Dossier d admission. Silva medical asbl

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1 Dossier d admission L admission à la Clinique du Bois de la Pierre nécessite que le médecin responsable puisse examiner le dossier médical du patient et la raison pour laquelle la demande est faite. Ceci pour que nous puissions nous assurer que la pathologie rentre dans notre domaine d activité, mais aussi que le patient pourra bénéficier réellement de l encadrement mis à sa disposition. Le dossier nous permet encore de bien orienter le patient parmi les 8 unités de réadaptation que compte la Clinique. Il est donc très important que le dossier soit complet, chaque question est importante. - durée du séjour : La durée du séjour est de minimum deux semaines, en dessous de ce temps il n est pas possible de mettre un programme de soins correct en place, et la nécessité réelle d un séjour au Bois de la Pierre est sans doute à remettre en question. C est le médecin, avec son équipe qui décide que le séjour est terminé. Notre souhait est que le patient soit au centre du projet de son séjour, mais au delà qu il soit un partenaire avec toute l équipe qui l entoure pour un maximum d efficacité dans la progression de son état de santé. Il n y a donc pas de délai préétabli, chaque patient progressant à son rythme et selon son état de santé et sa pathologie. Lorsqu il n y aura plus de bénéfice à poursuivre, le médecin mettra fin à l hospitalisation - après le séjour : Notre travail se fait au delà du séjour à la Clinique, si l état de santé du patient nécessite des aides au domicile, ou un changement radical de structure d hébergement, l équipe le renseignera. Notre service de réadaptation ambulatoire est aussi là pour poursuivre les soins après l hospitalisation lorsque le patient est capable de rentrer au domicile. - en pratique : Lorsque le dossier d admission est accepté, la date d arrivée est fixée avec le patient ou l assistante sociale de l hôpital où il séjourne. Pour des raisons d organisation et pour offrir au patient un accueil de qualité, l arrivée à la Clinique se fait obligatoirement entre 9h et 10h. page 1/12

2 DOSSIER D ADMISSION (à remplir par le service social) Hospitalisé à : depuis le :....à.. heures Dans le service de : Téléphone :... NOM et PRENOM du patient : Sexe : M c F c Lieu et date de naissance :... Etat civil : Adresse :.. Nationalité :. Langue :. Mutuelle :... Code tit. :..../ N.N. :... Médecin traitant : Nom et prénom :... Adresse et téléphone :.... PROCHES A PREVENIR : 1. NOM et PRENOM :... Adresse :..... Téléphone :..... Lien de parenté : NOM et PRENOM :... Adresse :..... Téléphone :..... Lien de parenté : READAPTATION : Qui a pris la décision : c le patient c la famille c le médecin Le patient a-t-il marqué son accord : c oui c non page 2/12

3 DEJA PRIS EN CHARGE PAR LE REFERENT HOSPITALIER : c oui c non CONTEXTE FAMILIAL ET SOCIAL : SITUATION A DOMICILE : Lieu de vie : c Maison c Appartement c Etage c Escalier c Ascenseur c MR/MRS c Autre Aide à domicile : * formelle c aide familiale / ménagère.... c infirmière..... c garde malade..... c kinésithérapeute c repas sur roue c télévigilance c prêt de matériel c autre.... * informelle c famille..... c voisins..... c autre.... page 3/12

4 CONTEXTE FINANCIER ET SOCIO-PROFESSIONNEL : c Administrateur de biens Nom et adresse :... Téléphone : c Réquisitoire :..... CHOIX DE CHAMBRE : c Chambre commune c Chambre à deux lits c Chambre individuelle c Isolement médical :... Attention : si nous ne disposons pas du type de chambre choisi, le patient doit en être informé. Merci. PERSPECTIVES D AVENIR : du patient : de la famille : démarches déjà effectuées :..... c par le service social c par la famille c autres :... NOM et PRENOM de l assistante sociale : Téléphone : Date : page 4/12

5 DOSSIER D ADMISSION (à remplir par le Médecin) Date d admission en service aigu : AFFECTION AYANT NECESSITE L HOSPITALISATION EN SERVICE AIGU : EVOLUTION EN SERVICE AIGU : Diagnostics : Intervention : Résultats des examens : RAISON DE L ADMISSION EN READAPTATION : DIAGNOSTICS ASSOCIES : ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX : page 5/12

6 ALLERGIES CONNUES : c oui c non PROJET THERAPEUTIQUE : c USI c SMS c palliatif ou autre classification, précisez :... PERSPECTIVE D ORIENTATION APRES READAPTATION : SITUATION CLINIQUE (à remplir par le Médecin) ETAT GENERAL :... ETAT NUTRITIONNEL : c obésité c cachexie c perte récente de poids ETAT PSYCHIQUE : c dépression c anxiété c confusion c démence collaboration : c oui c non agitation : c oui c non ETAT CUTANE : escarres (localisation / stade / dimension) SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE : insuffisance cardiaque angor T.A. SYSTEME RESPIRATOIRE : asthme dyspnée effort page 6/12

7 SYSTEME LOCOMOTEUR : (si complément à l affection actuelle) SYSTEME DIGESTIF : diarrhée constipation SYSTEME URO-GENITAL : CONTINENCE : SYSTEME NEUROLOGIQUE : ENDOCRINO : ORGANES DES SENS : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES A NE REMPLIR QU EN CAS D AFFECTION NEOPLASIQUE (à remplir par le Médecin). En cas d affection néoplasique active ou récente pouvant influencer l évolution du malade à court ou moyen terme, il convient que vous précisiez quelques points. Ces données sont essentielles à la prise en charge optimale de votre malade. DIAGNOSTIC PRECIS : EXTENSION : STADE ATTEINT : ANTECEDENTS THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES : TRAITEMENTS EN COURS OU ENVISAGES : page 7/12

8 COORDONNEES DE L ONCOLOGUE OU DU SPECIALISTE QUI A SUIVI OU SUIT LE MALADE : INFORMATIONS DONNEES AU PATIENT ET A SA FAMILLE : TEXTE LIBRE : TRAITEMENT : N.B. : pour les patients recevant des médicaments Bf, il convient si possible de fournir copie des protocoles et de préciser : - s il s agit d un patient qui possédait une autorisation en cours avant son admission dans votre service (le patient apportera copie de cette autorisation) OU - s il s agit d un traitement que vous avez instauré (préciser alors si les documents ont été remplis) LE MEDECIN : Cachet : Téléphone : page 8/12

9 Guide d Utilisation du Dossier Infirmier d Admission et de Transfert du patient Destination : c Observé à la demande d admission Collez ici l étiquette d identification du patient Date :... Motif d hospitalisation :.... Motif de transfert :. Numéros de téléphone et coordonnées de la famille ou des proches :.... Activité et exercice : Autonomie = j Autonome / k Aide de soutien / l Aide partielle / m Dépendance totale Niveau d aide j k l m Boire et manger j k l m j k l m j k l m j k l m Se laver : c au lit / c au lavabo Se vêtir et soigner son apparence c Utiliser les toilettes / c Chaise percée Se déplacer dans le lit j k l m Effectuer des transferts Aide nécessaire : j k l m Marcher Aide nécessaire : Particularité locomotrice c sans appui c appui partiel G ou Dr c appui total c attelle c orthèse c plâtre c traction Localisation : page 9/12

10 Cognition et perception Etat mental c alerte c troubles mnésiques c confusion Orientation spatio-temporelle c bonne c perturbée (svt prfs tjrs) Sécurité c risque d errance c barrière de lit c contention physique (Type :...) Comportement c apathie c agressivité c agitation nocturne (svt-prfs-tjs) Elocution c facile c dysarthrie c incompréhensible c aphasie Degré d anxiété c faible c moyen c grave c panique Déficience visuelle c droite / c gauche Cécité c droite / c gauche Lunettes c Déficience auditive c droite / c gauche Appareil auditif c non / c oui Vertiges c si oui, à quel moment... Respiration c Aérosol (composition).. c Oxygène... litres / minute c Continu c Discontinu c Trachéotomie c Autre..... Elimination intestinale Date des dernières selles..... c diarrhée c constipation c incont. Occas c incont. continue c colostomie c iléostomie Type : (matériel nécessaire). Elimination urinaire c pollakiurie c dysurie c nycturie c hématurie c rétention c oligurie Incontinence c non c diurne c nocturne Appareillage c protection jour c protection nuit c cystocath c urostomie c sonde à demeure + date de placement... Diurèse du jour :... ml (Notez uniquement le jour du transfert) Nutrition, métabolisme et hydratation Appétit : c normal c augmenté c diminué c nausées c vomissements Variation de poids ces 12 derniers mois : c si oui.. kg pris / perdus c obésité Dysphagie : c oui, solides c oui, liquides c risque de fausse déglutition c prothèse dentaire : c haut c bas Programme alimentaire c + spécifiez (Notez ici le type de régime)... Alimentation par sonde : date de placement Produit QTT / 24h.. c essai réalimentation page 10/12

11 Métabolisme et téguments Score de NORTON : / 20 c Escarre + localisation Œdème Bas de contention. Lésion et plaie chirurgicale Fils. À ôter le... c plaie avec drain c plaie avec méchage c plaie avec broche ou fixateur ext. Type de pansement :..... Situation du (des) pansement(s): Infections à germes multi résistants : Site : Isolement : c oui / c non c MRSA c Bactéries ESBL c Clostridium difficile c autre : Dernier frottis :. Traitement : Ce jour le patient a déjà reçu : (depuis 24 heures) Prochaine consultation Dr. : Date Hrs :... Transmission ciblée (dossier infirmier) : Particularités : Coordonnées de l infirmière : Nom : S signature : Unité de soins :. Téléphone :.. page 11/12

12 DOSSIER D ADMISSION : KINESITHERAPIE (à remplir par les kinésithérapeutes) DIAGNOSTIC KINE Système locomoteur :. Si intervention, date et description :. Système cardio-vasculaire : Si intervention, date et description :. Système respiratoire :. Si intervention, date et description :. Système neurologique :. Si intervention, date et description :. BILAN MOTEUR Marche : c Appui complet, c appui partiel (g. ou dr.), c appui interdit (g. ou d.) c Seul, sans aide Si avec aide, préciser :. Transferts : Escaliers :.... Techniques specifiques : Assistante technique : Traitement souhaite : Objectifs de traitement :.... Le patient bénéficie t il d une reconnaissance de pathologie lourde? Si oui, joindre une photocopie. Si une assistance matérielle a été prévue ou commandée, pouvez-vous préciser les firmes et les dates de commande? NOM et PRENOM du kinesitherapeute : Téléphone : page 12/12