Journal alimentaire de 3 jours

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1 Journal alimentaire de 3 jours NOM : PRÉNOM : DN (j/m/a): ÂG : POIDS : kg TAILL : cm Objectif : Dresser un portrait de vos habitudes alimentaires et évaluer la qualité de votre alimentation pour mieux vous conseiller. Pour se faire: Nous vous demandons de noter tous les aliments (incluant l eau et les suppléments vitamines et minéraux) que vous consommez pendant 3 jours (2 jours de semaine et 1 jour de fin de semaine) dans les tableaux joints aux pages suivantes. Il est très important d être précis dans la description des aliments et dans l évaluation des quantités (ml, cuil. à thé, cuil. à table, gramme, once, etc.) ingérées. Pour vous faciliter la tâche, des questions aide-mémoire vous sont posées dans la colonne de droite de chaque page pour chaque repas et collation. Plus votre journal sera précis, plus notre évaluation sera adéquate et adaptée à vos besoins. Date de remise du journal (j/m/a): Pour obtenir les tarifs d analyse du journal appelez à la Clinique Équilibre-Santé

2 JOURNAL ALIMNTAIR CLINIQU ÉQUILIBR-SANTÉ D L UNIVRSITÉ LAVAL DAT : (J/M/A) JOUR 1 N.B.: Inclure ➁ jours de semaine et ➀ jour de fin de semaine AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Jus? vrai jus, boisson sucrée, en poudre, cocktail Pain? blanc, de blé, aux céréales Garniture? quantité de : beurre, beurre d arachides, margarine, confiture, fromage Muffin? 1) Format: petit, moyen, gros Déjeuner 2) Type : maison ou commercial 3) Contenu : fruits, noix, chocolat, raisins secs,... Crêpe? diamètre en centimètres ou en pouces Oeuf? frit, à la coque, brouillé, poché % m.g. produits laitiers? lait, fromage, yogourt, crème Sucre, crème ou sirop ajouté? dans café, céréales, sur crêpes,... avant-midi

3 JOUR 1 (suite) AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Dîner après-midi

4 JOUR 1 (suite) AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Souper soirée

5 DAT : (J/M/A) UNIVRSITÉ LAVAL JOUR 2 N.B.: Inclure ➁ jours de semaine et ➀ jour de fin de semaine AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Jus? vrai jus, boisson sucrée, en poudre, cocktail Pain? blanc, de blé, aux céréales Garniture? quantité de : beurre, beurre d arachides, margarine, confiture, fromage Muffin? 1) Format: petit, moyen, gros Déjeuner 2) Type : maison ou commercial 3) Contenu : fruits, noix, chocolat, raisins secs,... Crêpe? diamètre en centimètres ou en pouces Oeuf? frit, à la coque, brouillé, poché % m.g. produits laitiers? lait, fromage, yogourt, crème Sucre, crème ou sirop ajouté? dans café, céréales, sur crêpes,... avant-midi

6 JOUR 2 (suite) AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Dîner après-midi

7 JOUR 2 (suite) AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Souper soirée

8 DAT : (J/M/A) UNIVRSITÉ LAVAL JOUR 3 N.B.: Inclure ➁ jours de semaine et ➀ jour de fin de semaine AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Jus? vrai jus, boisson sucrée, en poudre, cocktail Pain? blanc, de blé, aux céréales Garniture? quantité de : beurre, beurre d arachides, margarine, confiture, fromage Muffin? 1) Format: petit, moyen, gros Déjeuner 2) Type : maison ou commercial 3) Contenu : fruits, noix, chocolat, raisins secs,... Crêpe? diamètre en centimètres ou en pouces Oeuf? frit, à la coque, brouillé, poché % m.g. produits laitiers? lait, fromage, yogourt, crème Sucre, crème ou sirop ajouté? dans café, céréales, sur crêpes,... avant-midi

9 JOUR 3 (suite) AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Dîner après-midi

10 JOUR 3 (suite) AVZ-VOUS MNTIONNÉ CS Souper soirée

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