Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept

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1 Prescription de la chimiothérapie orale : comment valoriser cet acte spécifique du cancérologue avec le nouveau mode de financement T2A? La T2A, pour Tarification à l Activité, modifie sensiblement la gestion de l accès aux soins : elle renforce la prise de conscience des médecins des facteurs économiques qui régissent l offre de soins que ce soit la prescription médicamenteuse, l hospitalisation ou la prise en charge au domicile du patient. Dans ce nouveau mode de financement, un «parent pauvre» ne bénéficie pas de la cotation T2A : la chimiothérapie orale pratiquée au domicile du patient. Pourtant cette dernière répond à une demande d allègement des soins hospitaliers pour les patients et de réduction du coût de la prise en charge hospitalière pour la collectivité. La T2A entraînerait-t-elle un effet pervers en ne valorisant pas l acte pratiqué au domicile du patient et en encourageant donc les actes hospitaliers côtés par les GHS (Groupes Homogènes de Séjour)? Situation paradoxale à laquelle des experts ont essayé d apporter des explications, des souhaits afin d améliorer leur pratique qu elle soit hospitalière ou de ville. Table ronde organisée sous l égide de la revue Le nouveau Cancérologue et présidée par le Pr. Alain Vergnenègre (DIM, Chef de service, CHU Limoges et rédacteur en chef de la revue) en présence du Dr. Michèle Brami (Mission T2A, Ministère de la Santé), de Mme Monique Prieto (infirmière hôpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne), de Mme Sylvie Rosenzweig (Pharmacien, Paris XII), du Pr. Robert Launois (Directeur scientifique, Réseau d Evaluation en Economie de la Santé, Paris), de Mr. Gérard Parmentier (Secrétaire général de l UNHPC, Pontoise), du Dr. François Lokiec (Centre René-Huguenin, Saint-Cloud), du Dr. Jean-Pierre Martin (Oncologue médical, Hôpital privé Jean-Mermoz, Lyon), du Dr. Jean-Marie Tigaud (Oncologue médical, Hôtel-Dieu, Paris) et du Dr. Frédéric Le Bras (Directeur Oncologie France, Laboratoires Pierre Fabre). Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept

2 La T2A ou Tarification à l Activité «et non à l acte, comme l a rappelé le Dr. Michèle Brami (Mission T2A, Ministère de la Santé) répond à la nécessité d un cadre réglementaire pour faire évoluer l activité». Elle s applique de façon globale à toutes les activités hospitalières de court séjour. En parallèle, elle s inscrit dans un contexte particulier, celui de la mise en place du Plan Cancer ( ), plan de mobilisation nationale contre le Cancer, dont un des objectifs a été de faire évoluer de façon très volontariste l organisation des soins autour Pr. Robert Launois REES France, Paris Réseau d Evaluation en Economie de la Santé des patients cancéreux afin d assurer une qualité des soins optimale. T2A en Oncologie et Plan Cancer, un dénominateur commun : faire évoluer la pratique des soins Diminuer la mortalité par cancer de 20% en cinq ans, telle était l ambition de ce Plan qui mobilise toujours aujourd hui l ensemble des acteurs des soins et de la Recherche au profit d un devoir de solidarité nationale envers les patients : prévenir, soigner, accompagner, former, comprendre et découvrir mais également être plus «La volonté de rendre un meilleur service aux patients, la modification des pratiques professionnelles, et la maîtrise des dépenses de santé ont conduit à rechercher des alternatives à l hospitalisation traditionnelle. Dans les alternatives internes à l hôpital, il convient de citer l hôpital de semaine ou de jour et les consultations externes. Dans les alternatives externes à l hôpital, il est traditionnel d évoquer l hospitalisation à domicile (HAD) et les soins à domicile prodigués par les infirmières libérales, le critère d intensité des soins permettant de distinguer ces deux formules de prise en charge. Dans le traitement du cancer et compte tenu des contraintes budgétaires qui s appliquent à l ensemble des établissements, il est crucial d analyser quels sont les coûts respectifs de chacune de ces modalités de traitement. Lorsqu on se place d un point de vue macro-économique il est indéniable que la chimiothérapie réalisée à domicile est moins onéreuse que celle qui est faite en hôpital de jour comme le montre une publication récente du réseau Onco Pays-de-Loire publiée en 2008 (1) dans le Bulletin du Cancer. Une chimiothérapie réalisée dans le secteur public en hôpital de jour revient en moyenne à 473,35 euros lorsqu on additionne le coût d une séance, les médicaments en sus et les frais de transport. Le même acte réalisé à domicile coûte 340 euros soit une différence de coût atteignant 133,35 euros par séance. Du point de vue collectif une allocation optimale des ressources exigerait le développement de la chimiothérapie ambulatoire. Malheureusement dans le contexte actuel les gestionnaires hospitaliers ne sont pas incités à développer ce mode de prise en charge puisqu ils perdent les recettes correspondant à une séance en hospitalisation de jour au titre du GHM 28Z07 dont la valeur s élève à 422,45 euros. Il conviendra donc de mettre en place un mode de rémunération des chimiothérapies intraveineuses ou orales à domicile qui soit moins pénalisant pour les établissements de soins qui en prennent l initiative. Il suffirait à travers l échelle nationale de coûts d estimer le prix de revient des interventions correspondantes des établissements hospitaliers. Pour les chimiothérapies intraveineuses, ce forfait recouvrirait le coût de la préparation centralisée des chimiothérapies, celui du colisage et des transports vers les officines ambulatoires. Pour les chimiothérapies orales une formule serait à trouver, comprenant notamment le temps d explication du traitement au patient par le médecin et/ou l infirmière et le temps hors consultation (par exemple appels téléphoniques) de suivi du traitement. Le forfait aurait nécessairement un caractère fortement incitatif puisqu une grande partie des frais inhérents à la préparation des perfusions disparaîtrait. Mais c est justement ce caractère incitatif qui inciterait les établissements à développer un mode de prise en charge dont ils seraient à même de tirer partie sur le plan économique». 1 - B. Lewden-Bernadac, M. Courant-Menanteau, G. Perrocheau, V. Barbarot, P. Thomare «Chimiothérapie à domicile et réseau ville-hôpital : expérience du réseau Onco Pays-de-Loire» Bull cancer 2008 ; 95 (5) : attentif aux personnes malades et à leurs attentes. Afin de répondre à ce dernier objectif, la chimiothérapie à domicile et notamment la chimiothérapie orale devrait être développée et facilitée ainsi que les soins à domicile, notamment grâce aux réseaux de soins locaux. La T2A remplace la dotation globale. Elle est basée sur le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes). La T2A s établit dans le cadre d une orientation générale affirmée de maîtrise des dépenses. Son but était de modifier le financement des établissements publics et privés, en instaurant un paiement en fonction de l activité réelle de chaque établissement, paiement basé sur un forfait fixé par séjour ou par séance réalisé. En effet, selon les textes officiels, la T2A vise «à rendre plus rationnel et plus transparent le mode de financement des hôpitaux publics et privés, en assurant une plus grande médicalisation de la mise en œuvre du financement, une meilleure équité de traitement des établissements, une plus grande responsabilisation des acteurs et un développement des outils de pilotage médico-économiques». Trois modes de paiement Les modalités de financement de la T2A ont été établies comme suit : Paiement d un tarif par séjour, ce dernier est basé sur les Groupes Homogènes de Séjour (GHS et supplément) c est-à-dire sur les activités d hospitalisation avec ou sans hébergement ; les tarifs des GHS sont fixés sur une base forfaitaire tout compris et reposent sur les GHM (Groupes Homogènes de Malades), les malades étant orientés dans tel ou tel groupe en fonction de la codification réalisée par les médecins à la sortie du séjour hospitalier ; un GHS peut être facturé dès qu un patient a été admis dans un lit d hospitalisation complète, ou une place d hôpital de jour ou de nuit ; le GHS est un forfait «tout compris» : il se substitue donc à la facturation de nombreuses prestations jusqu à présent détaillées. L Hospitalisation À Domicile (HAD) fonctionne avec un autre type de forfait : le Groupe Homogène de Tarifs (GHT). Son principe de fonctionnement est proche du GHS. 126 Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept. 2008

3 Paiement d un tarif par prestation pour les activités de consultations, les actes externes (hospitalisation publique), d urgence, de prélèvement d organe, ainsi que l HAD ; Paiement de certains consommables en sus des tarifs de prestations (certains médicaments et dispositifs médicaux) ; 82 molécules onéreuses sont ainsi sur une liste de médicaments remboursés en sus. Dr. Frédéric Le Bras Directeur Oncologie France, Laboratoires Pierre Fabre La T2A devrait favoriser le développement de la comptabilité analytique et exige un codage de bonne qualité Dans les structures publiques, sa mise en place a été progressive, partant de 10% de paiement à l activité la 1ère année pour atteindre 50% en La loi de financement de la Sécurité Sociale a accéléré ce processus, passant à 100% en 2008 dans le public, le privé évoluant sous ce «Les traitements anticancéreux administrés par voie orale représentent une avancée majeure dans la prise en charge des malades. Bien entendu, ils doivent avoir fait preuve de leur efficacité, de leur tolérance permettant une administration externalisée, et ils doivent être choisis par le médecin dans le cadre de ses options thérapeutiques définies par des référentiels. Enfin, ils doivent correspondre au choix du patient. Cependant, depuis la mise en place de la T2A, nous avons constaté un frein à l utilisation de ces formes orales, notamment quand les molécules existent également en forme parentérale, pour une raison essentiellement de tarification. Au-delà des organisations différentes à mettre en place pour permettre un traitement à domicile justifié par les traitements oraux et des changements d habitude des différents acteurs du traitement du cancer, la non valorisation économique de la prescription de ces formes orales par les médecins prescripteurs et les établissements induit un retour aux formes parentérales ou un usage plus parcimonieux des formes orales. Une logique économique remplace une logique thérapeutique, peut-être au détriment de la qualité des soins tant pour les soignants que pour les malades. Des questions se posent alors : devrons-nous faire des choix thérapeutiques par rapport à leur «rentabilité» économique? comment prendre en compte une démarche de soins de qualité qui associe hospitalisation et soins à domicile sans considérer l impact économique global? devrons-nous revenir au développement des formes parentérales uniquement pour répondre à cette logique économique?» pourcentage depuis mars Elle pousse les établissements à développer une comptabilité analytique en interne pour comparer les coûts par rapport aux tarifs. La réforme de la T2A a transféré la dotation globale de fonctionnement de chaque établissement à une dotation globale nationale pour l ensemble des établissements. «Ainsi la T2A alloue des budgets aux établissements de santé en fonction de leur activité basée sur une tarification forfaitaire dont le GHS (mini-budget global pour le séjour hospitalier)», indique le Dr. Brami ; une des spécificités française est de coter les actes dits ambulatoires ou réalisés en hôpital de jour dans le système T2A ; l intérêt des hôpitaux pour avoir un maximum de resources est alors de traiter un maximum de patients à l hôpital côtés dans le système de la T2A. Difficile pour les hôpitaux de s adapter à cette nouvelle réforme, compte tenu de cette enveloppe budgétaire contrainte. Des cadres réglementaires pour améliorer la prise en charge du patient en tenant compte de la réalité de l évolution économique «En France, le cadre réglementaire de la T2A doit tenir compte d autres cadres réglementaires comme ceux du médicament définis par la HAS mais également par l Afssaps, du règlement lié à l hospitalisation (tenant compte de la sécurité hospitalière, du fonctionnement, du financement de l établisse- Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept

4 Dr. Jean Pierre Martin Oncologue Médical, Hôpital privé Jean- Mermoz, Lyon «Deux évolutions significatives sont intervenues au cours de ces dernières années dans le domaine des formes orales de chimiothérapie avec la mise à disposition en 2000 de la capécitabine (Xéloda ) et en 2001 de la forme orale de la vinorelbine (Navelbine ). Concernant la capécitabine, il est important de rappeler que cette drogue malgré sa parenté avec le fluoro-uracile n est pas un analogue d autres médicaments antérieurement utilisables par voie parentérale et qu il s agit d une drogue originale disponible exclusivement par voie orale et qu il n y a donc pas d alternative à sa prescription dès lors que l on se trouve dans une situation justifiant son utilisation. Il n en est pas de même concernant la forme orale de Navelbine, qui, ayant fait preuve d une efficacité comparable à celle de la forme intraveineuse utilisée largement depuis 20 ans, pouvait prétendre être largement utilisée en alternative à cette forme parentérale. Force est de reconnaître que les formes orales ne se sont pas imposées dans la pratique du plus grand nombre à la hauteur de ce que l on pouvait attendre de cette avancée thérapeutique. De nombreuses raisons peuvent être mises en avant pour expliquer cette utilisation retenue. Certaines sont bien connues et traduisent les réserves générales visà-vis des formes orales de médicaments tels que les problèmes posés par l observance médicamenteuse, par les troubles digestifs fréquents qui peuvent compromettre l absorption de la drogue ou par les risques d interférence chez des patients volontiers polymédicamentés. Se pose bien évidemment la question de la responsabilité engagée par le thérapeute pour un traitement susceptible d induire des effets secondaires lourds, dans des situations cliniques nécessitant des évaluations régulières et posant donc le problème du «feu vert à distance». Il est également permis de se poser la question de la responsabilité dans ce phénomène du mode actuel de rémunération des activités de chimiothérapie. L administration ou la prescription d un médicament per os relève d une activité de consultation externe et ne peut pas être côtée dans le système T2A en service de jour, puisque ne mobilisant aucune énergie de la part d autres acteurs de soins que le médecin prescripteur. De ce fait tout patient chez qui sera retenue l option d un traitement par voie orale sera à l origine d une réduction tout à fait significative des revenus tant du médecin que de l établissement : Pour le médecin en exercice libéral, la mise en place d une chimiothérapie par voie orale autorise la facturation d une consultation médicale spécialisée au tarif de base de 28 euros, consultation dont on peut raisonnablement fixer la fréquence à une toutes les quatre semaines alors que, si le patient est traité par voie parentérale, chaque passage en service de jour permet la facturation d un honoraire de chimiothérapie de 28,80 euros. Pour les établissements, il y a une perte sèche d un forfait de chimiothérapie dont on peut rappeler qu il est fixé à 360 euros dans les établissements privés et à plus de 700 pour les établissements publics, en remarquant que le manque à gagner est particulièrement important si l on prend en compte par exemple le fait que l administration d une perfusion de Navelbine dans le cadre d une monothérapie est un acte simple peu coûteux en consommables et en temps infirmier, et que la Navelbine figure toujours dans la liste des drogues hors G.H.S. La T2A a fait prendre conscience de la nécessité d une rentabilisation maximale des services de soins au détriment probablement de la qualité de vie des patients. Il est certain que cet objectif sera plus difficilement rempli si l on externalise les patients les plus rentables parmi lesquels figurent ceux qui sont traités par une monochimiothérapie par la Navelbine par voie parentérale. La logique économique va à l encontre de la réalité clinique. Ces réflexions qui illustrent l influence du mode de facturation sur les pratiques thérapeutiques permettent d attirer une fois de plus l attention sur l inadéquation des modes de rémunération pour la pratique de la chimiothérapie et la nécessité qu aboutisse enfin la réforme en gestation depuis plus de quinze ans». ment hospitalier), de l activité de la médecine de ville. L accumulation de ces cadres réglementaires spécifiques accroit les difficultés notamment dans le champ de l Oncologie et en particulier de la prise en charge à domicile. Mais ces réglementations partagent le même objectif, assure le Dr. Michèle Brami : améliorer la prise en charge du patient en tenant compte de la réalité de l évolution économique et en s employant à assurer sa maîtrise.» Actuellement, on assiste à une augmentation exponentielle du volume (+ 30% en 4 ans) des médicaments anticancéreux (chimiothérapies, thérapies ciblées,...) facturés en plus du GHS ; «cette augmentation se fait au détriment de l ensemble de l activité hospitalière», s inquiète le Dr. Michèle Brami. De plus, ces médicaments sont de plus en plus onéreux : à croire que leur prix sont non maîtrisables! Michèle Brami rappelle que les tarifs des médicaments de la réserve hospitalière restent libres et ne sont pas fixés par l Etat. Le tarif des molécules onéreuses est cependant fixé dans les circulaires ministérielles qui suivent les décrets précisant les tarifs de la T2A. Dans ce contexte de reconnaissance de l activité, comment valoriser l activité des médecins pour leurs prescriptions de chimiothérapie orale à domicile? Comme l a précisé le Dr. Frédéric Le Bras en préambule, «la chimiothérapie orale répondait à un besoin thérapeutique des patients qui souhaitent une prise en charge à domicile lorsque celle-ci est possible. La T2A semble avoir eu un impact négatif sur ce premier engouement de la chimiothérapie orale» : en effet, la T2A en France comme en Allemagne ne permet pas de coter cet acte car elle ne la reconnaît pas comme une activité pour l hôpital, valorisant en revanche la prise en charge IV (Intra Veineuse). La situation dans d autres pays est toute autre : la Grèce, l Espagne, l Angleterre, la République Tchèque et la Slovaquie considèrent la prescription d une chimiothérapie orale comme IV apportant pour la structure prescriptrice le même bénéfice. «A l évidence, la T2A en France a mené le prescripteur à faire des choix!». Cette situation est paradoxale puisque d un point de vue macro-économique, il serait plus avantageux pour la collectivité d utiliser des chimiothérapies orales en traitement à domicile plutôt que des chimiothérapies IV à l hôpital. De manière mécanique, à efficacité équivalente, le médecin préfèrera prescrire une chimio- 128 Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept. 2008

5 thérapie IV rémunératrice pour l hôpital (cotation d un GHS par l hôpital) plutôt qu une chimiothérapie orale non rémunératrice (aucune cotation). Mme Monique Prieto infirmière, Hôpital Saint Camille, Bry-sur-Marne Les freins à la prescription de la chimiothérapie orale : une situation complexe, la T2A n explique pas tout! Pour le Dr. Jean-Pierre Martin, oncologue médical (Clinique Saint-Jean, Lyon), les freins à la prescription de la chimiothérapie orale sont complexes, la T2A à elleseule n explique pas tout : «bien sûr les conditions de fonctionnement impactent sur les conditions de prescription d une drogue mais c est un facteur parmi d autres. La décision thérapeutique est prise en tenant compte du malade, de la maladie et du médecin et de ses conditions d exercice ; elle s appuie sur les arbres décisionnels et les référentiels qui doivent rester les éléments prioritaires déterminant la décision thérapeutique ; l influence de l impact financier doit rester secondaire dans notre pratique». «Avant la T2A, dans les établissements privés, la chimiothérapie onéreuse était encouragée, poursuit-il, puisque un certain pourcentage rémunérateur était reversé à l établissement ; à l hôpital, le budget global notamment dans certains hôpitaux régionaux ne permettait pas d utiliser des drogues de plus en plus chères. La T2A a rétabli un certain équilibre entre les différents systèmes même si elle en a déstabilisé certains aspects. Aujourd hui, le passage de l IV à l oral fait perdre un GHS par semaine à notre établissement. La mise en route d un traitement par voie orale, son explication au patient, l accompagnement, les lettres aux différents intervenants qui délivrent la chimiothérapie par voie orale ne sont pas des activités rémunératrices alors que les consultations sont espacées de 4 voire 6 semaines.» Le premier engouement de la substitution de l IV par l oral semble avoir été sensiblement influencé par «le surbooking» des «Le plan cancer a changé l image de la cancérologie en France. La consultation d annonce, le développement des soins de supports, la création des réseaux de soins axés sur la ville, le dossier communiquant, la coordination et le suivi Hôpital/ville/Hôpital, ont permis d améliorer la prise en charge des patients au domicile. A l heure actuelle, des thérapies ciblées sont développées sous forme orale, et certains traitements en intraveineux bénéficient de cette équivalence. Cette nouvelle approche de la cancérologie, permet au patient de bénéficier d une «meilleure qualité de vie», plus d indépendance, moins de présence à l hôpital. Les réseaux de soins, et les H.A.D jouent un rôle prépondérant dans ce suivi au domicile. Ils ont permis d impliquer les médecins de ville, les pharmaciens d officine, les infirmières libérales. La chimiothérapie orale responsabilise le patient. Cependant, cette stratégie thérapeutique ne peut s appliquer à tous si le suivi à domicile n est pas sécurisé. Aujourd hui les patients autonomes, ayant un bon niveau de compréhension, les personnes dont les aidants s impliquent au quotidien sont privilégiés pour le traitement par ces thérapies anticancéreuses car ils peuvent en assurer en partie suivi. Les obstacles à la chimiothérapie orale relèvent d une part de la compliance du patient, mais aussi de la prise en charge extérieure. Souvent en ville, la difficulté rencontrée est liée à la pénurie de ressources. Manque d infirmières, peu de formations et peu d autonomie face aux traitements et à leurs effets secondaires, sensation d isolement devant la non implication de certains médecins traitants (surtout dans les grandes agglomérations) qui orientent systématiquement le patient vers l hôpital à la moindre difficulté, estimant que cette pathologie relève exclusivement d un oncologue confirmé. La T2A sous-estime le volume du travail infirmier hospitalier pour l organisation d une prise en charge sécuritaire. Le mode comptable n exprime pas le temps consacré au suivi, à la consignation des données au dossier, aux communications téléphoniques avec le patient, et les différents intervenants externes. Pour le patient, l optimisation de sa prise en charge en ville n est que bénéfice. Il ne se sent nullement concerné par les démarches organisationnelles et les coûts financiers. Pour l infirmier hospitalier, la charge de travail d une chimiothérapie en intraveineuse est beaucoup plus aisée au sein d une structure. Personnel médical présent, temps de perfusion et surveillances rapides, transmissions plus succinctes. Et pour l hôpital, une hospitalisation de jour enregistrée. La difficulté de la T2A dans la chimiothérapie orale réside dans la charge de travail non reconnue (médicale et infirmière), la non codification de cette activité pour la structure hospitalière.» «Il ne faut pas oublier un aspect organisationnel, en regard de la chimiothérapie orale qui est celui de la chimiothérapie intraveineuse à domicile. En effet, s il est possible dans les agglomérations de pratiquer la reconstitution centralisée des chimiothérapies et leur distribution au domicile des patients, dans nos campagnes cela semble beaucoup plus difficile et la chimiothérapie orale peut se révéler une bonne alternative, à condition, bien entendu et comme le précise fort justement Monique Prieto, que les patients soient bien cortiqués et que leur entourage soit présent et fonctionnel». Dr. François Lokiec, pharmacologue, Centre René-Huguenin, Saint-Cloud services en Oncologie. «Mais il faut reconnaître que la perfusion dans un établissement de soins est fondamentalement plus facile à réaliser et plus contrôlable, affirme le Dr. Jean- Pierre Martin. La chimiothérapie à distance reste, quant à elle, plus exigeante. Toutefois, la chimiothérapie orale s inscrit dans un arsenal thérapeutique qui reste, avec les référentiels, essentielle à notre pratique.» Valoriser l acte de la prescription de la chimiothérapie à domicile qu elle soit orale ou IV Pour le Dr. Jean-Marie Tigaud, le problème n est pas le per os. Le problème fondamental est de savoir si les institutions, c est-à-dire les hôpitaux, ont intérêt de Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept

6 Mr. Gérard Parmentier, Secrétaire National de l Union Nationale Hospitalière Privée de Cancérologie, UNHPC, Pontoise sortir de l activité : «pour l instant, il n ont aucun intérêt à externaliser de l activité! Pourtant la prise en charge à domicile ne pose pas de problème : il s agit d avoir une infirmière, un pharmacien d officine et un prestataire de service. La Navelbine est l exemple pharmaceutique qui permet d avoir l équivalence : 1 prise orale versus 1 perfusion, la seule chose qui change est la voie d administration.» Pourtant la forme orale et la forme IV sont rarement prescrites externalisées! «A la pratique de la chimiothérapie à domicile par l HAD s opposent des arguments non opposables des médecins, bien que la Haute Autorité de Santé (HAS) ait établi des critères d évaluation de la chimiothérapie à domicile. Mais Force est de constater que notre poids dans l Institution hospitalière est intimement lié à notre activité : plus on a de l activité, plus le nombre d infirmières et de médecins est important. Le problème est donc la non valorisation de la prescription de la chimiothérapie à domicile qu elle soit orale ou IV. Il faut que cet acte devienne un acte spécifique pour le cancérologue.» «On considère aujourd hui la chimiothérapie orale comme une avancée réelle dans la qualité de prise en charge de nos patients. Théoriquement, oui. Mais la pratique doit être considérée car elle peut présenter quelques difficultés. Qui a évalué de la qualité de vie de nos patients lorsqu ils sont obligés dans certains cas de prendre 5, 10 comprimés par jour, et de façon quasi continue? Quelle peut-être l observance dans de telles conditions? Doit-on s inquiéter de cette thérapeutique prise à domicile? Quelques expériences réussies et évaluées ont démontré l intérêt des formes orales à condition de mettre en place une organisation spécifique mobilisant touts les acteurs autour d un projet local commun. Citons par exemple le cas de ce qui a été fait à Saint Nazaire dans le cadre des expérimentations Berland. Comment valoriser cette complexité, à laquelle s ajoute la délicate surveillance de la toxicité? Il y a maintenant 7 ans, nous avons proposé, avec le concours du contrôle médical de la CNAM, un projet de forfaitisation de la rémunération de la prise en charge des malades en chimiothérapie, quel que soit le mode d administration du traitement. Le principe était simple : trouver une rémunération des médecins prescripteurs qui soit neutre quant au type de prise en charge (garantie de l indépendance médicale ) et qui soit incitative aux bonnes pratiques de concertation et de coordination. Ce projet, dont un des conseillers d un ministre de la santé a dit qu il s agissait d une grande avancée dans la rémunération intelligente des médecins par les Caisses, est hélas, depuis, enfoui dans les archives de la CNAM! Le Plan Cancer a permis une prise en charge des molécules onéreuses plus équitable, et ce n est pas rien, mais il n a rien pu faire pour que les systèmes de rémunération des médecins soient adaptés aux exigences des bonnes pratiques de prise en charge. Les Tutelles continuent à s en désintéresser et les cloisons ville-hôpital restent fortes malgré les besoins de cohérence entre les pratiques et l allocation des ressources». Comment valoriser un acte ambulatoire dans le cadre de la T2A? La chimiothérapie orale destinée a priori à l ambulatoire c est-à-dire à la prise en charge à domicile du patient est toujours prescrite en hospitalier. «Il s agit de concilier le confort de vie du patient et la sécurité du patient qui lui est due, ce qui pose le problème du rythme optimal du passage des visites à l hôpital et de la structure pour assurer la sécurité du malade et l articulation avec la vie», s interroge le Pr. Robert Launois (Directeur scientifique, Réseau d Evaluation en Economie de la Santé (REES), Paris). Cette situation soulève un paradoxe original : «Comment valoriser un acte ambulatoire dans le cadre de la T2A? Comment inciter les oncologues à gérer la prescription d une chimiothérapie per os dans le cadre de dispositifs de sécurité appropriés? Normalement, au niveau du système de soins, les économies doivent venir de la prescription ambulatoire. Or, ici, paradoxalement, la problématique s inverse : il s agit de donner un tarif privilégié à la chimiothérapie par voie orale au niveau de la T2A pour faire des économies en ambulatoire!» Cependant tous les patients ne sont pas éligibles à la chimiothérapie orale : «certains patients ont des problèmes de compréhension» ajoute le Dr. François Lokiec (Pharmacologue, chef de service des CLCC, Centre René-Huguenin, Saint-Cloud) et donner de la chimiothérapie orale anticancéreuse à domicile engage la responsabilité du prescripteur qui doit à son tour responsabiliser son patient. «Par ailleurs, le pharmacien n est pas formé aux problèmes d interactions médicamenteuses impliquant la chimiothérapie anti-cancéreuse». «A l évidence la prescription de la chimiothérapie orale est faite avec beaucoup plus de prudence qu avec les thérapies ciblées orales qui sont tout aussi compliquées à gérer», renchérit le Pr. Alain Vergnenègre (DIM, chef de service du CHU Limoges). La Loi a prévu qu une chimiothérapie orale puisse être administrée par une infirmière. «Il s agit alors d une consultation de plus d une heure car il faut expliquer cette chimiothérapie aux patients, même chez les plus cortiqués, qui sont à la fois satisfaits de recevoir leur traitement per os à domicile mais à la fois inquiets. Il faut énumérer les effets indésirables potentiels, revenir sur l horaire de la prise du traitement et assurer un suivi téléphonique, insiste Monique Prieto (infirmière hôpital Saint-Camille, Brysur-Marne). A l hôpital ce travail n est pas valorisé, alors qu il prend du temps. Et en ville il est parfois difficile à coter». Pour le Dr. Jean-Marie Tigaud «L exigence avec l oral, c est l oralité. On ne peut pas faire l économie d une consultation médicale régulière d un patient sous chimiothérapie orale ; il faut le responsabiliser et également lever ses angoisses. Responsabiliser son patient est une véritable révolution dans la pratique cancérologique. Sommes-nous prêts à externaliser cet acte?». Opposer à la course à l activité, le «surbooking» des structures de soins Pratiquer la chimiothérapie à domicile est une façon de diminuer le «surbooking» des hôpitaux de jour et d offrir une alternative aux centres de soins car «ne nous y trompons pas nous allons vers 130 Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept. 2008

7 une concentration des moyens c est-à-dire une mutualisation des plateformes techniques» affirme le Pr. Alain Vergnenègre. Cette alternative est nécessaire car la durée de vie des patients cancéreux s allonge grâce aux progrès et aux lignes thérapeutiques de plus en plus nombreuses et «une prise en charge de plus en plus exigeante», souligne le Dr. Martin. Quantifier le risque de prescrire la chimiothérapie à domicile qu elle soit orale ou IV Les réseaux de soins sont une des façons d assumer la chimiothérapie administrable à domicile, ce que rappelle le Dr. Sylvie Rosenzweig (Pharmacien, Paris XII). Toutefois, ces structures n emportent pas l unanimité des spécialistes hospitaliers car les réseaux doivent répondre à des règles très précises afin de minimiser les risques potentiels des accidents liés à la chimiothérapie pratiquée à l extérieur des centres de soins publiques ou privés. Raison que réfute le Dr. Jean-Marie Tigaud qui voit là une argumentation qui, selon lui, ne repose pas sur une évaluation précise des risques c est-à-dire de la survenue d une aplasie fébrile, d un choc septique ou d une hypercalcémie, qui de toute façon se révélent le plus souvent à distance, que ce soit de la perfusion ou de la prise per os de la chimiothérapie, que le traitement ait été fait à l hôpital ou à domicile. «Seraitil souhaitable de faire sauter des verrous réglementaires protecteurs plutôt que de revoir et d aménager les nomenclatures tarifaires?», interpelle le Pr. Robert Launois. «Il s agit, selon le Dr. Jean-Marie Tigaud, de valoriser la prescription de la chimiothérapie et de l identifier comme un acte à part entière au sein de la consultation». T2A ou pas, la chimiothérapie à domicile ou ambulatoire doit être un acte encadré... Tous les experts sont d accord pour rappeler que l acte de prescription d une chimiothérapie anti-cancéreuse à domicile ou en ambulatoire quelle qu elle soit n est pas un acte anodin et qu elle doit être encadrée par des professionnels de santé compétents et des structures adéquates afin de privilégier la qualité des soins en dépit Mme Sylvie Rosenzweig, Pharmacien, Paris XII des contraintes budgétaires et du devoir de gestion qui incombe aujourd hui aux médecins. «L absence de valorisation de cet acte et l absence de référentiels dans le suivi c est-à-dire de critères cliniques de jugement ne favorisera pas l externalisation de l acte chimiothérapeutique anticancéreuse», regrette le Pr. Alain Vergnenègre. Afin de lever ces freins, il serait souhaitable comme le dit le Pr. Robert Launois de faire des études qui permettent d estimer, d évaluer les stratégies thérapeutiques alternatives de prise en charge basées sur des critères de jugement définis par une institution comme la HAS. En l absence de ces bases scientifiques, données informatisées enregistrées régulièrement, difficile d avancer! «Un des défauts de la pratique cancérologique est l absence d enregistrement des pratiques : chaque décision thérapeutique est le fruit de l analyse de nombreux facteurs liés au malade, au médecin, aux caractéristiques de la tumeur, à la ligne thérapeutique considérée etc. De plus, la cancérologie est une discipline où les profes- «Les réseaux de chimiothérapie en ville répondent à une demande forte exprimée par les malades et associations de malades conformément à la mesure 42 du plan national de lutte contre le cancer, un programme de chimiothérapie en ville est développé. Le réseau mobilise de nombreux professionnels de santé, impliqués dans le projet et mené autour de plusieurs principes : Le respect du choix du patient la mise en lien des professionnels de santé : médecin oncologue prescripteur, pharmacie hospitalière, pharmacie d officine, médecin traitant prescripteur, infirmière au domicile, infirmier coordinateur. Ces liens sont représentés par des chartes signées par les professionnels et par le patient, par des procédures validées par des outils de communication comme le dossier de soins à domicile, la validation des protocoles, la sécurisation du transport éventuel jusqu au patient et l élimination des déchets. Pour exemple, le réseau Onco- pays de Loire a validé et mis en place des protocoles pour les chimiothérapies orales avec Navelbine, Xeloda, Uft, Temodal, VP16P0, Tarceva. Ces réseaux sont financés par la DRDR (Dotation Régionale Des Réseaux) et chaque professionnel reçoit une indemnité. Le Réseau Onco-pays de Loire fait partie des réseaux ville-hôpital fonctionnels aujourd hui.» Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept

8 Dr. Jean Marie Tigaud Oncologue Médical, Hôtel-Dieu, Paris «La mise à disposition depuis quelques temps de traitements anti-cancéreux per os, surtout la mise à disposition de ces traitements de façon beaucoup plus large et pour beaucoup plus de patients fait s interroger aujourd hui la communauté sur la réticence des prescripteurs et dès lors sur le peu de prescription de chimiothérapie per os. La question posée est de savoir si la T2A ou tarification à l activité porte une part de responsabilité dans cette «réticence» à l administration des traitements anti-cancéreux par voie orale à domicile. Si l on entend les arguments des prescripteurs réticents à la prescription de la chimiothérapie à domicile, les mêmes qui sont réticents à la chimiothérapie per os, en aucun cas le mode de facturation est le seul facteur qui induit cette réticence. Acceptons en l augure. Voyons ce qui est clair : Il y a une réticence à la prescription de certaines chimiothérapies per os car les médecins prescripteurs sont à tort ou à raison non persuadés de l équivalence de ce traitement en terme purement pharmacologique. Tant que ces doutes ne seront pas levés pour tous les produits, il est bien clair que cet argument reste opposable. La prise d un médicament per os au long cours, représente pour une maladie l accès au statut de maladie chronique. Et alors même que le caractère de maladie chronique est de plus en plus reconnu au cancer et que cela fait même partie du discours tenu auprès des étudiants des universités, il faut sans doute accepter l idée que ce caractère de maladie chronique n est pas encore complètement admis pour nombre de prescripteurs. Maladie aiguë, prise en charge hospitalière, maladie chronique, traitement per os à domicile, mais alors où se situe le cancer? Entre les deux? Il est clair que l administration du traitement à domicile per os ou en IV pénalise l institution qui «externalise» la chimiothérapie en terme d activité. Cela est vrai probablement en terme purement comptable mais cela est vrai aussi en terme de «pouvoir» au sein de l institution ou au sein des institutions. Nous n avons jamais vu que l on mesure l activité d un service de cancérologie à la prescription de chimiothérapie (comme d ailleurs la prise en charge sociale... psychologique... humaine...) mais bien en nombre de perfusions de chimiothérapie. Au total, de ce qui est clair, il y a beaucoup d obstacles! Voyons ce qui est moins clair : Y aurait-il plus de prescription per os si la tarification à l activité ne pénalisait pas financièrement les institutions et que l on reconnaisse à la prescription de chimiothérapie la même valorisation que la réalisation soit per os ou intraveineuses à domicile ou à l hôpital. Nous n en sommes pas sûrs. En effet, les médecins oncologues sont parfaitement conscients de la nécessité d un suivi extrêmement rapproché à domicile. Il est clair que, malgré les réformes récentes, l implication, sans qu ils n en soient d ailleurs directement responsables, des médecins praticiens de ville auprès des patients en cours de chimiothérapie n est pas suffisante pour que l on puisse déléguer la surveillance de ces traitements hors situations très particulières. Quelle est la volonté des tutelles ou des autorités administratives. Si la volonté est d externaliser à domicile les chimiothérapies, il ne faut pas seulement le souhaiter, il faut créer les conditions pour que cela soit le cas. Une chimiothérapie qu elle soit administrée per os ou en IV, dès lors qu il s agit d un traitement équivalent, doit être valorisé de la même façon sur le plan médical. L implication, le rôle, la valorisation et le financement du médecin traitant dans le suivi des patients recevant leur chimiothérapie per os ou à domicile doivent être clairement établis, définis et contractualisés. En somme, la question que reste pour moi sans réponse est : y-a-t-il une volonté politique à externaliser les chimiothérapies». sionnels de santé ne font pas toujours ce qu ils disent et ne disent pas toujours ce qu ils font», renchérit le Dr. Jean-Pierre Martin. Et au Dr. Jean-Marie Tigaud d ajouter : «la décision du médecin est liée à sa conviction et basée sur la relation médecin/malade, pierre angulaire de la pratique médicale. La Médecine est un Art et non une Science!»...Mais point trop n en faut! «Après avoir écouté les argumentations développées sur les freins de la prescription de la chimiothérapie anti-cancéreuse orale, je pense que nous pouvons dire que cet acte dépend donc du médicament prescrit et de sa tolérance, des convictions du médecin, de la compliance du patient à son traitement. Un nouveau cadre réglementaire de prescription serait à mon avis inutile, conclut Michèle Brami. En revanche, nous manquons, en France, de référentiels et de directives professionnelles». Malgré l existence de contrats de bon usage. Alors reste la question en suspend : pourquoi une telle réticence à prescrire la chimiothérapie orale à domicile alors que cela serait bénéfique du point de vue économique et qu il existe des médicaments dont les formes galéniques orales et IV sont bioéquivalentes et ont une équivalence de coût? Pour le Pr. Robert Launois, parmi les quatre systèmes de tarification (consultation externe, séance de moins de 48h, hospitalisation à domicile et le tout libéral), il faut identifier le système susceptible d encourager l administration par voie orale ; le coût de traitement étant entre autres dépendant des paramètres cliniques. Tous les acteurs sont d accord pour dire que le traitement à domicile et en particulier les traitements oraux rendent un vrai service à la fois aux établissements «surbookés», à la démographie du cancer en augmentation, et aux traitements de plus en plus longs. Néanmoins tous constatent les mêmes difficultés : organisation, temps nécessaire, responsabilités, relais de structures dédiées à la ville et surtout la non valorisation de la prescription du traitement à domicile. Même si la tarification à l activité telle qu elle est proposée aujourd hui ne suffit pas à expliquer l ensemble des freins à la mise en place du traitement à domicile, force est de reconnaître qu elle limite cette pratique essentielle qui est néanmoins aujourd hui réalisée par nombre de cancérologues : offrir aux patients qui le veulent l alternative d un traitement à domicile. 132 Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept. 2008

9 A l évidence, la T2A s inscrit dans le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale et les mécanismes médico-économiques risquent de modifier encore davantage la pratique clinique à l horizon 2009 et donc les conditions de prescription de la chimiothérapie anti-cancéreuse orale ou IV au domicile du patient. Affaire à suivre donc! Pr. Alain Vergnenègre, DIM, CHU de Limoges «La mise en place progressive de la T2A et son passage à 100 % en 2008 a fait entrer de plein pied les considérations médico-économiques dans l activité hospitalière. La nouvelle réglementation sur le budget (l EPRD : l Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses) impose maintenant aux gestionnaires hospitaliers de calquer les dépenses sur les recettes projetées à partir des données de l année N-1 ou du semestre N-1. C est ainsi un exercice particulièrement difficile. Ces recettes dépendent de l activité (c est-à-dire des séjours, qu ils soient en hospitalisation de moins de 48h ou en hospitalisation plus prolongée), de l ensemble des actes réalisés en consultation externe et des remboursements en suppléments des molécules onéreuses et dispositifs médicaux. Prescrire une chimiothérapie orale à l hôpital ou à domicile (via éventuellement la HAD) va donc modifier ce périlleux équilibre. Rappel sur la réglementation Les séances de chimiothérapie ne peuvent faire l objet d une tarification au sein de la T2A que lorsque il y a utilisation d un plateau technique, un séjour relativement prolongé et la surveillance du patient. Elle dirige alors le malade dans un GHS de la catégorie majeure diagnostic n 28 : GHM = 28Z 07Z Chimiothérapie pour tumeur en séances = 408,85 (tarif 2008). L administration de chimiothérapie orale ne rentre pas à priori dans ce cadre et ne peut donner lieu à une tarification d un GHS. Il n existe pas de moyen de la valoriser si ce n est de coter une consultation spécialisée médicale, c est-à-dire un C2 (44 ). Il n existe pas actuellement dans la classification commune des actes médicaux de tarif pour ces consultations de chimiothérapie orale. Il n en existe pas non plus dans la classification des gestes infirmiers. Le point de vue micro-économique de l hôpital est sans ambiguïté : il n existe aucun intérêt actuellement à administrer une chimiothérapie par voie orale à la place d une chimiothérapie par voie veineuse. Cette vision est celle de l établissement. Elle s oppose à des visions plus macro-économiques : celle du payeur, celle de la société, celle du patient Les solutions possibles : 1. Il faut valoriser correctement cette activité au sein de la classification des actes médicaux et des actes infirmiers. La prescription de chimiothérapie orale est une consultation longue pour l infirmière, elle doit expliquer tous les évènements indésirables pouvant survenir à la suite de cette prescription. Elle est longue également pour le médecin qui régulièrement va surveiller le patient et lui expliquer la conduite à tenir. 2. L alternative à la chimiothérapie IV dans un objectif de benchmarking. Lorsque les hôpitaux de jour ont des coefficients de remplissage très élevés, la chimiothérapie orale peut être considérée comme une alternative : elle peut permettre par l externalisation à domicile de soulager les équipes et de mieux prendre en charge les traitements intraveineux dans de bonnes conditions. Elle peut aussi permettre aux équipes médicales de se concentrer sur des chimiothérapies associant plusieurs molécules, ou plus difficiles à surveiller, qui permettront une meilleure prise en charge du patient. Il n existe pas de seuil réel de taux d occupation permettant de faire le calcul, mais il est clair que la qualité des soins délivrés et la qualité de travail du personnel sont les principaux déterminants du choix ; la concentration de la chimiothérapie dans certains centres, dits centres de référence doit favoriser ce type de démarche, en permettant soit la prescription plus rapide au sein de ces structures soit directement l externalisation. Il est probable que la réduction des lits et la concentration des moyens voulues et souhaitées par les Agences Régionales de l Hospitalisation seront peut-être une deuxième chance pour ces alternatives à l hospitalisation. Conclusion La logique gestionnaire s oppose souvent à la logique médicale. Le médecin reste le prescripteur. Il prend la responsabilité de ses choix, c est la raison pour laquelle la chimiothérapie orale n est pas uniquement un problème économique. L environnement, le patient, les complications éventuelles sont un tout, qui aboutit ou non, à cette prescription. Dans certains cas, les considérations économiques, c est-à-dire la suractivité de certains secteurs, peut faciliter l externalisation. Enfin, celle-ci ne pourra réellement avoir lieu que lorsque la valorisation de ces actes en externe, qu ils soient à domicile ou à l hôpital, sera enfin réalisée. Le payeur devrait facilement s en rendre compte.» Le nouveau Cancérologue Volume 1 N 3 Juil. aôut sept