Tests de Provocation Bronchique (TBP) et de Réversibilté

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1 Tests de Provocation Bronchique (TBP) et de Réversibilté M-H. Becquemin EFR Pitié Salpétrière

2 Le diagnostic d asthme est clinique. L HRB se caractérise par la survenue d une bronchoconstriction excessive, exagérée ou anormale en réponse à divers stimuli chimiques ou physiques La principale indication du test de provocation bronchique à la méthacholine est d exclure, en cas de doute, le diagnostic d asthme. NHLBI, NIHB. Eur Respir J.1992; 5:

3 INDICATIONS 1- recherche HRB chez les plongeurs 2- recherche asthme professionnel 3- recherche HRB sportif de haut niveau 4- Toux chronique isolée sans étiologie évidente (équivalent asthmatique) en pathologie professionnelle en médecine sportive toux chronique surtout nocturne, RGO, avant traitement béta bloquant? Réf. Médicale Opposable Asthme (1998)

4 Contre indications aux tests de Broncho-constriction Absolues VEMS < 50% de la valeur moyenne théorique (pouvant devenir une contreindication relative en fonction de l âge et de la taille du patient ou en cas de syndrome restrictif avec diminution de la CVF et un rapport VEMS/CVF «relativement» normal) Incapacité à comprendre les manœuvres nécessaires et les implications du test ++++ IDM < 3 mois HTA non contrôlée avec une systolique > 200mmHg ou diastolique >110mmHg AVC datant de moins de 3 mois Anévrysme aortique ou cérébral connu Eur Respir J,1993,6, Suppl 16, Am J Respir Crit Care Med 2000,161, Rev Mal Respir 2001,18, 6S67-6S101 Respir care 2001, 46(5),

5 Contre indications à toute EFR Absolues Pneumothorax en cours ou récent (< 2 mois) Ponction ou biopsie pleurale récente Hémoptysie en cours (Crise d'asthme sévère) Tuberculose bacillifère Biopsies trans-bronchiques et LBA de moins de 48h

6 Contre indications aux tests de broncho-constriction Relatives (1) VEMS compris entre 50 et 70% de la théorique et /ou crise d asthme récente ou asthme en crise : consulter le médecin prescripteur pour rediscuter de l indication du test ( et avoir une demande écrite!). ATTENTION: dans ces 2 cas, examen à risque nécessitant des précautions particulières+++ (ex: dose de départ à 25µg de méthacholine, préparation d une nébulisation de béta2 et d atropinique + O2 )

7 Contre indications aux tests de broncho-constriction Relatives(2) Obstruction déclenchée par les manœuvres spirométriques Chute du VEMS > 10% après l aérosol du diluant Infections bronchiques ou Voies Aériennes Sup < 3 à 6 semaines HTA non traitée Patient sous anti-cholinergique (myasthénie grave) Epilepsie sous traitement Grossesse et Mère allaitante

8 AVANT LE TEST: remplir un questionnaire qui permet de vérifier: 1. l absence de contre-indications 2. l arrêt des traitements médicamenteux en cours (heure de la dernière prise et posologie) 3. l existence d une exposition récente éventuelle à un allergène 4. que le jour du test, le patient n a pas fumé ni consommé de café, thé, cola ou chocolat.. Remettre une fiche d information au patient sur le but et le déroulement de l examen

9 Arrêt des médicaments suivants avant le test Bronchodilatateurs - 8 h: béta2 CA - 24 h: ipratropium - 48 h: béta2 LA seul ou en association avec un corticoide - 48 h ou +: triotropium Antileucotriènes - 1 jour Théophyllines - 2 jours Cromones - 2 jours (sauf Lomudal: 8 heures) Antihistaminiques - 2 à 3 jours (sauf Zaditen: 5 jours) et les Corticoides???? Eur Respir J,1993,6, Suppl 16, Am J Respir Crit Care Med 2000,161, Rev Mal Respir 2001,18, 6S67-6S101 Respir care 2001, 46(5),

10 Mode d action des différents tests de provocation bronchique Stimuli directs sur muscles bronchiques: A/c, méthacholine, histamine Stimuli indirects: mannitol, exercice.. Kippelen P; CPLF Lille 2011

11 Pourquoi la Méthacholine? Le stimuli chimique actuel recommandé en pratique clinique courante est la méthacholine. Pourquoi la méthacholine? - Plus stable que l acétylcholine - Plus stable et mieux tolérée que l histamine - Mieux tolérée à fortes doses que le carbachol Joos G et all. Eur Resp J , Préparation d une solution de Méthacholine à 2,5% Conditionnement PCH: flacon lyophilisé de 2 ml contenant 100mg de méthacholine (solution à 5%) + flacon de 10ml de diluant (Tampon Phosphate) Préparation de la solution: mélanger les 2 ml du flacon de méthacholine + 2ml de diluant: solution à 2,5%

12 METHODOLOGIE Méthode de Nébulisation Continue PC 20 = Provocative Concentration 20 Méthode Dosimétrique PD 20 = Provocative Dose 20 La méthode dosimétrique: actuellement la plus utilisée en France, permet le contrôle précis et reproductible de la dose de méthacholine délivrée au patient tout en limitant la contamination de l air ambiant pour le personnel soignant. 1 dosimètre pneumatique qui déclenche la nébulisation lors de l inspiration pendant un temps prédéfini 1 nébuliseur qui délivre des bouffées calibrées variables selon le temps et le type de nébuliseur aérosol de particules de 1 à 3 µm MMAD Sterk PJ et all. Eur Respir J.;1993:6, supp16: 53-83

13 Le contrôle de la production de l aérosol par double pesée du nébuliseur est nécessaire. Vérification du volume de chaque bouffée délivrée par l inspiration (Exemple: si la solution de méthacholine est à 2,5%, pour un dosimètre FDC 88 + un nébuliseur de type Whisperjet ou un dosimètre DTF, le nébuliseur délivre 4 µl en 0,6 sec par bouffée, ce qui fait 100 µg de méthacholine) Merget R et all. Respir Med.2009; 103:

14 PROCEDURE (1) 1 vérification des pré-requis suivants : local bien ventilé personnel, formé+++, non asthmatique médecin à proximité O2 et nébuliseur Béta2-adrénergique et atropinique en spray + chambre d inhalation en nébulisation (unidoses de Ventoline, de Bricanyl, d Atrovent )

15 PROCEDURE (2) 2 préparation du matériel : un dosimètre, 2 nébuliseurs (diluant et méthacholine), un pince-nez, un chronomètre, 3 régler le dosimètre pour nébuliser 100µg de méthacholine par bouffée. (la concentration de la solution de méthacholine à préparer dépend du couple dosimètre-nébuliseur)

16 PROCEDURE (3) 4 remplir les nébuliseurs de 2ml de diluant pour l un et de 2 ml de solution de méthacholine à 2,5% pour l autre 5 vérifier la bonne technique d inhalation, l aérosol étant généré uniquement pendant l'inspiration du sujet : expiration jusqu'à la CRF. inspiration lente jusqu'à la CPT. apnée de quelques secondes. 6 faire 2 mesures du VEMS à 30 et 90 sec après chaque inhalation (chronomètre) Choisir le VEMS le plus faible techniquement satisfaisant

17 Protocole du Test de Provocation à la Méthacholine Courbe Dose-Réponse Méthacholine Si VEMS 70% théorique Diluant 1 B VEMSref Métha Cumulé 1 B 100 µg 100µg VEMS 2 B 200 µg 300 µg VEMS 4 B 400 µg 700 µg VEMS 8 B 800 µg 1500 µg VEMS 16 B 1600 µg 3100 µg VEMS VEMSref = VEMSbase +/-10 % 2 mesures du VEMS à 30 et 90 sec post inhalation (chronomètre) Doses doublantes à intervalles de 2 min STOP si VEMS < ou = 20% VEMSref PD20 Sterk PJ et all. Eur Resp J 1993; 6, suppl :53-83

18 PROTOCOLE-METHACHOLINE 1. La dose cumulée maximale égale à 1500µg de méthacholine est classiquement recommandée. Commencer à 50µg voire 25µg si indication «limite» Le VEMS reste le paramètre recommandé; certains utilisent la conductance spécifique ou les RVA. Pas de parallélisme entre la sévérité de la réponse et la gravité de la maladie asthmatique 2. Cependant cette dose cumulée peut atteindre 3100µg (+ 1600µg) voire 4100µg (+ 1000µg) - chez les athlètes pratiquant la compétition - et/ou chez les asthmes professionnels - chez les patients dont la pente de la courbe dose-réponse est descendante et dont la chute du VEMS est comprise entre 15 et 19% après 1500µg ou après 3100µg TEST POSITIF SI PD20 VEMS < 3100µg Crapo RO et all. ATS Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: Leynaert B et all. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156:

19 TEST DE REVERSIBILITE Inhalation de 400µg de Salbutamol, attendre 15 min et nouveau VEMS Renouveller si besoin pour obtenir un VEMS au moins égal à 90% du VEMS de base Si besoin faire une nébulisation sous O2 de béta2 et/ou d atropinique.

20 TEST POSITIF dès 100µg CHUTE DU VEMS DE 41% ENTIEREMENT REVERSIBLE SOUS SALBUTAMOL Hyperréactivité importante ++++ : ce qui correspond à une PD 20 de 49µg! c

21 TEST POSITIF à 300µg CHUTE DU VEMS DE 23% ENTIEREMENT REVERSIBLE SOUS SALBUTAMOL

22 TEST POSITIF à 3100µg CHUTE DU VEMS DE 15% POUR 1500µg, + 1/2DOSE SOIT 800µg = 2300µg + 800µg = 3100µg, CHUTE DU VEMS DE 50% ENTIEREMENT REVERSIBLE SOUS SALBUTAMOL

23 TEST POSITIF à 4100µg CHUTE DU VEMS DE 15% POUR 3100µg, µg SUPPLEMENTAIRES = Chute du VEMS de 22% à 4100µg

24 TEST POSITIF à 4100µg CHUTE DU VEMS DE 13% + DYSPNEE POUR 3100µg, µg SUPPLEMENTAIRES = Chute du VEMS de 22% à 4100µg

25 Un test POSITIF ne permet pas d affirmer le diagnostic d asthme (rhinite allergique, BPCO?, DDB?, Mucoviscidose? ) Un test NEGATIF exclut le diagnostic d asthme sauf dans le cas d un bronchospasme induit par l exercice (par exemple l athlète, le plongeur en scaphandre autonome, pompier ou militaire). Dans ce cas, l utilisation d un autre test de provocation bronchique est recommandé : test chimique indirect, le mannitol ou test d hyperventilation isocapnique ou test d effort à l air sec Anderson SD. Brannan JD.Clin Rev Allergy Immunol 2003; 24:63-90

26 TPB au Mannitol - Le Mannitol utilisé il y a déjà de nombreuses année en nébulisation a été récemment commercialisé sous forme de poudre de Mannitol à dose croissante. - La poudre est contenue dans des gélules. Un dispositif permet l ouverture de la gélule et l inhalation. - Ce test n utilise pas de dosimètre (test portatif). Brannan JD et al. Expert Rev Respir Med Oct;3(5):457-68

27 Test d effort à l air sec Puissance max sur bicyclette ergométrique (effort rectangulaire): (53,76 X VEMS = ) 11,07 = W Puissance imposée à la 1 min = 60% de la P max Puissance imposée à la 2 min = 70% de la P max Puissance imposée à la 3 min = 90% de la P max Puissance imposée à la 4 min et les 4 min suivantes = 100% de la P max

28 Test d effort à l air sec - Saturation de repos et de fin de test - Fréquence card et saturation de repos et de fin de test (au moins 80 % de la fréquence cardiaque maximale théorique) Mesures du VEMS à: 1, 3, 5, 10, 15, 20, 30 min après la fin du test Chute d au moins 12% par rapport VEMS de départ Recommandations SPLF 2007

29 TESTS de REVERSIBILITE(1) Administration de 4 bouffées de Salbutamol de 100µg chacune avec +++une chambre d inhalation Attendre 15 min Refaire un VEMS Si utilisation d un autre bronchodilatateur, administrer la même dose et la même voie d administration que celle pratiquée en pratique clinique Attention: pour le bromure d Ipratropium, l attente est de 30 min aux corticoides (2 semaines Prednisolone)

30 TESTS de REVERSIBILITE Augmentation du VEMS ou de la CVF d au moins 12% par rapport à la valeur de base ET au moins 200ml en valeur absolue Diminution de la distension donc augmentation de la CI, image en miroir du VR ATS /ERS Task Force 2005

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