LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE A TROCART UNIQUE (Single port)

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2 LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE A TROCART UNIQUE (Single port) Me DUMORTIER. R IBODE Dr LEBLANC. E Chirurgien Nous déclarons ne pas avoir de conflit d intérêt avec cette présentation

3 La chirurgie laparoscopique à trocart unique - Histoire 1955 (R Palmer) Depuis 2009 (Fader)

4 Système «D» LESS R Olympus SILS Covidien LE MATERIEL Gelport Applied Quelques systèmes disponibles sur le marché Endocone Storz

5 Instrumentation classique.ou dédiée? Laparoscope à extrémité mobile Olympus Instruments incurvés Olympus Storz Evite changement de mains et limite les conflits? Instruments incurvables Covidien Courbure adaptée

6 Installation et vérifications préopératoires Collaboration IBODES-chirurgiens-anesthésistes Car 3 contraintes 1. Eviter le glissement de la patiente sur la table lors du Trendelenburg Position gynécologique sur jambières Sangles thoraciques au niveau des moignons d épaules (étirement du plexus brachial +++) 2. Eviter les points d appui Bras le long du corps maintenus dans un drap avec gélatines Gélatines sous les sangles d épaule et le cou 3. Evaluer la tolérance de la patiente à l acte Test de Trendelenburg pré op (inclinaison entre 25 et 30 ) et vérification des pressions Sondage vésical évacuateur Sondage gastrique

7 Installation du trocart «step by step» Cliquez et modifiez le sous titre

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9 En vidéo.

10 Puis Insufflation péritonéale et pneumopéritoine ( 12mm Hg) Mise en Trendelenburg: l opérateur suit à vue et aide à la rétraction des anses digestives hors du pelvis Branchement des systèmes électriques et d irrigation lavage Et la chirurgie peut commencer.

11 Risques liés à l intervention Risques chirurgicaux liés à l acte laparoscopique Laparo conversion (dépilation abdominale pré op) Hémorragique, infectieux, thrombo embolique (HBPM) Risques spécifiques dus à l utilisation du trocart unique Risque d étirement du plexus brachial, Risque de compression / jambières Troubles liés à un Trendelenburg important Risque d éviscération, éventration ombilicale

12 Surveillance post opératoire Elle se concentrera sur 2 facteurs de risque : - Les saignements : surveiller les signes hémodynamiques - Les douleurs : respecter la position stricte recommandée, Les douleurs sont localisées le plus souvent au niveau des hypochondres et des épaules, et sont liées à la présence du CO2 résiduel sous les coupoles. au niveau de la cicatrice: l injection de bupivacaïne (Naropeine ) dans l orifice ombilical en fin d intervention contribue à réduire les douleurs post opératoires (anesthésique local d action prolongée).

13 Avantages / Inconvénients de la méthode Avantages Le bénéfice esthétique : accès ombilical moins visible, une seule incision. Favoriser et optimiser la prise en charge des patientes en ambulatoire Moins douloureux : Reprise des activités plus rapide Inconvénients Conflits entre les instruments +/- l optique Aucune vue dégagée sur la pointe des instruments =>Possiblement dangereux! Aucun assistant supplémentaire pour rétracter les tissus => Moins confortable Trendelenburg important =>Limite chez patiente obèse Coût du système (env 300 HT)

14 Conclusion Réel avantage à explorer la cavité abdominale : celui de réduire le risque d ensemencement tumoral des sites de trocarts et de faciliter l extraction de la pièce opératoire à travers la jupe. Prise en charge multidisciplinaire des patientes : l ensemble des intervenants (chirurgiens, anesthésistes, IADE, IBODE, aidessoignants) gèrent l installation du patient et le matériel. Il s agit d un véritable travail d équipe.

15 La chirurgie laparoscopique à trocart unique (SPLS) Le point de vue du chirurgien

16 Quelques applications. Indications de choix Coelio diag evaluation de carcinose Chirurgie prophylactique annexielle

17 Quelque résultats Expérience COL Nov 2009-Mars 2013: 86 chir SPLS en onco^gynécologie 39 annexectomies prophylactiques chez femmes à risque de cancer de l ovaire 27 laparoscopies diagnostiques 13 hysterectomies non radicales (10 pour carcinomes endom, 3 pour non carcinomes), 7 LND paraaortiques en onco gyn(6 cancer du col, 1 cancer endometrial) Comparaison avec coelio traditionnelle dans les annexectomies prophylactiques Annexectomie prophylactique (mut BRCA) SPLS laparoscopie t test of Student n BMI Durée op < 10-4 Complication intraop postop (ombilical infection) 0.18 Evaluation de la douleur (analogic scale) Durée opératoire (j) <10-4 Mais biais +++: Introduction chir ambulatoire avec lpscopie (durée séjour) et utilisation instruments intégrés avec SPLS (durée op)

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19 Développements actuels de la chirurgie SPLS au COL

20 Meilleure adaptation du SPLS à la chirurgie ambulatoire Modification du protocole d analgésie peri-opératoire Réduction des douleurs dues au CO2 résiduel Réaspiration systématique du PNOP en fin de bloc drain Redon interhépatodiaphragmatique aspiré an BO puis retiré en salle de réveil Médications analgésiques du lendemain plus personnalisées Premiers résultats encourageants à confirmer EVA 1-2 à sortie > 2-3 à J1 puis 0

21 Introduction du SPLS en chirurgie NOTES Chirurgie colo-rectale > indications sélectionnées coelio + SPLS trans anale

22 SPLS et chirurgie NOTES onco-gynécologie Réalisation de curages ganglionnaires pelviens laparoscopiques par voie vaginale chez l obèse

23 Merci de votre attention!