Appareillage des déformations rachidiennes

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : avril 2006 Coordonnateurs : Pr JM André, J Paysant, N Martinet Titre : Auteur : Appareillage des déformations rachidiennes D. Fort (CRE Flavigny) Cofemer 2006 et l auteur Tous droits réservés institut régional de médecine physique et de réadaptation 1 2 Appareillage des déformations rachidiennes La Scoliose Généralités Les déformations de l enfant La Scoliose L Hypercyphose Les déformations de l adulte 3 4 Scoliose Généralités Scoliose Généralités La courbure scoliotique De la scoliose à la courbure scoliotique G D Courbure scoliotique T4 Vertèbre limite supérieure Scoliose T4-L2 droite T9 Vertèbre sommet L2 Vertèbre limite inférieure 5 6 7/4/06 1 sur 15

2 Scoliose Généralités La cuneïformisation Scoliose Généralités La gibbosité Cunéïformisation Altération discale Vue latérale concavité) (côté AR Vue postérieure AV Déplacement horizontal la vertèbre sommet de Région apicale Vue antérieure Vue supérieure 7 Gibbosité 8 Scoliose Généralités Retentissement sagittal Scoliose Généralités Les formes topographiques Vertèbre sommet C7 C7 T5/ T6 T11 L2 T8/ T9 T11/ T12 L3/ L4 Scoliose lombaire (25 %) Scoliose thoracique (25 %) C7 C7 T6 T7 T8 T11/T 12 L2 T10 L2 L4 Hypocyphose thoracique 9 Scoliose thoraco-lombaire (20 %) Scoliose double courbure (30 %) 10 Scoliose Généralités Evolutivité Scoliose Généralités Evolutivité Angle de Cobb Courbe de Duval-Beaupère 50 R P P 10 P Age Angle de Cobb Age 7/4/06 2 sur 15

3 Les corsets Objectifs Empêcher l aggravation de la scoliose pendant la croissance Les corsets Avantages et Indications Inconvénients et Limites Angle de Cobb Début du traitement orthopédique P P2 R Fin du traitement orthopédique P Age Les corsets Objectifs Les corsets Objectifs Empêcher l aggravation de la scoliose pendant la croissance Empêcher l aggravation de la scoliose pendant la croissance Prévention des complications Prévention des complications Les corsets Les indications thérapeutiques Scoliose spontanément non évolutive Pas d indication pour un traitement orthopédique Les corsets Les indications thérapeutiques Les scolioses à ne pas traiter orthopédiquement : 45 Les scolioses NON évolutives ou dont l évolution n est pas prouvée Angle de Cobb en 12 ans Les scolioses en fin de croissance (Risser IV, Risser V) Les scolioses qui ne seront pas stabilisées par le traitement orthopédique (scoliose thoracique avec lordose thoracique importante) 20 Les scolioses à traiter orthopédiquement : Les scolioses évolutives (évolution prouvée cliniquement et radiologiquement) pendant la période de croissance Age Certaines scolioses précoces importantes en attente du traitement chirurgical (Traitement orthopédique d attente) 18 7/4/06 3 sur 15

4 Les corsets Les risques Le risque cutané L allergie : plâtre, polyéthylène Les corsets Les risques Le risque cutané L appui : de la rougeur à l escarre Eczéma au polyéthylène Allergie au plâtre 19 Appui Rougeur sur appui lombaire Rougeur + Bourses séreuses sur apophyses épineuses Escarre mentonnier 20 Les corsets Les risques Le risque esthétique et psychologique Les corsets Les risques Le risque digestif La pince mésentérique +++ avec dilatation gastro-duodénale Survenue de : Anxiété, nausées;douleurs abdominales, puis vomissements dans les heures suivants la mise en place d un corset plâtré Ligament de Treitz Têtière visible des corsets à élongation Prognatisme Aorte Dépression trochantérienne (appui trochantérien) Artère mésentérique Duodenum Troubles de l articulé dentaire Projection des incisives 21 ASPIRATION GASTRIQUE avant retrait du Plâtre 22 Les corsets Les risques Le risque digestif Ballonnement abdominal A éviter avec le corset! Les corsets Les risques Le risque respiratoire Diminution de la capacité vitale de environ 15 à 20 % sous corset (Corset long avec appui thoracique, plâtre) Importance de réaliser un travail de kinésithérapie respiratoire sous orthèse Le risque neurologique Compression sous-axillaire : atteinte du tronc secondaire antéro-interne Compression du nerf fémoro-cutané Prendre le temps pour les repas Si besoin : diminuer le serrage de l orthèse pour la prise des repas Eviter les boissons gazeuses, le chewing-gum /4/06 4 sur 15

5 Les corsets Résultat des traitements orthopédiques Stabilisation Les corsets Résultats Facteurs pronostiques Amélioration (>5 ) après retrait du traitement Aggravation (>5 ) malgré le traitement 25 Amélioration Stabilisation Aggravation 15 à 20 % 60 à 70 % 15 à 20 % 26 Les corsets Les critères pronostiques Le traitement est d autant plus efficace que la réductibilité et la souplesse initiale est importante Réductibilité objectivée par bilan radiographique couchée, ou suspension) (traction Les corsets Les critères pronostiques Scoliose thoracique avec retentissement sagittal (dos plat thoracique, lordose thoracique) = facteur de mauvais pronostic Traction à ne pas réaliser si suspicion d anomalie de charnière occipito-cervicale Scoliose souple réductibilité frontale > 50 % si 22 3 Scoliose raide si réductibilité frontale < 30 % Radiographie en suspension (1/3 du poids du corps) Les facteurs d irréductibilité : Osseux : La cunéïformisation vertébrale Discal : L altération du disque intervertébral Musculoligamentaire : Hypoextensibilité et rétraction Les corsets - Historique Ambroise Paré «Les Œuvres» 1575 Guillaume Levacher de la Feutrie «Traité du Rakitis» 1772 Les corsets Principes mécaniques Principe des appuis Principe d élongation /4/06 5 sur 15

6 Les corsets Les principes mécaniques Les corsets à appui / contre appui Corset type 3 points L élongation Appui / Contre appui appui vide vide appui Corset aéré «Corset actif» Dégage le thorax (pas d appui direct) Utilisé chez le petit enfant à thorax malléable Intérêt dans les courbures supérieures Relais si possible avec corset à appui direct (pré adolescence) «Corset passif» Corset enveloppant Appui direct sur le tronc Intégration du thorax dans les scolioses thoraciques (Respiration) Prescrit plus précocement si scoliose lombaire ou thoraco-lombaire 31 vide appui 3 points d appui Correction de la scoliose lombaire appui Rotation 18 vertébrale Un appui lombaire deux contre- appuis : au niveau de la fosse iliaque gauche appui thoracique latéral gauche vide 32 Les corsets à appui / contre appui Corset type 4 points Les corsets Principes du traitement 4 points d appui Correction de la scoliose lombaire et thoracique Un appui lombaire Exploiter la souplesse rachidienne persistante afin de Posturer le rachis en position la plus corrigée possible pour Diminuer les asymétries de pression Un appui thoracique Guider et symétriser la croissance du rachis Deux contre appuis fosse iliaque thoracique sous axillaire Maintenir cette posture pendant toute la période de croissance Le corset de Milwaukee Historique 1946 : Blount et Schmitt (Milwaukee) Les corsets Les principaux types Description Têtière Mâts métalliques Ceinture pelvienne 35 Profil gauche Vue Arrière Vue Avant 36 7/4/06 6 sur 15

7 Le corset de Milwaukee La ceinture pelvienne En cuir (auparavant) ou en matériau thermoformable La têtière Le corset de Milwaukee Collier métallique réglable à ouverture postérieure 2 appuis occipitaux en AR Moulage rigoureux du pince-taille S étend en avant du pubis à l appendice xyphoïde 1 appui mentonnier en AV Réglage de la têtière pour avoir le regard horizontal Fermeture en arrière par 2 sangles velcro Réglage pour position assise 37 Dégagement de l appui par élongation 38 Le corset de Milwaukee Le corset de Milwaukee Les mâts métalliques La main d appui gibbositaire Main d appui gibbositaire Relient la ceinture pelvienne à la têtière Réglage possible en hauteur 2 mâts arrières en acier situés de part et d autre du rachis Située en regard de la gibbosité : thoracique droite) (ex. 1 mât avant en alu radio transparent 39 Tend à la dérotation Fixée aux mâts par une sangle Béquillon axillaire (Si déséquilibre axillaire) 40 Le corset de Milwaukee Le corset de Pous Le traitement lyonnais Le plâtre EDF et le corset de Stagnara 1950 : Stagnara et coll. Variante du corset de Milwaukee Traitement en 2 phases Utilisé pour scoliose 1 et 4 ans entre 2 Plâtres EDF (réduction de la scoliose) 4 à 6 mois Dr Yves Cotrel Réalisé en polysar, léger, souple avec petite têtière (anneau de polyéthylène) 41 puis Corset lyonnais (de Stagnara) Stabilisation de la réduction jusque fin de croissance osseuse Dr Pierre Stagnara 42 7/4/06 7 sur 15

8 Le traitement lyonnais Le plâtre EDF et le corset de Stagnara Le traitement lyonnais Le plâtre EDF et le corset de Stagnara Phase de réduction Elongation : Traction bipolaire (Occipito-mentonnier + Bassin) Dérotation : Bandes toilées avec action de dérotation (en regard des gibbosités) Flexion : Ouverture des courbures (action frontale) Le traitement lyonnais Le plâtre EDF et le corset de Stagnara Le traitement lyonnais Le plâtre EDF et le corset de Stagnara Réalisation d un plâtre dans la position de correction Suite du plâtre EDF 2 mâts (antérieur et postérieur en dural) Coque pelvienne (plexidur) ½ coque droite et gauche Découpe en bas (permet la position assise) En avant : fenêtre thoracique asymétrique (contre gibbosité), fenêtre abdominale En arrière : fenêtre thoracique postérieure (côté concavité) 45 Appuis et contre-appuis : plaques et valves fixés aux mâts (localisé selon courbures) Adaptable en largeur et en hauteur 46 Le corset de type Body Jacket et dérivés Le corset de type Body Jacket et dérivés 1976 : Mc Even et Bunnel (Wilmington) 1979 : Montpellier Remplacement du traitement lyonnais ; même principe de moulage en cadre sans phase de réduction plâtrée préalable Orthèse monovalve, en matériau thermo-formable Fermeture antérieure avec serrage par sangles velcro Appuis et contre-appuis réalisés avec des mousses Fenêtres /4/06 8 sur 15

9 Le corset de type Body Jacket et dérivés Le corset CTM (Cheneau Toulouse Munster) 1970 : Munster (Allemagne) 1981 : Toulouse Effet correcteur par : - points de compression - chambres d expansion opposées Scoliose thoracique, double majeure scoliose Moulage en position debout Scoliose thoraco-lombaire Rectification du positif : recharge des concavités et effacement des convexités Scoliose lombaire 49 Indications : Scoliose évolutive (thoracique, double majeure) 50 Le corset toilé de Saint-Etienne Le corset de Boston 1977 : Picault (St Etienne) 1973 : John Hall (Boston) Principe d action Corset 3 points, main d appui en toile élastique avec à partir de module préfabriqués (30 tailles) 2 mâts métalliques flexibles 3 toiles : - Contre appui thoracique - Appui ilio-lombaire - Contre appui pelvien Indications : Scoliose évolutives souple < 25 Prise de mesure sur le patient - Tour de taille - Tour de hanche (diamètre bitrochantérien) - Diamètre thoracique (Inspiration / Expiration) Choix du module selon prise de mesure Dessin des lignes de coupe et découpe Vide Appui Appui Vide Adjonction de coussins et mousses Le corset de Boston Corset en matériaux thermo-formables Coque extérieure en polypropylène Doublure intérieure en polyéthylène Le corset de C.A.E.N. (Corset à Appui Electif Nocturne) 1978 : Concept de Charleston (Intensité / Durée) : Corset de nuit avec hypercorrection 1992 : Corset CAEN S Pince taille marqué Ouverture arrière (système de sangles) Moulage sur billot avec hypercorrection Photo Protéor Si pas de module : Réalisation du corset sur moulage Vue arrière Vue avant Indications : Scoliose évolutive lombaire ou thoraco-lombaire /4/06 9 sur 15

10 Le corset 3D 1988 : Graf et Dauny Originalité : Matériaux utilisés (Carbone) Conception architecturale (mâts latéraux) Action 3 D (plan sagittal) Le corset dynamique canadien (Spine Cor) Montréal 1992 (C. Coillard, Ch. Rivard) (En cours d évaluation) Constituants préfabriqués Système de bandes élastiques fixées sur une base pelvienne souple et sur un boléro postérieur Localisation et tension des bandes : mouvement correcteur de la déformation et repositionnement postural Respect, restauration du plan sagittal Conservation de la capacité vitale 55 Bilan clinique informatisé : Free Point Mouvement correcteur 56 Le corset garchois Corset en plexidur Valve postérieure monobloc 2 hémivalves de bassin articulées par des charnières Plastron présternal fixé par vis Têtière Le corset Réalisation - Le moulage En position debout En cadre Prise d empreinte numérisée pas de gêne à l ampliation thoracique (appuis pré-claviculaires ou pré-huméraux) détraction assurée par la têtière (soulage les appuis thoraciques) Indications : Scoliose avec hypotonie rachidienne (maladie neuro-musculaire) réglages possibles en hauteur (croissance) adaptation possible à une orthèse de verticalisation 57 - Enfants jeunes - Adolescent avec scoliose et retentissement sagittal - Scoliose raide, avec importante gibbosité et importante translation 58 Les corsets Réalisation 1. Positif plâtré (Atelier orthoprothésiste) 2. Retouche du positif Les corsets Suivi Lors de la livraison du corset ou précocement après : Réalisation d un bilan radiologique (vérification de l efficacité de l orthèse par rapport aux clichés en suspension) Modifications, Reprise d appui, du serrage 3. Thermoformage 4. Module avant essayage Consultations et Bilans radio-cliniques tous les 4 mois pendant la durée du traitement Adaptations de l orthèse aux changements morphologiques 5. Essayage 6. Retouches 7. Livraison Renouvellement du corset en moyenne tous les ans (+/- 3 mois) Conseils de Informations au médecin référent, au médecin scolaire, au mise en place, kinésithérapeute libéral, à la famille d entretien /4/06 10 sur 15

11 Critère de choix des corsets en fonction de l age : Les corsets Les critères de choix Enfant de 1 à 4 ans Corset de Pous Enfant de 4 à environ 9 10 ans Corset de Milwaukee Pré adolescent et adolescent Corset à appui direct Critère de choix des corsets en fonction de la topographie de la courbure : Critère de choix des corsets en fonction de l évolutivité : Scoliose lombaire thoraco-lombaire et Corset court Scoliose thoracique double majeure et Corset long Scoliose peu évolutive Traitement de nuit Scoliose avec potentiel évolutif important Traitement à temps complet (22h / 24) en fonction de l étiologie : Corset toilé de Saint-Etienne Corset 3 points Corset 4 points Scoliose haute (thoracique sup, Corset à élongation double thoracique) Scoliose idiopathique Corset garchois Scoliose neurologique Corset bivalve Corset de Boston Corset 4 points à têtière amovible Corset de Milwaukee Les corsets Temps de port du corset Traitement à temps complet Traitement à temps partiel (Nuit) Les scolioses raides, structuralisées, précoces, phase de croissance pubertaire Les scolioses souples, peu structuralisées, phase de croissance peu rapide /4/06 11 sur 15

12 La dystrophie vertébrale de croissance (Scheuermann) Hypercyphoses La dystrophie vertébrale de croissance Tableau clinique Hypercyphose Raideur rachidienne Douleur de type mécanique (inconstante) ; surtout pour les hypercyphoses thoraco-lombaires Les types d hypercyphoses 67 Hypercyphose thoracique supérieure Hypercyphose thoracique Hypercyphose thoroco-lombaire 68 La dystrophie vertébrale de croissance (Scheuermann) Aspects radiologiques Effondrement du listel marginal antérieur en dessous de la ligne passant par le plateau vertébral (Signe de Mallet et Rey) Aspect feuilleté des plateaux vertébraux Altération discale Les orthèses anti-cyphoses Objectifs et Indications Hernie intraspongieuse de Schmorl Cunéïformisation vertébrale Les corsets anti-cyphoses Objectifs et Indications Objectifs Diminution des contraintes mécaniques sur la partie antérieure de la vertèbres Prévention de l aggravation de la cuneïformisation vertébrale et de l hypercyphose (reconstruction vertébrale?) Effet antalgique pour les formes de dystrophie vertébrale de croissance douloureuses Les orthèses anti-cyphoses Principe d action Indications Cyphose régulière avec déformations structurales évolutives > 50 Formes enraidies Formes douloureuses Risser < 3 (potentiel de croissance suffisant pour obtenir une correction des lésions vertébrales) /4/06 12 sur 15

13 Les corsets anti-cyphoses Principe d action Les corsets anti-cyphoses Principe d action Hypercyphose + Hyperlordose (situation fréquente) Corset 4 points Hypercyphose thoraco-lombaire (avec effacement de la lordose sous-jacente) Corset 3 points Point dorsal sous sommet de la cyphose Point sacré Correction de la lordose lombaire 3 points Point abdominal Point sternal supérieur Correction de la Cyphose thorac. 73 4e point Appui postérieur sous sommet de la cyphose Pas d appui sacré car la lordose n est pas accentuée Contre appui sternal Contre appui suspubien 74 Les corsets anti-cyphoses Principe d action Les corsets anti-cyphoses Principe d action Cyphose lombaire Corset 3 points Inversion de courbures (cyphose lombaire + lordose thoracique) Corset 4 points Appui paravertébral en regard de T1-T2 Contre appui xiphoïdien Contre appui xiphoïdien Appui postérieur sous sommet de la cyphose Contre appui suspubien Appui postérieur sous sommet de la cyphose Contre appui sus-pubien Le plâtre anti-cyphose 4 points Les orthèses anti-cyphoses Les différents types Stagnara (1950) 1er temps : partie basse du plâtre (correction de la lordose lombaire) par 3 points soit en position debout (bassin en rétroversion maxi) soit dans le cadre de Cotrel Réalisé en 2 temps à 24 h d intervalle Debout Cadre de Cotrel 2e temps : Adjonction du 4e point avec contre appui thoracique supérieur pour corriger la cyphose thoracique - si sommet en T6-T7 : appui prélaryngé /4/06 13 sur 15

14 Le corset anticyphose en Plexidur Le corset anticyphose monovalve en polyéthylène Succède au plâtre anti-cyphose Maintien la correction obtenue en plâtre Mêmes appuis : 3 points, 4 points Conçu à Flavigny avec établissement Proteor en 1970 ; 3 valves en Plexidur : - 2 postéro-latérales symétriques (AR : de l appui dorsal jusque région sacrée ; et sur les côtés moule les crêtes iliaques) - 1 valve antérieure (contre appui abdominal) Partie métallique : - 2 montants antéro-latéraux qui supportent l appui sternal - 1 système de fixation crénelé permettant le réglage du contre appui sternal, - des barrettes de fixation qui articulent les valves postérolatérales à la valve antérieure Indication : Cyphose souple, Scheuermann lombaire et thoracolombaire ou thoracique sans trouble important de la statique rachidienne Réalisé d emblée sans réduction plâtrée préalable sur moulage en position corrigée Corset 3 ou 4 points Fermeture postérieure Adjonction de renforts latéraux et d un raidisseur postérieur Corset 3 points 79 Corset 4 points 80 Le corset de Milwaukee anticyphose Indiqué chez le petit enfant et dans les cyphoses thoraciques hautes de sommet > T6 Privilégie les forces de traction avec réduction des courbure sagittales Adjonction d un appui postérieur médian au sommet de la cyphose Les orthèses anti-cyphoses Les critères pronostiques Les critères pronostiques Critères de bon pronostic Age < 13 ans Risser < 3 Cunéïformisation vertébrale < 10 Angulation de cyphose < 60 Les traitements orthopédiques des déformations du rachis adulte Après dépose : dégradation possible avec retour à l état initial /4/06 14 sur 15

15 Objectifs des traitements orthopédiques chez l adulte traitements orthopédiques chez l adulte Antalgie Maintien du tronc et lutte contre l effondrement Diminution de la fatigue et fatigabilité Restauration d une lordose lombaire (corset du Vésinet) Limitation de l évolution de la scoliose? test thérapeutique (évaluation pré-opératoire) 85 Profil libre Profil corset Dos libre Dos corset 86 Le corset du Vésinet 1984 : H. Eisenmann, M. Boyot (Centre du Vésinet) Le corset du Vésinet 1984 : H. Eisenmann, M. Boyot (Centre du Vésinet) Evolution sagittale Les 5 stades de Takemitsu Equilibre compensé Equilibre décompensé Effondrement Scoliose dégénérative : effondrement antérieur du rachis (cyphose thoraco-lombaire globale) Antéposition du Bassin Antéversion du bassin Relordose lombaire Flexum réductible de hanche ++ normal Diminution de la lordose lombaire Rétroversion pelvienne Lordose thoracique /4/06 15 sur 15