CHAMBRE IMPLANTABLE C C I P A C

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1 CHAMBRE IMPLANTABLE C C I P A C 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 1

2 Définition Voies D abord Indications Contres Indications Avantages Inconvénients 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 2

3 DEFINITION Un dispositif composé d un boîtier (ou chambre) pourvu d un septum de silicone, relié à un cathéter veineux central Chambre à cathéter implanté : CCI Celui-ci est totalement implanté sous la peau du patient, 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 3

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5 Voies d abord veine jugulaire interne ou externe veine sous-claviaire et parfois voie fémorale 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 5

6 Indications Assurer un meilleur confort et permettre de préserver le capital veineux périphérique Assurer la sécurité et la fiabilité des traitements administrés : 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 6

7 Indications Traitements anti-viraux Nutrition parentérale Chimiothérapie Antibiotiques Anti-fungiques Prélèvements sanguins Injections pour scanner scintigraphie 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 7

8 CONTRES INDICATIONS Antécédents d allergie aux dispositifs implantés et /ou aux matériaux contenus dans le dispositif Infection en cours Troubles de la coagulation (et / ou prise de traitements ASPIRINE OU ANTICOAGULANTS plaq 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 8

9 REGLES TRES STRICTES QUEL QUE SOIT LE TYPE DE DISPOSITIF MIS EN PLACE, LA PREVENTION DES COMPLICATIONS M E C A N I Q U E S, I N F E C T I E U S E S O U THROMBOTIQUES IMPOSENT: LE RESPECT DE REGLES TRES STRICTES LORS DE L UTILISATION DE L ENTRETIEN E T D E L A S U R V E I L L A N C E D E C E S PRODUITS 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 9

10 AVANTAGES POUR LE PATIENT La chambre implantable est conçue Pour être laissée en place aussi longtemps que nécessaire. Le dispositif bien toléré par l organisme. totalement étanche : bain et douche sont autorisés en dehors du temps de perfusion. Entre les périodes de traitement un pansement n est pas nécessaire. Les gestes sont libres 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 10

11 LES INCONVENIENTS Douleur à la piqûre, la diminuer en appliquant un patch ou une pommade à type d anesthésique local. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 11

12 LES INCONVENIENTS La chambre = PAC peut quelques fois se déplacer Il peut persister une cicatrice après le retrait de la chambre 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 12

13 LES INCONVENIENTS Une anesthésie générale peut être nécessaire en cas : - de difficulté de pose - en cas d allergie aux anesthésie locaux - échec de pose sous anesthésie locale 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 13

14 Pose du PAC Bloc Opératoire Localisation Procédures pré op post op surveillance 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 14

15 La pose au bloc opératoire Elle se fait, selon les hôpitaux, au bloc opératoire ou à l hôpital de jour de chirurgie Les mesures d hygiène sont très strictes et similaires à toute autre intervention chirurgicale Durée = en moyenne une heure 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 15

16 La localisation - pourra être choisie en fonction des habitudes de vie 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 16

17 habitudes de vie Gaucher ; Droitier Pratique d un loisir sollicitant l épaule (tir, golf, tennis, chasse) Il est cependant recommandé de ne pas exercer une activité physique violente (alpinisme ) De sa maladie 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 17

18 DESCRIPTIONS DES PROCEDURES En pré-opératoire : faire remplir la demande par le médecin prescripteur Prendre un rendez-vous 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 18

19 En pré-opératoire Informer et préparer psychologiquement le patient (En cas d anxiété, un traitement anxiolytique peut être prescrit par le médecin, la veille au soir et le matin de l intervention), Un livret d information est remis et expliqué au patient avant la mise en place. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 19

20 En pré-opératoire Bilan biologique NFS HEMOSTASE Radio de thorax (Facultatif) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 20

21 Consignes particulières Vérifier la normalité du bilan biologique Patient sous ASPIRINE : arrêter l ASPIRINE ou TICLID 10 jours avant la pose 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 21

22 Consignes particulières Sous anti-vitamine K : arrêter 4 jours avant et relayer par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 22

23 Préparation des documents Rassembler les éléments nécessaires sans oublier le dossier du suivi du cathéter, dûment rempli, si ce n est pas le 1 er cathéter posé. Vérifier l existence du bilan effectué, la fiche d admission et les étiquettes d identification du patient. Pour les mineurs, l autorisation d opérer signé des parents. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 23

24 Préparation du patient avant l intervention A jeun ou pas, selon le poseur Soins d hygiène 2 h avant la mise en place : afin d éliminer la flore bactérienne cutanée du patient, il est demandé une douche à la BETADINE ou CHLORHEXIDINE (HIBITANE 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 24

25 Préparation du patient avant l intervention Il faut respecter impérativement la gamme de produits : toujours utiliser un savon antiseptique et un antiseptique de même gamme pour la préparation de l antisepsie de la peau. Si le patient ne peut pas prendre de douche, une toilette complète doit être effectuée dans les mêmes conditions. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 25

26 Préparation du patient avant l intervention A l hôpital vêtir le patient d une casaque, le coucher sur un lit propre et prévenir la coordination brancardage 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 26

27 Surveillance post-opératoire S assurer de l absence de complications locales immédiates : hématome, inflammation, rougeur, œdème, douleurs. Si besoin, prescription d antalgiques 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 27

28 Surveillance post-opératoire En cas de fil, pansement occlusif, et ablation des fils à J10 (suivre prescription du poseur) En cas de colle sur la cicatrice, ne pas mettre de pansement, prévenir le patient de ne pas enlever la colle 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 28

29 IMPORTANT Pour toute douleur persistance ou problème sur le site implantable, contacter sans attendre le service «poseur» 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 29

30 Surveillance post-opératoire Sous contrôle Radio LA PREMIERE VERIFICATION DU D I S P O S I T I F E S T T O U J O U R S REALISEE AU BLOC OPERATOIRE PAR LE MEDECIN POSEUR, QUI VERIFIE L EXISTENCE DU REFLUX SANGUIN ET ASSURE SON BON FONCTIONNEMENT. (décret n article 7 et 9) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 30

31 Extrémité distale du cathéter 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 31

32 De ce fait le cathéter à chambre implantée peut être utilisé immédiatement (il est souhaitable de demander au médecin poseur de laisser l aiguille en place afin d éviter au patient une douleur supplémentaire 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 32

33 Dans le dossier médical Récupérer le carnet de surveillance destiné au patient Sur celui-ci y figure le n de Matério- vigilance et la procédure d entretien du cathéter Et la radio de thorax lors du premier contrôle au bloc 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 33

34 RECOMMANDATIONS POUR PERFUSER UN SITE IMPLANTABLE (PAC ou CCI) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 34

35 Respect des procédures Hygiène Habillage Matériel Prélèvements Injections Obstruction Fermeture Kt 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 35

36 Respect des règles d hygiène. Dévêtir le patient (respecter la pudeur) Fermeture porte et fenêtre 3 personnes maximum dans la chambre Respect absolu des mesures d asepsie Choix des antiseptiques : suivre les indications du CLIN, aussi bien pour le lavage des mains que pour la désinfection locale du site. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 36

37 Habillage des soignants Masque systématique y compris lors des manipulations sur le robinet proximal et pour la préparation de la ligne de perfusion Gants stériles Charlotte 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 37

38 Port du masque par le patient et toute personne présente dans la chambre 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 38

39 Matériel Utiliser du matériel stérile, Manipuler la ligne de perfusion à l aide de compresses stériles imprégnées d antiseptiques 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 39

40 aiguille de Hubert, le robinet à 3 voies et la seringue BD saline avant de perfuser) Les valves type «Autoflush, bidirectionnelle, flush positif vygon» peuvent être installées sur le robinet à 3 voies, ce qui reduit le risque infectieux. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 40

41 Prélèvements sur cathéter Port d un masque Gants non stériles Utiliser des compresses stériles imprégnées d antiseptique. Tout prélèvement doit s effectuer sur le robinet proximal 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 41

42 Le patient doit être allongé pour éviter tout risque d embolie gazeuse Utiliser le système sous vide (type vacutainer). En l absence de reflux immédiat, il est possible d utiliser une seringue, repositionner le patient tête tournée, mobilisation de l épaule, faire inspirer le patient informer dans ce cas le médecin qui fera une radio de contrôle 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 42

43 Toujours utiliser une purge de 10 à 15 ml avant de prélever les tubes etc Tube citraté, gel, hépariné, EDTA, Il est nécessaire d avoir une hémostase de référence prélevée en périphérie (voir avant la pose du cathéter). 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 43

44 PAS D HEMOCULTURE SYSTEMATIQUE SUR LA PURGE : UNIQUEMENT SUR PRESCRIPTION MEDICALE. DANS CE CAS, UTILISER LA PURGE POUR L HEMOCULTURE, DES L OUVERTURE DU CATHETER 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 44

45 INJECTIONS Utilisation exclusive de seringues d un volume égal ou supérieur à 10 ml pour toute injection 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 45

46 réaliser systématiquement Après chaque injection, un rinçage avec du sérum physiologique 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 46

47 Exception E n c a s d e s u s p i c i o n d infection Pas de prélèvement D injection Ni de rinçage Sans prescription médicale 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 47

48 DESOBSTRUCTION Rechercher la cause mécanique : coudure de la ligne, Robinet fermé, Déplacement de l aiguille (mettre le biseau dans la lumière du cathéter 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 48

49 Ne jamais tenter une désobstruction en surpression : Risque de fissure, Rupture ou migration du cathéter dans les cavités cardiaques, Risque d embolie d un fragment du cathéter 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 49

50 Utiliser exclusivement une s e r i n g u e d e 1 0 m l ( j a m a i s inférieure à 10 ml) La désobstruction sur prescription médicale se fera avec ACTOSOLV (cf procédure) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 50

51 PREVENTION : afin d éviter l obstruction du cathéter, il est impérativement demandé de p r a t i q u e r u n r i n ç a g e a l a seringue bd saline après chaque injection de médicament. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 51

52 FERMETURE DU CATHETER (Fin De Cure De Chimiothérapie, etc ) L héparinisation peut être remplacée par un rinçage soigneux, effectué sur la valve en 3 pressions successives avec une seringue de 10 ml pré-remplie de solution saline (type BD saline) ou chlorure de sodium isotonique Après avoir fait tourner l aiguille dans le cathéter chambre implantée, sur 360, au début du rinçage, faire 3 pressions successives et au retrait de l aiguille maintenir la pression positive 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 52

53 Traçabilité Pansement Aiguille Ligne de perfusion 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 53

54 Protection Du Personnel Pour éviter tout accident exposant au sang. Utiliser des gants non stériles pour tout contact avec le sang du patient. Utiliser du matériel de ponction et prélèvement sécurisé. Evacuer tout objet piquant, tranchant dans un collecteur adapté (le collecteur ne doit pas être rempli à plus de 2/3). 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 54

55 TRACABILITE Des Actes Infirmiers Toute manipulation sur un dispositif intraveineux de longue durée doit faire l objet d un compte-rendu écrit, daté et signé sur le dossier de suivi du cathéter et sur le dossier patient 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 55

56 LE PANSEMENT Un premier pansement est posé sur l émergence du cathéter ou sur l aiguille du CCI Le deuxième pansement recouvre la valve bidirectionnelle, à la sortie du cathéter, et/ou du robinet à 3 voies (cela évite de découvrir le 1 er pansement lors du changement de la ligne de perfusion 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 56

57 Le Pansement Le pansement simple Tous les 4 jours lors du changement de la ligne = (Au niveau du robinet ou de la valve) Le double pansement tous les 8 à 10 jours, (Lors de la repose de l aiguille), si CCI. AVEC MEPORE ou TEGADERM 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 57

58 Réfection Du Pansement Sur Cathéter Utiliser des gants stériles Bien respecter les 4 temps de l antisepsie, partir du point de ponction vers la périphérie Critères de qualité : pansement stérile hermétiquement fixé, est impératif 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 58

59 Impératif traçabilité sur le dossier de soins 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 59

60 Changer L aiguille Tous les 8 à 10 jours (En changeant le point de ponction ) et veiller à ce que l aiguille et son prolongateur ne gênent pas l habillage et le déshabillage 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 60

61 Choix de l aiguille 22 G ou 20 G, perfusion simple de c h i m i o t h é r a p i e o u n u t r i t i o n parentérale. 19 G exclusivement pour transfusion sanguine la longueur de l aiguille est en fonction de la corpulence du patient 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 61

62 Choix de l aiguille une utilisation prolongée d une aiguille de Huber de 19 G (marron) induit un risque de nécrose punctiforme et une perte de l étanchéité de la membrane. Un site implanté non perfusé ne doit jamais resté muni d un prolongateur 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 62

63 Changement de l aiguille Les 4 temps de l antisepsie sont réalisés à mains nues ou avec gants non stériles Puis une 2 ème antisepsie dermique est faite avec des gants stériles 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 63

64 RECOMMANDATIONS EN CAS D ALTERATION DE L ETAT CUTANE, ROUGEUR OU REACTION INFLAMMATOIRE LOCALE, NE RIEN APPLIQUER SUR LA PEAU, NE PAS PONCTIONNER LE SITE IMPLANTABLE, PREVENIR LE MEDECIN. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 64

65 Changement de l aiguille Proposer systématiquement, un patch Emla 1 à 2 heures avant toute ponction du CCI. Veillez à ce que l aiguille et son prolongateur ne gênent pas l habillage et le déshabillage du patient 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 65

66 Changement de ligne de perfusion Le montage de ligne de perfusion est réalisé aseptiquement avec un masque, dans le poste de soins, il est impératif de respecter les rythmes de changement de la ligne de perfusion. Changement de la tubulure de base, toutes les 24 heures. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 66

67 Changement de ligne de perfusion Les transfusions se branchent toujours sur le robinet proximal. changer la tubulure à chaque poche de sang Les solutés de nutrition parentérale se branchent soit sur le robinet proximal, soit sur le 1 er robinet de la rampe (ou valve). En cas de nutrition parentérale, changement de la tubulure spécifique à la nutrition parentérale à chaque flacon.. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 67

68 Changement de ligne de perfusion Changement de la ligne complète de perfusion tous les 4 jours (avec le pansement simple) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 68

69 Protection Rampe Et Robinet Protéger stérilement et systématiquement le 1 er robinet proximal (avec un mépore plié en deux) Fixer la rampe sur le pied à sérum à l aide de son support adapté 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 69

70 Protection Rampe Et Robinet La désinfection (compresses stériles plus antiseptiques) des valves bidirectionnelles est indispensable avant tout branchement (tubulures ou seringues) La protection des rampes et des raccords de tubulures n est nécessaire que lorsque la zone est en contact avec le patient ou son lit 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 70

71 Complications Mécaniques Infectieuses Thrombo emboliques Cutanées 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 71

72 Complications mécaniques Absence de reflux,mais bon débit position; mobiliser le thorax, le bras et le coude pour éliminer une coudure ou butée de l extrémité interne du cathéter = fonctionnement positionnel, faire un cliché de thorax sans opacification du cathéter, épaule basse. En cas d intégrité du cathéter, sur prescription médicale, faire une opacification du dispositif 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 72

73 Mauvais débit ou absence de débit Vérifier l intégrité de la ligne (si le robinet est bien ouvert) Éliminer une cause mécanique (plicature, coudure, fixation trop serrée) Vérifier sur le site : la position de l aiguille Faire des manœuvres d aspiration et d injection douces et utiliser toujours des seringues de 10 ml minimum. Faire un contrôle radiologique simple 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 73

74 Complications mécaniques RAPPEL : prévention R i n ç a g e o b l i g a t o i r e e n f i n d utilisation et entre chaque médicament avec une solution saline 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 74

75 Complications infectieuses En cas de signes locaux : Rougeur ou Chaleur ou Suppuration sur le septum NE PAS PONCTIONNER LA CHAMBRE 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 75

76 Complications infectieuses Sur prescription médicale : Faire un prélèvement bactériologique à l écouvillon de l écoulement Prélever une hémoculture à distance du CCI (sur une veine périphérique) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 76

77 Complications infectieuses En cas de frissons, fièvre, sans porte d entrée évidente et sans signes locaux (état cutané normal) : Réaliser au même moment une hémoculture sur site implantable et en périphérie pour avoir le différentiel de pousse (DDP) Le médecin prescrira la conduite à tenir. 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 77

78 Prévention Respect des consignes d asepsie lors de la pose et des manipulations de l abord veineux central. Maintien du système clos Regrouper les prescriptions pour limiter les manipulations 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 78

79 Complications thromboemboliques Thrombose de la veine cathétérisée : douleur de la base du cou ou de la racine du membre, œdème ou gonflement de la base du cou ou de la région sus-claviculaire Circulation collatérale unilatérale au niveau du bras et du thorax Épisodes fréquents d obstruction du cathéter ou du site Prévenir le médecin qui prescrira un échodoppler ou un bilan radiologique 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 79

80 Embolie gazeuse Il s agit de l introduction accidentelle d une quantité importante d air. s u r v i e n t l o r s d e d é c o n n e x i o n s accidentelles des lignes de perfusions. L embolie gazeuse représente une complication grave parfois létale (injections répétées qui entraînent la mort) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 80

81 Prévention utilisation des valves fixation solide du cathéter et des lignes pour prévenir les tensions Bien positionner le patient Vérifier que les connections soient bien vissées ET surtout bien respecter les procédures 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 81

82 Embolie gazeuse Clamper le cathéter immédiatement le plus près possible du malade, mettre le patient en décubitus latéral gauche, appel du médecin en urgence 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 82

83 Complications Ulcérations cutanées en regard du site : avis spécialisé auprès d un médecin compétent 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 83

84 Extravasation sous cutanée de chimiothérapie ou autres substances corrosives Arrêter impérativement toute perfusion et laisser l aiguille en place Se conformer à la procédure d urgence, envoyer sans attendre le patient directement au bloc opératoire pour vérification et nettoyage de la zone lésée (voir procédure) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 84

85 PARTICULARITES Suite Aux Complications En cas de verrou local d antibiotique (VLA) sur prescription médicale Toujours ré-aspirer le produit précédent Ne pas rincer ni hépariner après la pose du verrou ATB Enlever l aiguille de Huber après l injection 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 85

86 COMMENT AMELIORER LA GESTION DES CATHETERS? 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 86

87 Diminuer anxiété du patient diminuer les complications 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 87

88 Prévention : Reconnaître tôt les complications et traiter en conservant la chambre (PAC) 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 88

89 Extravasation : DANGER (anthracyclines) DEVASTATEUR Bloc opératoire dans les 2 heures pour ASPIRATION et LAVAGE 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 89

90 Choisir Aiguille 19 G pas pour n importe quoi =Traitement spécifique 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 90

91 Seringue jamais inférieur à 10 ml 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 91

92 RINCAGE En 3 PRESSIONS successives 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 92

93 Site de ponction 1000 ponctions par cm2 sont possibles 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 93

94 Restez Vigilants Je vous souhaite Bon Courage pour votre Diplôme D Etat 20/10/11 Arlette Corsin Hopital Cohin PARIS 94