17/07/2015. Le risque infectieux en gériatrie. Introduction et définitions. Infection : Colonisation : Introduction et définitions

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1 Introduction et définitions Le risque infectieux en gériatrie «Prévention des Infections Associées aux Soins en EHPAD» C. Gautier - Formation CCLIN Sud-Ouest Infection : Multiplication de micro-organismes à l intérieur des tissus d un sujet avec manifestations cliniques (= maladie) Colonisation : Multiplication de micro-organismes à l intérieur des tissus d un sujet (hôte) sans manifestation clinique, sans manifestation immunitaire, sérologique ou biologique EHPAD de Vayres, 22 septembre et 1 er octobre 2015 Introduction et définitions Dissémination mouvement d un MO à partir de l individu vers son environnement facteurs de dissémination infection surajoutée : S. aureus + infection virale ou + dermatose = dissémination facilitée ttt ATB infection clinique avérée Contamination Présence transitoire de MO sans invasion tissulaire, sans reproduction, sans manifestation Introduction et définitions Qu est-ce qu une infection associée aux soins? Infection nosocomiale survient lors de l'hospitalisation : durée d hospitalisation > durée d incubation référence au lieu d acquisition Infection iatrogène directement liée aux soins Exemple, infection sur cathéter référence aux circonstances d acquisition Infection opportuniste survient en cas d immunodéficience référence au terrain Introduction et définitions Qu est-ce qu une infection associée aux soins? Une infection associée aux soins ou IAS est une infection qui survient à la suite d un soin que celui-ci soit réalisé à l hôpital, en établissement médico-social, en centre de soins ou en ville EHPAD : Spécificités Structures à mi-chemin entre domicile et hôpital accueillant des personnes âgées souvent dépendantes socialement et médicalement conciliant qualité de vie, convivialité, liberté et sécurité Structures hétérogènes taille, statuts, rattachées ou non à un ES, moyens humains/densité de soins, locaux, Jusqu en 2009, structures qui ne relevaient pas d une organisation réglementaire concernant la prévention des IAS 1

2 EHPAD : Caractéristiques des personnes hébergées Projection de population à l'horizon 2050 et structure par âge en millions (%) Personnes âgées de plus de 65 ans avec des degrés d autonomie divers Résidents sensibles à l infection (1) Polypathologies : cancer, diabète, pathologies vasculaires, trouble de la déglutition Immobilisation : escarres, encombrement bronchique, stase vésicale Médication : antibiotiques, corticothérapie, psychotropes Dénutrition : déshydratation, hypoalbuminémie Troubles sphinctériens : rétention et incontinence Troubles comportementaux 9 EHPAD : Caractéristiques des personnes hébergées Personnes âgées de plus de 65 ans avec des degrés d autonomie divers Résidents sensibles à l infection (1) Polypathologies : cancer, diabète, pathologies vasculaires, trouble de la déglutition Immobilisation : escarres, encombrement bronchique, stase vésicale Médication : antibiotiques, corticothérapie, psychotropes Dénutrition : déshydratation, hypoalbuminémie Troubles sphinctériens : rétention et incontinence Troubles comportementaux EHPAD : Caractéristiques des personnes hébergées Résidents sensibles à l infection (2) les conditions de soins : dispositifs médicaux : sonde urinaire, aérosolthérapie, oxygénothérapie, sonde gastrique, cathéter veineux périphérique ou sous cutané réhospitalisations, durées de séjour longues, promiscuité avec d autres résidents, contacts à risque de contamination intervenants extérieurs, personnels soignants en moins grand nombre, moindre sensibilisation/formation des professionnels visà-vis du risque infectieux Quel risque infectieux? : Analyse de la littérature Quel risque infectieux? : ENP 2001 (analyse ARIANE) Prévalence de 4 à 22% (1,2,3) Conséquences en termes de morbi-mortalité (4-5) Conséquences économiques Favorisent la diffusion d épidémies d infections ou de colonisation de bactéries multi-résistantes (6-9) Littérature sur le sujet relativement pauvre Aucune donnée sur les EHPAD en France avant 2005 (1) Goldrick ; (2) Jacobson 1990; (3 )Moro-2007; (4) Irvine 1984 ; (5) Rudman (6)Nicolle 1996 ; (7)Bonilla ; (8)Revualta 1995 ; (9)Strausbaugh ENP 2001 (ES : analyse globale) Taux d infectés : 6,9 % Taux d infections : 7,5 % ENP 2001 (ES : analyse «personnes âgées») patients + 65 ans (55,1%) Taux d infectés 8,8% Taux d infections 9,6% 2

3 Programme PRIAM Caractéristiques des résidents 2006/2007 : Enquête pilote réalisée dans le département du Val de Marne coordonnée par l ORIG (observatoire du risque infectieux en gériatrie) Première enquête de prévalence dans les EHPAD Objectif principal : Etudier le type et mesurer la fréquence des infections observées chez des résidents hébergés dans des institutions du Val de Marne résidents ont été inclus sexe féminin : 83 % âge moyen : 87 ± 8 ans [54 108] durée de séjour : 4 ± 4 ans 337 (16 %) étaient dénutris 190 (9 %) étaient diabétiques 66 (3 %) porteurs d une escarre 39 (2 %) étaient sondés (sondage à demeure ou itératif) 90% étaient vaccinés contre la grippe près de 26 % étaient vaccinés contre le pneumocoque Caractéristiques des résidents Figure 1 : Répartition de la population par classe d'âge et par sexe Caractéristiques des résidents Répartition des GIR 51.5% étaient classés en GIR 1 et 2 50% 40% 30% 20% 6,1% 5,9% 40,8% 1,4% Hommes Femmes GIR 6 10,3% GIR 5 5,6% GIR 4 16% GIR 1 21,2% 10% 0% 22% 16,1% 0,5% 2,7% 0,5% 4% > 95 Années 16 GIR 3 16,6% GIR 2 30,3% 17 Quel risque infectieux? : Enquête PRIAM Taux de prévalence des infections : 11,23% Enquête de prévalence des infections en établissements d hébergement de personnes âgées dépendantes (HALT), France, Juin sept JM. Thiolet, B. Lejeune, B. Coignard et le groupe HALT EHPAD et 6255 résidents inclus N % Infectés 246 3,9 Infections 258 4,0 9 3

4 Programme national Circulaires Programme national Circulaires Circulaire DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 août 2009 relative à la mise en œuvre du plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins Circulaire DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales Circulaire interministérielle DGCS/DGS/2011/377 du 30 septembre 2011 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médicosocial 2011/

5 26 27 Référentiel des EHPAD 28 Rubrique Publications sur le site Maitrise du risque infectieux en EHPAD Mécanismes de survenue d une infection associée aux soins «Prévention des Infections Associées aux Soins en EHPAD» Formation CCLIN Sud-Ouest

6 Les Micro Organismes Bactéries Bactéries, Virus, Champignons Parasites Taille : entre 1 et 10 μm Les bactéries : structure Êtres unicellulaires, sans noyau bien individualisé (non délimité par une membrane) Les micro-organismes : 3 groupes 1. Les saprophytes : vivent dans le milieu extérieur peuvent devenir pathogènes opportunistes ne provoquent habituellement pas de maladie peuvent exprimer un pouvoir pathogène quand il y a déficience de l hôte Ex : Pseudomonas, Acinetobacter, Legionella 35 Les micro-organismes : 3 groupes Quelques exemples de transmission de microorganismes 2. Les commensaux : appartiennent à la flore de l homme ne sont généralement pas responsables d infections Micro organisme Staphylococcus aureus Réservoir Flores humaines, animales Transmission Oro pharyngé Matériel contaminé Période de contagion Variable Infection (organe cible) Impétigo, abcès, septicémies, Tous les organes Ex : Escherichia coli, Staphylococcus, Enterococcus 3. Les pathogènes : pathogènes spécifiques pour l homme provoquent une maladie cliniquement définie et physiopathologiquement spécifique Staphylococcus epidermidis Streptococcus A, B, C Flores humaines, animales Flores humaines Matériel contaminé Matériel contaminé Oro pharyngé Variable Variable Septicémies Infection ORL Septicémie Ex : BK => Tuberculose

7 Quelques exemples de transmission de MO Micro Période de Réservoir Transmission Infection (organe cible) organisme contagion Atteinte neuro Listeria monocytogenes Aliments Digestive méningée Septicémie Matériel contaminé, Pseudomonas Environnement : Germe Poumon, œil, peau aeruginosa Eau, milieux humides «opportuniste» Pas de Inhalation aérosol Légionellose, Fièvre Legionella pneumophila Eau (chaude) transmission inter Eau contaminée de Pontiac humaine Acinetobacter Poumon Flores humaines Germe baumannii Septicémie Environnement «opportuniste» Matériel contaminé, Infection urinaire Germe Septicémie Escherichia coli Flores humaines «opportuniste» Infection urinaire Matériel contaminé, Quelques exemples de transmission de MO Micro-organisme Espèce Réservoir principal Mode de transmission Clostridium difficile Humain Animal Environnement perfringens Humain Animal Environnement indirect dont manuportage indirect dont manuportage Porte d entrée principale Digestive Cutanéo muqueuse Percutanée Digestive Klebsielle pneumoniae Enterobacter cloacae Flores humaines Environnement : sol, eau, végétaux Flores humaines Environnement : sol, eau, végétaux Matériel contaminé, Matériel contaminé, Germe «opportuniste» Germe «opportuniste» Poumon Digestif Infection urinaire 38 tetani Animal Environnement : sol, eau indirect Cutanéo muqueuse percutanée 39 Quelques exemples de transmission de MO Le métabolisme des bactéries Micro organisme Enterococcus faecalis Réservoir Flores humaines Transmission Matériel contaminé Période de contagion Variable Infection (organe cible) Septicémie Infection urinaire Prolifération : dans des conditions favorables de croissance, une bactérie peut engendrer une descendance d un milliard d individus en 10 heures... Salmonella Flores humaines, animales Digestive (oro fécale) Variable Gastro entérite Réservoir : Flore commensale un être humain = cellules micro-organismes associés (surface peau et muqueuses) bouche : salive : 10 6 UFC / ml (streptocoques) plaque dentaire : UFC / g (anaérobies) tube digestif : estomac : 10 à 10 2 UFC / ml duodénum - jéjunum : 10 2 à 10 4 UFC / ml intestin grêle : 10 7 à 10 8 UFC / ml côlon : UFC / g (entérobactéries, streptocoques, anaérobies) voies respiratoires : nasopharynx : flore abondante (streptocoques, staphylocoques) trachée, bronches : stérile voies uro-génitales : urètre : 10 3 UFC / ml (staphylocoques, microcoques, entérobactéries) vagin : 10 9 UFC / ml (lactobacilles, anaérobies) peau : 10 2 à 10 6 UFC / cm² en fonction du site (staphylocoques, microcoques, corynébactéries, anaérobies) 42 Réservoir : Flore commensale Les excréta constituent le réservoir le plus important de micro-organismes désignent l ensemble des matières éliminées par l organisme (sueur, sang, vomissures, expectorations, urines, selles) Parmi les excréta, les selles sont une source majeure de diffusion de bactéries Conséquence diffusion à partir du réservoir digestif Transmission fécale- orale 7

8 Survie des bactéries Multiplication par croissance puis division cellulaire : copie conforme (résistance ) Vitesse de croissance : Reliée à pathogénicité E.Coli 1 x 20 mn Vibrio cholerae 1 x 9 mn Bactéries thermophiles Hépatites 15 mn Clostridium Perfringens X X X X X X X X X Arrêt de croissance bactérienne T de non croissance Survie des micro-organismes dans l environnement Survie des micro-organismes dans l environnement Bactéries Sans matière organique Avec matières organiques Escherichia coli, Klebsiella sp. ± ++ Enterobacter Staphylocoques S. pyogenes S. pneumoniae ±/+ ++ Entérocoques (dont ERG) moins de 3 h ± 7 h + 1 jour ++ 1 semaine +++ > 1 mois Virus non enveloppés Sans matière organique Avec matières organiques Rotavirus Rhinovirus Papillomavirus Adenovirus Virus enveloppés Herpes viridae ± + VRS ± + - moins de 3 h ± 7 h + 1 jour ++ 1 semaine +++ > 1 mois Clostridium difficile Grippe + ++ Virus hépatites B et C Neisseria sp. - ± VIH + ++/+++ Bordetella pertussis - + Champignons Aspergillus Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa - ± 46 Candida Constitution d un biofilm sur les surfaces Les bactéries multi-résistantes ou BMR Certains micro organismes sont résistants aux traitements anti-infectieux Cette résistance peut être naturelle ou acquise Des populations bactériennes sont sélectionnées par les traitements antibiotiques et émergent comme une nouvelle population 1. Bactérie - 2. adhère à la 3. se multiplient 4. développent 5. s'étendent surface une couche de protection visqueuse 8

9 Quantité de nouveaux ATB 17/07/2015 Résistance aux antibiotiques Résistance acquise Marqueur épidémiologique Soit mutation chromosomique (transmission verticale) modification d un gène préexistant, phénomène spontané et rare : erreur de réplication Ne concerne qu un seul atb à la fois Soit intégration de petits brins d ADN qui se transmettent de bactérie à bactérie (transmission horizontale) plasmides++ par conjugaison, transformation d ADN nu, transfert d éléments génétiques : transposons, intégrons Concerne souvent plusieurs atb (polyrésistance) Antibiogramme = étude de la sensibilité aux antibiotiques Sélection possible au sein du foyer infectieux mais rôle essentiel des flores commensales : digestive, ORL, cutanée.. Résistance de Staphylococcus aureus Développement de nouveaux ATB Capacité d adaptation des bactéries ++ 9

10 Lutter contre l émergence des BMR Virus Éviter de les fabriquer Éviter l émergence de mutants : diminuer la pression de sélection contrôler la prescription d antibiotiques Eviter les transferts de gènes de résistance : éviter les contacts règles d hygiène 56 Taille : entre 0,01 et 0,1 μm Les virus Principaux virus responsables d infections nosocomiales Micro-organisme de très petite taille nu : Rotavirus, Papilloma, Adenovirus, Hepatite A particulièrement résistants enveloppé : Herpès, Hépatites B et C, VIH Ne se multiplie qu à l intérieur des cellules vivantes Peut être responsable de grandes épidémies ex : grippe, conjonctivites Pas de traitement par antibiotiques Survie : ex : VIH :15j à 3 semaines dans goutte de sang séché Microorganisme Virus des hépatites Espèce Réservoir principal Mode de transmission A Humain oro-fécal Digestive B Humain direct rare indirect C Humain direct indirect Porte d entrée principale Percutanée Sexuelle Materno fœtale Sanguine Percutanée Sexuelle Materno fœtale Sanguine Principaux virus responsables d infections nosocomiales Champignons/moisissures Microorganisme VIH Espèce Réservoir principal Humain Mode de transmission direct indirect Porte d entrée principale Percutanée Sexuelle Materno fœtale Sang Grippe Humain direct gouttelettes indirect Respiratoire Taille : entre 2 et 3 μm pour les conidies d aspergillus 60 10

11 Moisissures Parasites Grille de VMC en salle d eau Gaine de VMC en salle d eau Bouche de ventilation Taille : 0,5 mm Prévention des Infections associées aux soins Réservoir endogène Source(s) de microorganismes infectants Voie(s) de transmission Hôte réceptif : résident/patient ou membre du personnel Infections endogènes Patients/résidents infectés ou colonisés Personnels Visiteurs Environnement (eau, air, dispositifs médicaux, surfaces) à partir de la flore du résident/patient favorisée par le terrain (immunodépression, nutrition ) désinfection de la peau saine avant un acte invasif (pose d un cathéter sous-cutané) antibioprophylaxie 64 Réservoirs et sources exogènes Réservoirs et sources exogènes Les personnes : les résidents constituent un réservoir exogène de micro-organismes très important (BMR) le personnel médical et paramédical les visiteurs L infrastructure de l établissement : l eau sous toutes les formes utilisées peut être un réservoir important de bactéries à gram négatif (ex : Pseudomonas aeruginosa) légionelles dans l eau chaude sanitaire contamination du système d air conditionné

12 Réservoirs et sources exogènes Réservoirs et sources exogènes L équipement médical : stéthoscopes, thermomètres, flacons à usage multiple, perfusions, désinfectants contaminés matériels d oxygénothérapie et d aérosolthérapie L environnement : mobilier, surfaces, sols circuits : linge, déchets, alimentation Par l intermédiaire d un support contaminé Nourriture : ex : listériose, salmonellose Liquide de perfusion souillé Voies de transmission Voies de transmission Vecteur de communication unique ou multiple 4 voies différentes : contact (direct ou indirect) aéroportée aérienne véhicule commun ou inanimé Transmission par contact contact direct : transmission manuportée mains = vecteur plutôt que réservoir flore cutanée : résidente + transitoire contact indirect (+ rare) : transmission par un dispositif médical contaminé matériel partagé entre patients dispositifs médicaux insuffisamment désinfectés difficultés pour faire la part entre contact direct et indirect : dispositifs contaminés par les mains!! Voies de transmission Transmission aéroportée ou aérienne transmission par aérosol (taille < 5µm) : suspension dans l air, propagation à distance, rôle des turbulences aériennes ex : tuberculose, rougeole, varicelle transmission par gouttelettes (taille > 5µm): toux puis dépôt dans l environnement immédiat du patient ex : infections à Haemophilus influenzae ou à méningocoque, infection à VRS Prévention Agir sur les facteurs liés à la réceptivité de l hôte : immunodépression dénutrition traitement antibiotique (antibioprophylaxie) VACCINATION +++ : voir calendrier vaccinal Patients/résidents ET PROFESSIONNELS Grippe Rougeole, coqueluche Limiter les traitements/actes invasifs évaluation du rapport bénéfice/risque

13 Prévention Établir des barrières à la transmission des microorganismes - d un résident à un autre résident, - d un résident à un personnel soignant, - d un personnel soignant à un résident, - de l environnement au résident. Précautions standard pour tous les patients Précautions complémentaires : «Isolement septique» : maladie contagieuse ou patient porteur d un agent infectieux susceptible de disséminer 13