Demande d inscription au service de transport adapté Pam 77

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1 Demande d inscription au service de transport adapté Pam 77 Afin de faciliter le traitement de votre demande, ns vs demandons de bien vloir renseigner lisiblement les champs suivants et de compléter l ensemble des rubriques vs concernant. Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers au * VOTRE IDENTITE Mme Melle M. NOM : Prénom : Date de naissance : / / Adresse du domicile :... Complément (bât.; résid.; code; étage ) :... Code postal :. Ville :... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Téléphone bureau :. 1 : Nom et coordonnées du responsable légal de la personne référente : Curateur Tuteur Autres... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Téléphone bureau :. 2 : Motifs de déplacements habituels (plusieurs choix possibles) : Professionnel Loisirs Médical/paramédical (non pris en charge par l assurance maladie) Autres CRITERES D ATTRIBUTION : RECONNAISSANCE DU HANDICAP Vs êtes résidant de la Seine et Marne depuis plus de 3 mois : Titulaire d une carte d invalidité à 80% plus Titulaire d une carte de stationnement pr personnes handicapées délivrée par la Préfecture 1 facultatif 2 facultatif Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers : * 1

2 Titulaire d une carte de stationnement pr personnes handicapées délivrée par le Ministère de la Défense. Bénéficiaires de l allocation personnalisée d autonomie (APA) VOTRE SITUATION Handicap sensoriel auditif Handicap sensoriel visuel Déficience intellectuelle Handicap moteur Autre type de handicap :.. En cas de déficience moteur, utilisez-vs? Un fauteuil rlant manuel un fauteuil rlant électrique Si possible précisez les dimensions :. un déambulateur une des canne(s) Vs est-il possible d effectuer un transfert du fauteuil rlant sur un siège de véhicule? Oui Non Ns attirons votre attention sur le fait que, pr être transporté, votre fauteuil rlant doit être en bon état de fonctionnement (poignées solides, res gonflées, freins opérationnels ) et arrimable en tte sécurité dans ts les véhicules. Les conducteurs ne sont pas habilités à faire du portage. Pam 77 ne prra pas assurer votre transport «porte à porte» si votre lieu d origine et/ votre lieu de destination sont inaccessibles. ACCOMPAGNEMENT * L'accompagnateur obligatoire : Le voyageur doit signaler, au moment de son inscription au service, son besoin d'un accompagnateur obligatoire pr ses déplacements du fait de son handicap et frnir un certificat médical attestant de cette nécessité. L'exploitant, au titre de sa responsabilité de transporteur, peut refuser sa prise en charge s'il n'est pas accompagné s'il n'a pas réservé d'accompagnateur. La personne valide qui vs aide dans vos déplacements bénéficie de la gratuité. * Par ailleurs, vs pvez également voyager avec une personne dont la présence n'est pas nécessaire à votre déplacement, ss réserve de ne pas pénaliser les autres usagers. Son transport est payant. La tarification appliquée est identique à celle des usagers de Pam 77. Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers : * 2

3 En fonction de votre situation pr des raisons de sécurité, Pam 77, peut juger la présence d un accompagnateur nécessaire et obligatoire durant le transport. Pr les personnes déficientes intellectuelles, y a-t-il tjrs une tierce personne à votre domicile pr vs amener et / vs reprendre au véhicule? Oui Nom. Prénom :... Lien de parenté N de téléphone :... Dans ce cas, la présence de cette personne est obligatoire à la prise en charge, et à la dépose. Son absence entraînera l annulation du transport. Non Dans ce cas vs ns autorisez à vs laisser seul(e) à votre domicile. Voyagez-vs avec un chien accompagnateur? Oui Non Par ailleurs, utilisez-vs les transports en commun «classiques»? Oui Non Si i lignes accessibles lignes «ordinaires» PERSONNES A CONTACTER EN CAS D URGENCE Mme Melle M. NOM : Prénom : Lien avec la personne (père, mère, tuteur, autres ). Adresse du domicile :.... Code postal :. Ville :... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Téléphone bureau :. 3 : Mme Melle M. NOM : Prénom : Lien avec la personne (père, mère, tuteur, autres ). Adresse du domicile :.... Code postal :. Ville :... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Téléphone bureau :. 4 : Les coordonnées des personnes à joindre en cas d urgence sont très importantes et doivent être à jr en permanence. 3 facultatif 4 facultatif Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers : * 3

4 MODALITES DE PAIEMENT DU SERVICE Ns vs proposons de régler vos voyages en créditant votre Compte Mobilité à tt moment : par prélèvement bancaire automatique (dans ce cas, merci de compléter la demande d autorisation de prélèvement, et de joindre un RIB) par chèque mandat-postal directement envoyé par crrier à l agence commerciale directement à l agence commerciale du service en espèces, chèque carte bancaire directement à bord des véhicules en espèces par chèque. Adresse de facturation : adresse du domicile adresse du responsable légal autre (dans ce cas veuillez préciser le nom et l adresse)... LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR Obligatoirement : Photocopie d une pièce d identité Photocopie d un justificatif de domicile (de moins de 3 mois) Et : SI VOUS ETES : Titulaire d une carte d invalidité à 80% plus Bénéficiaire de l allocation personnalisée d autonomie (APA) Titulaire d une carte de stationnement pr personnes handicapées délivrée par la Préfecture Titulaire d une carte européenne de stationnement pr personnes handicapées délivrée par le Ministère de la Défense JUSTIFICATIF OBLIGATOIRE A FOURNIR Copie de la carte recto - verso Copie de la notification d attribution Copie de la carte Copie de la notification d attribution VOS LIEUX DE PRISE EN CHARGE ET DE DESTINATION LIEU DE PRISE EN CHARGE SI DIFFERENT DU DOMICILE Adresse : Ville :.. Code postal :.. Etage et/ n de porte :.. Code d entrée :.. Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu : Repérage des lieux : Tél : / / / /... Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers : * 4

5 Disposez-vs d une tierce personne sur place?... A quel endroit attendez-vs le conducteur (dans l entrée de l immeuble, dans le hall, sur trottoir )?... LIEU DE DESTINATION 1 Adresse :.. Ville : Code postal :.. Etage et/ n de porte : Code d entrée :. Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu :. Repérage des lieux :.. Tél : / / / / _... Disposez-vs d une tierce personne sur place?... A quel endroit attendez-vs le conducteur (dans l entrée de l immeuble, dans le hall, sur trottoir )?... LIEU DE DESTINATION 2 Adresse :.. Ville : Code postal :. Etage et/ n de porte :.. Code d entrée : Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu : Repérage des lieux : Tél : / / / /... Disposez-vs d une tierce personne sur place?... A quel endroit attendez-vs le conducteur (dans l entrée de l immeuble, dans le hall, sur trottoir )?... Je déclare avoir pris connaissance et apprvé les conditions d utilisation du service Fait à :, le. Signature du demandeur du représentant légal. Merci de ns envoyer ce formulaire ainsi que les pièces justificatives à l adresse suivante : FlexCité 77 service clientèle 70 rue de l Industrie Savigny-le-Temple bien par télécopie au Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers : * 5

6 FlexCité 77 dispose d un système informatique destiné à traiter les informations concernant ses clients. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à organiser au mieux les transports à la demande de porte à porte que ns assurons. Les destinataires des données sont le personnel de direction, le superviseur commercial, le superviseur opérationnel, les régulateurs et le Département de Seineet-Marne. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, vs bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vs concernent. Si vs shaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vs concernant, veuillez vs adresser au service clientèle de FlexCité 77 Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers : * 6

7 DEMANDE DE TRANSPORTS REGULIERS NOM : Prénom : Motif du déplacement : Travail Loisirs Santé (non pris en charge par l assurance maladie) Autres FREQUENCE ET HORAIRES A COMPTER DU : / / JUSQU AU : / / LUNDI Aller : Retr : MARDI Aller : Retr : MERCREDI Aller : Retr : JEUDI Aller : Retr : VENDREDI Aller : Retr : SAMEDI Aller : Retr : DIMANCHE Aller : Retr : Heure de départ Heure d arrivée shaité shaitée LIEU DE PRISE EN CHARGE (à compléter si différent du domicile) Adresse :... CodePostal : Ville : Complément (bât.; résid.; code ; étage ) : Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu :..... Repérage des lieux (en face de ; à côté de ) :. Tél. : / / / / Port : / / / / DESTINATION Adresse *:. Code Postal :..Ville : Complément (bât.; résid.; code ; étage ) :... Ascenseur : i non Problèmes particuliers liés à ce lieu :..... Repérage des lieux : Tél : / / / / * S il s agit d un transport santé indiquer le nom du médecin, du kiné tt autre renseignement utile. Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers : * 7

8 AUTORISATION DE PRELEVEMENT N NATIONAL D EMETTEUR J'autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, ts les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-desss. En cas de litige sur un prélèvement, je prrais en faire suspendre l'exécution. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER NOM : Prénom : FLEXCITE 77 Adresse : 70 rue de l Industrie Code Postal : Ville : Savigny-le-Temple ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Banque : Adresse : Code Postal : Ville : COMPTE A DEBITER établissement guichet N de compte Clé RIB Joindre un Relevé d'identité Bancaire Postal Fait à : Le : Signature (OBLIGATOIRE) : FLEXCITE 77 RCS au capital de Conformément à la loi informatique et libertés du 06/01/78 (art. 27), vs disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vs concernant. Pr tte demande d information, n hésitez pas à contacter nos conseillers : * 8