7 rue Jean Jaurès SEDAN Tel : / Fax :

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1 7 rue Jean Jaurès SEDAN Tel : / Fax : DOCUMENT REALISE PAR L ARESSAD Juin 2005

2 PREAMBULE Priorité nationale, l amélioration de la prise en charge des personnes âgées et handicapées est un axe fort de la politique médico-sociale dans notre département. Parmi les nombreux vecteurs d aide, les SSIAD sont des structures d appui indispensables dans l optique d un soutien à domicile optimum. C est dans ce cadre, que l ARESSAD a décidé la réalisation d une charte qualité, validée par les entités politiques, responsables des SSIAD ardennais (Mutualité Française Ardennes Charleville- Mézières, Croix Rouge Française de Sedan, AASAD de Revin, Fédération ADMR des Ardennes, Association du service de soins de Vouziers) ainsi que par les autorités administratives s y rapportant (DDASS des Ardennes, CRAM du Nord Est, CPAM des Ardennes) lors d une rencontre regroupant l ensemble des partenaires sus nommés. En effet l ARESSAD se veut fédérateur pour une harmonisation, dans le fonctionnement et la coordination des SSIAD, mais également pour l appréciation entre les besoins de la population et l offre de soins. Ces éléments ont donc été les facteurs décisifs de la proposition d élaboration d une charte qualité des fonctionnements des SSIAD. Dans cet esprit, l objectif poursuivi par l ensemble des partenaires, a été de simplifier et d harmoniser les outils et les procédures des SSIAD des Ardennes. Cette charte repose sur trois éléments essentiels : o La loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. o Le référentiel qualité des SSIAD élaboré par l UNASSI. o Le décret du 25 juin 2004 relatif au fonctionnement des SSIAD. Le contenu de cette charte est constitué des actions mises en œuvre par le SSIAD pour satisfaire au mieux les usagers admis dans nos établissements. 1

3 La démarche entreprise a permis de renforcer les liens et la cohésion entre les SSIAD des Ardennes, et de parvenir à une approche commune ; l objectif étant d améliorer la qualité de la prise en charge des usagers dans tout le département. Afin de permettre une approche globale de nos services, nous nous sommes basés sur les recommandations de l UNASSI: o L usager et sa prise en charge o La gestion administrative o La gestion financière o La gestion logistique o La prévention et la gestion des risques o La gestion et le management de la qualité o La politique de communication intégrant dans notre réflexion les exigences législatives : le décret de compétence des infirmiers, le décret du 25 juin 2004, et la loi du 2 janvier 2002 dont les principaux axes sont : o Les droits et libertés individuels o Le livret d accueil o Le contrat individuel de prise en charge o L'enquête de satisfaction o Le projet de service o Le règlement de fonctionnement 2

4 SOMMAIRE A] L usager et sa prise en charge page 5 I L'accueil page 5 a) L'accueil dans les locaux b) L'accueil téléphonique II L'admission page 5 a) Les conditions b) Les droits, libertés et informations page 6 III- La prise en charge page 6 a) A l entrée b) La nature des soins page 7 c) Le projet de soin d) Le contrat individuel de prise en charge e) Le dossier de soins f) L'organisation des soins page 8 g) L'évaluation de la prise en charge B] La gestion administrative page 9 I La gestion du dossier de l usager page 9 II Le registre médical III Le rapport ministériel IV La gestion et le management des ressources page 10 a) Le projet de service b) Les responsabilités c) La gestion des emplois et des compétences d) Le management et l'animation de l équipe page 11 V. Les relations avec les Infirmiers Diplômé d Etat libéraux page 11 C] La gestion financière page 12 I Les documents budgétaires II Le suivi budgétaire III La sous-traitance D] La gestion logistique page 13 I. Les locaux II. Le matériel informatique III. Les moyens de communication IV. Le matériel à usage paramédical 3

5 E] La prévention et la gestion des risques page 14 I Le personnel soignant II La manutention III Les déplacements IV La responsabilité civile F] Le management de la qualité page 15 I L'évaluation II La périodicité III L'outil G]La politique de communication page 16 I La communication interne II La communication externe III La gestion documentaire H]La politique de formation page 17 ANNEXES page 18 I Statuts de l ARESSAD II Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante III Le règlement de fonctionnement IV Le contrat individuel de prise en charge V Accord CPAM/ SSIAD des Ardennes VI Convention entre les SSIAD et les SAD VII Convention entre les SSIAD et les IDEL VIII Convention entre les SSIAD et l HAD IX Le questionnaire de satisfaction X Le décret de compétence des IDE XI La carte des Ardennes avec secteurs des SSIAD 4

6 A] L usager et sa prise en charge I L'accueil a) L'accueil dans les locaux o Une signalétique est mise en place à l extérieur et à l intérieur de l établissement afin de favoriser l accueil des usagers. o Les horaires d ouverture sont affichés et sont visibles à l entrée de l établissement. o Les locaux du SSIAD sont accessibles à toutes personnes, âgées ou handicapées. b) L'accueil téléphonique o Il est organisé et répond à l attente de l usager, ainsi que du personnel. o En dehors des heures d ouverture, un dispositif est mis en place pour assurer la continuité des soins o Chaque appel fait l objet d un traitement particulier II L'admission a) Les conditions Les patients sont admis sur prescription médicale sachant qu il n y a pas de profil type du patient en SSIAD. En application de la circulaire ministérielle du et du décret , le patient doit nécessiter des soins prolongés et mieux coordonnés que ne le permettraient les seules interventions à l acte. Le SSIAD doit répondre principalement à deux types de situations différentes : celles de phases aiguës de maladie sans gravité, et celles de dépendance. Dans les deux cas, les soins sont dispensés par du personnel infirmier et aide soignant, et ne requiert pas l utilisation de plateau technique. Sont pris en considération : o Les critères d âge comme prévu dans l article 1 du décret du 25 juin o La situation géographique de la personne. o L état de dépendance, défini par la grille AGGIR nécessitant une aide partielle ou totale selon les besoins exprimés par Virginia Henderson, ou critères similaires o La nature des soins infirmiers selon le décret de compétence n du , en collaboration et sous la responsabilité de l infirmier, les soins relevant de la compétence de l aide soignant o Le nombre de places disponibles 5

7 Sur la base de ces critères, ne seront pas admis en SSIAD : o Les usagers ne nécessitant que des soins dits techniques remboursés à l acte infirmier. o Les usagers trop «lourds» relevant de l hospitalisation à domicile ou de soins palliatifs selon les critères définis réglementairement. o Les usagers ne demeurant pas dans le secteur géographique d activité de la structure. o Les usagers ayant des soins (actes infirmiers) financièrement importants, amenant des dépassements budgétaires ( sauf dérogation de l autorité de contrôle). b) Les droits, libertés et informations o Les SSIAD inscrivent les droits et l information de l usager dans ses priorités. o L existence de la charte de l Aressad est portée à la connaissance de tous les professionnels concernés et le document est disponible dans tous les secteurs d activité du maintien à domicile. (DDASS, CRAM, CPAM, hôpitaux locaux, services d aide à domicile, CLIC, ). o Les professionnels du SSIAD s engagent à respecter et à informer l usager de leurs droits et libertés. o Le consentement de la personne âgée, ou celui de son représentant légal est requis pour toute intervention la concernant. o Le respect de son intimité, de sa dignité, ainsi que de sa liberté est préservé. o Le respect et la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales de sa vie privée sont respectés. o Ses réclamations et/ou ses plaintes font l objet d une gestion particulière. o L accès de toute information ou document relatif à sa prise en charge est garanti. o L accès au dossier de soins est garanti. III- La prise en charge a) A l entrée o La prise en charge est réalisée lors d une visite à domicile. o La présentation du SSIAD est faite à l usager, à l aide du livret d accueil. Afin de garantir l exercice des droits et libertés individuels, notamment pour prévenir tout risque de maltraitance, lors de son accueil dans un SSIAD, il est remis à l usager, ou à son représentant légal, un livret d accueil permettant une information claire, compréhensible et adaptée sur ce qu elle peut attendre du SSIAD, auquel sont annexés : La charte des droits et libertés de la personne âgée accueillie. Le règlement de fonctionnement des SSIAD. Chaque SSIAD élabore un règlement de fonctionnement qui définit les droits de la personne accueillie, et les obligations et devoirs nécessaires au respect des règles de vie du service. Ce règlement de fonctionnement est établi après mise en œuvre d une forme de participation des usagers ( enquête de satisfaction, conseil de vie sociale,.). o les données recueillies sont transmises dans le dossier de l usager et une exploitation en est faite afin d apporter des soins adaptés. o les modalités d intervention sont formalisées avec le consentement éclairé de l usager ou de son représentant légal. 6

8 o en cas de non-admission une alternative au SSIAD est proposée (orientation vers le CLIC, ). b) La nature des soins o Les soins infirmiers, préventifs et curatifs sont de nature technique, relationnelle et éducative. Leur réalisation tient compte de l évolution des sciences et des techniques. o Le SSIAD prend en charge des usagers dont les soins relèvent du rôle propre et/ou du rôle prescrit de la profession infirmière. o Le nombre d interventions hebdomadaires, est adapté en fonction de l état de santé du patient, de sa demande et des possibilités du service. c) Le projet de soin o Un projet de soin individualisé est négocié avec l usager dans le respect des principes énoncés par la charte de la personne âgée dépendante. d) Le contrat individuel de prise en charge Dénommé par la législation : contrat de séjour, ou document individuel de prise en charge, l Aressad choisit le terme : contrat individuel de prise en charge. o Il sera signé pour l établissement, par le responsable ou par une personne dûment mandatée. o Il est conclu avec la participation de l usager ou de son représentant légal. o Ce contrat définit les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles. o Il énumère les prestations offertes, ainsi que leur nature. o Le consentement éclairé de l usager ou de son représentant légal est recherché. o Ce document est signé en double exemplaire dont un est remis à l usager. e) Le dossier de soins o Il se compose : 1. D'un dossier de suivi des soins laissé chez l usager. 2. D'un dossier administratif, classé dans les locaux du service. o Sa gestion repose sur une bonne organisation des responsabilités définies, et l enregistrement des informations au quotidien par tous les professionnels. o Sa tenue permet une utilisation fiable des informations. o Il comporte l ensemble des éléments nécessaires à l identification du patient, les prescriptions médicales, datées et signées par le praticien. o Son organisation permet d assurer l accès aux informations dans le respect de la confidentialité. o Son contenu optimise la coordination et la continuité de la prise en charge de l usager. o Il fait l objet d une évaluation régulière pour l amélioration continue de la prise en charge. o Il est organisé et classé. o Par analogie aux dispositions régissant les professionnels de santé et les établissements, il est conservé pendant 30 ans. 7

9 o Au domicile de l usager, il permet les transmissions entre les différents intervenants, et la bonne coordination des soins. Il devra comporter au minimum : 1. L identification de l usager. 2. Le plan de soins. 3. La charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante. 4. Le diagramme de soins. 5. Le double du contrat individuel de prise en charge. o Il est à la disposition à tout moment de l usager ou de ses ayants droits. f) L'organisation des soins o L organisation des soins est formalisée sur le plan de soins, en cohérence avec le projet de soins et sous la responsabilité de l infirmière coordinatrice, qui encadre, anime et évalue le service. o Une coordination des soins est formalisée entre les différents intervenants, par le biais de conventions, et fait l objet d un suivi. o Les dysfonctionnements rencontrés sont traités en réunion de coordination et transcrits dans un document. g) L'évaluation de la prise en charge o Une démarche d évaluation et de réajustement de la prise en charge de l usager est mise en place. o Le dossier de soins fait l objet d une évaluation régulière par l infirmière coordinatrice. o Un bilan de sortie est réalisé, analysé et exploité. 8

10 B] La gestion administrative I La gestion du dossier de l usager o L admission, la prolongation, et la sortie de l usager, font l objet d une procédure actualisée. Il existe un accord départemental entre les SSIAD et le Contrôle médical de la CRAM, régissant l utilisation des documents administratifs. o Avec les autres caisses, le SSIAD s engage à respecter les textes, les délais, et les documents utilisés. II Le registre médical o Le document informatisé est tenu à la disposition des médecins conseils de la Caisse Régionale d Assurance Maladie et du médecin inspecteur de la DDASS et envoyé sur papier chaque trimestre, conformément à la réglementation, aux différentes caisses. o Le registre médical est mis à jour régulièrement en fonction des mouvements des usagers, et de l évolution de leur état de santé. o Il contient des informations administratives et médicales. III Le rapport ministériel o Il est transmis au 1 er mai de chaque année à la DDASS et à la CRAM. o Il est réalisé selon les recommandations du ministère. o Dans cet objectif, les SSIAD ont le même outil informatique permettant une analyse départementale aisée, de leur activité sur la semaine de référence. o Il est le reflet de l activité du service, de l année précédente. 9

11 IV La gestion et le management des ressources a) Le projet de service o Chaque SSIAD élabore un projet de service qui définit ses objectifs en matière de coordination, de coopération, d évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d organisation et de fonctionnement. o Ce projet est établi pour une durée maximale de sept ans, après consultation des usagers. o Un livret de protocoles est inclus dans le projet. o Le projet de service est élaboré et finalisé dans le cadre d une démarche participative. o Les missions du service sont connues de l ensemble du personnel. o Il est évalué régulièrement et il est tenu à la disposition des usagers, des salariés des SSIAD et de la DDASS. b) Les responsabilités o L organigramme du service est formalisé par le responsable du SSIAD et est porté à la connaissance du personnel par voie d affichage. o Les fiches de poste sont formalisées et réactualisées en fonction des textes, des techniques de soins, du matériel médical, du matériel informatique, des moyens de télécommunication. o Le service évalue les risques encourus pour la santé et la sécurité du personnel, et, conformément au décret du 05/11/2001, un document unique sur la gestion des risques est formalisé. Il prend les mesures nécessaires pour diminuer, voire éviter ces risques. c) La gestion des emplois et des compétences o Le registre du personnel est tenu à jour régulièrement, et il est à la disposition des autorités. o Les contrats de travail sont établis conformément à la législation. o L entretien annuel d évaluation du personnel est réalisé par l encadrement. Le contenu de ces entretiens est pris en compte pour améliorer la qualité de la prise en charge de l usager, et la qualité des conditions de travail des salariés. o Un plan annuel de formation est élaboré avec les délégués du personnel en fonction du projet de service et de l évolution des prises en charge ( personne handicapée). 10

12 o Une procédure d accueil des stagiaires existe. Elle est réalisée par l encadrement du SSIAD et elle est expliquée à chaque stagiaire ou étudiant en début de formation. Une convention existe entre le SSIAD et les écoles ou institut de formation. o Une réunion est organisée entre l IFSI et les SSIAD. d) Le management et l'animation de l équipe o Des réunions d équipe sont réalisées à intervalle régulier et/ou à la demande des salariés. La fréquence de ces réunions, ainsi que leur contenu, sont fonction de l organisation et des besoins de chaque SSIAD. o L organisation du travail est programmée. Elle est formalisée sous différentes formes: informatique, papier en fonction des moyens et compétences de chacun. o Les tournées des aides soignantes sont établies en tenant compte de différents paramètres établis par le service. ( secteur géographique, intervenants extérieurs,.). o L ordre des tournées établie par l infirmière est respecté par les aides soignantes. V. Les relations avec les Infirmiers Diplômé d Etat libéraux (IDEL) o Une convention lie l IDEL et le SSIAD. Cette convention est conforme au décret et à la circulaire du 28 février o L IDEL est choisi par l usager. o Afin d éviter des doubles prises en charge financières, le SSIAD s engage à informer par écrit l IDEL choisi par l usager du début des interventions. o Le SSIAD s efforce de collaborer et de maintenir une ambiance cordiale avec les IDEL. 11

13 C] La gestion financière I Les documents budgétaires o Le budget prévisionnel et le compte administratif sont élaborés en respectant les textes en vigueur. Ils sont validés par les instances politiques de l établissement et envoyés à la date requise aux organismes concernés. II Le suivi budgétaire o L infirmière coordinatrice est informée du suivi budgétaire pour pouvoir réajuster si besoin les dépenses de l établissement. o L infirmière coordinatrice est consultée pour la réalisation du budget prévisionnel tenant compte des orientations du service III La sous-traitance o Une vérification des honoraires des infirmiers libéraux est réalisée, au regard de la prescription médicale, le paiement est en adéquation avec la nomenclature des actes infirmiers ou d un accord entre le SSIAD et l infirmier. 12

14 D] La gestion logistique L infirmière coordinatrice dispose de moyens logistiques suffisants afin d assurer le bon fonctionnement du service et la confidentialité utile et nécessaire: I. Les locaux o Un bureau pour l infirmière o Une salle de réunion o Un secrétariat II. Le matériel informatique o Un ordinateur o Des logiciels adaptés o Un accès à Internet III. Les moyens de communication o Une ligne téléphonique o Un téléphone portable o Une adresse IV. Le matériel à usage paramédical o Des gants à usage unique, et des blouses de travail o Du petit matériel Le personnel concerné est associé aux procédures d achat. Des appels d offre sont lancés Les achats sont réalisés selon le projet pluriannuel d investissement. 13

15 E] La prévention et la gestion des risques I Le personnel soignant o Il respecte le protocole du lavage des mains. o Il utilise une blouse de travail. o Il utilise des gants à usage unique si nécessaire selon un protocole établi. II La manutention o Le service favorise la mise en place du matériel adapté (lit médical, lève-malade, ) et met en place des actions de formation adaptée. o Le personnel utilise les techniques de manutention recommandées selon un protocole établi. III Les Déplacements o Des actions de prévention et des formations à la sécurité routière sont organisées régulièrement. IV La responsabilité civile o Le service souscrit à une responsabilité civile pour ses agents. 14

16 F ] Le management de la qualité I L'évaluation o La démarche qualité est un processus continu et le principe de la roue de DEMING est là pour nous rappeler que chaque amélioration obtenue pour le bénéfice de l usager peut être remise en cause chaque jour, ce qui interpelle en permanence notre vigilance qualité. II La périodicité o Conformément à la loi le SSIAD prévoit une évaluation : 1. Externe, tous les 7 ans, réalisé par un organisme figurant sur une liste fixée par arrêté ministériel. 2. Interne, tous les 5 ans, au regard de procédure, de référence et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées, par le conseil national de l évaluation sociale et médico-sociale. III L'outil o Un questionnaire de satisfaction commun établi par les SSIAD ardennais est un des supports d évaluation permettant par ailleurs de rassembler les informations communes sur la satisfaction des usagers pris en charge. o Ce questionnaire est annuel. o Il a été réalisé par l Aressad en avril 2005 et se trouve joint en annexe. o Ce document est évolutif et fera l objet de nouvelles validations pour exploitation. 15

17 G] La politique de communication I La communication interne o La diffusion de l information est organisée pour l ensemble du personnel par le biais d un tableau d affichage, de réunions, de documents écrits. o Des réunions de fonctionnement ont lieu régulièrement et font l objet de comptes rendus écrits et sont validés par l infirmière. o Les traitements informatisés sont sécurisés par un code d accès. Ils font l objet d une déclaration à la CNIL. II La communication externe o Le dossier de soins est l outil privilégié pour la coordination avec les autres professionnels du maintien à domicile : Les Médecins, Les IDE libéraux, Les Kinésithérapeutes, les Pédicures, Les Podologues, Les Aides à domicile, o Une politique d ouverture vers l extérieur est organisée par le biais de conventions intra-départementales avec les autres organismes de soutien à domicile existants : les CLIC, les autres SSIAD, l'had, les SAD, les hôpitaux locaux, o Un bilan annuel de cette collaboration est réalisé avec chacun des partenaires. o Des relations professionnelles sont favorisées avec les acteurs du maintien à domicile ( fournisseurs de matériel, portage de repas, pharmacie.). III La gestion documentaire o La documentation répond aux besoins des SSIAD. o Elle est mise à disposition du personnel sous forme de revues, livres, documents, accès Internet 16

18 H] La politique de formation o Les SSIAD participent à la recherche en soins infirmiers : colloques, publications dans les revues, congrès, o Les SSIAD participent aux formations : 1. Paramédicales ( infirmiers, aides soignants, cadre de santé,...) 2. Diverses ( réinsertion, DEAVS, secrétariat,...). o Des formations communes aux SSIAD du département sont réalisées régulièrement selon les besoins. o Les SSIAD assurent en interne des formations techniques fonctionnelles ( la douleur, la manutention, le dossier de soins, les transmissions ciblées.). 17

19 ANNEXES 18