LA LAPAROSCOPIE CHEZ L ENFANT

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2 LA LAPAROSCOPIE CHEZ L ENFANT À propos de 17 cas Présentée et soutenue publiquement Le 6 Mai 2015 Par Mme.Hanaa IMLAHI Pour l Obtention du Doctorat en Médecine Mr. F. ETTAYEBI Professeur de chirurgie pédiatrique Mr. H. ZERHOUNI Professeur de chirurgie pédiatrique Mme H. OUBEJJA Professeur de chirurgie pédiatrique Mme. M. MHAMDI EL ALAOUI Professeur de chirurgie générale Mr. M. KISSRA Professeur de chirurgie pédiatrique Président Rapporteur Jury Dr M.MARGUI Chirurgien infantil Encadrant

3 PLAN Introduction Rappels Anatomique Instrumentation laparoscopique Matériels et méthodes Résultats Discussion Conclusion

4 INTRODUCTION Laparoscopie technique chirurgicale moderne 1940 : Raoul Palmer en gynécologie 1989 : chirurgie infantile Le principe : opérer dans la cavité abdominale sans réaliser d ouverture pariétale large contrairement à la laparotomie

5 RAPPEL ANATOMIQUE MUSCLES DE L ABDOMEN 4 GROUPES Paroi antéro-latérale Paroi postérieure Paroi supérieure Paroi inférieure

6 RAPPEL ANATOMIQUE PAROI ANTERO-LATERALE 5 muscles, 2 groupes Groupe antérieur : -M. grand droit de l abdomen -M. pyramidal de l abdomen Groupe antéro-latéral : -M. grand oblique -M. petit oblique -M. transverse PLAN PROFOND PLAN SUPERFICIEL

7 - M. droit de l abdomen - M. pyramidal - M. oblique externe de l abdomen - M. oblique interne de l abdomen - M. transverse de l abdomen

8 La cavité abdominale

9 INSTRUMENTATION LAPAROSCOPIQUE 1. Moniteur 2. Insufflateur électronique 3. Source de lumière froide 4. Pompe hydraulique électronique 5. Enregistreur vidéo numérique 6. Ecran pour la gestion des photos 7. Bouteille de dioxyde de carbone 8. Générateur pour l'électrochirurgie.

10 INSTRUMENTATION LAPAROSCOPIQUE Aiguilles Palmer-Verres Trocarts Ciseaux Pinces

11 INSTRUMENTATION LAPAROSCOPIQUE Instruments de suture Ecarteur Lavage- Aspiration

12 MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective portant sur 17 cas Hôpital régional de Tétouan Période de 5 ans

13 RESULTATS Age : L âge moyen de nos malades était de 3 ans. Sexe : 16 garçons et une fille.

14 RESULTATS Indications de la laparoscopie: 2 cas 2 cas testicules impalpables varicocèles 13 cas cholécystectomie

15 Les testicules impalpables. 13 garçons : contenu scrotal vide. découverte fortuite. Une échographie abdominale est réalisée chez 8 patients : 6 cas : testicule intra abdominal haut situé 2 cas : absence de testicule pathologique en intra abdominal

16 RESULTATS

17 RESULTATS Exploration Absence de testicule intra abdominal +pédicule spermatique (2cas) Testicule intra abdominal (11cas) Agénésie testiculaire unilatérale 1 er temps de Fowler Stephens 6 mois après >> 2éme temps Orchidectomie (1cas) Abaissement scrotal ( 6cas) Abaissement inguinal (1cas) Perdus de vue (3cas)

18 Varicocèles. Deux garçons : varicocèle gauche. Un avait 12 ans, l autre avait 11 ans.. L échographie scrotale >> dilatation des veines du cordon spermatique grade 3.

19 RESULTATS

20 Technique opératoire >> La dissection le plus haut possible au dessus du croissement du pédicule iliaque gauche, des veines dilatées et de l artère spermatique gauche. Un cas : 3 clips puis section après avoir vider manuellement les veines scrotales, vérification et hémostase. L autre cas : coagulation puis section

21 Cholécystectomie La lithiase de la vésicule biliaire chez l enfant est rare. Seulement 2 cas ont été opéré par laparoscopie : - une fille âgée de 8 ans douleur isolée - un garçon âgé de 6 ans Echo VML vésicule lithiasique idiopathique

22 RESULTATS

23 Technique opératoire Vérification de la cavité péritonéale Dissection de l artère cystique et coagulation Dissection du canal cystique par des clips Dissection de la vésicule biliaire Extraction de la vésicule biliaire à travers l orifice ombilical Hémostase

24 DISCUSSION Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie est validée Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie est indiquée mais reste controversée ou rare Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie n est plus validée

25 CHOLECYSTECTOMIE TRIPORT La laparoscopie est la technique préférée L évolution dans le soin de patient est concentrée sur la réduction d une cicatrice visible. L ombilic = site unique pour l entrée dans la cavité abdominale pour faire une cholécystectomie. SILS PORT

26 HERNIE HIATALE La coelioscopie : la voie préférentielle du traitement chirurgical de la hernie hiatale. La fundoplicature de Nissen Un caractère non invasif et une vision parfaite du champ opératoire. Les différents temps opératoires reproduisent les étapes de l intervention réalisée par laparotomie.

27 TESTICULES IMPALPABLES La laparoscopie = Le Gold-Standard de la prise en charge de cette pathologie Outil diagnostique de première intention Réaliser le geste thérapeutique dans le même temps diagnostique Elle répond aux trois principaux objectifs de la PEC du testicule impalpable : affirmer sa présence déterminer sa localisation guider la stratégie thérapeutique

28 TESTICULES IMPALPABLES Testicule intra abdominal Mise en place des clips Testicule amené à l anneau inguinal interne Mise en évidence du cordon Section entre les clips

29 TESTICULES IMPALPABLES

30 VARICOCELE la dilatation des veines du plexus pampiniforme. 90% des cas à gauche, 1% à droite et bilatérale dans 9% des cas La laparoscopie: diagnostic + TTT la varicocèlectomie laparoscopique :. Protéger de la morbidité d une incision de l aine. La possibilité de la réparation bilatérale L évolution >> un seul trocart transombilical.

31 VARICOCELE Identification de la veine spermatique Application des clips autour des veines

32 KYSTES DE L OVAIRE la laparoscopie: une place capitale Diagnostic Kystes fonctionnels ou organiques TTT Indication : soit d emblée s il existe un syndrome abdominal aigu et/ou si l image échographique est complexe, soit dans un deuxième temps: pas d amélioration sous traitement médical

33 Kyste ovarien Kyste est aspiré Puis enlevé la couche intérieure

34 Et bien sur, les torsions sont à détecter Torsion Détorsion

35 GASTROSTOMIE Les difficultés: sténose oesophagiene site exact de la gastrostomie perforations coliques La laparoscopie : caractère non invasif de la gastrostomie endoscopique et le contrôle exact du site de celle-ci. L alimentation à travers la gastrostomie peut être démarrée le même jour.

36 Débat >> place discutée APPENDICECTOMIE Appendicite aigue simple : pas de différence entre Mac Burney et la laparoscopie Appendicite compliquée : moins de complications post opératoires qu après une chirurgie ouverte

37 APPENDICECTOMIE Le choix de la laparoscopie chez l enfant, en urgence, semble être lié au tableau clinique, à l âge de l enfant, à son poids, à la disponibilité du matériel, à l heure de l intervention, à l existence ou non d un problème diagnostique et à l expérience du chirurgien.

38 TUBERCULOSE PERITONEALE Clinique : douleurs abdominales / ascite signes d imprégnation tuberculeuse La laparoscopie = diagnostic certain MEE les lésions spécifiques + biopsies Mais, «open-laparoscopie?

39 PERITONITES GENERALISEES Urgences chirurgicales. Etiologies multiples : Les péritonites appendiculaires Les péritonites par perforation du grêle Les péritonites primitives La laparoscopie = étude bactériologique + toilette péritonéale Aspiration - lavage

40 DISCUSSION Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie est validée Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie est indiquée mais reste controversée ou rare Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie n est plus validée

41 HERNIE INGUINALE Excellente indication théorique de la coelio-chirurgie : fermer le canal péritonéo-vaginal perméable sans réparation pariétale hernie du côté controlatéral Fiable et sans danger Convalescence plus courte Mais, récidives précoces

42 KYSTE HYDATIQUE DU FOIE Parasitose = une endémie au Maroc TTT conservateur: stériliser le parasite évacuer le contenu kystique Très faisable par laparoscopie Faible morbidité et mortalité mais risque de dissémination

43 Urgence chirurgicale OCCLUSION SUR BRIDE La bride responsable de la strangulation est en général retrouvée au pied de l anse ischémique. Avant de sectionner la bride vitalité de l anse: Anse ischémique Anse non ischémique Laparotomie : résection anastomose Bride inaccessible laparotomie Laparoscopie : Section de la bride

44 MALADIE DE HIRSCHSPRUNG MH : aganglionnie de la partie distale du tube digestif aboutissant à une achalasie du colon terminal TTT standard Evolution - Colostomie - Abaissement du côlon - 3 temps opératoires - Libération du segment aganglionnaire - Dissection par voie périnéale de type Soave - Abaissement avec ou sans colostomie > réséquer le colon par voie transanale exlusive Complication : occlusion post opératoire par hernie interne La coelioscopie = formes étendues et totales de la MH

45 SPLENECTOMIE Geste rare Sphérocytose héréditaire, anémie chronique.. Faisable par laparoscopie AVANTAGES -La diminution de brides postopératoires -Douleurs postopératoires moindres

46 TRAUMATISMES ABDOMINAUX Les traumatismes fermés : fréquents AVP / les chutes de grande hauteur La place de la laparoscopie : controversée : >hémostase dirigée # déséquilibrer une hémostase précaire Place primordiale : lésion d un organe creux intra abdominal Intérêt thérapeutique : anastomose digestive

47 DISCUSSION Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie est validée Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie est indiquée mais reste controversée ou rare Les pathologies pour lesquelles la cœlioscopie n est plus validée

48 STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE une hypertrophie musculaire congénitale sténosante de l orifice pylorique. Pyloromyotomie extramuqueuse Laparotomie # laparoscopie même temps durée de séjour mais la complication: Perforation de la muqueuse duodénale Ouverture de l olive pylorotomies incomplètes Ecartement des berges

49 INVAGINATION INTESTINALE AIGUE IIA: retournement de l intestin sur lui-même formant un boudin d invagination TTT : réduction radiologique. Si non Delà, vient le rôle principal de la coelioscopie : chirurgie >> vérification des IIA qui sont incomplètement ou incertainement réduites radiologiquement

50 Indications de + en + larges CONCLUSION Avantages :. Le risque d adhérence post opératoire est moindre.. Le préjudice esthétique est moindre.. Les suites opératoires sont plus simples et confortables.. La durée d hospitalisation est plus courte.. La reprise plus rapide de l activité scolaire.. Intérêt économique remarquable

51 Merci pour Votre Attention