUISE Ce programme a été conçu en soutien à des professionnels mais aucune formation n est requise pour en faire l achat. LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Soutenir adéquatement les élèves qui éprouvent des problèmes de santé mentale ou des troubles mentaux DESCRIPTION Ce manuel se veut un outil pour mieux comprendre les troubles alimentaires et les personnes qui en vivent, pour guider les intervenants dans leur travail, pour accompagner les familles et les proches dans leur présence quotidienne et pour fournir des pistes de réflexions. La démarche développée à la Maison l Éclaircie s inspire des approches biopsychosociale, cognitivecomportementale, motivationnelle et nutritionnelle. Dans ce manuel, sont détaillés les services suivants : Écoute téléphonique Suivi individuel psychosocial Intervention individuelle (d une durée limite de 25 rencontres) qui se compose de quatre phases : la phase de syntonisation, le début de l intervention, la phase de travail et la phase de terminaison. Démarche de groupe La Maison l Éclaircie propose également plusieurs services de groupe : les ateliers nutritionnels (d une durée de 3 semaines), le groupe motivationnel (d une durée de 5 semaines), le groupe action (d une durée de 8 semaines), le groupe estime de soi (d une durée de 10 semaines). Suivi individuel nutritionnel Prévention scolaire Formation et conférence Rencontres individuelles pour les proches Groupe pour les proches Le déroulement de chacune de ces rencontres est largement explicité. L objectif des interventions à la Maison l Éclaircie vise le traitement des personnes non pas en le limitant à la diminution des symptômes, mais en visant davantage le rétablissement de la personne, afin qu elle soit en harmonie avec son environnement ainsi qu avec elle-même. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 329

342 COMMENTAIRES / ÉVALUATION La personne qui suit ce programme doit être suivie par un médecin. Si elle présente un risque sur le plan physique ou d autres troubles mentaux sévères, il se peut qu elle soit référée à l hôpital ou vers une autre ressource. RÉFÉRENCE La Maison l Éclaircie, Éditions La Boîte à Livres inc., ISBN : Courriel : info@maisoneclaircie.qc.ca Site Internet : Page 330 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

343 4.2. La santé mentale à l école : apprivoiser la complexité NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À La santé mentale à l école : Apprivoiser la complexité Primaire Secondaire Aux intervenants des équipes-écoles qui travaillent auprès de jeunes présentant des difficultés d adaptation ou de santé mentale. FORMATION REQUISE Non, mais un processus d appropriation du guide est pertinent. LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE Soutenir adéquatement les élèves qui éprouvent des problèmes de santé mentale ou de troubles mentaux DESCRIPTION Guide d accompagnement qui propose une grille de lecture pour apprendre à tenir compte de cet ensemble : individu, environnement, interaction entre les deux à l intérieur d un développement, d une trajectoire, d un système. Une vision globale, développementale et écosystémique pour aborder les situations rencontrées est développée. Par le biais d un modèle conceptuel, d une démarche d analyse et d intervention et d une boîte à outils, cette grille d analyse peut servir de schéma organisateur et intégrateur de compétences professionnelles. Ces compétences se travaillent sur trois plans complémentaires et s acquièrent dans un processus d apprentissage continu et dynamique, en lien étroit et constant avec l expérience et le vécu : le savoir, le savoir-faire et le savoir-être COMMENTAIRES / ÉVALUATION RÉFÉRENCE La santé mentale à l école : apprivoiser la complexité. Guide d accompagnement à l intention des intervenants des équipes-écoles. Danielle Roy, psychologue, personne-ressource. Service régional de soutien en psychopathologie, commissions scolaires francophones - Région de Montréal, février 2006 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 331

344 4.3. Mieux composer avec ces voix qui dérangent NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Mieux composer avec ces voix qui dérangent Guide de stratégies et de recommandations à utiliser au quotidien Secondaire FORMATION REQUISE Aucune Enseignants et intervenants LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE DESCRIPTION L outil a pour objectif d aider la personne à apprendre de nouvelles techniques afin d avoir davantage de contrôle sur ces voix qui la dérangent. Mieux composer avec ces voix qui dérangent dans ma tête propose 16 stratégies accompagnées de recommandations susceptibles d aider une personne qui entend des voix. Pour chacune des propositions, l effet désiré est expliqué et quelques exemples sont fournis dans le but d aider la personne à appliquer le moyen adéquatement. À titre d illustration, voici un exemple d une proposition et des exemples fournis dans le guide : Proposition : Utiliser sa propre voix. Exemples fournis : parler à quelqu un, marmonner ou chanter, compter ses respirations, répéter une courte phrase ou lire à voix haute. COMMENTAIRES / OUTILS VALIDÉS Le guide est attrayant (couleurs vives) et illustré de diverses images représentant certains des exemples donnés. L outil coûte 20 $ (en date de juillet 2011). Pour consulter un aperçu de l outil, consulter le site Internet de l Institut universitaire en santé mentale de Québec : : 1) Enseignement 2) Matériel didactique 3) Publications Matériel didactique 4) Voir «aperçu» RÉFÉRENCE Deegan, P. E. (2008). Mieux composer avec ces voix qui dérangent. Guide de stratégies et de recommandations à utiliser au quotidien. Gagnon, E. Traduction de Coping with voices : Self help strategies for people who hear voices that are distressing. Québec : Centre hospitalier Robert- Giffard-Institut universitaire en santé mentale. Site Internet : *Fiche reproduite ou adaptée avec l aimable autorisation de l OPPQ Page 332 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

345 4.4. Vaincre la dépression NOM DEGRÉ ET CYCLE S ADRESSE À Surmontez la dépression, techniques antidépressives à l intention des adolescents CARMHA faculté des sciences de la santé Simon fraser university LIEN AVEC LA SANTÉ MENTALE N est pas spécifié, mais il peut être utilisé par tous les élèves du secondaire. Chaque adolescent y trouvera son compte. FORMATION REQUISE Est conçu directement pour les adolescents (auto-soins), mais peut être utilisé aussi en accompagnement par des adultes significatifs qui entourent l adolescent. Aucune. L adolescent doit s approprier le guide et le mettre en application. Il n est pas obligé de l utiliser de façon formelle. Il peut en faire une première lecture et par la suite utiliser ce qui lui convient. Soutenir adéquatement les élèves qui éprouvent des problèmes de santé mentale ou des troubles mentaux. Traitement des manifestations dépressives. DESCRIPTION Ce guide s adresse aux adolescents qui sont dans un état dépressif. Il fournit des techniques qui s appliquent aux situations qu ils vivent. Il a pour but d amener l adolescent à s aider lui-même. On explique ce qu est la dépression, quels en sont les causes et ce que l adolescent doit faire lorsqu il est déprimé. Des techniques antidépressives (la pensée réaliste, la résolution de problèmes, l établissement d objectifs) sont élaborées à partir de l approche TCC. Des trucs pratiques sont également suggérés. COMMENTAIRES / ÉVALUATION Outil validé : s inspire de l expérience des auteurs et d une recherche scientifique sur les stratégies les plus efficaces pour surmonter la dépression. Des adolescents déprimés et non déprimés ont participé à l élaboration de ce guide Ce guide est très bien vulgarisé. Le contenu est clair et accessible. Des exemples concrets sont apportés pour bien faire comprendre les techniques à utiliser. Pour notre part, nous suggérons qu un adulte accompagne l adolescent, surtout si celui-ci a des problèmes de lecture. D autre part, les adolescents qui n aiment pas lire pourraient se décourager face à la longueur du document. Une mise en garde est faite pour l utilisation de ce guide. Il est mentionné que le guide est conçu pour donner des renseignements précis sur la dépression et qu il ne s agit pas d un traitement psychologique ou médical. Le document est gratuit. RÉFÉRENCE Site Internet : Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 333

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347 EXEMPLES DE PROJETS CIBLANT DEUX NIVEAUX D INTERVENTION Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 335

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349 1. Service santé mentale à la Commission scolaire des Patriotes NOM Services offerts aux élèves ayant des problèmes de santé mentale au secondaire COMMISSION SCOLAIRE École secondaire du Mont-Bruno de la Commission scolaire des Patriotes HISTORIQUE La CSP a mis en place au primaire en des services auprès d élèves ayant une problématique en santé mentale. Au secondaire, le service a pris forme en lors du passage de ces élèves vers le secondaire. L école secondaire du Mont-Bruno est l école désignée pour desservir cette clientèle sur l ensemble de son territoire. CLIENTÈLE Élèves ayant un diagnostic de trouble mental émis en pédopsychiatrie ou en voie de l être. La plupart des élèves ont le code 53. DESCRIPTION Les élèves sont intégrés selon leur niveau académique et leurs besoins particuliers au plan des apprentissages. Ainsi nous avons des élèves au programme régulier et d autres en adaptation scolaire. Au cours des années, le service a pris plusieurs formes dans un souci de s ajuster aux besoins des élèves. À la 1 re année, environ 6 élèves bénéficient du service en santé mentale et présentement 40 élèves reçoivent un soutien. Présentement, 5 éducatrices spécialisées (ratio 1 pour 8) interviennent auprès des élèves. De plus, des enseignantes (2,5 postes) en adaptation scolaire offrent un service de soutien au plan des apprentissages. À l aide de ces intervenants nous avons deux types de service : Le plan B : Le Plan B est le lieu où les élèves sont accueillis le matin. Ils peuvent y être également aux pauses et à l heure du dîner. Durant les heures de cours, le plan B reçoit des élèves qui sont moins fonctionnels en classe. Souvent, ils sont dirigés vers ce local, lorsqu ils vivent de l anxiété et qu ils ne parviennent pas à la gérer par eux-mêmes. Les manifestations d anxiété se traduisent par des comportements perturbateurs. Ils ne sont pas disponibles à faire des tâches académiques et à demeurer en classe. Habituellement, ils peuvent regagner leur groupe à la suite d une intervention de l éducatrice spécialisée ou être dirigée vers l Académie. Dans certains cas, ils peuvent aussi y demeurer pour plus d une période. L intervention vise à prévenir les escalades et à trouver des moyens pour sécuriser et apaiser l élève. Devant des signes précurseurs, l enseignant peut demander que l élève aille au plan B. D autre part, une éducatrice peut aussi accompagner l élève en classe pour faciliter la transition. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 337

350 L Académie : L Académie est l endroit où les élèves reçoivent un soutien au niveau académique. Le but visé est aussi de diminuer leur anxiété principalement face à la tâche et à la performance. Plusieurs motifs peuvent amener un élève à utiliser ce service : l élève qui a besoin de revoir une notion, de faire un examen, qui est incapable de passer une période au complet en classe, qui dramatise devant la tâche à accomplir, qui est moins disponible émotivement à cause d une problématique particulière Dans ce lieu, il ne manifeste pas de comportements perturbateurs. Certains élèves peuvent être présents pour une matière spécifique pour une longue période. C est l enseignant de l élève qui fournit le travail à réaliser à l Académie. C est un lieu accueillant et sécurisant pour l élève. Souvent, ils apprennent à dédramatiser et à se faire confiance devant le travail académique. Selon les objectifs visés, ce service offre aussi un soutien ponctuel à l élève en classe. Ainsi, l enseignante peut accompagner un élève pour l aider à développer sa méthode de travail, son organisation ou pour le soutenir dans un projet spécifique Ce soutien aide souvent l élève à favoriser son autonomie et à surmonter son anxiété. Au niveau des services professionnels, un psychologue est présent 4 jours semaine. Il donne un soutien aux enseignants et aux élèves. Il est en lien avec les CSSS de la région. Pour , un groupe fermé sera mis en place pour des élèves ayant de plus grands besoins. RÉFÉRENCE POUR INFORMATION Mario Charest, psychologue école secondaire du Mont-Bruno mario.charest@csp.qc.ca Page 338 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

351 2. Recherche-action à l école secondaire Bernard-Gariépy de la Commission scolaire de Sorel-Tracy L école Bernard Gariépy est une école secondaire de 1 er cycle en milieu défavorisé à la Commission scolaire Sorel-Tracy. Un projet spécifique à la santé mentale, dans une perspective RAI a été développé et devrait être mis en place à partir de l année Ce projet se base sur les recommandations de la fiche santé mentale de l INSPQ et s inscrit à l intérieur du Programme de formation dans les disciplines de français, éthique et culture religieuse et éducation physique. INTERVETION UNIVERSELLE VOLET ÉCOLE Une activité de formation (½ journée) sur la santé mentale des jeunes et la présentation du volet santé mentale de la recherche-action. Capsules d information (envoi via tablettes électroniques) à l intention des enseignants : les troubles mentaux les plus fréquents chez les jeunes : dépression, anxiété, troubles alimentaires, de même que sur d autres thèmes reliés à la santé mentale (gestion du stress, capacités d adaptation, vivre les pertes et les deuils) (4 fois/année) Capsules d information (envoi via tablettes électroniques) sur la santé mentale des adultes : stratégies de gestion du stress, indices reliés à l épuisement professionnel (4 fois/année) VOLET JEUNES (Activités clé en main) Une activité en français : littératie en santé mentale - Concepts reliés à la santé mentale, aux problèmes de santé mentale et aux troubles mentaux - Problèmes de santé mentale fréquemment rencontrés chez les jeunes (dépression, anxiété, troubles alimentaires). Manifestations, demande d aide, référer un ami. Deux activités en éducation physique et à la santé : stratégies de gestion du stress - Liens activité physique/santé mentale, techniques de relaxation Deux activités en éthique et culture religieuse - Mythes et préjugés sur les problèmes de santé mentale et les troubles mentaux. VOLET FAMILLE Une conférence aux parents sur la santé mentale des jeunes (en collaboration avec le service de travail social du CSSS) Messages courriels : «Savezvous que :» - Conseils favorisant la bonne santé mentale des jeunes. INTERVENTION CIBLÉE Programme Funambule : 8 à 10 activités auprès de jeunes du 2 e secondaire Pour informations : Anne-Marie Beaulieu, service régional de soutien en d expertise en adaptation scolaire Difficultés de comportement et de santé mentale, Montérégie annemarie_beaulieu@csmv.qc.ca Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 339

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353 ANNEXES Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 341

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355 Liste générale d outils Sites d intérêts en santé mentale (grand public et professionnels) Association canadienne pour la santé mentale Passeport Santé Fondation québécoise des maladies mentales Institut universitaire en santé mentale Douglas Psychomédia Santé canada/santé mentale Association canadienne pour la santé des adolescents Encyclopédie sur le développement du jeune enfant Institut universitaire en santé mentale de Québec Institut universitaire en santé mentale de Montréal Sante/Sante-Mental/Index.aspx h-sante/disease-maladie/mental-fra.php Ressources à l intention des jeunes Tel jeunes Fondation québécoise des maladies mentales / section jeunes Jeunesse J écoute Image corporelle L Association des parents et amis de la personne atteinte de maladie mentale Rive-Sud (APAMM-RS) Ministère de la Santé et des Service sociaux Ligne téléphonique prévention du suicide APPELLE Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 343

356 Ressources à l intention des parents Éducation Coup de Fil Ligne Parents Tel Aide Pour trouver une ressource d aide dans sa localité /soutien-et-ressources-en-sante-mental.html Formations en santé mentale pour les adultes qui interagissent avec les jeunes Premiers soins en santé mentale s'adresse principalement aux adultes en interaction avec des jeunes qui ne possèdent pas de formation en intervention, tels que les enseignants, les surveillants, les brigadiers, les entraîneurs sportifs, les parents, les bénévoles, etc. La formation peut également constituer un bon rafraîchissement pour les intervenants scolaires. Tout adulte en interaction avec des jeunes peut bénéficier de cette formation. Films, vidéos et émissions de télé Une pilule, une petite granule Plusieurs autres vidéos plus anciens, abordant des thèmes reliés à la santé mentale, sont disponibles en communiquant avec le GRICS : Santé mentale et toxicomanie L obsession de l apparence chez les jeunes ONF, Noël, Louiselle (2010), Ça tourne dans ma tête. 1 h 13 min. Description : Ces enfants ont pensé qu ils étaient fous. Ils ont voulu mourir, ont connu la peur, la rage, le désespoir. Atteints de troubles mentaux, quatre enfants et leurs parents font le choix courageux de raconter leur histoire. À leurs voix s ajoute celle de la réalisatrice qui a reçu à l âge adulte un diagnostic de troubles bipolaires et raconte avec une puissance d'évocation les premiers symptômes qui remontent à l enfance. Ça tourne dans ma tête s inscrit en marge des débats de spécialistes, adoptant un ton intimiste qui permet de découvrir les enfants derrière les mots angoissants de leur diagnostic. On peut le visionner en ligne en accédant au lien suivant : Page 344 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

357 Livres KUTSCHER Martin L., Les enfants atteints de troubles multiples, Chenelière Éducation, 2009, 217 pages COOLEY, M.L., Enseigner aux élèves atteints de troubles de santé mentale et d apprentissage, Chenelière Éducation, pages GOUVERNEMENT DE L ALBERTA, Enseigner aux élèves ayant des troubles émotionnels ou psychopathologies. Document d appui pour le personnel scolaire. Pour commander : aspx HABIMANA, E., ÉTHIER, L.S., PETO, D. ET TOUSIGNANT,M. (1999) Psychopathologie de l enfant et de l adolescent : approche intégrative. Montréal : Gaëtan Morin Éditeur DUMAS, J.E. (1999). Psychopathologie de l enfant et de l adolescent. Bruxelles : De Boeck Université Gagnon, A. et al. Démystifier les maladies mentales : Troubles de l enfance et de l adolescence, Gaëtan Morin éditeur, 2001 Centre jeunesse de Montréal - Institut universitaire (2010), En santé mentale pour les jeunes de ans. Guide de soutien à la pratique. ACSM, La santé mentale et l école secondaire : Guide à l intention des enseignants, des étudiants et des parents : ORDRE DES PSYCHOÉDUCATEURS ET PSYCHOÉDUCATRICES DU QUÉBEC (OPPQ), Le psychoéducateur en santé mentale jeunesse Commission de la santé mentale du Canada, Vers le rétablissement et le bien-être, 2009 VITARO, Frank, Claude GAGNON. Prévention des problèmes d adaptation chez les enfants et les adolescents. Volume I et II : troubles internalisés et Troubles externalisés Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 345

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359 Outils généraux d évaluation Examen médical Un tour d horloge Critères diagnostiques du DSM-V Évaluation psychologique et familiale Tests psychologiques : Child Behavior Checklist (CBC de Achenbach) Âge : 4 à 18 ans pour le questionnaire à l intention des parents 5 à 18 ans pour le questionnaire à l intention des enseignants 11 à 18 ans pour le questionnaire d auto-évaluation à l intention des jeunes Passation : environ 30 minutes Les divers instruments respectent le même canevas; tous les questionnaires comportent deux parties : La première partie se compose d une dizaine de questions, certaines à choix fixe, d autres à choix multiple et quelques-unes ouvertes. La deuxième partie du questionnaire propose 112 ou 113 items selon l instrument avec une échelle de cotation à trois niveaux. Le répondant remplit le questionnaire en basant ses réponses sur les six derniers mois. Le CBC présente un résultat global ainsi qu un score pour huit sous-échelles : renfermé (withdrawn); plaintes somatiques (somatic complaints); anxieux dépressif (anxious/depressed); problèmes sociaux (social problems); troubles de la pensée (thought problems) : cette sous-échelle comporte des questions qui traitent des hallucinations; difficultés d attention (attention problems); comportement délinquant (delinquent behavior); comportement agressif (aggressive behavior). Dominique interactif Âge : 6 à 11 ans Passation : environ 15 minutes Une bande dessinée interactive multimédia, basée sur le DSM-IV, qui présente 90 situations. Le sujet répond lui-même en utilisant la souris. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 347

360 L instrument évalue sept problèmes de santé mentale : anxiété généralisée; angoisse de séparation; phobie spécifique; dépression; hyperactivité/trouble de l attention; opposition; problème de conduite. L ordinateur fournit instantanément les résultats. Le Dominic Interactif propose trois catégories pour chacune des psychopathologies : probablement absente, peut-être présente et probablement présente. Liste de symptômes-90-r (SCL-90-R). (RF : banque d outils OPPQ) Auteur(s) de la traduction française : Fortin, F., & Coutu-Wakulczyk, G. (1985). Validation et normalisation d une mesure de santé mentale : le SCL-90-R (Rapport final). Recherche subventionnée par le Conseil Québécois de la recherche sociale (CQRS). Montréal : Université de Montréal, Faculté des Sciences infirmières. Auteur(s) de la version originale : Derogatis, L. R. (1994). SCL-90-R Symptom Check List-90-R : Administration, Scoring, and Procedures Manuel (3 e édition). Minneapolis : National Computer Systems, Inc. Clientèle(s) cible(s) : Adolescents (13-18 ans) Adultes Précision(s) sur la clientèle et/ou critère(s) de sélection : Cet outil s adresse à toute personne âgée de 13 ans et plus. But(s) de l'instrument : Le SCL-90-R permet de mesurer la santé mentale et la détresse psychologique d une personne. Description de l'instrument : L outil se compose de 90 énoncés cliniques de détresse psychologique répertoriés à l intérieur de neuf dimensions de symptômes primaires, soit la somatisation, l obsessioncompulsion, la sensibilité interpersonnelle, la dépression, l anxiété, l hostilité, l anxiété phobique, l idéation paranoïde et le psychotisme. Le questionnaire fournit aussi trois indices globaux de détresse psychologique : un indice global de sévérité, un indice de détresse des symptômes positifs et le total des symptômes positifs. Ces indices reflètent le niveau d importance de la psychopathologie de l individu selon trois aspects. Procédure d administration et durée : Pour chacun des énoncés, le répondant indique, selon une échelle de type Likert à cinq niveaux («pas du tout» à «excessivement»), jusqu à quel degré il a été incommodé par ce symptôme au cours des sept derniers jours. La passation dure approximativement 20 minutes. Procédure de correction : Le score brut des neuf dimensions et des trois indices globaux sont obtenus par l addition de chacun des items correspondants et transformés en scores standards (scores T) à l aide des normes de groupes approprié pour le répondant évalué. Des normes sont disponibles pour quatre catégories de répondants : la population adulte normale, la population adolescente normale, une population de patient en clinique externe et une population de patients hospitalisés. Validation québécoise : Bergeron, J., & Gosselin, M. (1993). Évaluation des qualités psychométriques du questionnaire de santé mentale SCL-90-R. Montréal : Recherche et intervention sur les substances psychoactives (RISQ). Cette étude visait à évaluer la pertinence de l utilisation du SCL-90-R auprès de personnes alcooliques ou toxicomanes. Les résultats indiquent qu en plus d avoir une bonne fidélité Page 348 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

361 test-retest, l instrument possède une bonne consistance interne pour les trois indices globaux et les neuf dimensions. Les études de validation indiquent que la version traduite (québécoise) obtient des résultats semblables à ceux de la version originale anglaise. Le coefficient alpha de Cronbach du score global à la version française est de 0,96. Exigence(s) pour l utilisation de l instrument : Pour se procurer et utiliser cet instrument, le distributeur exige que le requérant soit membre d une association professionnelle et qu il ait complété une formation en évaluation dans le cadre d un cours universitaire ou une formation jugée équivalente (ex. : psychoéducateur). Comment se procurer l instrument : Pour se procurer l outil, s adresser à : Pearson Canada Assessment Inc. Service à la clientèle 55, Horner Avenue, Toronto, Ontario, M8Z 4X6, Canada Téléphone : Télécopieur : Courriel : cs.canada@pearson.com Site Internet : Pour des informations supplémentaires, contactez : Virginie Cailleux, consultante clinique au Québec Téléphone : Télécopieur : Courriel : Virginie.Cailleux@pearson.com Pour consultation : Centre de documentation du département de psychoéducation de l UQTR Pavillon Michel-Sarrazin, local : 2079 Téléphone : , poste : 4073 Courriel : cdoc.psychoed@uqtr.ca Cote de référence du document : I-D437L OPPQ Commentaire(s) : Le questionnaire peut être administré plus d une fois au même sujet afin d évaluer l évolution d un traitement. Il existe une version abrégée de l instrument (53 items). Il s agit de l Inventaire abrégé de symptômes (BSI; Derogatis, 1983). Pour des informations relatives aux coûts des versions longue et abrégée, consulter le catalogue en ligne de Pearson Canada Assessment Inc. à l adresse électronique suivante : Test de personnalité PER (RF : banque d outils OPPQ) Auteur(s) de la version originale : Pépin, M., Rhéaume, D., & Loranger, M. (1993, 1999). Le Test de personnalité PER (version informatisée). Sainte-Foy, Québec : Le Réseau Psychotech inc. Instrument d évaluation des traits de la personnalité. Clientèle(s) cible(s) : Adolescents (13-18 ans) Adultes Ce test vise à évaluer les grands traits de la personnalité d un individu ainsi que son bien-être psychologique. Description de l'instrument : Le test de personnalité se compose de 166 items répartis sur six échelles : 1. Acceptation de soi : mesure d autoévaluation générale des forces et des faiblesses du sujet tel qu il se perçoit. 2. Anxiété : porte sur les inquiétudes, soucis, tensions et craintes présentes dans le quotidien du sujet. 3. Autonomie : évalue la liberté que s accorde le sujet face à ses choix, ses activités et ses décisions. Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire Page 349

362 4. Dynamisme : s intéresse au niveau général d activité du sujet. 5. Relations avec les autres : estime l interaction affective et sociale entre le sujet et son entourage. 6. Stabilité émotive : évalue la capacité du sujet à contrôler ses réactions, émotions et humeurs dans diverses situations de son quotidien. Deux échelles complémentaires permettent d évaluer la validité des résultats, soit l l Indice de cohérence des réponses (mesure la propension du sujet à répondre aléatoirement aux questions) et l Indice de désirabilité sociale (estime la tendance du sujet à répondre aux questions en fonction de ce qu il croit être socialement désirable, plutôt qu en fonction de ce qu il lui correspond véritablement). Le PER présente un score pour chacune de ces échelles et un score représentatif de l ensemble. Ce dernier score peut être considéré comme un indice de bien-être psychologique. Procédure d administration et durée : La mesure est informatisée. Son administration peut se dérouler individuellement ou collectivement dans la mesure où le local et le nombre d ordinateurs le permettent. Procédure de correction : La correction est entièrement informatisée et s effectue en quelques minutes. Validation québécoise : Cette mesure présente des qualités psychométriques satisfaisantes. Pour plus d information, consulter la référence suivante : Dumont, C., Gervais, M., Pépin, M., Fougeyrollas, P., & Loranger, M. (2001). Les qualités psychométriques d un instrument de mesure du bien-être psychologique utilisé auprès des personnes ayant une déficience physique. Canadian Journal of Occupational Therapy, 69, Exigence(s) pour l utilisation de l instrument : L utilisateur doit être membre d un ordre professionnel afin d obtenir le droit d utilisation. Cependant, aucune formation n est requise. Comment se procurer l instrument : Pour se procurer l instrument s adresser à : Gisèle Bégin Le Réseau Psychotech inc. 1440, boul. Louis XIV, C.P Québec (Québec) G2L 2W6 Téléphone : Télécopieur : Courriel : info@psychotech.qc.ca Site Internet : Commentaire(s) : Le logiciel et le manuel coûtent 40,00 $ (en date de mars 2011). Le coût des passations varie de 3 $ à 4 $ dépendamment du nombre acheté. Un compteur de passation est requis pour l administration de l outil. Page 350 Référentiel en santé mentale à l intention des commissions scolaires de la Montérégie Volet secondaire

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