La lettre d. Diagnostic des Gammapathies Monoclonales de Signification Indéterminée (GMSI) Les GMSI font partie du

Transcription

1 La lettre d L information biomédicale des laboratoires Oriade Noviale Novembre 2015 Diagnostic des Gammapathies Monoclonales de Signification Indéterminée (GMSI) Les GMSI font partie du même continuum physiopathologique que le myélome la suite en page 2 >

2 Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (GMSI) font partie du même continuum physiopathologique que le myélome et que les Ig monoclonales associées aux syndromes lymphoprolifératifs. Actuellement, des analyses biologiques simples permettent de repérer les GMSI susceptibles d une évolution maligne. Les biologistes du groupe Oriade Noviale ont demandé au Dr Claude Eric BULABOIS, praticien hospitalier du service d hématologie clinique du CHU de Grenoble, une actualisation sur les critères diagnostiques, le suivi et l évolution des GMSI. Dr BULABOIS, pouvez-vous nous préciser la conduite à tenir lors de la découverte d une anomalie quantitative ou qualitative au niveau des gammaglobulines à l électrophorèse On peut retrouver une hypogammaglobulinémie à l électrophorèse (ELP) sous corticothérapie, lors de traitements immunosuppresseurs, en cas d atteinte médullaire (néoplasique, toxique, ) et également en présence d un myélome à chaînes légères. Il faudra alors vérifier l absence de chaînes légères libres monoclonales dans le sérum (en dosant des chaines kappa et lambda libres) et surtout dans les urines (recherche de protéinurie de Bence-Jones (PBJ) pour éliminer ce diagnostic. On distingue 2 types d hypergammaglobulinémies avec les différents bilans étiologiques qui en découlent : o L hypergammaglobulinémie polyclonale, associée aux maladies inflammatoires chroniques, dont les maladies auto immunes (Sjögren, LED, CBP...) o L hypergammaglobulinémie monoclonale (présence d un pic monoclonal) : Qui peut résulter d une transformation maligne d un clone de lymphocytes B (myélome multiple, myélome à chaînes légères, maladie de Waldenström) Qui peut être associée à un syndrome lymphoprolifératif (leucémie, lymphome) Qui peut être associée à des tumeurs épithéliales (cancer digestif, cancer pulmonaire), à des maladies auto-immunes (GJ, LED, PR, CBP ) à des infections (parasitaires, bactériennes, virales comme les hépatites chroniques). Et bien sûr qui inclue les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (GMSI ou MGUS) où la bande monoclonale est de faible intensité.

3 C est la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI), sa prévalence augmente avec l âge et ses critères diagnostiques sont les suivants : Dr BULABOIS, quelle est l étiologie la plus fréquente du pic monoclonal de découverte fortuite Taux d Ig monoclonale < 30 g / l Autres types d Ig normales non touchées Moelle normale Plasmocytes < 10% Absence de critères «CRAB», c est-àdire pas d hypercalcémie, pas d insuffisance Rénale, pas d Anémie, pas d atteintes osseuses (Bone) cliniques ou radiographiques. Absence d amylose Dr BULABOIS, lors de la découverte d une immunoglobuline monoclonale, quels patients faut-il adresser à l hématologue Ce sont les patients de moins de 50 ans. Les patients dont l immunoglobuline monoclonale n est pas isolée, quel que soit le taux du pic. En effet, la présence d une altération de l état général, de douleurs osseuses, d une hypertrophie du tissu lymphoïde, ou la présence d autres signes évocateurs d une maladie générale nécessitent un avis spécialisé. En présence d une anémie, d une hypercalcémie ou d une insuffisance rénale. (critères «CRAB») Et enfin les patients asymptomatiques dont l immunoglobuline monoclonale est supérieure à g/l et /ou accompagnée d une protéinurie. Devant une GMSI, ne pas faussement inquiéter le patient mais savoir l orienter vers : L hématologue en cas de pic monoclonal avec présence de signes d alerte cliniques et/ou biologiques Le rhumatologue dans les autres cas (risque d ostéoporose)

4 Dr BULABOIS, quels éléments permettent de cibler la population de GMSI susceptible d évoluer Les GMSI peuvent évoluer vers un myélome multiple (IgG et IgA) ou une lymphopathie maligne (IgM) et ce même après de nombreuses années. Ce risque de transformation maligne est évalué à environ 1 % par an. Cependant, les GMSI n ont pas toutes le même risque d évolution défavorable. Grâce à des études rétrospectives, on a pu identifier des facteurs biologiques prédictifs qui permettent de mieux évaluer et planifier le suivi de ces patients. Le plus utilisé est celui de la clinique Mayo qui comprend trois paramètres péjoratifs : un pic monoclonal > 15 g / L le type d immunoglobuline : IgA ou IgM contre IgG et un rapport des chaînes libres k/l anormal Diagnostic de GMSI Pic monoclonal < 30 g / L Absence de critères CRAB Risque faible Isotype IgG Pic < 15 g / L Ratio κ/λ normal Risque intermédiaire ou élevé Isotype IgA ou M Pic > 15 g / L Ratio κ/λ anormal Dr BULABOIS, quelle surveillance et quel suivi sont alors nécessaires Pas de bilan complémentaire AVIS SPECIALISE Bilan complémentaire indiqué : Myélogramme Radiographies osseuses Recherche d un syndrome tumoral profond si IgM CRP, LDH, β2-microglobuline SI BILAN COMPLEMENTAIRE NORMAL SURVEILLANCE EN MEDECINE DE VILLE ELP à 3 mois, 6 mois puis annuel Bilan biologique (NF, CREAT, CA et PBJ) ALERTE! Si le pic double en moins d un an Dès l apparition de critères «CRAB» Dès l apparition de symptômes cliniques ou fonctionnels AVIS HEMATOLOGIQUE SPECIALISE

5 Dr BULABOIS, quel est l intérêt du dosage sanguin des chaines légères libres (CLL) Recommandations Chez le sujet atteint de myélome, la production de Chaînes Légères Libres CLL (Kappa K ou Lambda L) correspondant à l Ig monoclonal, augmente. Le ratio K/ L est alors anormal. Suite à la destruction des néphrons par l accumulation des CLL à leur niveau, les concentrations sériques en CLL reflèteront non seulement l activité tumorale, mais aussi le degré de l atteinte rénale. En pratique, l intérêt du dosage des CLL SERIQUES est reconnu. (Actuellement 2 x 34 Hors-Nomenclature) Dans le suivi des myélomes à chaines légères (environ 20 % des myélomes), des myélomes oligosécrétants, des plasmocytomes. Dans le diagnostic et le suivi des amyloses AL et des maladies de dépôts des chaines légères. Ce dosage des CLL est également intéressant dans les 3 circonstances suivantes : Dans le suivi et le pronostic des GMSI. En effet, le risque de progression vers une entité maligne est plus élevé si le ratio Kappa / Lambda est anormal. Il faut réserver ce dosage aux GMSI avec facteurs de mauvais pronostics (isotype non IgG, taux de composant monoclonal supérieur à 15 g/l, plasmocytose médullaire supérieure à 5%) et chez les sujets diagnostiqués GMSI de moins de 65 ans. La demi-vie des CLL étant courte, leur dosage permet d apprécier rapidement l effet d un traitement. Le dosage des CLL sériques peut se substituer aux dosages urinaires (PBJ) en première intention chez les personnes âgées ou alitées lorsque le recueil des urines de 24 h est difficile. À retenir! Le risque annuel de transformation des GMSI en myélome multiple ou en syndrome lymphoprolifératif est constant et ne diminue pas dans le temps. Il faut donc toujours garder en tête cette évolution maligne en présence de symptômes compatibles et sensibiliser les patients à les reconnaitre. Dans le suivi biologique, une augmentation du pic, une chute du taux d hémoglobine de plus de 20 g/l, une hausse de la concentration de créatinine de plus du double ou une calcémie supérieure à la normale doit alerter et orienter le patient vers l hématologue.

6 DECOUVERTE IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE DANS LE SERUM ET/OU LES URINES (PBJ) TAUX DES AUTRES IG NORMAL OUI Taux Ig monoclonales Ig G < 30 g/l Ig A < 20 g/l NON NON Avis spécialisé pour bilan complémentaire OUI NON CHASSER LE «CRAB» Pas d hypercalcémie, Pas d insuffisance Rénale Pas d Anémie Pas d atteintes osseuses OUI GMSI Références Dosage sérique des chaines légères libres HAS Décembre 2006 AMOUZOU K. Quand adresser le patient atteint d une gammapathie monoclonale de signification indéterminée à l hématologue. Thèse Décembre 2013 BIDET A et al. Intérêt du dosage des chaines légères libres des immunoglobulines. Spectre biologie 2007 ; 157 : 42-47