Vaccins anti-cancéreux en gynécologie. Dr JC Pic

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1 Vaccins anti-cancéreux en gynécologie Dr JC Pic

2 Vaccins anti-cancéreux en gynécologie CANCER DU COL UTERIN (KCC) Epidémiologie Histoire naturelle Impact économique en France PREVENTION Primaire (vaccins) Secondaire ASPECT PSYCHO-SOCIOLOGIQUE INCONNUES ET PERSPECTIVES

3 Cancer du col utérin données épidémiologiques 2 KC gynécologique entre 18 et 44 ans 8 KC féminin en France Nombre de décès annuel en diminution 1980 : : : 904 Incidence en diminution parallèle DUPORT 2006

4 Cancer du col utérin Histoire naturelle lésions pré-canc cancéreuses Cancers malpighiens précédés par des CIN Accessibles au dépistage Accessibles à des thérapeutiques non lourdes et efficaces Incidence CIN2 et 3 : 20 à (France métropolitaine) Evolution inconstante vers un cancer 15 à 25 ans d évolution estimée après le contact initial BERGERON 2007 MOSCICKI 2006

5 CANCER Ou MST?

6 Cancer du col utérin Histoire naturelle Le KCC est une MST d origine virale L agent responsable est Human Papilloma Virus Infection contractée le + souvent au début de la vie sexuelle 70% des individus ont un contact HPV entre 20 et 30 ans

7 HPV Taux de détection Cancers 86.9% CIN3 72.8% CIN2 63.9% Prévalence chez lez femmes américaines 14/19 ans 24% 20/24 ans 45% 25/39 ans 27% STEVENS (Melbourne, 2006) (DUNNE, 2007)

8 HPV +/-120 génotypes classés en hr, mr, br. Les + prévalents dans les KCC HPV16 53% HPV % 45,39,73 (STEVENS 2006) Génotypes 16 et 18 dans 70% des KCC mondiaux La fréquence relative de détection des 16/18 augmente avec la sévérité des lésions

9 HPV Autres génotypes que 16/18 présents dans 20% des KCC Des différences de ratio selon les continents pourraient modifier l impact attendu d un vaccin Infections multiples possibles mais non prédictives de KCC (HAMPL 2006)

10 HPV HPV est associé au développement des cancers de la vulve et du vagin et des néoplasies intra-épithéliales vaginales et anales Surtout HPV 16 et 18 Surtout avant 56 ans HAMPL 2006 Condylomes (HPVbr)

11 HPV (histoire d une d contamination) Contact sexuel AC neutralisants anticapsides Apparition en qq mois Disparition 10 à 20 ans Infection locale (Pas de virémie) Guérison en 15 mois (90%) Immunité cellulaire spécifique Persistance = dysplasies et KC

12 Cancer du col Impact économique Actes induits du dépistage frottis dont anormaux (3.9%) biopsies tests HPV Coût Dépistage: M Ttt CIN : 22.3 M Coût total Ass. maladie : 196 M Société : M BERGERON 2004 Coût des ttt antikc 3247 nouveaux cas St1 : 9164 St2 : St3 : St4 : ARVEUX 2003

13 PREVENTION DU KCC Secondaire (dépistage et ttt des lésions prékc) cytologies, test HPV, Biopsies Destruction ou éxérèse Primaire préservatif Vaccin

14 PREVENTION SECONDAIRE Spécificit cificité française aise Dépistage finlandais efficace : 80% réduction de mortalité et incidence des KCC 93% des femmes suivies par un frottis / 3 ans En France : Seuls 4 départements sont capables de mettre en place un tel système 55% des femmes sont suivies ( trop suivies) 34% n ont aucun dépistage CNAM : remboursement des frais de dépistage actuels représente le coût théorique de la prise en charge de toutes les femmes entre 20 et 60 ans

15 PREVENTION SECONDAIRE Spécificit cificité française aise -Nombre de femmes suivies insuffisant -Trop de tests chez les femmes suivies ( surcoût) Que faire? Consensus de Lille (1990) : 1 frottis/femme tous les 3 ans Education des patientes «surdépistées» Recrutement des patientes non dépistées Médecins généralistes +++ Tutelles Plan cancer

16 PREVENTION SECONDAIRE traitements des LPC SURTRAITEMENT Interventions inutiles en grand nombre Femmes jeunes Qui ne pas traiter? (âge, parité, immunité ) Comment surveiller les patientes positives? Fréquence des tests Quel test? Incidence obstétricale et sur la fertilité à définir (SADLER 2007)

17 PREVENTION PRIMAIRE Préservatif Réduction du risque d infection cervicovulvo-vaginale Risque résiduel 37,8% (Winer 2006) Protection contre d autres MST et SIDA

18 PREVENTION PRIMAIRE Vaccins BIVALENT (CervarixR) Génotypes 16 et 18 QUADRIVALENT (GardasilR) Génotypes 16 et 18 Génotypes 6 et 11 (bas risques) AMM en cours pour protections croisées

19 PREVENTION PRIMAIRE Vaccins AC anticapsides très antigénique Protège du contage mais pas de l évolution qui fait appel à l immunité cellulaire ( risque élevé en cas de déficit : SIDA, Chimio, greffés, dénutris )

20 PREVENTION PRIMAIRE Vaccins (Gardasil( Gardasil) 3 injections IM. 1 injection 1 Rappel à 2 mois 2 Rappel 6 mois après le 1 rappel Coût total : 450 Remboursement SS 65% (fin juin 2007)

21 PREVENTION PRIMAIRE Vaccins Tolérance satisfaisante Taux d AC élevé Protection 5 à 10 ans? Protection 80% Taux de malformation? Ne pas vacciner la femme enceinte

22 PREVENTION PRIMAIRE Vaccins (recommandations CSHPF) Jeunes filles de 14 ans Jeunes femmes de 15 à 23 ans Avant le premier rapport sexuel ou dans l année suivant le début de la vie sexuelle Prescription associée et précédée : Information Contraception et préservatif Nécessité d un dépistage +++

23 aspects psycho-sociologiques sociologiques Connaissances concernant l HPV insuffisantes (Giles 2006 aust et NZ, Tiro 2007 USA) Source d information constante et préférée : médecin généraliste (Mc Cree 2006) Acceptation parentale 88% mais mauvaise connaissance de la relation virus/kcc(14%) (Lenselink 2007) Impact psychosocial de la répétition des tests HPV (Waller 2006) Option «See and Treat» préférée au «Defer and Treat» (Bjog 2007)

24 aspects psycho-sociologiques sociologiques Information appropriée, claire et simple sur le virus et ses relations avec le KCC Délivrée par les médecins généralistes Couplée à un rappel de la nécessité d un dépistage suffisant et de l utilisation du préservatif Réflexion sur le traitement des CIN

25 QUESTIONS??? Comment reconnaître les patientes «à risque»? Immunodéprimées HPV+ après 30 ans Durée de la protection vaccinale? Sélection d autres génotypes hr? Vaccination des sujets masculins?(cancers ano-génitaux HPV induits, cas/an aux USA)

26 QUESTIONS??? Comment améliorer le dépistage? moins dépister plus de femmes (consensus de Lille) informer utilisation du test HPV en test de dépistage seul ou couplé au frottis sélection des ASCUS et AGUS «à risque» en surveillance des femmes conisées Autodépistage (expérience de Bais Ag 2007)

27 Conclusions Vaccin anti-hpv : Progrès s thérapeutique historique Impact attendu majeur Incidence et mortalité du KC du col Incidence et séquelles des Dysplasies Économique Attention à «l effet antibiotique» : Optimisation du dépistage Recherche Diffusion des informations