MANDAT. déclare donner mandat à LTD3, pour tarifer et facturer mes attestations de soins dans le système du tiers payant.

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1 MANDAT Je soussigné CACHET déclare donner mandat à LTD3, pour tarifer et facturer mes attestations de soins dans le système du tiers payant. L'encaissement des paiements se fait via le compte de LTD3 qui assure la répartition des montants encaissés suivant les normes définies par l'inami. Le numéro de compte financier de LTD3 est le Si vous décidez de ne plus nous envoyer d'attestations à facturer, vous n'êtes pas obligé de respecter un délai de préavis. Toutefois, dans le cas ou LTD3 recevrait encore une demande de rectification d'une mutuelle après votre dernier envoi, il vous sera demandé de rembourser le montant indûment perçu endéans les 8 jours. Si votre numéro de client a été entretemps modifié chez LTD3, LTD3 se réserve le droit d'effectuer les rectifications éventuelles en plus comme en moins via votre nouveau numéro de client. Date : Signature + cachet Les renseignements que nous recueillons permettent à LTD3 d offrir un service efficace lors de la tarification de prestations médicales. La loi du 8/12/92 autorise l accès aux données et leur maintenance.

2 DECLARATION DU NUMERO DE COMPTE EN BANQUE Je soussigné CACHET Donne l ordre de verser les montants tarifés par LTD3-ASBL sur le compte en banque suivant : Chaque demande de modification de numéro de compte bancaire doit se faire par écrit et entre en force à partir de la date et aux conditions reprises dans cette demande. Date: / / Signature + cachet

3 FICHE INFO PRESTATAIRE DE SOINS Infos cabinet Adresse: Tel: / Fax: / Données de facturation Nom : o SPRL depuis : / / Numéro d entreprise : _ o Je suis assujetti à la TVA Adresse : Tel: /_ Fax: / Votre correspondance est envoyée normalement à votre adresse de facturation. Si vous souhaitez recevoir cotre correspondance à une autre adresse, veuillez nous le faire savoir: o Je souhaite recevoir ma correspondance à l'adresse suivante: Date: / / Signature + cachet :

4 COLLEGE INTERMUTUALISTE NATIONAL Chaussée de Charleroi Bruxelles Demande de tiers payant pour prestations techniques Je sollicite par la présente l application du tiers payant conformément aux termes de l arrêté royal du 19 août Voici mes coordonnées: NOM + PRENOM: ADRESSE: N agréation INAMI: Numéro de compte bancaire où doit être versé l intervention des mutualités avec la dénomination du titulaire du compte si celui-ci n appartient pas au prestataire: LTD3, Ilgatlaan 5, 3500 Hasselt Date effective du début du contrat tiers payant: / / (*) Je suis conventionné(e) (*) Je ne suis pas conventionné(e) mais je m engage à respecter les tarifs A.M.I pour toutes les pièces introduites en tiers payant. Concrètement, j appliquerai le tiers payant aux lieux et horaires suivants: Date: / / Signature + cachet: (*) Biffer la mention inutile

5 Applications MyCareNet relatives au tiers payant Désignation d un mandataire Ce formulaire permet à un prestataire de soins individuel (médecin, ) de mandater une personne physique ou morale pour agir en son nom dans le contexte de l application du tiers payant au travers des applications informatiques CIN «MyCareNet». Ce formulaire doit être dûment complété et signé par les deux parties, puis envoyé au Collège intermutualiste national (CIN), à l adresse suivante : Avenue de Tervueren 188A bte 8, 1150 Bruxelles. SEULS LES FORMULAIRES ORIGINAUX SERONT ACCEPTÉS (les fax, photocopies et s seront refusés) Description de la procuration Le mandant confère à son mandataire le pouvoir de procéder, par l intermédiaire des applications CIN «MyCareNet», à l introduction, à la soumission et à la réception électroniques des données relatives à l ensemble des fonctionnalités des trois applications suivantes : la demande d assurabilité concernant les patients pour lesquels le mandant a effectué / va effectuer des prestations, la facturation du tiers payant (pour les prestataires de soins concernés), la consultation des tarifs (pour les prestataires de soins concernés) La procuration considérée porte exclusivement sur cet aspect de la relation juridique entre mandant et mandataire. Le mandant conserve la responsabilité vis-à-vis de tiers quant à l usage des données transmises. Le mandant ne peut conférer aucun autre pouvoir analogue à quelque mandataire que ce soit avant que la présente procuration ait pris fin. Durée La durée de validité de la procuration, laquelle ne pourra prendre effet au plus tôt que le premier jour du mois suivant la date de sa signature par les deux parties au mandat et ce à condition que ledit mandat ait été porté à la connaissance du CIN cinq jours ouvrables au minimum avant la fin du mois concerné, prendra effet à partir du././ (jour/mois/année) Ladite procuration a une durée déterminée et prendra fin le././ (jour/mois/année). Si aucune date n est spécifiée la procuration est considérée de durée indéterminée Le mandat accordé s appliquera jusqu au dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation ait eu lieu cinq jours ouvrables avant la fin du mois concerné. Les parties concernées sont habilitées à révoquer aussi bien les procurations à durée déterminée que celles à durée indéterminée, à condition de respecter la procédure suivante : - Le mandant peut révoquer sa procuration à tout moment, avec effet immédiat et sans préavis Le mandant avertit à cette fin le CIN en lui demandant d interdire immédiatement l accès du mandataire à l application logicielle de traitement de sa déclaration des données concernant la facturation du tiers payant. Le mandant doit également informer par écrit le mandataire de la révocation de ladite procuration. - Le mandataire peut révoquer sa procuration, avec effet immédiat et sans préavis. Il ne peut révoquer sa procuration à un moment inopportun. En d autres termes, le mandant doit toujours disposer d un laps de temps suffisant pour élaborer sa déclaration et, le cas échéant, changer de mandataire. Pour révoquer ladite procuration, le mandataire doit adresser à son mandant et au CIN un avis écrit portant notification de ladite révocation.

6 Identification du mandant Nom+Prénom :... Numéro de registre national : (Vous trouverez ce numéro, entre autres, au dos de votre carte d identité) Numéro INAMI en onze positions (y compris qualification): ci-après dénommé le «mandant» Coordonnées permettant de joindre le mandant durant les heures de bureau : Numéro de téléphone :... Adresse Numéro de GSM :.. Date :../../.. Signature du mandant : Identification du mandataire S il s agit d une personne morale : Raison sociale : LTD3 asbl dont le siège social est établi à l adresse suivante : Rue : ILGATLAAN n 5 Code postal et localité : 3500 HASSELT.. Numéro d entreprise unique : (il s agit de votre ancien numéro de TVA) Représente la personne morale en sa qualité de : Administrateur Gérant Associé Nom : FASTRE GEERT Numéro de registre national : (Vous trouverez ce numéro, entre autres, au dos de votre carte d identité) ci-après dénommé le «mandataire»

7 S il s agit d une personne physique Nom :... Prénom : Numéro de registre national : (Vous trouverez ce numéro, entre autres, au dos de votre carte d identité) (ci-après dénommé le «mandataire») Coordonnées permettant de joindre le mandataire durant les heures de bureau : Numéro de téléphone : Adresse Numéro de GSM :.. Le mandataire déclare avoir pris connaissance de toutes les données nécessaires au respect des droits et obligations du mandant. Date :../../.. Signature du mandataire :..

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