Hélène BOUQUET Infirmière Stomathérapeute Centre Hospitalier du Mans Janvier 2016

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1 Hélène BOUQUET Infirmière Stomathérapeute Centre Hospitalier du Mans Janvier 2016

2 Rappels Définition stomie : Abouchement chirurgical d un organe creux à la peau Une stomie doit être rouge, luisante et bien ourlée à la peau

3 Quelques chiffres 90 à stomisés en France nouveaux stomisés Urostomies = 13% Colostomies = 50% (34% temporaires, 16% définitives) Iléostomies = 37% (32% temporaires, 5% définitives)

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5 Soins de stomie : généralités (pour les stomies digestives et urinaires, sauf exceptions) Il s agit d un soin d hygiène Lors de l hospitalisation, utiliser un matériel au plus proche de ce que la personne stomisée utilisera à son domicile (pas de chariot, ni de plateau pansement par ex.) Utiliser uniquement de l eau du robinet et des compresses non tissées et non stériles et ce, dès le retour du bloc opératoire Pas de savon, pas d antiseptiques, ni de pommades, etc

6 Soins de stomie : généralités (pour les stomies digestives et urinaires) En cas de pilosité importante : ne pas raser les poils mais les couper aux ciseaux ou à la tondeuse (risque de folliculite)

7 Soins de stomie : généralités (pour les stomies digestives et urinaires) Folliculite : due à une dépilation agressive Inflammation et infection des follicules pileux

8 Soins de stomie : généralités (pour les stomies digestives et urinaires) Effectuer le soin de stomie à distance des repas de préférence pour éviter que les selles ou les urines coulent pendant le soin Astuce : en cas d écoulement continu pendant le soin (urostomie ou iléostomie), utiliser une compresse roulée en «tuyau» sur la stomie Découper le protecteur cutané du support à la taille et la forme de la stomie + 3 à 5 mm

9 Soins de stomie : généralités Préparation du matériel Sac poubelle Compresses non stériles Nouvel appareillage Paire de ciseaux, de préférence courbes Serviette de protection Eau du robinet

10 Soins de stomie : généralités Le déroulé du soin Préparer la nouvelle poche : découpe du support 2 à 3mm au dessus de la taille de la stomie. Attention, adapter la découpe du support au fil du temps (taille définitive de la stomie au bout de 6mois ) Retirer la poche de recueil (de haut en bas) Nettoyer la peau à l eau du robinet et à l aide des compresses non tissées et non stériles Sécher la peau par tamponnement Poser la nouvelle poche en commençant par le bas et en évitant les plis (tirer sur la peau) ; «chauffer» le support avec la main pour qu il adhère mieux

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12 Rappels anatomiques

13 Colostomie transverse droite iléostomie caecostomie Colostomie transverse gauche jéjunostomie sigmoïdostomie

14 La jéjunostomie Indications : Stomie d alimentation Ou stomie de dérivation : protection du circuit intestinal d aval en dérivant le contenu intestinal (protection d anastomoses, péritonite généralisée et résection d un segment intestinal malade) Conséquences : Jéjunostomie de dérivation sur la 2ème anse : débit de 3 à 5l/24h = syndrome de grêle court avec malabsorption glucidique, protidique et lipidique : nutrition parentérale indispensable Jéjunostomie distale : débit de 2 à 4l/24h = déséquilibre nutritionnel moins important Nécessité d un appareillage avec protection de la peau péristomiale +++

15 L iléostomie Iléostomie L'iléon (partie terminale de l'intestin grêle) est abouché à la peau. Selles liquides ou semi-liquides en post-op, puis peu à peu pâteuses Débit de 2 à 4 litres /24h en post-op immédiat, 800ml à 1,5l par jour à long terme Selles corrosives : ph alcalin et présence d enzymes protéolytiques

16 La colostomie transverse droite La colostomie transverse droite Selles semi-liquides et irritantes Évacuation relativement abondantes

17 La colostomie transverse gauche La colostomie transverse gauche Abouchement du colon transverse gauche à la peau Selles pâteuses Évacuation fréquente

18 La colostomie gauche La colostomie gauche : Abouchement du colon gauche descendant à la peau Selles moulées

19 Selles semi liquides corrosives Selles pâteuses non corrosives Selles liquides et corrosives Selles liquides corrosives Selles moulées non corrosives

20 Type d abouchement (pour colostomie et iléostomie) Stomie latérale La continuité de l intestin n est pas interrompue La baguette est retirée au bout de 10 jours environ Elle sert à maintenir extériorisée l anse intestinale

21 Type d abouchement (pour colostomie, iléostomie et urostomie) Stomie terminale La totalité de l intestin est amenée à la peau

22 Type d abouchement Type d abouchement en fonction de la stratégie chirurgicale : L abouchement latéral (avec baguette) est plutôt temporaire L abouchement terminal est plutôt définitif Temporaire = la fermeture de la stomie est prévue et possible (nécessité de laisser au repos la partie distale de l intestin en attendant la régression des troubles ou la guérison, protection des sutures); Définitif = la fermeture de la stomie n est pas prévue

23 Appareillage des stomies digestives En post opératoire : appareillage sans filtre pour surveiller la reprise du transit (reprise des gaz = gonflement de la poche)

24 Appareillage des stomies digestives Après la reprise du transit : Poche avec filtre à charbon pour évacuer en désodorisant les gaz Choix de l appareillage (taille notamment), en fonction : De la nature des effluents (moulées, liquides) De la localisation de la stomie (jéjunostomie, iléostomie, colostomie droite ou gauche) De la quantité des effluents Du type d abouchement (latéral ou terminal) En fonction du patient : handicap, degré d autonomie, activités Selon le choix du patient, si possible

25 Appareillage des stomies digestives Plus les selles seront liquides, meilleure devra être la protection cutanée : appareillage 2 pièces préférable Utilisation quotidienne de protecteur cutané en pâte En cas de selles pâteuses ou moulées : poche 1 pièce possible

26 Les complications précoces des stomies La nécrose La désinsertion L hémorragie Fistule et abcès L éviscération L œdème stomial Mais aussi : l occlusion 06/01/

27 Les complications tardives des stomies Les éventrations Hernie de la paroi abdominale Le plus souvent péristomiales = Risque d étranglement de l intestin et occlusion Relâchement de la musculature abdominale Conduite à tenir Ceinture abdominale Cure d éventration Transposition de la stomie 06/01/

28 Les complications tardives des stomies Le prolapsus Réduction manuelle Extériorisation d une longueur anormale de l anse intestinale porteuse de la stomie Appareillage 1 pièce ou système 2 pièces par collage Surtout pour les colostomies Reprise chirurgicale (risque de pincement de la muqueuse) Favorisé par le port d une ceinture Risque de complication par une éventration 06/01/

29 Les complications tardives des stomies La sténose de la stomie Diminution du calibre de la stomie Stomie minuscule = sténose cutanée = sténose pariétale (repérée au toucher stomial) Reprise chirurgicale 06/01/

30 Les complications tardives des stomies Hémorragies et saignements tardifs Rechercher Par l origine du saignement l orifice de la stomie récidive de la maladie causale, lésion sous-jacente, traumatisme Sur le pourtour de la stomie appareillage trop serré, frottements trop importants lors des soins, hypertension portale Surdosage 06/01/2016 d un traitement anticoagulant 30

31 Les lésions cutanées péristomiales Dermite de contact Dermite allergique Abcès péristomial Nécrose péristomiale Pyoderma gangrénosum Bourgeons Cristaux urinaires pour les urostomies 06/01/

32 Appareillage des stomies Il existe 4 laboratoires en stomathérapie : B.Braun Coloplast Hollister Convatec

33 Appareillage 2 pièces Est constitué de 2 parties : Le support adhésif (en protecteur cutané) existe en diamètres variés La poche (existe en plusieurs tailles), avec filtre à charbon intégré, +/- système de vidange Inconvénients : Est souvent plus rigide que l appareillage 1 pièce Le support existe rarement en prédécoupé à la taille de la stomie

34 Appareillage 2 pièces En 2 parties La poche Le support

35 En cas de débit important (jéjunostomie, iléostomie, diarrhées, préparation colique) Appareillage 2 pièces «haut débit», plus grand Possibilité de connecter un collecteur fécal de 2 litres si le débit est trop important

36 Appareillage 1 pièce Le support et la poche sont solidaires Offre une plus grande aisance et un plus grande souplesse en épousant tous les mouvements En fonction de la taille de la stomie, existe en prédécoupé au diamètre de la stomie Par contre, doit être changée 1 à 2 fois par jour

37 Selles pâteuses et moulées = poche 1 pièce

38 Mini-poche Obturateur

39 Renouvellement de l appareillage (stomie digestive) Système 1 pièce (fermée ou vidable) 1 à 2 fois /24h Système 2 pièces Poche : 1 à 2 fois par jour Supports tous les 2 à 4 jours (plus les selles sont liquides, plus souvent devra être changé le support) Poche vidable vider régulièrement la poche dans les toilettes

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41 Types de dérivation urinaire Dérivation urinaire directe bilatérale = urétérostomie bilatérale

42 Types de dérivation urinaire Dérivation urinaire directe unilatérale = urétérostomie en Y

43 Les soins des urétérostomies directes appareillage complexe : sonde(s) urétérale(s) à demeure risque d infection ascendante risque de sténose de la jonction uretère-peau double orifice (en cas d urétérostomie bilatérale)

44 Les soins des urétérostomies directes Lutter contre la sténose : vérifier la bonne position des sondes urétrales (noter le repère écrit sur la sonde) Vérifier que les sondes ne sont pas coudées vérifier la fixation des sondes (sans point transfixiant mais avec fil et adhésif microporeux) surveillance de la diurèse (si diminution = obstruction?) surveillance l apparition de douleurs lombaires

45 Les soins des urétérostomies directes Lutter contre l infection : boire 2 litres par jour changement des sondes urétérales par le chirurgien (en consultation) en fonction de la prescription médicale (en général toutes les 6 semaines) traitement par antibiothérapie adaptée si nécessaire (ECBU, aspect des urines)

46 L appareillage des urétérostomies directes Confortable, adapté (de petite taille: ex micro poches) 2 pièces : support changé 2 fois par semaine, poche tous les jours Support en protecteur cutané Poche vidangeable et munie d une valve anti-reflux Poche raccordable à une poche de jambe et à une poche de nuit Sonde urétérale coupée juste au-dessus de l antireflux pour éviter l infection

47 Déroulement du soin Réalisé à l eau du robinet + compresses non stériles Importance du lavage des mains +++

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49 Dérivation urinaire indirecte Le Bricker Sens du péristaltisme Stomie terminale en trompe sutures Anastomoses urétéro-iléales

50 Les soins post-op du Bricker Passage en soins intensifs 24 à 48h car intervention de 4 à 5h Conditionnement du patient 2 voies d abord (1 centrale et une périphérique) Oxygène Une sonde gastrique en aspiration douce (en attendant la reprise du transit) Un pansement sur la médiane Drainages appareillés ou en aspiration Une stomie + 2 sondes urétérales appareillées avec 2 poches post- opératoires et reliées à un sac collecteur (sonde coupée droite = rein droit, sonde biseautée = rein gauche) Une sonde urinaire dans la loge vésicale (pour drainer les sérosités)

51 Appareillage du Bricker Bricker : En post opératoire = appareillage stérile tant qu il y a les sondes urétérales (poches stériles = Draina S Vision) Sur prescription médicale : sondes urétérales différenciées dans un premier temps (c est-à- dire chacune dans une poche de drainage différente) puis mises ensemble dans la même poche, toujours stérile Ablation des sondes environ à J10 J15

52 Les soins spécifiques du Bricker Manipuler les sondes urétérales (fixées à la peau) avec précautions et asepsie Vérifier la perméabilité des sondes sur P.M : injecter 1 à 2 ml maxi de SSI avec seringue de 1 ou 2ml + mandrin plastique d un cathéter court. Les déboucher si besoin en aspirant ne jamais pousser et toujours utiliser une seringue de 1 à 2ml. Surveiller l aspect des urines (présence normale de mucus) + ECBU si besoin sur P.M Surveiller l apparition de fièvre, douleur lombaire + fièvre signes d un mauvais drainage

53 Le Bricker : à moyen terme (J4) à la sortie Surveiller la reprise du transit ( risque d iléus paralytique, fistule du grêle, péritonite) Identifier tout retard de reprise de transit (le transit doit reprendre dans les 4 à 8 jours qui suivent l intervention) Surveillance de la diurèse, bilan des entrées et sorties tous les jours

54 Appareillage des stomies urinaires Pour le Bricker (après l ablation des sondes urétérales) et pour les urétérostomies directes (après accord du chirurgien) : Appareillage 1 ou 2 pièces Si 2 pièces : supports identiques à ceux des stomies digestives Les poches sont vidangeables et sont munies d une valve anti reflux (elles n ont pas de filtre à charbon) La nuit, raccorder la première poche à une poche de 2 litres

55 Le renouvellement l appareillage Renouvellement de l appareillage des stomies urinaires Système 1 pièce (fermée ou vidangeable) 1 fois tous les 24h à 48h Système 2 pièces Poche : 1 fois par jour (maxi 48h) Supports tous les 2 à 4 jours Poche vidangeable vider régulièrement la poche dans les toilettes

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58 Mini poches uro

59 Cas particulier : la cystostomie

60 Les soins de la cystostomie Système clos : sonde reliée à un poche de jambe stérile Possibilité d adapter une poche de nuit Pansement sec et stérile effectué par une IDE tous les 48 heures Vérifier que la sonde soit bien fixée et ne soit pas coudée

61 Cas particuliers : la néphrostomie

62 Les soins de la néphrostomie En règle générale : pas de poche d urostomie Inconfort Problème du remboursement des poches stériles Difficultés pour le patient à être autonome Pansement sec stérile refait par IDE tous les 48h Système clos : sonde de néphrostomie reliée à une poche de jambe stérile Possibilité d adapter une poche de nuit.

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64 Le cycle des lésions cutanées Lésions cutanées Exsudats cutanés Fuites Mauvaise adhérence 64

65 La dermite de contact Cause : effluents corrosifs au contact de la peau péristomiale : Jéjunostomie Iléostomie Diarrhées Mauvais emplacement de la stomie Complication de la stomie : stomie plane, sténosée, rétractée Appareillage inadapté Erreur dans la réalisation des soins = lésions rapides de la peau en cas de fuites d effluents

66 Les accessoires en stomathérapie Les poudres : non remboursées

67 Les accessoires en stomathérapie Utilisation de la poudre protectrice en flacon : En cas de peau lésée autour de la stomie (absorption des suintements) Attention à bien retirer l excédent de la poudre avec une compresse sèche (ou un mouvement d air) Ne pas utiliser sur peau saine car empêcherait l adhérence de la plaque du protecteur cutané

68 Les accessoires en stomathérapie Les pâtes en tube : remboursées Orabase, utilisée en pédiatrie

69 Les accessoires en stomathérapie La pâte permet d obtenir un joint d étanchéité Ce n est pas de la colle S applique à l aide d un doigt mouillé (ou à l aide d une compresse humide) A mettre tous les jours pour les jéjunostomies, iléostomies ou en cas de diarrhées

70 Les pâtes en anneaux : remboursées Hollister Hollister B.Braun Coloplast

71 anneau

72 Les pâtes en barrettes Hollister Coloplast

73 Les pâtes en plaque Hollister

74 Les accessoires divers : le renfort adhésif (Coloplast), non remboursé

75 Les accessoires divers : les désodorisants, lubrifiants, non remboursés Penser à l alumette pour enlever les odeurs

76 Les accessoires divers : les sprays ou lingettes pour retrait d adhésif, non remboursés

77 Les accessoires divers : les solutions filmogènes, non remboursés

78 Stomies mal positionnées : que faire?

79 Les supports convexes Sont utilisés en cas de stomie invaginée ou dans un pli +/- associés à une ceinture, pâte

80 Ceinture Convatec Ceinture Coloplast Ceinture Hollister Ceinture B.Braun

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82 La démarche éducative Le déroulement de l apprentissage : Observation des gestes de l infirmière Explications avec des mots courants Participation à une phase simple du soin Premier contact avec la stomie Participation à l ensemble des gestes avec l aide guidée de l IDE Exécution seul devant l IDE

83 La démarche éducative Lui apprendre : A obturer la stomie avec une compresse sèche roulée (pour contrôler l écoulement des urines) A effectuer les soins de préférence la matin à jeun A vidanger régulièrement sa poche A faire attention au séchage, aux plis, à bien coller la poche verticalement La possibilité de certains problèmes et la conduite à tenir en cas d irritation péristomiale

84 La démarche éducative Déroulement de l apprentissage (suite) Envisager le retour à domicile Horaires des soins Le matériel Parler de l alimentation (pas de régime, «adaptation» de l alimentation en cas d iléostomie) Parler des douches (possibles avec ou sans appareillage) Respecter les phases de deuil

85 Le travail de deuil Lié aux pertes en cours : Perte de la bonne santé Perte de la fonction de contrôle de l élimination (incontinence) Modification du schéma corporel (cicatrices, stomie) Modification de l image corporelle Arrêt de travail, etc

86 Les étapes du travail de deuil Réinvestissement Choc Refus de croire Acceptation Sentiment de perte dépression E KUBLER ROSS (1926 Prise de conscience 2004 Les derniers instants de la vie Editions Labor et Fides

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89 Le site infostomie.com, créé en partenariat avec les Laboratoires Coloplast

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91 La stomathérapie «Les stomathérapeutes sont des infirmiers qui ont suivi une formation spécifique pour obtenir une compétence particulière dans le but d améliorer la qualité des soins et la prise en charge globale des malades porteurs de stomies digestives ou urinaires, de plaies chirurgicales ou chroniques, de fistule ou présentant des troubles de la continence urinaire ou fécale» (définition de fonction, sept 1991, Ministère des Affaires Sociales et Direction des Hôpitaux)

92 La stomathérapie Les infirmier(ères) Stomathérapeutes sont des IDE qui ont suivi une formation spécifique pour obtenir un certificat clinique en stomathérapie. Écoles en France : Bordeaux Lyon Paris Nîmes Nantes

93 La stomathérapie L admission dans une école de stomathérapie se fait sur lettre de motivation accompagnée d un projet de service, de pôle ou d établissement. Les candidats doivent être des infirmiers diplômés d état pouvant justifier d une activité professionnelle d au moins 3 ans. Il n y a pas de concours d entrée mais un choix sur dossier. La formation se déroule sur 44 jours, en plusieurs modules, répartis sur une période de six mois.

94 Objectifs de la formation Approfondir les connaissances cliniques spécifiques et développer des capacités méthodologiques pour soigner des personnes ayant subi une dérivation ou une stomie au niveau intestinal ou urinaire. Maîtriser les pratiques, notamment celles qui concernent les techniques d appareillage des stomisés. Ces techniques d appareillage permettent également la prise en charge des fistules digestives et urinaires. Conseils aux femmes mastectomisées. Maîtriser les soins concernant les malades souffrant de troubles de la continence urinaire ou fécale.

95 Objectifs de la formation (suite) Maîtriser les soins préventifs et curatifs aux malades porteurs de plaies complexes. Développer une conception des soins infirmiers centrés sur l autonomie des personnes soignées et sur une perspective holistique de la santé. S initier à un projet de santé qui prenne en compte les dimensions physique, psycho émotionnelle et spirituelle de l être humain. Apprendre à planifier des soins en incluant les soins d entretien de la vie, le soutien psychologique, l information et l éducation Elaborer son projet professionnel.

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97 Rôle technique Rôle éducatif (éducation thérapeutique) Rôle relationnel

98 En pré-opératoire L information : à l aide de schémas, livrets La réponse aux questions Le matériel, etc

99 En pré-opératoire Le marquage de la stomie : Distante de 5 à 6 cm de tout relief osseux Distante de l ombilic Distante de cicatrices abdominales Distante de déformations pariétales ou de plis cutanés (sujets obèses) Vérifier que la personne puisse voir sa stomie Doit être placée dans le muscle grand droit (pour éviter les prolapsus et éventrations)

100 En pré et post opératoire Relation d aide adaptée à la personne Aide relationnelle en fonction des besoins et de la demande Mobilisation des ressources personnelles Ecoute active et reformulation Soutien psychologique (psychologue si besoin)

101 En post opératoire Pendant l hospitalisation : éducation Appareillage adapté Transmissions : équipe, chirurgien Surveillance des complications A la sortie : Références matériel, courrier IDE libérale, médecin traitant, trousse + échantillons + nos coordonnées si besoin Consultation externe à 1 mois (souvent avec chirurgien)