PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE D UNE TUMEUR CUTANÉE DE LA FACE

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1 PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE D UNE TUMEUR CUTANÉE DE LA FACE Aladdine ZAHID Chirurgie Plastique, Réparatrice et Esthétique Tanger-Tétouan

2 INTRODUCTION Tumeurs (ou lésions) cutanées sont: taches ou des excroissances de la peau, de taille, de forme et de couleur variables. se situer sur l ensemble du corps (la face +++) Multiples couches cellulaires contenu dans la peau: transformation en tumeur bénigne ou maligne un grand nombre de tumeurs cutanées, allant du simple «grain de beauté» à la tumeur très rare.

3 INTRODUCTION Apparaître au cours de la vie ou être présentes dès la naissance. le plus souvent diagnostiquées par un médecin traitant ou par un dermatologue qui demandent à un chirurgien plasticien d en réaliser l exérèse.

4 POLYMORPHISME ET DIAGNOSTIC Tumeurs cutanées de la face: polymorphes. Diagnostic: évoqué cliniquement, diagnostic précis et formel par l examen anatomopathologique. Regroupées en tumeurs de l épiderme, tumeurs annexielles et tumeurs de la pigmentation cutanée.

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6 PARTICULARITES DE LA FACE Tumeurs cutanées de la face : fréquentes Kyste et naevus (bénigne) carcinomes épithéliaux basocellulaires +++, spinocellulaires+ (Maligne) PEC thérapeutique : problème : souvent diagnostiquées à un stade tardif, Multidisciplinarité Principe : assurer une exérèse large carcinologique (Marges +++) et une couverture immédiate ou différé (Moyens du plus simple au plus compliqué).

7 TUMEURS BÉNIGNES simple examen visuel d une lésion ne permet pas toujours d affirmer sa nature bénigne ou maligne.

8 TUMEURS MÉLANIQUES lésions extrêmement fréquentes. éphélides appelées aussi «tâches de rousseur» qui sont liées à l exposition solaire. lentigos presque similaires sauf qu ils sont présents toute l année. naevi appelés aussi «grains de beauté», peuvent être présents à la naissance ou apparaître tout au cours de la vie.

9 TUMEURS DE L ÉPIDERME verrues séborrhéiques (ou kératoses séborrhéiques): après quarante ans. aspect verruqueux, sont brunes et plus ou moins pigmentées. Les kératoses (ou kératoses actiniques) petites tâches brunes ou rouges situées dans des zones exposées au soleil. Certaines infections virales responsables de l apparition de verrues (planes, vulgaires, plantaires) ou encore de molluscum contagiosum.

10 TUMEURS ANNEXIELLES lésions développées aux dépens des cellules pileuses. kystes +++. sébacés, épidermiques et grains de milium du visage ou encore les kystes trichilemnaux (loupes). autres lésions mais de survenue encore plus rare : kératoacanthome, pilomatricome, trichoépithéliome

11 TUMEURS DU TISSU CONJONCTIF A partir du tissu conjonctif, des vaisseaux, des nerfs, de la graisse, des muscles contenus dans la peau. Fibromes, histiocytofibromes Angiomes : vasculaires. Botriomycome : lésion conjonctivo-vasculaire très fréquente dont le point de départ est souvent une petite plaie inflammatoire Lipomes: graisseuses, fréquentes, uniques ou multiples. Neurofibromes : tumeurs nerveuses ; si multiples, évoquer une maladie de Recklinghausen. Xanthélasmas : dépôts lipidiques souvent retrouvés au niveau des paupières

12 TUMEURS MALIGNES

13 CARCINOME BASOCELLULAIRE Quelques chiffres le plus fréquent des cancers au Maroc 60% des cancers cutanés 70 / habitants survenue après 40ans Facteurs favorisants Soleil +++ survenue d'emblée sans lésion préexistante Diagnostic Lésion qui ne guérit pas, avec perles en périphérie ou télangiectasies Histologie +++ amas cellulaire dense avec cellules rangées en palissade.

14 FORMES CLINIQUES + EVOLUTION Aspects plan cicatricielle superficielle et pagétoide sclérodermiforme pigmentée ou tatouée nodulaire ulcus rodens.; Evolution Locale : potentiel invasif local pas de métastase

15 TRAITEMENT Obligatoire - au plus tôt - quelque soit le site - et quelque soit l âge chirurgical +++ = 95% de guérison cryochirurgie, radiothérapie: chez les personnes très âgées, inopérables ou sous anticoagulants Surveillance clinique à vie pour dépister autres lésions ou récidives très fréquentes ++

16 INDICATION

17 CARCINOME ÉPIDERMOÏDE Quelques chiffres 20% des cancers cutanés 5 à 20/ habitants survenue après 60 ans 2 hommes pour 1 femme Facteurs favorisants Soleil +++ Lésions cutanées préexistantes: ++

18 DIAGNOSTIC + CAT Aspect: Lésion cutanée ou muqueuse présente pendant des années croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale Lésion précancéreuse qui se modifie s'infiltre s'ulcère, s'épaissit, saigne!!! Conduite à tenir Examen clinique complet Palper les aires ganglionnaires car risque de métastase Biopsie pour confirmer le diagnostic

19 BILAN PARACLINIQUE

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21 TRAITEMENT Exérèse chirurgicale large rarement radiothérapie, chimiothérapie

22 MÉLANOME Quelques chiffres Fréquence en constante augmentation : 1% de tous les K incidence x 2 tous les 10 ans 5 à 8 nouveaux cas/ habitants et par an Facteurs favorisants: soleil ++, prédisposition familiale Diagnostic la plupart des mélanomes apparaît de novo ( 80%) ATTENTION AU NÆVUS qui présente les critères ABCDE Asymétrie Bords irréguliers Couleurs variées Diamètre >5 mm E = Evolutif +++

23 DIGNOSTIC Formes cliniques SSM ( mélanome à extension superficielle) = 60-70% mélanome sur mélanose de Dubreuil = 5-10%, mélanome nodulaire Examen clinique complet + aires ganglionnaires localisations secondaires

24 BILAN PARACLINIQUE Bilan complémentaire : HISTOLOGIE +++ Exérèse complète et large de la lésion Aide de la dermatoscopie Bilan d extension bilan biologique radiographie pulmonaire échographie abdominale scanner corps entier

25 INDICE DE BRESLOW +++ ET EPAISSEUR Epaisseur mesurée à l'oculaire micrométrique Biopsie excisionnelle totale et coupes sériées Examen facile à réaliser et résultats objectifs Epaisseur < O,75 mm = bon pronostic Epaisseur > 2 mm = mauvais pronostic une idée approximative de l'envahissement ganglionnaire

26 PEC ET EVOLUTION Traitement Exérèse chirurgicale élargie / Marge d exérèse Breslow < 1 mm => 1cm Breslow 1-2 mm => 2cm Breslow 2 mm => 3 cm Curage ganglionnaire en cas d'adénopathie / Ganglion sentinelle Chimiothérapie dans les formes métastasées Surveillance à vie pour détecter une récidive ou un nouveau mélanome = autosurveillance ++ famille

27 NOTIONS DE ZONES À RISQUE La face et le cou considérés comme étant au minimum à risque intermédiaire. Les zones péri-orificielles considérées comme étant à haut risque. Pour les carcinomes épidermoïdes, la région du cuir chevelu est aussi à haut risque.

28 OBJECTIFS ET MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES

29 OBJECTIFS Nécessité de satisfaire simultanément deux objectifs : un bon résultat carcinologique Rétablir la fonction de barrière cutanée avec aspects esthétique et fonctionnel adaptés (le second ne devant toutefois pas prendre le pas sur le premier). Collaboration entre: Plasticien, ORL, Stomatologue-maxillo-faciale, Dermatologue, Ophtalmologue, Neurochirurgien Médecin généraliste ou de famille ++++

30 EXÉRÈSE TUMORALE

31 EXÉRÈSE TUMORALE Guidée que par les impératifs carcinologiques, Prise en considération des éventuelles difficultés de réparation des pertes de substance. Variation en fonction du siège, du risque de récidive et en fonction de l aspect macroscopique évocateur.

32 EXÉRÈSE TUMORALE Précédée par une biopsie: pas systématique car l'aspect de la tumeur est souvent significatif. Tumeurs bénignes: marges de sécurité de l'ordre de 1 mm. Tumeurs malignes: marges de sécurité de 0,5 cm - plus de 1 cm selon les types histologiques Contrôle histologique de marges latérales et profondes de la pièce opératoire correctement orientée Permettant une exérèse carcinologique (intérêt des nouvelles techniques: MOHS ++)

33 MOYENS DE COUVERTURE

34 MOYENS DE COUVERTURE Multiples Procédés chirurgicaux et non chirurgicaux employés pour couvrir un défect tissulaire, Servent à rétablir une fonction et une morphologie.

35 MOYENS DE COUVERTURE La réparation de la perte de substance: 80 % des cas dans le même temps opératoire. 20 % des cas (tumeur récidivée ou mal limitée), intervention faite en deux temps avec un intervalle de quelques jours, le temps d'obtenir un résultat histologique correct.

36 LES MOYENS DE COUVERTURE Cicatrisation dirigée Suture directe Apport tissulaire autologue: Greffes cutanées Lambeaux Autres: Allotransplantation d organes Épithèses

37 CICATRISATION DIRIGÉE

38 CICATRISATION DIRIGÉE

39 SUTURE DIRECTE

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43 GREFFES CUTANÉES Fragment de peau prélevé en le séparant complètement de son site donneur, Transporté sur un site receveur bien vascularisé sur lequel il va prendre en se revascularisant par sa face profonde.

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46 LAMBEAUX Segment de peau et/ou des tissus sous jacents (fascia, muscle, os) conservant une vascularisation autonome passant par un pédicule. Son pédicule peut, soit rester lié au site donneur (lambeau pédiculé) soit réanastomosé microchirurgicalement (lambeau libre)

47 LAMBEAUX CUTANÉS Lambeau d avancement simple Lambeau d avancement en V-Y

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54 LAMBEAUX CUTANÉS Lambeau de Transposition en IC Lambeau de transposition en LLL

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60 LAMBEAUX CUTANÉS Lambeau de rotation Lambeau de rotation bilobé

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64 LAMBEAUX CUTANÉS LAMBEAU CUTANÉ AXIAL Vascularisé par une artère cutanée directe

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69 AUTRES LES ÉPITHÈSES : (PROTHÈSES ESTHÉTIQUES) Pour les patients qui ne peuvent pas être opérés: Soit ils refusent la chirurgie Soit la chirurgie les refuse (contre indication) Intérêt aussi en l absence d un recul carcinologique important (surveillance des récidives)

70 INDICATIONS

71 INDICATIONS Le choix du moyen de couverture dépend: Du terrain Des caractéristique de la PDS: Topographie Étendue Profondeur (mise à nu d organe noble : lambeau +++) Etat vasculaire Etiologies

72 CAS CLINIQUES

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90 CONCLUSION Sémiologie clinique, variée et parfois trompeuse, imposant un examen anatomopathologique, seule certitude diagnostique. Différents moyens, parfois très complexes en cas de cancers évolués, Prévention primaire par l éducation du public sur les risques d une exposition solaire excessive + secondaire: rôle du médecin de famille. Surveillance du patient en collaboration multidisciplinaire.

91 MERCI POUR VOTRE ATTENTION