Gestionnaires de cas parisiens

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1 Gestionnaires de cas parisiens Présentation des services de gestion de cas Statistiques d activité des services de gestion de cas Caractéristiques de la population suivie Harmonisation des pratiques de la gestion de cas Illustration par deux cas pratiques Journée MAIA Paris 11 mai 2015 Hôtel de Ville de Paris

2 Pilotes Gestionnaires de cas Création Présentation des services de gestion de cas Paris Centre Paris Est Paris Sud Paris Nord-Ouest Paris Ouest Mars Sept 2012 Mars 2013 Mars 2014 Nastasia BALANDIER Estelle RAMES Claudia KLOSSON Karine COURTEAUD Florie-Anne CROP Célina DOS ANJOS Véronique YSKLOMPS Annelise FREYDIER Sonia ETCHETO Aline SBRANNA Nathalie COMBES Angélique KERRIEN Emilie REGNIER Chantal GUYON Gwenaëlle ARCHIMBAUD Daisy LEGIER Béatrice DE BIASI Claire ASTIER Nzhate BOUNGZATE Armelle BERTRAND Matthieu JOLY

3 Statistiques d activité des services de gestion de cas Nombre de dossiers depuis ouverture 685 Nouveaux dossiers Sorties File active au 31/12/14 306

4 Statistiques d activité des services de gestion de cas Moyennes par territoire 40 % 56% 100% 90% 80% Part de bénéficiaires APA parmi les personnes suivies en GC à l'entrée vs au 31/12/14 + les sorties 70% 60% Centre 40 % Ouest 18 % Sud 50% 40% 30% 20% Est Nord Ouest Ouest Sud 10% 0% Bénéficiaire APA (y compris lorsque la demande est en cours) Au cours ou à l'arrêt de la gestion de cas

5 Caractéristiques de la population suivie Structures à l'origine des signalements en GC au niveau parisien (chiffres 2014) 40% 35% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 7% 13% 4% 4% 5% 2% 7% 9% 2% 3% 10% 0%

6 Structures à l'origine des signalements en GC par territoire (chiffres 2014) Caractéristiques de la population suivie 50% 45% 40% 46% 40% 35% Centre Est Nord Ouest Ouest Sud 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 27% 25% 25% 19% 13% 5% 17% 16% 15% 12% 3% 8% 5% 2% 2% 15% 9% 9% 7% 7% 1% 5% 2% 23% 13% 3% 3% 3% 21% 20% 11% 11% 12% 10% 8% 9% 7% 5% 5% 3%

7 Focus sur les signalements provenant des CLIC par territoire (chiffres 2014) Caractéristiques de la population suivie Par exemple : Signalement provenant du CLIC -> Différences selon les territoires

8 Moyenne de l âge des personnes suivies en GC par territoire et au niveau parisien (Chiffres 2014) Caractéristiques de la population suivie Taux par sexe des personnes suivies en GC (chiffres 2014) % 72% Femme Homme Centre Est Nord Ouest Ouest Sud Gestion de cas - Paris

9 Caractéristiques de la population suivie Moyenne parisienne : 66 % de personnes vivant seules Taux de personnes vivant seules sur les personnes suivies en GC par territoire (Chiffres 2014) Sud 78,9 21,1 Ouest 62,5 37,5 Nord Ouest Est 53,6 72,2 46,4 27,8 Vit seul % Autre % Centre 72,2 27,8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

10 Taux des personnes suivies en GC bénéficiant d'un médecin traitant par territoire (Chiffres 2014) Caractéristiques de la population suivie 120,0 100,0 85 % Au 31 décembre 2014 ou les sorties ,0 60,0 67 % à l entrée en gestion de cas 40,0 20,0 Moyennes parisiennes 0,0 Existence médecin traitant à l'entrée au 31 déc sortie de 2014 Centre Est Nord Ouest Ouest Sud

11 Taux de protection des personnes suivies en GC par territoire (Chiffres 2014) Caractéristiques de la population suivie 54% Taux de protection des personnes suivies en GC par territoire (Chiffres 2014) % Pourcentage Centre Est Nord Ouest Ouest Sud 0 Protection juridique (y compris lorsque la demande est en cours) au 31 déc sortie de 2014

12 Caractéristiques de la population suivie Part de bénéficiaires APA parmi les personnes suivies en GC à l entrée vs au 31/12/14 + les sorties Moyenne parisienne 34% 58% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Taux de bénéficiaire APA des personnes suivies en GC à l'entrée vs au 31/12/14 + les sorties Centre Est Nord Ouest Ouest Sud 0% Bénéficiaire APA (y compris lorsque la demande est en cours) Au cours ou à l'arrêt de la gestion de cas

13 Sorties de la GC depuis le début de la gestion de cas Caractéristiques de la population suivie 90% 80% 70% Est Nord Ouest Ouest Sud Centre 61% 60% 50% 40% 30% 20% 22% 5% 4% 7% 10% 0% décès déménagement institutionnalisation refus de poursuite réorientation

14 Harmonisation des pratiques de gestion de cas Donner une cohérence de fonctionnement des services de GC à un niveau départemental tout en répondant aux spécificités locales Améliorer la lisibilité de nos services (inclusions, missions)

15 Groupes départementaux > courrier d entrée en GC > courrier de sortie > consentement au partage d informations > personne de confiance > déroulement type d un suivi -> Définition du contenu et les items de la synthèse -> Questionnement quant à la diffusion de cette synthèse : Groupe de travail 2 : Synthèse d évaluation multidimensionnelle Groupe de travail 3 : conception d une plaquette dédiée aux professionnels Harmonisation des pratiques de gestion de cas En cours de réalisation et de finitions Groupe de travail 1 : courriers types Harmonisation au niveau départementale Analyse des pratiques

16 Groupes régionaux Harmonisation des pratiques de gestion de cas Groupe de travail 1 : Outil métier / logiciel gestion de cas Groupe de travail 2 : Harmonisation des pratiques Attente d une mise du logiciel (fin 2015) Échange au cours des groupes de travail GC Ile de France Harmonisation au niveau régional Intérêt de faire émerger à moyen terme la notion de métier et non plus de fonction,

17 Aucun suivi médical Chute dans la rue en février 2013 Troubles psychiatriques Incurie - Amaigrissement Célibataire de 84 ans Vit seule à domicile Isolée Illustration cas pratique Situation de Madame A Problème de gestion administrative Refus des aides proposées par le CLIC Orientation vers le Service de gestion de cas en avril 2013 via le FAM

18 Orientation par le CLIC en avril 2013 Illustration cas pratique Situation de Madame A Avril 2013 Mai à juillet 2013 Sep à janv Février à Avril 2014 Demande d inclusion par le CLIC via le FAM 1ère Visite du gestionnaire de cas Signalement au Procureur de la République Mise en place de port de repas Visite une fois par semaine pour créer un lien de confiance Visite avec l équipe du Centre Médico- Psychologique (CMP) Echec de la visite du Réseau de santé gériatrique Nomination d un mandataire spécial Visites de suivi régulières Décision de curatelle renforcée par le Juge des Tutelles Demande d APA Mise en place d une auxiliaire de vie sociale 1h/semaine Nouvelle visite du Réseau de Santé et acceptation de Mme

19 Illustration cas pratique Situation de Madame A Mai à septembre 2014 Octobre à Novembre 2014 Décembre 2014 à aujourd hui Réunion de concertation clinique Mise en place d un médecin traitant Lien avec le CMP pour reprise de suivi Chute à domicile > Passage aux urgences > Appel de Mme Lien pour hospitalisation en psychiatrie Coordination avec hôpital et retour à domicile Mise en place d une auxiliaire de vie sociale 2h /jour, de passage infirmier 2fois/jour, arrêt du port de repas Réunion de concertation clinique Visite avec psychiatre référent et infirmier du CMP Visite avec médecin traitant Lien régulier avec infirmière libérale, auxiliaire de vie sociale, médecin traitant et curatrice Visite toutes les 4 à 6 semaines Tout au long du suivi: 4 Evaluations multidimensionnelles et 4 Plans de service Individualisé

20 Apport de la gestion de cas Service de gestion de cas Hôpital, service sociaux, équipes mobiles SSDP / CASVP/ EMS APA Plateforme de répit / accueil de jour CMP / secteur de la psychiatrie CLIC / Réseaux gérontologi que SSIAD / SAD / ESA /HAD Mme A. Coordination Lien Ville/ Hôpital Concertation partenariale Relation de confiance Respect du rythme et du choix de vie de la personne

21 SSDP CASVP EMS APA Hôpital, service sociaux, équipes mobiles Concertation partenariale Lien Ville/Hôpital Evaluations des partenaires Platefo rme de répit / accueil de jour CLIC / réseaux géronto -logique CMP / secteur de la psychiatrie Coordination SSIAD SAD ESA HAD Respect du rythme et du choix de vie de la personne Service de gestion de cas Investissement des professionnels Relation de confiance Evaluation multidimensionnelle et hiérarchisation des besoins (PSI) Connaissance globale et approfondie Visites régulières Gestionnaire Gestionnaire de cas de cas = Interlocuteur privilégié Accompagnement intensif et pérenne

22 Monsieur Marcel Célibataire de 85 ans sans enfant. Un neveu. Vit seul à domicile, logement insalubre Dettes, quittances impayées, déclarations d impôts non faites depuis 3 ans Rupture du suivi médical Troubles cognitifs non diagnostiqués Illustration cas pratique Situation de Monsieur Marcel Connu depuis plusieurs années par différents services (SSDP, EMS APA, CLIC)

23 Inclusion en gestion de cas en avril 2014 suite à alerte du SSDP et CLIC Illustration cas pratique Situation de Monsieur Marcel Avril /mai 2014 Juin/juillet 2014 Aout 2014 Demande d inclusion par SSDP et CLIC analyse des critères d inclusion+ Visite conjointe AS+ GC Premiers objectifs: Mise en place des aides à domicile Mise en place de la désinfection du logement (Tentative intervention SMASH) Réponse «Affaire Signalée» à la Mairie VAD avec gériatre du réseau de santé Passage aux Urgences de Mr Objectifs : travailler avec M. à l acceptation d un suivi médical. Coordonner un parcours de santé individualisé Déclaration du médecin traitant du centre de santé Désinvestissement du neveu Objectif : mise en place de la vigilance autour de M. (restaurant Emeraude, AS SSDP, médecin généraliste )

24 Septembre /Octobre 2014 Novembre Décembre 2014 Illustration cas pratique Situation de M.Marcel Février 2015 Echec de la consultation mémoire et de l HDJE Nouveau passage aux Urgences Refuse l hospitalisation en SRR et la nouvelle intervention du SMASH Objectif : tenter de faire un bilan de santé et d anticiper une sortie avec aides adaptées Demandes de Mr. inadaptées de rétablir les aides financières à ses conditions Perte des cartes SS et bancaires, délitement du lien avec SSDP Situation présentée en CTPA Objectif : mise en place de la vigilance autour de M. Dégradation de l état de M. Demande de mise sous protection Objectif: maintien de M. en GC Objectif : travail de maillage autour de M. pour sécuriser le maintien à domicile et prise de décisions collégiales

25 Les outils de la Gestion de cas au service de l intégration Evaluation multidimension nelle Synthèse PSI Prévenir le risque de dégradation de la santé 1 SSDP: vigilance régulière- sensibiliser au suivi médical 1 restaurant émeraude: surveiller et informer si dégradation observée 1 médecin traitant calendrier de consultations régulières

26 SSDP Résea u de santé Equipe APA Services d aide à domicile CLIC SMASH Marcel Hôpitaux Professionn els de santé de ville Mairie Mairie Hôpitaux Réseau de Santé Gestion de Cas SSDP Marcel Plus-values de la GC Centre de Santé Equip e APA Coordination entre le GC et SSDP Coordination du parcours de santé Soutien au SSDP Initiative de la CTPA CLIC SMASH Service d aide à domicile