Les traitements non médicamenteux de la douleur

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David Dumais
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1 Les traitements non médicamenteux de la douleur D R G U Y C H A T A P Prévalence de la douleur chez le SA 2 Au domicile : 25 à 50% En institution : 70% 1

2 Les douleurs en institution 3 Lombalgies : 40% Arthralgies : 38% Séquelles de fractures : 14% Neuropathies : 11% Autres : 9% Intérêt des traitements non médicamenteux Pas (ou peu) de contre-indications Alternative ou complément Mise en œuvre simple Souvent économiques Bonne adhésion des patients Auto-administration Limitation des médicaments Favorisent la relation 4 2

3 Limites des traitements non médicamenteux Souvent méconnus Pluridisciplinarité (agent physique ou humain) Culture du «tout médicament» Puissance de l industrie pharmaceutique Prise en charge sécurité sociale Validation scientifique 5 Connaitre Maitriser Impulser Le rôle du médecin Pédagogie des équipes soignantes Éducation des patients Systématiser Notions d ergonomie 6 3

4 Techniques citées mais non traitées 7 Techniques interventionnelles Chirurgie destructrice (drezotomie, ) Chirurgie fonctionnelle (stimulation électrique implantée) Stimulation médullaire Stimulation centrale Certaines techniques manuelles Acupuncture Ostéopathie Techniques psychocorporelles Hypnothérapie Sophrologie Relaxation Toucher thérapeutique Les techniques abordées 8 Techniques plutôt préventives Techniques plutôt curatives Les installations au lit Les installations au fauteuil Le matériel de positionnement Le massage antalgique La thermothérapie La vibrothérapie L électrothérapie Les cryothérapies 4

5 Les techniques plutôt préventives 9 Installations antalgiques au lit 10 5

6 Position idéale dite en «semi-fowler à 30» 11 Décubitus dorsal normal 12 6

7 Décubitus dorsal «normal» avec accessoires 13 Coussin de déclive Éviter le décubitus latéral strict à Coussin triangulaire de soutien dorsal 7

8 Installations antalgiques au fauteuil 15 Coussins de positionnement au lit 16 Coussin de positionnement latéral Coussin décharge talonnière 8

9 Coussins de positionnement au fauteuil 17 Coussin demi-lune Coussin de décharge talonnière légère Le massage antalgique (1) 18 Toucher manuel ± appuyé sur les muscles, à travers la peau Technique manuelle la plus connue et la plus appréciée Particulièrement adaptée aux PA 9

10 Le massage antalgique : mode d action (2) 19 Action circulatoire locale Inhibition du message nociceptif (gate contrôle) Action sur le parasympathique Indications Le massage antalgique (3) Contractures musculaires Adhérences sous cutanées Inflammations ligamentaires et tendineuses Troubles circulatoires Constipations douloureuses 20 Massage de moignon d amputation Massage abdominal 10

11 La thermothérapie par physiopack (1) Application locale de chaleur dans un but antalgique et décontracturant Compresses contenant une substance non toxique, chauffées au micro-onde 21 La thermothérapie : mode d action (2) 22 Vasodilatation Elévation du seuil d excitabilité des nocicepteurs cutanés Abaissement du tonus musculaire Diminution des raideurs (intérêt le matin!) 11

12 La thermothérapie (3) 23 Indications : douleurs mécaniques Arthroses du rachis et des membres Ankylose matinale Séquelles traumatiques La vibrothérapie 24 Ultrasons Propriétés mécaniques Fibroses (cicatrices, adhérences) Propriétés thermiques Douleurs osseuses et articulaires Relaxation musculaire Ondes de choc Parfois CI chez le SA 12

13 Le TENS (Neurostimulation Electrique Transcutanée) Technique non médicamenteuse utilisée pour soulager diverses douleurs par l intermédiaire d un courant électrique transmis au travers d électrodes placées sur la peau 25 2 modalités d antalgies TENS conventionnel (TENS C) TENS endorphinique (TENS E) Le TENS C ou TENS conventionnel 26 Repose sur le gate-control (Melzack et Wall, 1965) Hautes fréquences (50 à 150Hz) Intensité faible Seuil de la sensibilité tactile Sensation de fourmillements Stimulation confortable, bien tolérée chez les PA Analgésie locale, rapide mais peu durable 13

14 Libération d endorphines Le TENS E 27 Basses fréquences (2 à 10 Hz) Intensité élevée Contractions musculaires rythmées Stimulations désagréables, peuvent limiter son utilisation chez les PA Analgésie lente, diffuse et durable TENS : Indications 28 TENS C (douleurs aiguës et localisées) TENS E (douleurs diffuses et chroniques) Névralgies (sciatalgies, cruralgies, NCB ) Migraines et céphalées cervicales Algies faciales Entorses récentes Tendinites aiguës Arthroses en poussée Arthroses de rachis et des membres Lombalgies, dorsalgies, cervicalgies Douleurs post-zostériennes Algohallucinose Céphalées de tension Séquelles de fractures anciennes Polyalgies Possibilité d utiliser des courants mixtes : gate-control / Endorphines 14

15 TENS : Contre-indications Stimulateur cardiaque Contre-indication relative Précautions d utilisation Phlébites actives Troubles de la sensibilité 29 Irritations ou infections cutanées Ne pas appliquer les électrodes sur la face antérieure du cou et les carotides Utilisation limitée chez les personnes aux fonctions supérieures altérées Les cryothérapies 30 Physiopacks Cryothérapie gazeuse hyperbare Cryothérapie corps entier 15

16 Les effets du froid Anti-inflammatoire et vasomotrice Vasoconstriction artériolaire et capillaire réflexe Puis cycle vasoconstriction-vasodilataion Antalgique Ralentissement vitesse de conduction nerveuse Hausse du seuil d activation des nocicepteurs cutanés Myorelaxante et antispastique 31 Diminution de la vitesse de conduction Diminution de l excitabilité des fuseaux neuro-musculaires Les outils cryogènes 32 Vessie de glace Glaçon Spray Immersion Cryo-cuff Physiopack CGH CCE 16

17 La cryothérapie locale par physiopack (1) Application locale de froid par l intermédiaire de compresse de gel pré réfrigéré Refroidissement efficace, confortable pour les PA 33 La cryothérapie locale par physiopack(2) Indications Douleurs inflammatoires 34 Poussées d arthrose Entorses, fractures Douleurs dentaires Céphalées Douleurs abdomino-pelviennes Hématomes Œdèmes 17

18 Les limites de la cryothérapie classique 35 Objectif : hypothermie efficace et sûre Peau Muscles Articulation Outils cryogènes nombreux 13,6 C : analgésie locale 12,5 C : conduction nerveuse réduite de 10% 11 C : baisse de 50% du métabolisme enzymatique local Obstacle du panicule adipeux ++ Thérapeutique souvent adjuvante La cryothérapie gazeuse hyperbare (CGH) (1) Depuis 1993 Choc thermique Abaissement brutale de la température cutanée 34 2 en moins d 1 minute Utilisation de CO2 à 78 C, à haute pression Peau ADS Vessie de glace Bombe de froid Choc thermique CGH CCE 18

19 Avantages Hypothermie immédiate La CGH (2) Effets prolongés, parfois définitifs Effet anti-œdémateux Indolore Indications nombreuses Pas d obstacle du panicule adipeux T intra-articulaires et musculaires 37 Avantage chez les sujets âgés Chatap G, De Sousa A. Les douleurs du sujet âgé-etude prospective de l antalgie par neurocryostimilation au CO2. Revue du Rhumatisme 74(2007) La CGH : indications (3) Douleurs aiguës Rhumatismes (goutte, CCA, lumbago, ) Traumatologie fraiche Trauma des parties molles (hématomes, contusions, œdèmes, ) Cicatrices post-op Douleurs chroniques Douleurs du rachis Douleurs articulaires Spasticité douloureuse (séquelles d AVC, tétraplégie, ) Douleurs neuropathiques (spasticité, canal carpien,, ) Lésions musculaires Tendinopathies Algoneurodystrophies ADS 19

20 La CGH (4) : Contre-indications Hémoglobinurie paroxystique Allergie au froid Maladie de Raynaud Artérite Phéochromocytome 39 La cryothérapie corps entier à -110 C (CCE) 40 20

21 Cryothérapie corps entier. Effets généraux 41 T centrale : -0,2 C, récupérés en 20 T cutanée : récupérée en 30 Hormones (GH, Prolactine, H. thyroïdiennes) : non modifiées Hémogramme : non modifié Respiration : Bronchodilatation avec amélioration de la VEMS CCE. Effets antalgiques et inflammatoires 42 des cytokines pro-inflammatoires (IL-2, IL-8) des cytokines anti-inflammatoires (IL-10) de la concentration des CK et des PG E2 21

22 Cryothérapie corps entier à -110 C 43 Indications validées (Conférence de consensus de Bad Vöslau en 2006) Rhumatismes inflammatoires SPA Spasticité musculaire Neurodermites Psoriasis et Lichen plan Contusions musculaires Tendomyopathies Rééducation du sportif Cryothérapie corps entier à -110 C 44 indications en cours de validation Troubles du sommeil Syndromes dépressifs (Amélioration des scores sur l HRDS) Troubles proprioceptifs Migraine Bien-Être 22

23 Cryothérapie corps entier à -110 C 45 Contre-indications absolues HTA non contrôlée IDM<6mois Insuffisance respiratoire Pace-maker AOMI stade III ou IV TVP Colique néphrétique Infection cutanée Sepsis Toxicomanie ou alcoolisme Anémie profonde Allergie au froid Cryothérapie corps entier à -110 C Contre-indications relatives Tr rythme cardiaque Valvulopathies AOMI stade I ou II Syndrome de Raynaud Claustrophobie 46 23

24 Cryothérapie corps entier à -110 C 47 Effets indésirables très rares Chutes Brulures Autres : infection respiratoire, HTA, malaise, allergie FIN 48 Autonomie maximale Le plus longtemps possible 24

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