Le regard du médecin du travail sur l hépatite virale B en milieu hospitalier au cours des 25 dernières années

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1 Le regard du médecin du travail sur l hépatite virale B en milieu hospitalier au cours des 25 dernières années Dr Jean-Luc Marande Service de Santé au Travail GH Cochin St-Vincent de Paul 43 èmes Journées ANMTEPH octobre 2007

2 Le virus VHB «La mort aux trousses» (Alfred Hitchcock 1959) Le VHB est très répandu dans le monde : - 2 milliards de personnes contaminées millions de porteurs chroniques Le VHB est très contagieux : 100 fois plus que le VIH 10 fois plus que le VHC Le risque de contamination par une aiguille infectée par le VHB est évalué à environ 30 % En France, on estimait que l hépatite B était responsable : nouveaux cas / an - 1 personne sur 200 était une porteuse chronique du VHB

3 Hépatite fuminante 100 symptomatique HEPATITE B Hépatite B aiguë /an asymptomatique guérison Jo décès 85 guérison Hépatite B Chronique mois Hépatite chronique persistante 4000 Hépatite chronique active 3000 Porteur sain Ag HBs 3000 Cirrhose post-hépatitique Hépato-carcinome /20 ans Benhamou JP Quot. du Med. 1982

4 Le risque VHB à hôpital avant 1982 «7 morts sur ordonnance» (Jacques Rouffio 1976) On estimait qu en France 30 % du personnel hospitalier (PM + PNM) avait été infecté par le VHB 6000 soignants contaminés / an Des secteurs hospitaliers étaient à très haut risque : néphrologie/hémodialyse, hématologie/cancérologie, hépatologie, réanimations, centre de transfusions, laboratoires, salubrité La séroprévalence variait de 5 % à 40 % selon les catégories de personnels, les services et les établissements La prévention reposait sur le respect des mesures d hygiène et la séroprophylaxie par γglobulines spécifiques après AES ou à titre systématique (hémodialyse)

5 Le vaccin contre le VHB 1981 «Le sauveur» (Michel Mardore 1970) Mise au point d un vaccin obtenu par extraction du plasma des porteurs sains Ag HBs par l équipe de virologie du Pr Maupas du CHU de Tours en 1975 Les premiers résultats des essais cliniques pour protéger des personnels de santé publiés en Commercialisation du vaccin Hevac B Pasteur (5µg) en juin 1981 Excellente efficacité préventive vis-à-vis de l infection par le VHB Premier vaccin protégeant contre un cancer (hépatocarcinome)

6 Le protocole vaccinal 1982 «La règle du jeu» (Jean Renoir 1939) Circulaire DGS/PGE/IC n 308 du 15 Juin 1982 objet : vaccination contre l hépatite B Recherche des marqueurs de l hépatite chez les personnels des services à risque avant vaccination Vaccination des personnels de santé volontaires des services à haut risque puis Vaccination de 1ère intention pour les étudiants des professions de santé Schéma vaccinal recommandé J0 J30 J60 J365 + rappel tous les 5 ans

7 Les campagnes vaccinales «Les travaux d Hercule» (Pietro Francisi 1957) Recherche systématique des marqueurs de l hépatite B (Ag HBs, Ac anti-hbs) chez les personnels volontaires avant vaccination découverte de nombreuses contaminations VHB passées inaperçues Campagnes Vaccinales des PM + PNM volontaires des services à haut risque avec séroprophylaxie par γglobulines spécifiques à V1 : hémobiologie, hémodialyse et laboratoires à partir de 1982 puis hématologie/cancérologie, hépatologie, réanimations Campagnes Vaccinales des étudiants des professions de santé à partir de 1985 Gestion des personnels Ag HBs + avec comme critère minimum pour une activité soignante : Ac anti-hbe + ALAT < 100 UI/L Après 7 ans, 45 % des personnels exposés sont vaccinés, 48% à 80 % de vaccination complète des personnels des services prioritaires Après 10 ans, le nombre d HVB déclarées en MP est divisé par 15

8 Les hépatites virales professionnelles du PNM à Cochin St-Vincent de Paul HVB HV nona nonb HVC HV autre

9 Les hépatites virales professionnelles à l AP-HP HVB HVnonA nonb HVC HVA indéterminées D. Abiteboul - JL Benketira AP-HP

10 Le vaccin HevacB et le VIH 1983 «Le faux-coupable» (Alfred Hitchcock 1956) Devant le succès du vaccin, les stocks sont épuisés, on utilise des plasmas de donneurs de sang Ag HBs + d outre-atlantique Découverte des premiers cas d infection VIH en Afrique et en Haïti Polémique sur l éventualité d un risque de transmission du VIH par le vaccin HEVAC B Pasteur l affaire médiatique du lot 10 La controverse est levée du fait de la parfaite innocuité du vaccin (formolisation des plasmas, recherche systématique des rétrovirus)

11 La loi n du 18 Janvier 1991 «La loi» (Jules Dassin 1958) Elle rend obligatoire la vaccination contre l hépatite virale B en modifiant l article 10 du code de la santé publique pour l ensemble des professions médicales et les professions de santé L arrêté du 6 février 1991 fixe les conditions d immunisation L arrêté du 15 mars 1991 fixe la liste des établissements concernés L arrêté du 23 août 1991 fixe la liste des professions visées par l article 10 Elle oblige à la vaccination les personnels jusque-là opposés à la vaccination des services à haut-risque (très peu nombreux) et étend la vaccination à tous les personnels de santé

12 Une vaccination améliorée «7 ans de réflexion» (Billy Wilder 1955) 1990 : nouveaux vaccins par recombinaison génétique GenHevac B Pasteur (20µg) Engérix B (20µg) immunogénicité supérieure à Hevac B Pasteur 1994 : protocole de vaccination accélérée : J0 J7 J21 + J365 Avis du CTV du 23 juin 1998 : précision des groupes à risque HVB et modification du schéma vaccinal J0 J30 J180 avec éventuellement 1 rappel à 5 ans Calendrier vaccinal 1999 confirmation du schéma à 3 doses et limitation de la vaccination à 6 injections Arrêté du 26 avril 1999 contrôle des anticorps anti-hbs pour toute primo-vaccination après l âge de 25 ans Circulaire DGS/DH/DRT n 99/680 du 8 décembre 1999 conduite à tenir devant un AES à risque VHB et VHC

13 Le vaccin contre HVB et SEP 1998 «La rumeur» (William Wyler 1961) Le rapport bénéfice-risque est en faveur de la vaccination contre l hépatite B L obligation vaccinale est maintenue pour les professionnels de santé Si la vaccination est envisagée chez une personne atteinte ou ayant un apparenté du 1er degré atteint de SEP, il faut évaluer au cas par cas, le bénéfice individuel de cette vaccination face risque VHB Circulaire DGS n du 8 Avril 1997 Avis du CTV du 14 Avril 1998 précisant la stratégie vaccinale à l égard de l hépatite B Communiqué de presse du secrétaire d état à la santé du 1er Octobre 1998 portant sur la vaccination anti-vhb Avis du CSHPF du 8 mars 2002 relatif à la vaccination anti-vhb

14 L article L du code de la santé publique «L homme qui en savait trop» (A. Hitchcock 1964) La loi n du 19 décembre 2005 confirme l obligation de la vaccination contre l hépatite B Les arrêtés du 6 mars 2007 modifient la liste des professions visées à l article L et leurs conditions d immunisation Circulaire n DGS/SD5C/2007/164 du 16 Avril 2007 modalités d application des arrêtés Calendrier vaccinal 2007 (avis du Haut conseil de la santé publique 5 juillet 2007) reprend les nouvelles dispositions légales pour les postulants ou les professionnels de santé

15 Vaccination contre VHB les conditions d immunisation Attestation médicale Anticorps anti-hbs UI/L immunisation vaccination menée à terme < 13 ans PM, SF, IDE, Pharm., Tech labo < 25 ans autres PH vaccination menée à terme > 13 ans PM, SF, IDE, Pharm., Tech labo > 25 ans autres PH vaccination menée à terme > 13 ans PM, SF, IDE, Pharm., Tech labo > 25 ans autres PH Non vacciné > 100 > 10 < 100 & Ag HBs - > 10 < 100 & Ag HBs + < 10 & Ag HBs - < 10 & Ag HBs + OK OK OK aptitude poste vaccination aptitude poste

16 La vaccination de «La vie est un long fleuve tranquille» (Etienne Chatiliez 1987) Excellente efficacité du vaccin contre l hépatite B Bonne tolérance du vaccin Durée très prolongée de l immunité conférée par la vaccination Séroconversion si Ac anti-hbs > 10 UI/L Séroprotection si Ac anti-hbs > 100 UI/L Très bonne couverture vaccinale du PNM et couverture correcte des médecins

17 Protection contre VHB des victimes d AES CCH-SVP personnel Ac anti-hbs > 10mUI/ml 2004 Ac anti-hbs > 10mUI/ml 2005 Ac anti-hbs > 10mUI/ml 2006 PM 96,5 % 92,5 % 98 % PNM 98,5 % 98,5 % 98,5 %

18 fin Voici mon film retraçant ce que j ai vécu pendant ces 25 ans de vaccination contre l hépatite B. Remerciements aux différents cinéastes auxquels j ai emprunté tous les sous-titres de ma présentation