Dossier unique d inscription

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1 Dossier unique d inscription Cadre réservé à l administration Accueil multiservice Dossier réceptionné le par Numéro de dossier :

2 Dossier unique d inscription Année 2015/ COMPOSITION DU FOYER Représentant 1 NOM Prénom Nom de naissance Date de naissance Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Union libre Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Téléphone mobile :... Courriel Nom et adresse de l employeur : Tél. professionnel :... Représentant 2 NOM Prénom Nom de naissance Date de naissance Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Union libre Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Téléphone mobile :.... Courriel Nom et adresse de l employeur : Tél. professionnel : Adresse du foyer : Courriel Téléphone fixe :... N allocataire : CAF MSA Autre 1/2

3 Responsabilité civile : Compagnie d assurance :... N de la police d assurance :.. Date d échéance :... Pour toute participation aux activités municipales proposées dans le cadre du dossier unique, l enfant doit être couvert par une assurance extra-scolaire ou responsabilité civile du foyer en cours de validité. Nous attirons l attention des responsables légaux des mineurs concernés sur leur intérêt à souscrire un contrat d assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels peuvent les exposer les activités auxquelles ils participent. Enfant(s) du foyer : NOM Prénom Date de naissance Situation (collégien, lycéen, salarié ) Cadre réservé à l administration MODALITES DE FACTURATION Une facture trimestrielle sera envoyée par courriel ou par voie postale à l adresse du foyer. Je ne dispose pas de courriel, aussi je souhaite recevoir la facture par voie postale Désignation de l interlocuteur unique pour la facturation : Représentant 1 ou Représentant 2 Si la facture doit être libellée et adressée à une personne ne résidant pas au sein du foyer, précisez : NOM Prénom Adresse complète Téléphone :... Courriel Date et signature du payeur unique : Autorisation de prélèvement (Prélèvement mensuel sur la base de 14 jours) complétez le mandat de prélèvement SEPA et joindre un Relevé d Identité Bancaire (format BIC IBAN au nom du payeur désigné) 2/2

4 2. L ENFANT (compléter une fiche par enfant à inscrire) NOM Prénom Date de naissance Sexe Autorité parentale : Représentant 1 Représentant 2 Si l autorité parentale est détenue par un responsable ne vivant pas au foyer, précisez : NOM Prénom Nom de naissance Date de naissance M F Adresse : Téléphone :... Nom et adresse de l employeur :.....Tél. professionnel :. NOM Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse : Téléphone :... Nom et adresse de l employeur :..... Tél. professionnel : 2.1 INSCRIPTION SCOLAIRE Etablissement scolaire de secteur :.. Si vous souhaitez une autre école que celle du secteur, complétez la rubrique ci-dessous : DEMANDE DE DEROGATION AU SECTEUR SCOLAIRE Classe : Validité de la demande de dérogation : toute dérogation est accordée pour un cycle (maternelle ou élémentaire). La dérogation accordée pour l école maternelle doit impérativement être renouvelée lors du passage à l école élémentaire (excepté pour les écoles primaires Blaisot, Poppa de Valois et Freinet). En cours de cycle, une dérogation peut être réexaminée pour un motif lié au comportement de l enfant. Ecole demandée :... Motif(s) de la demande de dérogation : Garde de l enfant (assistante maternelle agréée (fournir courrier attestant la garde, photocopie de l agrément), grands-parents, parent proche (courrier attestant la garde + justificatif de domicile). Poursuite de scolarité dans le même groupe scolaire - passage au Cours Préparatoire (fournir le certificat de radiation délivré par la maternelle). Regroupement de fratries (fournir certificat de scolarité de l enfant déjà présent dans l école demandée). Autre (joindre un courrier expliquant le motif de la demande) Pour les enfants domiciliés dans une autre commune : Avis de la commune d origine : Favorable Défavorable Motif(s) : Date Signature et cachet Prénom NOM, qualité Pour les communes hors Communauté d agglomération de Caen la Mer l avis favorable vaut acceptation de la participation aux frais de fonctionnement des écoles publiques d Hérouville-Saint-Clair (articles L et R du code de l Education). Date Signature Prénom NOM, qualité Favorable AVIS de la Commission d examen des demandes de dérogation Défavorable Motif(s) : Décision : Inscription dans l école de secteur Orientation vers l école : /5

5 2.2 INSCRIPTION A LA RESTAURATION SCOLAIRE OUI NON Régime alimentaire particulier : sans porc sans viande Projet d Accueil Individualisé (PAI) Lundi 2.3 INSCRIPTION AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES (cochez les cases concernées) Garderie du matin Animations du midi Temps d activités périscolaires (TAP) Garderie du soir Mercredi après-midi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 2.4 INSCRIPTION AUX ACCUEILS EXTRA-SCOLAIRES Cette rubrique entrera en vigueur pour les accueils de loisirs organisés à partir des vacances scolaires de l automne /5

6 2.5 FICHE SANITAIRE DE LIAISON Validité : septembre 2015 à août L ENFANT (compléter une fiche par enfant) Nom Prénom Date de naissance Sexe M F 2. VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux vaccinations de l enfant Vaccins obligatoires Oui Non Dates des derniers rappels Vaccins recommandés Dates Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. ATTENTION : le vaccin ANTI-TETANIQUE ne présente aucune contre-indication 3. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical : (Préciser :...) L enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Oreillons Rougeole Varicelle Coqueluche Scarlatine Otite Angine Rhumatisme articulaire aigu Allergies Asthme Alimentaires Médicamenteuses Autres Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) : Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre : 3/5

7 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc.? 5. RESPONSABLE DE L ENFANT Nom : Prénom : Adresse : Téléphone domicile Téléphone portable Téléphone professionnel Coordonnées du médecin traitant (nom et téléphone) : Je soussigné(e)......, responsable légal de l enfant..., déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les personnes chargées de la surveillance à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature : 4/5

8 2.6 AUTORISATIONS PARENTALES Personne(s) autorisée(s) à reprendre l enfant ou à contacter en cas de retard Nom et prénom : Lien avec l enfant Téléphone L enfant... est autorisé(e) à rentrer seul(e) à la maison : Autorisation de prise de vues Nous soussignés...,..., responsables légaux de l enfant susnommé autorisons n autorisons pas les équipes d animations à prendre des photos et/ou à filmer mon enfant dans le cadre des activités se déroulant sur le temps périscolaire et autorise la Ville et son partenaire organisateur des accueils périscolaires à utiliser ces images dans les supports de communication afin de valoriser la vie locale. La Ville d Hérouville s engage à rester seule utilisatrice de ces images. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné aux inscriptions scolaires. Le destinataire des données est la Direction Education Petite Enfance et Jeunesse. Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Direction Education Petite Enfance et Jeunesse de la Ville d Hérouville Saint-Clair. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant Nous soussignés...,..., responsables légaux de l enfant susnommé, déclarons exacts les renseignements portés sur ce dossier. La demande d inscription vaut acceptation intégrale du règlement intérieur du service de la restauration scolaire municipale, dont nous reconnaissons avoir pris connaissance. Responsable légal 1 Responsable légal 2 Nom et prénom Date et signature Nom et prénom Date et signature Dossier à retourner : Hôtel de ville - service Education - BP HEROUVILLE-SAINT-CLAIR Cedex 5/5

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