DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 -- DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2017 à retourner avant le 30/09/2016 par Mail à l adresse suivante : ou par voie postale accompagné des pièces justificatives à l adresse suivante : Maison des Associations 84 rue du Faubourg de Paris VALENCIENNES Votre association est à caractère (ne cochez qu une seule case) : Sportif Social Humanitaire ou philanthropique Culturel Festif Coopératif (relations internationales) De santé Environnemental Education jeunesse Patriotique

2 e fin t INFORMATIONS PRATIQUES Qu est-ce que le dossier de demande de subvention? Ce dossier doit être utilisé pour toute association sollicitant une subvention auprès de l Etat, collectivités territoriales ou établissements publics. Il concerne le financement d action(s) spécifique(s) ou le fonctionnement général de l association. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d investissement. La Ville de Valenciennes a décidé de solliciter ce dossier pour toutes les associations souhaitant bénéficier d une subvention au titre de l année Le présent dossier comporte 6 fiches - Le numéro SIRET (1-1) : Présentation de l association (1-1, 1-2, 1-3) Il constitue un identifiant dans vos relations avec les services administratifs et est indispensable au versement de la subvention. Si vous ne le possédez pas, il vous faut, dès maintenant demander ce numéro à la direction régionale de l INSEE. La démarche est gratuite : envoi de la copie des statuts et de l extrait de parution au Journal Officiel à l INSEE Nord Pas de Calais, Service Statistique / Répertoire SIRENE, 130 avenue J.F Kennedy Lille cedex. Lien internet : - Identités et adresses des structures associatives ou relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié (1-1) : Préciser si nécessaire, les structures associatives avec lesquelles vous entretenez des relations particulières pour la mise en œuvre de vos activités. Exemples : Centres sociaux, maisons de quartier, associations des commerçants, etc. - Description du projet associatif et des activités habituelles de l association (1-3) : Vous préciserez dans cette rubrique : Les activités proposées par l association conformément à l objet social de ses statuts. Les projets de l association en cours et à venir dans lesquels s inscrivent les actions. Exemples : Améliorer les conditions d accueil, développer la pratique féminine, créer une section loisir

3 INFORMATIONS PRATIQUES Modèle de budget prévisionnel (2) Si vous disposez déjà d un budget établi sous la forme du plan comptable associatif, il suffit de le transmettre sans tenir compte de cette fiche. Vous devez mentionner l aide financière totale sollicitée auprès de la Ville de Valenciennes (poste recette 74). Le budget prévisionnel doit impérativement être équilibré. (total des dépenses = total des recettes) Description de l action (3-1) - Durée de l action : L action doit impérativement être engagée en 2017 ou dans la saison sportive 2016/2017 s'il s agit d'une action d'une association à objet sportif. Budget prévisionnel de l action projetée (3-2) - Pour chaque action : Estimer uniquement les dépenses engendrées pour sa réalisation Le montant de ces dépenses doit être calculé sur la période de réalisation de l action Il convient d indiquer la participation propre de l association (impérative) et celle des autres partenaires, le cas échéant Préciser le montant de l aide sollicitée auprès de la Ville de Valenciennes dans la rubrique subventions demandées/ville de Valenciennes. Ce montant doit être identique à celui inscrit en dessous du budget prévisionnel Le budget prévisionnel doit être équilibré (total des dépenses = total des recettes)

4 INFORMATIONS PRATIQUES (4) Attestation sur l honneur Cette fiche permet au représentant légal de l association, ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. eu00 (5) Pièces à joindre La liste des pièces demandées est indispensable à l instruction de la demande de subvention. (6) Compte-rendu financier Le compte-rendu financier est composé soit d un bilan et compte de résultat ou d un tableau et d une annexe explicative. Ce(s) documents doivent être complétés, détachés du dossier et retournés à la Direction des Affaires Financières dans les 6 mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été accordée. MAIRIE DE VALENCIENNES Hôtel de Ville Place d'armes VALENCIENNES Cedex : ~ Fax: http: // Portail des associations valenciennoises :

5 VOTRE DOSSIER PERMANENT

6 Présentation de votre association 1-1 A - Identification de votre association Nom de votre association :... Adresse de son siège social :. Code postal : Téléphone :. /. /. /. /. Commune :... Télécopie :. /. /. /. /. Courriel : Adresse Internet (le cas échéant) :... Numéro SIRET : (Si vous ne disposez pas de ce numéro, voir la rubrique «Le numéro SIREN») N récépissé en préfecture du N SIRET :... Adresse de correspondance, si différente :... Code postal : Commune :... Union, fédération ou réseau auquel est affilié votre association (Indiquer le nom complet) :... B Personne responsable de l association Représentant légal de l association (le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom :. Fonction :.. Téléphone :. /. /. /. /. Courriel : C - Personne chargée du dossier de demande de subvention au sein de l association Nom et Prénom :.. Téléphone :. /. /. /. /. Télécopie :. /. /. /. /. Fonction :.. Courriel : D - Identités et adresses des structures associatives ou relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié (un organigramme peut-être joint pour décrire ces relations) : Associations : Autres Etablissements :.

7 Présentation de votre association 1-2 Renseignements administratifs et juridiques (S il s agit d une reconduction de dossier, ne compléter que les informations nouvelles ou nécessitant une mise à jour, sinon remplir toutes les rubriques) Déclaration (de la modification) en préfecture : le. /. /.. En préfecture ou sous-préfecture de.... Date de publication (de la modification) au Journal Officiel : Objet et date de la dernière modification (cocher la(es) mention(s) utile(s)) : Le. /. /.. Objet social Agrément Utilité publique Commissaire aux comptes Bureau et/ou Conseil d administration A - Objet social de votre association (tel que figurant sur les derniers statuts) : B - Votre association dispose-t-elle d un agrément administratif? Non Oui. Dans ce cas, précisez le(s)quel(s) : Type d agrément : Attribué par : en date du :... /. /..... /. /.. C - Votre association est-elle reconnue d utilité publique? Non Oui Date de publication au JO : D - Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes ou d un expertcomptable? Expert comptable : Oui Non Commissaire aux comptes : Oui Non

8 Présentation de votre association 1-3 Renseignements concernant le fonctionnement de votre association (S il s agit d une reconduction de dossier, ne compléter que les informations nouvelles ou nécessitant une mise à jour, sinon remplir toutes les rubriques) A - Description du projet associatif et/ou des activités habituelles de l association : B Adhérents de l association : a) Nombre d adhérents à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée :... b) Montant de la cotisation annuelle :... C - Moyens humains de l association : (Indiquez le nombre de personnes participant à l activité de votre association, tant de manière bénévole que rémunérée. S agissant des personnes salariées, vous indiquerez le nombre de CDI, d une part, et le nombre de salariés à temps partiel, d autre part) a) Nombre de bénévoles :... b) Nombre total de salariés permanents :.. Dont salariés en CDI :.. Dont salariés à temps partiel :.. Régime (1/3 temps, mi-temps) :.. Dont salariés en CDD :.. Dont salariés à temps partiel :.. Régime (1/3 temps, mi-temps) :.. c) Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés :. d) Montant des rémunérations et avantages des membres du conseil d administration ou de l organe délibérant : Montant brut total des rémunérations et des avantages en nature :.

9 Budget prévisionnel 2017 (Hors budget des actions) 2 Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d exercice. Date de début : Date de fin : DEPENSES MONTANT en euros RECETTES 60 - Achats 70 - Ventes de produits finis, prestations de services - Achats d'études et de prestations de services - Achats non stockés de matières et fournitures - Fournitures non stockables (eau, énergie) - Fournitures d'entretien et de petit équipement - Fournitures administratives - Autres fournitures 61 - Services extérieurs - Sous-traitance générale - Locations mobilières et immobilières - Entretien et réparation - Assurances - Documentation - Divers 62 - Autres services extérieurs - Rémunération intermédiaires et honoraires - Publicité, publications - Déplacements missions et réceptions - Frais postaux et de télécommunication - Services bancaires - Divers 63 - Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes - Marchandises - Prestations de services - Produits des activités annexes 74 - Subvention d'exploitation - Etat (Précisez les ministères sollicités) : MONTANT en euros - Région(s) : Nord/Pas-de-Calais - Département(s) : - Nord - Commune(s) : - Ville de Valenciennes - Organismes sociaux (à détailler) : - Fonds européens - CNASEA (emplois aidés) 64 - Charges de personnel - Autres (précisez) : - Rémunérations du personnel - Charges sociales - Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante - Cotisations 65 - Autres charges de gestion courante - Autres 66 Charges financières 76 - Produits financiers 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements, provision et 77 - Produits exceptionnels - Sur opérations de gestion - Sur exercices antérieurs engagements 78 - Reprise sur amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 86 - Emploi des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature - Secours en nature - Bénévolat - Mise à disposition gratuite des biens et prestations - Personnels bénévoles - Prestations en nature - Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS L association sollicite une subvention de

10 Description de l action 3-1 Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond à une action spécifique que vous souhaitez mettre en place en 2017 ou sur la saison 2016/2017. Si votre demande de subvention concerne le fonctionnement général de l association, vous ne devez pas compléter les fiches 3-1 et 3-2. Si votre demande de subvention concerne plusieurs actions spécifiques, vous devez remplir autant de fiches et de budgets prévisionnels associés (voir 3-2) qu il y d actions. Nom de l association : Action N :. Présentation de l action a) Descriptif du contenu de l action : b) Objectif(s) de l action : c) Public(s) ciblé(s) : d) Nombre approximatif de personnes bénéficiaires : e) Lieu(x) de réalisation : f) Date de réalisation prévue :. /. /.. g) Durée de l action (précisez le nombre de jours ou de mois) :

11 Budget prévisionnel de l action projetée 3-2 CHARGES MONTANT ( en euros) PRODUITS (1) MONTANT ( en euros) 1 - Ressources propres affectées (y/c ventes de l action) Achats 2 - Subventions demandées : Prestations de services Etat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Matières et fournitures Autres achats... Services extérieurs Locations Entretien et réparations Région(s) : - Nord/Pas de Calais Assurances Documentation.. Autres services extérieurs Département(s) : - Nord Honoraires... Publicité Déplacements, missions Services bancaires.. Commune(s) : - Ville de Valenciennes Autres.... Charges de personnel.. Salaires et charges CNASEA (emplois aidés) Autres recettes attendues (précisez) Frais généraux Fonds européens 3 - Ressources indirectes affectées Coût total de l action Recettes totales de l action Emplois des contributions volontaires en nature Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bénévole Dons en nature TOTAL TOTAL Au regard du coût total de l action envisagée, l association sollicite une subvention auprès de la Ville de Valenciennes de.. (Ce montant doit être reporté dans le budget ci-dessus) (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs.

12 Attestation sur l honneur 4 Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. (Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci). Je soussigné(e),... (nom et prénom) représentant légal de l association, - Certifie que l association est régulièrement déclarée ; - Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférents ; - Certifie exacts les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; - Demande une subvention de : - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : Au compte bancaire de l association : Nom du titulaire du compte : Etablissement bancaire : Adresse : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB Ou au compte postal de l association : Nom du titulaire du compte postal : Centre : Adresse : Code établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIP Fait à.. le... Signature du représentant légal : (1) Joindre éventuellement un RIB ou un RIP Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

13 Pièces à joindre à votre dossier 5 Vous devez joindre : Pour une première demande : Vos statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire La liste des personnes chargées de l administration de l association (composition du conseil, du bureau ) Un relevé d identité bancaire ou postal Si le dossier n est pas signé par un représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. - Si la somme des demandes de subventions sollicitées auprès des différentes autorités administratives est inférieure à , Vous n avez pas d autres documents à fournir. - Si votre (ou vos) demande(s) de subvention sollicitées auprès des différentes autorités administratives est (sont) supérieure(s) à , Les derniers comptes approuvés. Le dernier rapport d activité approuvé Pour un renouvellement, quel que soit le montant demandé Les comptes annuels 2015 et le rapport du commissaire aux comptes s il existe. Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l association, seulement s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale. La composition du bureau (fonctions) et du conseil d administration si elle a changé Un relevé d identité bancaire ou postal de l association s il a changé Si le dossier n est pas signé par un représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. Le compte rendu financier et qualitatif conforme aux dispositions de l arrêté du ministre de la fonction publique et de la réforme de l Etat du 24 mai 2005 (JORF du 29 mai 2005) sauf s il a déjà été transmis (voir ci-dessous) Dans tous les cas, dans les 6 mois suivant la fin de l exercice pour lequel la Subvention a été attribuée (1) Le dernier rapport annuel d activité et les derniers comptes approuvés de votre association. Le compte rendu financier de l action financée. (1) Cf arrêté du Premier Ministre du 11 octobre 2006 publié au Journal officiel du 14 octobre 2006.

14 Compte rendu financier de l action(1) Cette fiche est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été accordée. Elle doit obligatoirement être établie avant toute nouvelle demande de subvention. 6-1 CHARGES Prévision Réalisation % PRODUITS Prévision Réalisation % Vente de produits finis, prestations de service, marchandises Achats Subventions d'exploitation (2) : Prestations de services Matières et fournitures Autres achats Services extérieurs Locations Entretien et réparations Assurances Documentation Autres services extérieurs Honoraires Publicité Déplacements, missions Services bancaires Autres Charges de personnel Salaires et charges Etat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Région(s) : - Nord/Pas de Calais Département(s) : - Nord Commune(s) : - Ville de Valenciennes Organismes sociaux (à détailler) CNASEA (emplois aidés) Autres recettes (précisez) Autres charges de gestion courante Fonds européens Autres produits de gestion courante Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL (1) Cf arrêté du Premier Ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le 4èeme alinéa de l article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations. (2) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.

15 Annexe au compte rendu financier de l action (1) 1 Veuillez indiquer et justifier les écarts éventuels entre le budget prévisionnel et la réalisation de l action 2 Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l action subventionnée (2)? 3 Avez-vous des observations à faire sur le compte rendu financier de l opération subventionnée? Je soussigné(e)..(nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association, certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, le.à.... Signature (1) Le compte rendu financier des associations et fondations est établi par référence au règlement n du 16 février 1999 du comité de la réglementation comptable relatif aux modalités d établissements des comptes annuels des associations et fondations homologué par l arrêté du 8 avril (2) Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériels, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n est possible que si l association dispose d une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d enregistrement fiables.

16 Bilan qualitatif de l action 6-2 Les objectifs de l action ont-ils été atteints? Veuillez décrire précisément en quoi a consisté votre action : Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires? Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre action? Quels indicateurs d évaluation de l action avez-vous utilisés? Veuillez indiquer les autres informations qui vous sembleraient pertinentes.

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