LE PHARYNX, LE LARYNX

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1 A. LE PHARYNX, LE LARYNX 01/04/09 Dr Coulet ORL I. Rappels anatomiques II. Les pathologies de l oropharynx A. L angine 1. Définition 2. Angines aigues a. Les 5 grands types b. Les complications de l angine aiguë 3. L angine chronique B. L amygdalectomie /! \ EXAMEN 1. Indications 2. L opération 3. Complications /! \ 4. Soins IDE après l opération 5. Informations /! \ EXAMEN III. Les pathologies du rhinopharynx (cavum) A. Recherche hypertrophie adénoïdienne B. Indication adénoïdectomie C. Suite IV. Les pathologies de l hypopharynx V. Les pathologies du larynx A. Laryngites B. Tumeurs C. Traumatismes 1. Les différentes traumatismes 2. Les risques 3. Les signes cliniques 4. Bilan 5. Traitement VI. Cancers des VADS A. Généralités 1. Les cavités aériennes et digestives touchées 2. Cancers des VADS en France (examen) 3. Il faut savoir : B. Les cancers des sinus C. Pathologie rhinopharynx (cavum) D. Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche oesophagienne 1. Cancers cavité buccale 2. Cancers de l oropharynx 3. Cancers de l hypopharynx (sinus piriforme) 4. Cancers de larynx VII. Bilan d extension VIII. Annonce et décision thérapeutique IX. Moyens thérapeutiques curatifs A. Radiothérapie externe 1. Principe 2. Indications 3. Pendant le traitement 4. Séquelles 5. Avant le traitement B. Chimiothérapie 1. Principe 2. Effets secondaires 3. Indications 4. Chimiorésistance C. Moyens thérapeutiques adjuvants D. Chirurgie 1. Traitement des aires ganglionnaires 2. Chirurgie de la tumeur 3. Laryngectomie totale 4. Laryngectomies partielles 1

2 I. Rappels anatomiques Diapositive N 2 et 3 II. Les pathologies de l oropharynx A. L angine 1. Définition = pathologie bénigne - Infections des amygdales - Aigues ou chroniques 2. Angines aigues a. Les 5 grands types Angines érythémateuses, Angines érythémato-pultacées, Angines à fausses membranes, Angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques, Angines vésiculeuses Angines érythémateuses (rouges) : Virales +++ (pharyngite, rhinite associée) 70-80% Bactériennes: très rouges, très douloureuses, évolution longue, anomalies à la prise de sang Fièvre importante, asthénie, adénopathies àtest détection rapide Recherche du steptocoque β hémolytique du groupe A = bactérie Nécessite antibiotiques Erythémato-pultacées (blanches) : Bactériennes +++ Strept β hémolytique A Mais peuvent aussi être virales : test de détection rapide Angines pseudo-membraneuses (fausses membranes) : Attention : diphtérie Membranes adhérentes, grosse altération état général, Patient non vacciné, immigré Mononucléose infectieuse Membranes non adhérentes, adolescent (maladie du baiser), adénopathies, éruption cutanée, atteinte viscérale (foie, rate) Ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques : Angine de Vincent o Unilatérale o Nécrotique o Amygdale souple o Germe particulier: fuso-spirillaire Chancre syphilitique o Ulcération unilatérale, indolore, adénopathie associée (gros ganglion), amygdale indurée, population à risque MST Ulcérations bilatérales 2

3 o Leucémies, agranulocytoses (médicamenteuses) Angines vésiculeuses : Virales : Herpangine Primo-infection herpétique b. Les complications de l angine aiguë Locales: Phlegmon peri-amygdalien : Abcès collecté autour de l amygdale o Voix nasonnée o Difficulté à ouvrir bouche (trismus) o Dysphagie +++ hypersialorrhée o Bombement pilier antérieur o Amygdale refoulée en arrière Générales : /! \ Septicémies Rhumatisme articulaire aigu (polyarthrite,cardite) par réaction immunitaire au strepto A Glomérulo-néphrite, insuffisance rénale d origine immunitaire liée au strepto A 3. L angine chronique = amygdalite chronique Amygdales cryptiques, caséeuses (caséum = déchets) Mauvaise haleine B. L amygdalectomie /! \ EXAMEN 1. Indications Angines récidivantes : 5-6 par an Obstruction des voies aériennes A distance phlegmon péri-amygdalien 2. L opération Anesthésie générale Ambulatoire possible (très encadrée, information+++) Hospitalisation courte (24-48 h) Douleurs +++ o Plus importantes chez les adultes o Traitement antalgique précoce (ne pas attendre que la douleur s installe) o Anti-inflammatoires (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens) o Suivi EVA +++ (Évaluation Visuelle Analogique) o Otalgie réflexe 3. Complications /! \ Hémorragie +++ o Dans les 24 h o A la chute escarre (environ 1 semaine) o Plus fréquentes chez adulte o Peuvent nécessiter reprise chirurgicale o Information +++, attention chirurgie ambulatoire Température 3

4 4. Soins IDE après l opération Principes è éviter saignement, soulager douleur, ne pas irriter, donner fiche au patient : J 0 à aucune alimentation, sucer des glaçons l après midi J 1 à alimentation liquide, froide = lait, yaourt, crème sucrée, glace, sirop fruit eau glacée J 2 J 3 à alimentation molle, tiède ou froide = bouillies, laitages, tapioca, semoule, flan, jambon mixé, donner à boire fréquemment des boissons froides, non acides, non irritantes, pas de soda J 4 J 10 à texture normale, chocolat, lait sucré froid avec pain de mie, potage tiédi, purées, jambon, viande, poisson haché fin, riz, pâtes, petits suisses, yaourt, compotes de fruits A partir J 10 alimentation normale 5. Informations /! \ EXAMEN Risques de saignement Rester au calme, pas d activités physiques, arrêt travail au moins 1 semaine voire 2 Douleurs o Otalgies réflexes Enduit blanchâtre pendant 8-10 j Ne pas paniquer si s alimente mal, insister sur hydratation III. Les pathologies du rhinopharynx (cavum) Chez l enfant : hypertrophie végétations adénoïdes o Pathologie du petit enfant (< 6 ans) o Nez bouché, respiration buccale, ronflements, rhinites à répétition o Otites par obstruction de l orifice de la trompe eustache A. Recherche hypertrophie adénoïdienne Examen : remontant le voile, miroir, fibroscopie, au toucher digital Radiographies du cavum de profil B. Indication adénoïdectomie Otite séreuse persistante (au moins supérieur mois) Importante gêne respiratoire (ronflements, respiration buccale) Souvent associée (aérateurs trans tympaniques, amygdalectomie) C. Suite En général très simple Éviction scolaire 1 3 jours Ronfle encore quelques temps après en raison œdème (prévenir parents) IV. Les pathologies de l hypopharynx Diapositives N 31 Manifestations du reflux gastro oesophagien o Irritations de gorge o Brûlures o Toux chronique o Infections à répétition V. Les pathologies du larynx A. Laryngites Traumatiques Allergiques 4

5 o Œdème de Quincke (traitement : adrénaline) Infectieuses o Peuvent être impressionnantes chez le petit enfant par la dyspnée laryngée (gêne et tirage à l inspiration) o Forme très particulière et grave = épiglottite (= abcès de l épiglotte) Enfant ne peut avaler salive, bave, fièvre +++, position assise. Ne pas allonger enfant, ni regarder avec l abaisse langue B. Tumeurs Bénignes o Nodules o Kystes o Polypes des cordes vocales C. Traumatismes 1. Les différentes traumatismes Traumatismes fermés o Étranglements, pendaisons o Chocs directs (sport, coup de pieds, accidents de voiture) Traumatismes ouverts o Plaies du cou Plaies par arme blanche Plaies par balle 2. Les risques Respiratoires +++, peuvent apparaître secondairement Lésions associées : o Hémorragiques: vaisseaux si plaie o Neurologiques: rachis 3. Les signes cliniques (1 ou plusieurs) Dyspnée Dysphagie Dysphonie Emphysème sous cutané (traumatisme fermé), plaie soufflante Douleurs spontanées, au toucher, à la déglutition (odynophagie = douleur à la déglutition) 4. Bilan Nasofibroscopie : contrôler anatomie et mobilité du larynx Scanner pour rechercher des fractures cartilagineuses 5. Traitement???????????????? Grave : détresse respiratoire ou lésions importantes o Trachéotomie o Chirurgie : calibrage, réparation Pas grave : o Surveillance o Traitement médical : antalgiques, anti-inflammatoires Toute plaie perforante est explorée chirurgicalement 5

6 VI. Cancers des VADS A. Généralités Diapositives N 45 à Les cavités aériennes et digestives touchées Cavité buccale Fosses nasales Sinus Pharynx Larynx Bouche œsophagienne 2. Cancers des VADS en France (examen) Problème de santé publique o En Europe la France est le pays avec taux d incidence le plus élevé (hommes et femmes) Même si diminution incidence depuis ème cancer chez l homme o (16855 nouveaux cas par an) 5 ème cause de mortalité masculine o 6309 décès par an 3. Il faut savoir : Distinguer les cancers des fosses nasales, sinus et rhinopharynx Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche œsophagienne B. Les cancers des sinus Retenir adénocarcinome (= cancer des glandes nasales) de l ethmoïde o Cancer rare o Travailleurs du bois (maladie professionnelle) o Obstruction nasale, saignements de nez, douleurs o Extension vers la base du crâne C. Pathologie rhinopharynx (cavum) Chez l adulte : (en fait à tout âge) cancer du cavum = carcinome indifférencié (cela pousse très vite, réagit bien à la chimiothérapie) du rhinopharynx o Plus particulièrement patient d Asie du Sud est et du Maghreb o Pas de lien avec tabac et alcool o Infection virale constante associé virus Epstein Barr (virus de la mononucléose infectieuse) Signes cliniques : o Cou : Adénopathies cervicales (ganglions) car souvent diagnostic tardif o Oreille : surdité unilatérale o Nez : Obstruction nasale, épistaxis o Nerfs : douleurs (névralgies, atteintes nerfs crâniens) D. Cancers cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx et bouche oesophagienne Cancers épidermoïdes Facteurs de risque : tabac et alcool +++ Signes d alerte /! \ EXAMEN o Les 4 «D» : douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie o Amaigrissement o Adénopathie cervicale o Attention: otalgie réflexe +++, odynophagie 6

7 Penser au cancer d autant qu il s agit d un patient d âge mûr (> 50 ans), alcoolo-tabagique, apparition des signes depuis + de 3 semaines 1. Cancers cavité buccale Lésion ulcérée ou bourgeonnante. Douleurs lors de l alimentation et à la traction de la langue 2. Cancers de l oropharynx Attention aux lésions amygdaliennes unilatérales chroniques (3 > semaines) = cancer Odynophagie (douleur mangeant) Otalgie réflexe +++ Adénopathies cervicales 3. Cancers de l hypopharynx (sinus piriforme) Diapositive N 63 Odynophagie (douleur mangeant) Dysphagie (gêne pour avaler) Dysphonie (gêne pour parler) Otalgie réflexe +++ Adénopathies cervicales 4. Cancers de larynx Fumeurs +++ Atteinte des cordes vocales La tumeur du larynx peut être étendue Dysphonie Dyspnée au stade évolué Pour les cancers à VII. Bilan d extension Extension locale Régionale (ganglions) Général: métastases pulmonaires, hépatiques, cérébrales, osseuses, autres Mais aussi chercher d autres cancers simultanés avec les mêmes facteurs de risques (cancers synchrones) o VADS, poumon, vessie A la fin du bilan il y a une classification TNM (examen) o T = tumeur I, II, III, IV (x si non classable) o N = ganglions I, II (a,b,c), III (x si non classable) o M = métastases 0 ou 1 (x si non classable) Extension locale tumeur: endoscopie sous anesthésie générale plus biopsies pour examen anatomopathologique Fibroscopie bronchique et œsogastrique (recherche de lésions synchrones) Scanner cervical parfois IRM (tumeur et adénopathies) et thoracique (métastases) Échographie hépatique ou scanner (métastases) PET scanner selon les cas VIII. Annonce et décision thérapeutique Dispositif d annonce du diagnostic o 2 consultations médicales annonce et proposition thérapeutique o 1 consultation paramédicale par infirmière de soins formée Décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : 7

8 o Chirurgien ORL o Radiothérapeute o Chimiothérapeute Discussion de la stratégie la plus adaptée en fonction extension locale, régionale (adénopathies) et générale (métastases), état général du patient et de son âge IX. Moyens thérapeutiques curatifs Chirurgie, Radiothérapie, Chimiothérapie Souvent associés A. Radiothérapie externe 1. Principe Les cellules tumorales plus sensibles que les cellules saines qui vont récupérer, brûlure par rayons X 2. Indications Après la chirurgie En traitement seul pour les lésions très limitées (externe ou curithérapie) En association avec la chimiothérapie 3. Pendant le traitement Brûlures peau (crème) Brûlures muqueuses = mucites (bains de bouche, coca cola) Mycoses 4. Séquelles Sécheresse bouche (atrophie des glandes salivaires) Œdèmes Radionécroses (cartilages, mandibule) 5. Avant le traitement Nécessite calculs dose et volume irradié (centrage) par le radiothérapeute Remise en état buccodentaire (à cause asialie avec risque caries accru) Nécessite calculs dose et volume irradié (centrage) par le radiothérapeute Délivrance 2 gray par séance, 1 séance par jour, 5 j sur 7, 10 gray par semaine Sur tumeur 70 Gy (7 semaines) Sur les aires ganglionnaires 50 Gy B. Chimiothérapie 1. Principe Produit utilisé par voie veineuse qui va enrayer la division cellulaire en bloquant certaines étapes (synthèse de l ADN, de l ARN, synthèse protéines) 2. Effets secondaires S attaquent aux cellules de l organisme en division : chute cheveux, diminution des cellules sanguines, effets digestifs par destruction des cellules digestives 3. Indications Améliorer la tolérance : injections par cures ou continues par pompes Pour les cancers des VADS la chimiothérapie ne peut guérir à elle seule le cancer Association avec radiothérapie (sensibilise cellules aux rayons) À visée palliative 8

9 4. Chimiorésistance Cellules cancéreuses développent des mécanismes de défenses face à la chimiothérapie Implique changement de molécule Produits utilisés o Cysplatyl 5FU = le standard o Taxotère = souvent 2 ème ligne Erbitux o Anticorps spécifique des cellules tumorales épidermiques Mise en place d un site implantable Attention insuffisance rénale (cyspaltyl) Attention insuffisance cardiaque 5 FU Effets en ORL : o Mucite : destruction des cellules muqueuses, brûlures en mangeant, nausées, mycoses, infections locales, faire des bains de bouche o Toxicité cutanée erbitux o Traitement de la douleur (recours facile à la morphine) o Mise en place d une gastrostomie pour faciliter l alimentation o Soutien psychologique C. Moyens thérapeutiques adjuvants Traitement de la douleur (recours facile à la morphine) Mise en place d une gastrostomie pour faciliter l alimentation Soutien psychologique D. Chirurgie Principe : enlever toute la tumeur et les ganglions (curage ganglionnaire) Résécabilité : la tumeur peut elle être enlevée avec des marges satisfaisantes? Opérabilité : état général du patient, séquelles prévisibles Notion d atteinte fonctionnelle: phonation, déglutition, respiration Rançon esthétique 1. Traitement des aires ganglionnaires Enlever les métastases présentes À visée préventive C est le curage ganglionnaire Diapositives N 85 & Chirurgie de la tumeur Exérèse : o Langue: glossectomie o Oropharynx: bucco-pharyngectomie o Larynx: laryngectomie o Hypopharynx: pharyngo-laryngectomie Reconstruction : o Utilisation de lambeaux musculaires ou musculocutanés pour fermer perte de substance 3. Laryngectomie totale Laryngectomie totale si tumeur évoluée, suppression du carrefour aérodigestif Abouchement total et définitif de la trachée à la peau = trachéostomie à ne pas confondre avec trachéotomie Dans la trachéostomie on sépare définitivement l axe respiratoire de l axe digestif Mise en place d une sonde nasogastrique 10 à 15 j pour permettre cicatrisation hypopharynx 9

10 Car sinon risque pharyngostome (salive coule par la peau) SOINS /! \ Réfection pansement pendant env 8 j Alimentation: sonde nasogastrique 10 à 15 j Antibiotiques et corticoïdes Soins de trachéostomie : o Aérosols et humidification (éviter bouchons) o Nettoyage canule et aspirations o Retrait canule 3 mois puis nez artificiel = filtre Réeducation orthophonique 4. Laryngectomies partielles Si tumeur limitée laryngectomie partielle qui consiste à enlever la zone tumorale o Corde vocale, 2 cordes vocales, épiglotte, aryténoïde, moitié du larynx En conservant les fonctions du larynx = chirurgie fonctionnelle (déglutition, phonation, respiration) Avantages suites simples : pas de trachéotomie, ni sonde nasogastrique On enlève la zone tumorale et on reconstruit en suturant les cartilages et l os hyoïde restant (suture = pexie) Au cours de la chirurgie: trachéotomie temporaire (5 à 7 j) est réalisée Mise en place d une sonde nasogastrique 15 j à 1 mois Laryngectomie frontale antérieure reconstructive (Tucker) CHEP : crico-hyo-epiglottopexie (Majer Piquet) CHP : crico-hyopexie (Labayle) Laryngectomie sus glottique SOINS /! \ Réfection pansement pendant env 8 j Alimentation: o Gastrotomie ou sonde naso gastrique o Reprise alimentation après contrôle radio (recherche fausses routes) 15 j à 3 semaines Antibiotiques et corticoïdes Soins de trachéotomie: o Aérosols et humidification (éviter bouchons) o Nettoyage canule et aspirations o Retrait canule 8 à 10j Orthophonie Réhabilitation vocale : Laryngectomie partielle o Rééducation orthophonique pour améliorer la voix et la déglutition o Laryngectomie totale o Pas de problème en règle de déglutition sauf rétrécissement (sténose) o Orthophonie Voix oesophagienne = parler en rotant Voix à l aide d un implant phonatoire Laryngophone 10