Les modèles physiopathologiques : les grands types de cancers

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1 09/12/2013 Pauline PERREARD L2 BTIME Pr S. Garcia BTIME Les modèles physiopathologiques : Les grands types de cancers Les modèles physiopathologiques : les grands types de cancers I. Généralité a. Oncogénèse b. classification histopronostic II. Classification ptnm A. Dans le ptnm le T signifie Tumeur B. Statut ganglionnaire C. Statut métastatique D. Le caractère pathologique (ptnm) E. ptnmr : Résidu tumoral III.Principe des grades histopronostic IV. Les grandes familles de tumeurs A. Incidence des tumeurs malignes en France B. Classification des tumeurs a. tumeurs épithéliales b. tumeurs conjonctives c. Les lymphomes d. Les tumeurs germinales e. Les tumeurs cutanées mélaniques Qu est ce que l anatomie pathologique? C'est une spécialité médicale Examens macroscopiques, histologiques et cytologiques Le diagnostic basé sur les altérations morphologiques des tissus/ cellules Non exclusivement tournée vers la pathologie tumorale Acteur majeur de la cancérologie : diagnostic, pronostic, identification de cibles thérapeutiques. Objectifs Comprendre les bases physiopathologiques des classifications Comprendre leur intérêt Connaître les principes de la classification TNM (Tumeur Nodule Métastase) Comprendre les principes des grading histologiques Connaître les grands types de tumeurs 1/12

2 I. Généralités a. Oncogénèse C'est la transformation maligne d une cellule normale en une cellule cancéreuse Cette transformation résulte de lésions génétiques (mutations) non létales qui s'accumulent, acquises ou héréditaires. Propriétés acquises par la plupart des cellules cancéreuses : Prolifération autonome Insensibilité aux signaux inhibiteurs Résistance à l apoptose Potentiel de réplication illimité Néo-angiogenèse Potentiel invasif et métastatique Toutes ces propriétés sont présentes au sein d'une cellule tumorale. Cependant malgré ces propriétés communes, l émergence, le comportement biologique, la prise en charge des tumeurs diffère selon l origine embryologique des cellules tumorales D où l importance de les classer b. Les classifications histopronostiques Objectifs des classifications histopronostiques Regrouper des tumeurs de physiopathologie commune Prévoir leur pronostic Adapter la thérapeutique à la situation clinique Créer des groupes de malades homogènes pour pouvoir comparer les résultats thérapeutiques Permettre des études thérapeutiques nécessaires pour la mise en évidence d'un progrès thérapeutique. 2 grands types de critères histopronostiques : Stade: Degrés d avancement de la maladie cancéreuse Critères macroscopiques d invasion Grade: Agressivité du cancer Critères microscopiques (différenciation) Remarque : En générale la mort arrive à cellules tumorales (masse tumorale 1kg) Le diagnostic est souvent fait à 10 9 cellules tumorales 2/12

3 II. La classification TNM La classification TNM (tumeur nodule métastases) : Créée par l Union Internationale Contre le Cancer (UICC) Régulièrement mise à jour Décrit l atteinte locale (ou T= Tumeur), ganglionnaire (ou N= Nodule) et métastatique (ou M= Métastase) Adaptée à toutes les spécificités : c TNM : clinique ptnm : pathologie ustnm = ultrasons... Essentiellement adaptée aux tumeurs épithéliales. A. Dans ptnm le T signifie tumeur cotée de T0 à T4 Sa taille Son infiltration pariétale (ex : colon) Dans les organes creux que la profondeur qui compte (infiltration pariétale) Dans les organes pleins c est que la taille Exemple (pas a savoir) : T0 pas de tumeur T1 n atteint pas le muscle T2 atteins le muscle mais ne le franchit pas T3 Franchit le muscle, mais n atteins pas le péritoine T4 Atteins le péritoine B. Statut ganglionnaire : N0 : absence de métastases ganglionnaire N1 : présence de métastase ganglionnaire Parfois N2, N3 Nx : statut ganglionnaire inconnu (le chirurgien n a pas enlevé de ganglion, l'anapathe n'en dispose pas, le statut ganglionnaire n est pas connu) Dans certains organes, un nombre minimum de ganglions est nécessaire pour que le curage soit significatif. 3/12

4 C. Statut métastatique : M0 : abs de métastases M1 : présence de métastase Mx : statut métastatique inconnu L existence de métastases(s) n est pas toujours connue du pathologiste. D. Le caractère pathologique (ptnm): Rp : récidive tumorale, l oncologue doit être averti que ce n est pas la tumeur initiale. Yp : pièce opératoire examinée après un traitement radio et/ou chimiothérapique. (thérapeutiques néo-adjuvantes : amélioration de la survie avec chimiothérapie en plus de la chirurgie elle peut être avant ou après la chirurgie et peut donc expliquer qu'il n'y ait plus de tumeur au moment de l'opération si la chimiothérapie a bien marché. Ca ne veut pas pour autant dire que la tumeur n'a jamais existé) E. Le ptnmr : Résidu tumoral En général la chirurgie à un but curateur (il faut enlever la tumeur en entier), mais il est possible que le chirurgien en laisse un peu (c'est très rare grâce aux progrès de l'imagerie) Résidu tumoral : marge chirurgicale R0 : exérèse complète R1 : résidus microscopiques, le chirurgien croit avoir tout enlevé, et l anapath se rend compte qu il reste des cellules tumorales sur la limite de l'exérèse R2 : résidus macroscopiques, le chirurgien sait qu il n a pas tout enlevé. La présence de résidu macroscopique n'est pas toujours connue du pathologiste. Ex : Carcinome péritonéale : essaimage de tumeurs dans le péritoine. C'est un cancer du côlon qui a franchit le péritoine. Il y a des lésions extrêmement petites dans tout le péritoine, le chirurgien ne peut donc pas tout enlever et sait qu'il en laisse. III. Principes des grades histopronostiques Evaluation des marges : Aisée dans certains organes par exemple distance entre la tumeur et la tranche de section. Complexe dans les organes pleins ou difficiles d accès (ex : tumeur du sein) Utilité de l encre de chine La chirurgie doit être curative et ne doit pas causer de mutilations non nécessaires. Ex : exérèse sur un sein un peu volumineux. Avant d avoir ouvert la tumeur on va encrer. On évalue la distance entre la tumeur et l'encre. La chirurgie est complexe quand il n'y a pas de limites anatomiques distinctes. Les différents colorants : exemple de couleurs pas à savoir Interne : jaune Externe : rouge Superficielle : orange Supérieure : bleue Inférieure : verte Profondeur : noire 4/12

5 Les grading histologiques BTIME Les modèles physiopathologiques : Les grands types de cancers Spécifique de l'anapathe (contrairement au TNM) Reflètent l agressivité de la tumeur Réalisation d un score Noms propres fréquents, il n'y a pas vraiment de standardisation (gleason, SBR ) Basé sur des critères microscopiques/histologiques (varie selon les organes) : Atypies cytologiques Nécrose Compte mitotique Différenciation Taille tumorale Valeur pronostique ++ IV. Les différentes familles de tumeurs 1. Prostate 2. Sein 3. Colon-rectum 4. Poumon A. Incidence des tumeurs malignes en France B. Classifications des tumeurs Toutes les cellules de l organisme peuvent générer des tumeurs bénignes ou malignes Classification : Carcinomes : Tumeurs malignes épithéliales Sarcomes : tumeurs malignes conjonctives Lymphomes : tumeurs malignes lymphocytaires Tumeurs germinales Tumeurs mélanocytaires Tumeurs du SNC (Leucémies) les anapath ne s est occupent pas ce sont les hématobiologistes a. Les tumeurs épithéliales Les cellules épithéliales sont caractérisées par leur cohésion, elles forment des épithéliums de 2 types : Malpighien (épidermoïde) Glandulaires (tout ce qui n'est pas malpighien) Urothélial (intermédiaire entre les deux) Tumeurs bénignes ou malignes fréquentes Transformation du tissu normal en tissu cancéreux via des phénomènes dysplasiques. Nombreux facteurs de risques identifiés dont l âge et le tabac Evolution métastatique par voie lymphatique ou hématogène Traitement : chirurgie ++, radio et chimiothérapie 5/12

6 Tumeurs bénignes : Papillomes (malpighien) Adénomes (glandulaire) Tumeurs malignes : Carcinomes Carcinome épidermoïde (malpighien) Adénocarcinome Carcinome urothélial La majorité des cancers sont des carcinomes (80%) Carcinomes épidermoïdes : Cancer du poumon : il y a 30 ans ce cancer était un carcinome épidermoïde, du à la toxicité du tabac, maintenant, les tabacs se sont allégés et on a eu de l adénocarcinome. Epithélium bronchique n est pas malpighien. Il y a un phénomène de Métaplasie (transformation d un épithélium normal en un autre) dont le tissu devient plus sensible aux mutations. lèvre-bouche- pharynx oesophage larynx col de l utérus (le corps non) Les carcinomes épidermoïdes se ressemblent tous. Rappel histologique : Epithélium malpighien normal : une assise basale = petites cellules qui sont les seules à être en contact avec la membrane basale et qui sont les seules à se multiplier (chargées de régénérer l'épithélium) ; quand elles se détachent de la membrane basale, elles deviennent plus volumineuses, roses et éosinophiles cellules plates et larges et qui se superposent = épithélium malpighien pluristratifié Si on a une dysplasies : les cellules basales se détachent, gardent leur aspect basal et continuent de se diviser Quand ça devient infiltrant : le cancer peut produire de la kératine qui va s'accumuler 6/12

7 Adénocarcinomes : Prostate Sein Colon-rectum Poumon Rein Pancréas Estomac Thyroïde Foie Corps de l utérus Œsophage Ovaire BTIME Les modèles physiopathologiques : Les grands types de cancers Ce qui caractérise un organe c est son épithélium et son épithélium glandulaire. L organe a une morphologie adaptée à sa fonction. Adénocarcinomes : pleins de types histologiques, mais se ressemblent. Cohésion des cellules épithéliales Fonction = sécrétion dans la lumière Gros massif tumoral avec plusieurs lumières Témoigne d'un trouble de la polarisation cellulaire (on a des cellules qui participent à 2 glandes) Structure en doigt de gant Cellule glandulaire ayant sa propre glande dans son cytoplasme (au lieu de sécréter le mucus, elle le contient) Notion de différenciation : degré de ressemblance d'une cellule tumorale à son tissu d'origine Souvent associé au grade (moins la tumeur est différenciée moins elle est agressive) 7/12

8 b. Les tumeurs conjonctives Issues du tissu de soutien Pas de caractéristique d organe Les tumeurs bénignes sont très fréquentes mais les tumeurs malignes sont plus rares Les transformations de tumeurs bénignes en tumeurs malignes sont rare Traitement chirurgical +++ Classification des tumeurs conjonctives Grading de Sarcomes (FNCLCC) Différenciation tumorale : Score 1 : sarcomes ressemblant à un tissu adulte normal Score 2 : sarcomes pour lesquels le diagnostic histologique est certain Score 3 : sarcomes pour lesquels le type histologique est incertain Index mitotique : Score1 : 0 à 9 mitoses pour 10 HPF (pour 10 champs à l objectif X 40) Score 2 : 10 à 19 mitoses pour 10 HPF Score 3 : Plus de 19 mitoses pour 10 HPF Nécrose tumorale : Score 0 : Abs de nécrose Score 1 : < 50% de nécrose tumorale Score 2 : > 50 % de nécrose tumorale GRADE 1 : Somme des scores = 2-3 risque métastatique faible GRADE 2 : somme des scores = 4-5 risque métastatique réel GRADE 3 : somme des scores = 6-8 risque métastatique élevé (le prof a pas insisté plus que ça) c. Les lymphomes Le tissu lymphoïde : Composé de vaisseaux lymphatiques et de ganglions de répartition ubiquitaires Dans les ganglions, l unité fonctionnelle est le follicule lymphoïde. Les tumeurs bénignes des ganglions lymphatiques sont très rares. Les tumeurs malignes lymphoïdes s'appellent des lymphomes 8/12

9 Les Lymphomes Prolifération lymphocytaire toujours maligne Ils atteignent les ganglions +++, les organes lymphoïdes (rate, amygdales) MAIS AUSSI tous les organes. Un lymphome peut se développer à partir d une des 2 grandes familles de lymphocytes : les lymphocytes B ou les lymphocytes T. La cause est le plus souvent inconnue Risque plus élevé en cas d immunodépression Certains virus peuvent favoriser l apparition d un lymphome mais il ne s agit en aucun cas d une malade contagieuse. Fréquence en augmentation : incidence doublée en 20 ans (facteurs environnementaux?) Traitement : chimiothérapie +++ (Ce n'est pas un organe pas de chirurgie) Facteurs pronostic des lymphomes : types histologiques Environ 50 types de lymphomes Rôles +++ de l immunohistochimie et de la biologie moléculaire dans le diagnostic 2 types principaux : B et T 2 profils évolutifs : indolents (bas grade) et agressifs (haut grade) Lymphomes de bas grade : LYMPHOMES INDOLENTS Développement lent Diagnostic tardif à un stade avancé Traitement non systématique Peut disparaître sous traitement mais récidive fréquentes Survie prolongée mais guérison rare Certains lymphomes indolents peuvent se transformer en lymphomes plus agressifs Lymphome haut grade : LYMPHOMES AGRESSIFS Développement rapide Signes cliniques précoces Traitement rapide indispensable Chimio et radio-sensibles Guerison possible Lymphome (maladie) de Hodgkin 15% des lymphomes Il touche plus les hommes que les femmes 2 pics : ans et 55 ans Causes inconnues 4 sous-types histologiques : scléro-nodulaire à cellularité mixte à prédominance lymphocytaire avec déplétion lymphocytaire A chaque sous-types est associé un pronostic (du moins grave au plus grave) 9/12

10 Facteurs pronostics des lymphomes : Stades Stade I : atteinte 1 seul ganglion ou d un seul organe Stade II : atteinte de plusieurs ganglions ou de plusieurs organes mais la maladie reste limitée à la partie inférieure ou à la partie supérieure du corps Stade III : atteinte des plusieurs ganglions à la partie inférieure et à la partie supérieure du corps Stade IV : atteinte disséminée des organes d. Les tumeurs germinales Généralités Issues de la transformation de cellules germinales primitives totipotentes Tumeurs rares : 4/ /an mais en augmentation Cancer le plus fréquent de l homme entre 15 et 35 ans Testicule ++ mais aussi ovaire et en dehors des gonades : dans le médiastin, le rétropéritoine ou la glande pinéale Certains types histologiques sont associés à des marqueurs tumoraux plus ou moins spécifiques Les tumeurs associant plusieurs types histologiques ( mixtes ) sont fréquentes (50 a 80%) Traitement : chirurgie +/- chimiothérapie Guérison dans la majorité des cas Toutes malignes Facteurs de risque : la cryptorchidie (risque multiplié par 5 à 10). L orchidopexie est recommandée avant l âge de 2 ans. L apparition d un cancer testiculaire controlatéral est de 1%. syndrome de klinefelter Importance des marqueurs tumoraux: pour les tumeurs germinales testiculaires. Examen clé du bilan pré-thérapeutique à doser dans le sérum et éventuellement dans le sang du cordon spermatique pendant l intervention. Valeur pronostique car corrélée à la masse tumorale (inclus dans la classification TNM) Médico-légal Cellule germinale Tout type histologique de tumeur (Schéma pas a savoir) 10/12

11 e. Les tumeurs mélaniques : Tumeurs Cutanées Mélaniques Tumeurs développées a partir des mélanocytes ; cellules d origine neurectodermique chargées d élaborer le pigment mélanique Pendant l embryogénèse les cellules migrent des crêtes neurales vers leurs sites définitif : basale épiderme, muqueuses, uvée, méninges. Naevus : tumeur mélanocytaire bénigne Mélanome : tumeur mélanocytaire maligne Les naevocytes sont des petits mélanocytes arrondis ou ovalaires et sont à l origine des naevus 3% des nouveaux-nés sont porteurs d 1 ou plusieurs naevus congénitaux. La plupart des naevus se développent dans les 1ères décennies de la vie(pic à l'adolescence) : ce sont les naevus acquis. Ils disparaissent avec l'âge. En Europe 10/ ; stabilisation Facteurs de risques : naevus congénitaux grand nombre de naevus, d éphélides, plus de 5 naevus atypiques Phototypes 1 à 3 (couleur de peau antécédents de coups de soleil (exposition solaire occasionnelles intenses plus que dose cumulées) Transformation des naevus : 15 à 40% des mélanomes se développent sur des lésions pigmentées préexistantes (N jonctionnels ou composés). Les signes cliniques qui doivent faire évoquer la survenue d'un mélanome sur naevus sont les modifications : De taille, de contours devenant indentés, irréguliers. De couleur : couleur plus foncée, irrégulière, avec des zones blanchâtres ou zones érythémateuses inflammatoires. Du relief qui s'accentue, ou infiltration en profondeur. Ulcération et saignement, prurit 4 types de mélanomes : Mélanome superficiel (SSM) - Le plus fréquent, 60 à 65 % - Débute par une phase d'extension horizontale - Puis une phase d'extension verticale, qui correspond à l'invasion des couches plus profondes de la peau qui est corrélée la sévérité du pronostic Mélanome nodulaire (MN) Mélanome sur mélanose de Dubreuih Mélanome acrolentigineux (ALM) 11/12

12 Facteurs histopronostiques : BTIME Les modèles physiopathologiques : Les grands types de cancers Indice de BRESLOW = Epaisseur mesurée sur coupes histologiques Mesure absolue 3 niveaux, <0,75 ; 0,75 à 1,5 ; >1,5 mm Valeur pronostique +++ Niveaux d invasion CLARK = invasion relative des couches du derme Traitement des mélanomes : Chirurgie +++, progrès récents en chimiothérapie (mise en évidence d'un gène mais pas encore de traitement spécifique à ce gène) Reprise d exérèse cutanée en fonction de l indice de Breslow - Marges de 0,5cm pour l épaisseur de <0,75 - Marges de 1 cm pour l épaisseur de 0,75 à 1,5 mm - Marges de 2 à 3cm pour l épaisseur de plus de 1,5 mm Technique du ganglion sentinelle 1 tumeur / 1 territoire anatomique est drainé par 2 ou 3 ganglions ; si ceux ci ne sont pas envahis, il n'y a pas d'autres ganglions envahis ailleurs Le sein et le mélanome sont le 2 organes dont la procédure du ganglion sentinelle est usuelle. Conclusion L origine embryologique des cellules détermine la classification des tumeurs Les grands types tumoraux ont des facteurs de risques, des oncogenèses et des comportements biologiques distincts qui conditionnent leur prise en charge thérapeutique Une tumeur se caractérise par un stade évolutif et un grade histologique qui reflètent respectivement l avancement dans la maladie cancéreuse et l agressivité de la tumeur. 12/12