Troubles des métabolismes glucidiques, lipidiques et protéiques chez l url. urémique. Roche, CHG, VICHY

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1 Troubles des métabolismes m glucidiques, lipidiques et protéiques chez l url urémique Dr Béatrice B Roche, CHG, VICHY

2 Troubles des métabolismesm PROTEIQUE GLUCIDIQUE LIPIDIQUE RISQUE CARDIOVASCULAIRE ELEVE

3 Troubles du métabolisme m glucidique

4 Les acteurs Insuline Récepteur à l insuline

5 Post prandiale

6 Post prandiale

7 Post prandiale Glycogène Insuline [Glycémie normale] Glycogène Lipogénèse

8 A distance des repas ou situation de jeun Glycogènolyse Insuline [Glycémie normale] Lipolyse Glycogènolyse

9 Actions de l insuline : favorise les synthèses, l anabolisme Stimule : - la synthèse du glycogène - la synthèse des triglycérides - la synthèse protéique

10 Explorations en pratique bglycémie à jeun binsuline brapport Insuline/Glucose bhgpo

11 Perturbation du métabolisme m glucidique chez l insuffisant l rénal r : b L insuffisance rénale r est associée à des anomalies du métabolisme glucidique b 3 types d atteintes d : diminution de la sensibilité à l insuline, altération de la sécrs crétion insulinique altération de la dégradation d de l insulinel

12 L insulinorésistance musculaire Diminution de la sensibilité à l insuline notamment au niveau musculaire Atteinte du signal post récepteur (nombre de récepteurs et affinité pour l insuline conservés)

13 Insulinorésistance sistance : IR bfacteurs en cause : toxines urémiques (amélioration de l IR l si dialyse adéquate) PTH (amélioration de l IR l si supplémentation en vitamine D) Rôle de l anl anémie (amélioration de l IR l si érythropoïetine) Inactivité physique (amélioration de l IR l si exercice physique)

14 La sécrs crétion insulinique est altérée Quand [Glucose] augmente: -30 mv Au repos: -70 mv exocytose glucose GLUT2 glycolyse [ATP] i (+) K + (-) [Ca 2+ ] i 10-7 M à 10-6 M Ca 2+ K ATP Fermeture des K ATP dépolarisation Ca2+ VOCs Voltage-operated Calcium Channels canaux calcium dépendant du potentiel

15 Altération de la sécrs crétion insulinique bfacteurs en cause : Acidose métaboliquem Augmentation de la PTH Diminution de la vitamine D :

16 Anomalie de l insulinosécrétion (IS) Prendre garde à la diminution des doses d insuline d chez le diabétique après parathyroidectomie, ttt par vitamine D et normalisation de la calcémie normorénal Insuline Insuffisant rénal et chirurgie parathyroidie Insuffisant rénal et hyperparathyroidie Temps (min)

17 La clairance de l insulinel L insuline est métabolisée et éliminée par voie rénale Lorsque la clairance est inférieure à 20 ml/min, la demi-vie de l insuline est augmentée. CSQ chez le diabétique insuffisant rénal : risque hypoglycémique

18 Troubles du métabolisme m lipidique

19 Les acteurs : les lipoprotéines Phospholipide Triglyceride Apolipoproteine Cholestérol

20 Les acteurs : les lipoprotéines Les chylomicrons qui transportent les TG du tube digestif vers les tissus périphériques Les LDL qui dépose le cholestérol vers les tissus périphériques : «mauvais CHO» Les VLDL qui transportent les TG et le cholestérol du foie vers les tissus périphériques Les HDL qui ramène le cholestérol des tissus périphériques vers le foie : «bon CHO»

21 Bile LDL Chylomicrons AGL VLDL AGL IDL Cellule périphérique HDL

22 Les méchants m : Et les gentils Monocyte HDL LDL LDL Endothelium LDL ox Macrophage Cellule spumeuse Plaque d athérome

23 Explorations en pratique bexploration d une d anomalie lipidique CHO total HDL TG LDL calculé en gramme : = CHO total - (TG*0.16) - HDL

24 Insuffisance rénale r et profil lipidique : Insuffisance rénale r avant suppléance par dialyse Augmentation des TG Diminution du HDL cho Si hypercholestérolémie : plus le fait de la génétique ou d autres causes secondaires comme dans la population normale

25 Insuffisance rénale r et profil lipidique : Hémodialyse Augmentation des TG Diminution du HDL cho DP Augmentation des TG Diminution du HDL cho Comparativement à l HD : taux de CHO, TG et LDL cho plus élevés du fait de la perte protéique au cours de la DP et de l apport en glucose par les poches de DP

26 Cas du syndrome néphrotique n : Augmentation du cholestérol ++++ Augmentation des TG Augmentation du LDL cho Diminution du HDL cho EXPLICATIONS diminution du catabolisme lipidique Augmentation des synthèses hépatiques

27 Perturbation du métabolisme m lipidique chez l insuffisant l rénal r : LDL petites et denses LDL petite et dense non reconnue par les récepteurs aux LDL, n est pas éliminée par la voie habituelle LDL oxydée LDL petite et dense Absorbée préférentiellement par les macrophages Radicaux libres Cellule spumeuse

28 Et si en plus DIABETIQUE et INSUFFISANT RENAL!!! Et si en plus PERIMETRE ABDO ELEVE (> 94 cm chez l H et 80 cm chez la F) et INSUFFISANT RENAL!!!

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30 Troubles du métabolisme m protéique

31 Métabolisme protéique du sujet normal L alternance régulir gulière des phases de synthèse se et de dégradation d permet, chez le sujet normal, le maintien d une d balance azotée équilibrée e et d un d état nutritionnel satisfaisant Protéines : 11 kg Insuline et hormone de croissance Protéolyse Synthèse protéique Apport alimentaire exogènes Acides Aminés : 70 g/j Dégradation irréversible : 70 g/l Synthèse de novo endogène Acides aminés pour fonctions spécifiques Urée

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33 Perturbation du métabolisme m protéique b Le métabolisme m proteique est affecté quelque soit le stade d insuffisance d rénaler Défaut d apport d protidique Modification du turn over protéique et modification de l oxydation des AA Perturbation hormonales Augmentation du catabolisme protidique Perte protéique

34 Défaut des apports protéiques La faiblesse des apports protéiques et énergétiques chez les IRC est expliquée e en grande partie par une anorexie fréquente chez ces patients.

35 ANOMALIES DU MÉTABOLISME M DES AA La répartition r des AA sont altérées au cours de l IRC. l À ces anomalies de répartition r viennent s ajouter s des modifications biochimiques des AA et des protéines. expl : stress oxydatif Ces anomalies quantitatives et qualitatives s aggravent s parallèlement lement à la sévérits rité de l IRC l et contribuent à altérer les synthèses ses protéiques.

36 PERTURBATIONS HORMONALES b l action anabolisante sur le métabolisme m protéique de l insuline l semble diminuée e chez l IRC l (insulinor( insulinorésistancesistance périphérique) rique) b Chez les patients traités s par hémodialyse h ou dialyse péritonéale, il existe une résistance r à l action anabolisante de l IGF-1 Hormone de croissance IGF1 synthèse se protéique

37 Augmentation du catabolisme protéique b l inflammation chronique est responsable pour une grande part des phénom nomènes nes cataboliques protéiques observés s au cours de l IRC l b L acidose : diminue la synthèse se protéique augmente le catabolisme protéique

38 Fuite protéique b La séance s de dialyse s accompagne d une d perte d AA dans le dialysat (en moyenne 5 à 10 g par séance) pouvant être majorée e de 10 à 30 % avec des membranes de haute perméabilit abilité b En dialyse péritonp ritonéale les pertes quotidiennes en AA sont de l ordre l de 1 à 2 g, les pertes protéiques sont de l ordre l de 5 à 15 g/j Ces pertes peuvent doubler au cours des épisodes de péritonite b Chez les patients ayant un syndrome néphrotiquen

39 Troubles des métabolismesm PROTEIQUE GLUCIDIQUE LIPIDIQUE DENUTRITION INSULINORESISTANCE ATHEROGENESE RISQUE CARDIOVASCULAIRE ELEVE morbi-mortalit mortalité