Cas cliniques en vaccino. APSQ 3 décembre 2015

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1 Cas cliniques en vaccino APSQ 3 décembre 2015

2 Benoit, 5 mois, a reçu à 2 et 4 mois Boostrix tetra et Act-Hib pour «éviter» le vaccin hépatite B Je programme les rappels avec les mêmes vaccins à 11 mois Je les convaincs de la nécessité de la vaccination hépatite B et je programme un hexavalent à 11 mois Je leur explique que le schéma réalisé n est pas protecteur et propose un rattrapage immédiat avec un hexavalent sans tenir compte des doses préalablement administrées Je leur explique que le schéma réalisé n est pas protecteur et propose un rattrapage immédiat avec un DTVax + Imovax Polio sans tenir compte des doses préalablement administrées

3 La primovaccination du NRS doit être réalisée avec un vaccin fortement dosé en anatoxines Le Boostrix tetra n'a pas d AMM pour la vaccination du nourrisson AMM pour les rappels à partir de 3 ans Peut être fait à la place du Tetravac ou Infanrix tetra à l âge de 6 ans en situation de pénurie Il ne faut pas tenir compte des 2 doses réalisées et faire un hexavalent à 5, 6 et 12 mois. En cas de refus de la valence hépatite B malgré argumentation, 3 solutions: Pentavac disponible dans certaines PMI Infanrix tetra à demander par le pharmacien qui faxe commande + ordonnance du médecin au service clients de GSK Demande DT + Imovax polio au service médical de SPMSD

4 Commande de kit vaccin DT + Imovax polio Le médecin demandeur doit adresser une ordonnance reprenant l'ensemble des éléments suivants à Sanofi Pasteur MSD : Les 3 premières lettres du nom et le prénom de l'enfant L'âge de l'enfant Le nombre de kits souhaités La raison pour laquelle l'enfant n'est pas vacciné par un vaccin pentavalent ou hexavalent (contre-indication ou convenance personnelle) Le nom et les coordonnées du médecin prescripteur Les coordonnées de la pharmacie (adresse, téléphone et fax) à laquelle seront livrés les vaccins Ordonnance faxée au ou envoyée par courrier à : Sanofi Pasteur MSD, Support Médical Opérationnel, 8 rue Jonas Salk LYON

5 Malgré des parents opposés à la vaccination hépatite B, une couverture vaccinale en hausse Une couverture vaccinale en forte progression chez le NRS Remboursement du vaccin hexavalent en % pour au moins une dose en % des enfants nés en 2014 Chez l'adolescent de 15 ans, stagnation de la CV (3 doses) à 43 % Réticence des parents à la vaccination hépatite B parents interrogés sur la vaccination hépatite B 42 % déclarant que tous leurs enfants sont vaccinés 31 % déclarant qu'au moins l'un de leurs enfants n est pas vacciné 26 % pas certains de la vaccination de tous leurs enfants. Méfiance et opposition vis-à-vis des vaccins contre l'hépatite B = raisons avancées par 73 % des parents ayant au moins un enfant non vacciné

6 Confiance des médecins vis à vis de la sécurité du vaccin hépatite B médecins généralistes

7 90% déclarent avoir été complètement vaccinés contre l hépatite B. 3/4 des médecins, parents d enfants de 2 à 24 ans, déclarent que leurs enfants sont bien vaccinés contre HBV. Pour 16,6%, aucun enfant ne l est. La moitié estime obtenir facilement l adhésion à cette vaccination pour les adolescents non vaccinés. Proposition de cette vaccination chez l adolescent systématique pour 34% des médecins. 1 sur 10 ne la propose «jamais». La moitié déclare «toujours» détailler les maladies ciblées par le vaccin hexavalent quand ils le proposent ; 1/5 déclare le faire «parfois» ou «jamais».

8 Enfant de 5 ans arrivant du Sénégal. Elle aurait reçu 3 injections vaccinales depuis sa naissance mais n a pas de document Je fais une IDR et recherche une cicatrice de BCG Je demande une sérologie hépatite B: Ag HBS et Ac anti-hbs Je demande des sérologies tétanos, polio et diphtérie Je fais une injection de vaccin tétravalent DTPCa et demande un dosage des Ac anti-tétaniques 1 mois après

9 Comment effectuer le rattrapage vaccinal? A cet âge, il est préférable de faire une injection vaccinale puis doser les Ac anti-t Une dose de tétravalent DTPCa car Hib non nécessaire après 5 ans (ou hexa si sérologie hépatite B négative) et doser la réponse 1 mois après: Si taux entre 0,1 et 1 UI/ml: la primo vaccination n a certainement pas été complète car l effet rappel obtenu est insuffisant taux entre 0.1 et 0.5 UI/ml : refaire deux doses en plus à 2 et 6 mois taux entre 0.5 et 1 UI/ml : refaire une dose dans 6 mois Si taux > 1 UI/ml: primovaccination antérieure correcte, poursuivre le calendrier vaccinal français en fonction de son âge Faire les 2 injections de ROR à 1 mois d'écart ainsi que le vaccin meningo C

10 Enfants venant de l étranger: tenir compte du pays d origine Enfants le + svt vaccinés au moins par DT+Polio (svt oral) Calendrier vaccinal de chaque pays sur le site OMS: Diphtérie-Tétanos-Coqueluche: appelé DTP, P pour «pertussis» Enfants à statut vaccinal inconnu ou incertain: Pas d inconvénient à faire un vaccin ROR, Hib, Hépatite B ou Polio à une personne déjà immune pour l une des maladies Pour T et D: risque d hyperimmunisation (phénomène d Arthus) En cas de doute: faire une dose de vaccin puis dosage des Ac anti-t et anti-b, 4-6 semaines après

11 Et si l enfant vient d un pays de forte prévalence pour l hépatite B? Faire une sérologie initiale avant toute vaccination: Ag HBS, Ac anti- HBc, Ac anti-hbs Ac anti HBS > 100 mui/ml: protégé à vie Ac anti HBS entre 10 et 100 mui/ml: vacciné, protégé et probablement à long terme si âge compatible avec vaccination ancienne (>10 ans) s en tenir là ou en cas de doute: une dose supplémentaire dans 6 mois Ac anti HBS < 10 muui/ml: refaire une injection et contrôle Ac anti HBS 4-6 semaines après > 100 mui/ml: réponse anamnestique = OK mui/ml: avait été vacciné, est protégé mais peutêtre pas à long terme = rappel 6 mois plus tard < 10 mui/ml: probablement jamais vacciné = poursuivre le schéma complet

12 La mère de Justine, 13 ans, hésite à la faire vacciner contre HPV et hépatite B car elle est elle-même atteinte de sclérose en plaque Je suis d accord, il faut rester prudent une étude récente ayant montré un lien entre vaccin HPV et syndrome de Guillain-Barré Je la rassure devant les résultats des données de tolérance des vaccins HPV et propose 2 injections à 6 mois d écart Pour l hépatite B, je la rassure sur l absence de lien démontré entre SEP et vaccin hepb et propose 2 doses de vaccin à 6 mois d écart Si elle a une SEP, rien ne sert d essayer de la convaincre du bénéfice de la vaccination contre l hépatite B

13 Une étude française de grande ampleur pour évaluer l'association vaccination HPV / maladies auto-immunes Comparaisons jeunes filles vaccinées et jeunes filles non vaccinées Identification des cas de maladies auto-immunes (MAI) basée sur: Données d hospitalisation (PMSI) Données de mise en affection de longue durée (ALD) Critères d inclusion Jeunes filles âgées de 13 à 16 ans entre le 1/01/2008 et le 31/12/2012 être affiliées au régime général, avoir eu au moins un recours aux soins dans les 2 ans précédant l inclusion. n ayant pas reçu de vaccin anti-hpv avant leur inclusion et n ayant pas d antécédent de MAI. Analyses réalisées Analyse globale sur l ensemble des maladies Analyse séparée pour chaque maladie Rapport disponible sur le site de l ANSM MAI étudiées Affections démyélinisantes du SNC et Syndrome de Guillain Barré Lupus localisé ou systémique, Sclérodermie localisée ou systémique Vascularites Polyarthrite rhumatoïde ou Arthrites juvéniles, Myosite ou polymyosite ou dermatomyosite, Syndrome de Gougerot-Sjögren Purpura thrombopénique immunologique Diabète de type 1 Thyroïdites Pancréatites Maladies inflammatoires chroniques de l intestin, Maladie coeliaque.

14 Pas d association entre la vaccination HPV et le risque de survenue global de maladies auto-immunes (MAI) Constitution de la cohorte JF vaccinées (37 %) 996 MAI*, soit 71,6 / personnes-année Suivi jusqu à fin 2013 ou jusqu à leur 17ème anniversaire* HR** = 1,07 [0,99-1,16] JF de 13 à 16 ans JF non vaccinées (63 %) MAI*, soit 66,8 / personnes-année *MAI ciblées: Affections démyélinisantes du SNC et Syndrome de Guillain Barré, Lupus localisé ou systémique, Sclérodermie localisée ou systémique, Vascularites, Polyarthrite rhumatoïde ou Arthrites juvéniles, Myosite ou polymyosite ou dermatomyosite, Syndrome de Gougerot-Sjögren, Purpura thrombopénique immunologique, Diabète de type 1, Thyroïdites, Pancréatites, Maladies inflammatoires chroniques de l intestin, Maladie coeliaque. **HR Hazard Ratio dans le modèle de Cox retenu avec ajustement sur l âge et sur l affiliation à la CMU complémentaire Rapport disponible sur le site de l ANSM

15 Une association statistiquement significative avec le syndrome de Guillain Barré HR ajusté = 4,00 ([IC95% : 1,84-8,69], p<0,001) Qu est ce que le Syndrome de Guillain Barré (SGB)? Une atteinte des nerfs périphériques caractérisée par une faiblesse voire une paralysie progressive Survient en général dans les suites d'une infection Une maladie rare : Incidence : 2,8/ habitants, soit environ cas hospitalisés/an en France 1 D évolution favorable et sans séquelles dans la grande majorité des cas 90 à 100% des cas chez l enfant et l adolescent 2 Le Syndrome de Guillain Barré et la vaccination Un lien autrefois évoqué avec d autres vaccinations vaccination anti-grippale 1 Mais pas de lien de causalité démontré dans les études disponibles 1,3,4,5 1. Fiche Le syndrome de Guillain-Barré - ANSM - disponible sur le lien suivant : 2. Point d'information ANSM du 13/09/ Point-d-information 3. Baxter R et al. Lack of association of Guillain-Barré syndrome with vaccinations. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am Hughes RA et al. No association between immunization and Guillain-Barré syndrome in the United Kingdom, 1992 to Arch Intern Med Velentgas P. Risk of Guillain-Barré syndrome after meningococcal conjugate vaccination. Pharmacoepidemiol Drug Saf

16 Un risque limité compte tenu de la rareté de la maladie Selon le rapport d étude : «Il s agit de la 1 ère étude disponible dans la littérature existante mettant en évidence un sur-risque avec le SGB ( ) cette association doit être interprétée avec prudence» «Un risque limité compte tenu de la rareté de la maladie : de l ordre de 1 à 2 cas supplémentaires de syndrome de Guillain-Barré pour jeunes filles vaccinées» «Ces résultats ne remettent pas en cause la balance bénéfice-risque de la vaccination HPV» Rapport disponible sur le site de l ANSM -

17 Au total, une confirmation des données de la littérature française et internationale Étude Auteurs, date, pays Pathologies étudiées Effectif Vaccine Safety Datalink (GARDASIL ) Gee et al Syndrome de Guillain Barré Et autres maladies > doses de GARDASIL Kaiser Permanente- GARDASIL (Tous vaccins HPV ) PGRx (GARDASIL ) Chao et al Grimaldi-B et al MAI > femmes ayant reçu au moins 1 dose 8 MAI 211 cas / 875 témoins Instituts publiques danois et suèdois- (GARDASIL) Arnheim-D et al MAI Et autres maladies 1 million dont vaccinées par GARDASIL Registres nationaux danois et suèdois (GARDASIL) Scheller et al Sclérose en plaques et autres maladies démyélinisantes 4 millions dont ayant reçu au moins 1 dose de GARDASIL

18 Conclusion «Les résultats de l étude menée conjointement par la Cnamts et l ANSM auprès d une cohorte populationnelle de grande ampleur se révèlent rassurants quant au risque de survenue de maladies auto-immunes associé à la vaccination anti-hpv. Les bénéfices attendus de cette vaccination en termes de santé publique restent bien plus importants que les risques auxquels elle peut exposer les jeunes filles.»

19 MAIS La couverture vaccinale contre HPV continue de chuter 2009 un an après la reco 26% des jeunes filles de 15 ans vaccinées % des jeunes filles de 15 ans ont reçu 3 doses d un vaccin HPV

20 Elisa, 3 ans, a reçu un vaccin Meningitec avant le retrait de lots défectueux. Sa mère qui la trouve fatiguée demande un dosage de métaux dans les cheveux Je la rassure sur l absence d effet indésirable en lien avec ce défaut de qualité Je cherche quel laboratoire effectue ce type de dosage Je cherche une autre cause à la fatigue rapportée par la mère Je lui conseille des sites internet sérieux permettant d obtenir des informations fiables

21 MENINGITEC ANSM 9/2014 Info ANSM: 26/09/2014: retrait de lot par précaution Présence de particules dans un nombre limité de lots (contrôle visuel) Découverte lors de contrôles systématiques et non pas sur déclaration d EI «n affecte pas la stérilité de ces produits ne compromet pas l efficacité du vaccin pas nécessaire d effectuer une revaccination» - réactions locales (rougeurs ou gonflement au site d injection) voire effets généraux (fièvre) - dans les premières heures ou jours après la vaccination Effets semblables à ceux que pourraient produire le vaccin

22 L effet boule de neige Tous les lots de vaccin Meningitec retirés du marché mondial en sept en raison de la présence de particules présentes dans certains lots. En raison du principe de précaution, alors même que ces lots étaient largement utilisés. Depuis, pas de survenue d effet secondaire pouvant être rapportés au vaccin. Regroupement de familles pour porter plainte en justice avec large écho dans les médias. TGI de Clermont-Ferrand saisi en juillet 2015 d'une demande d'expertise médicale portant sur 32 enfants immunisés avec lot défectueux de Meningitec*. En sept: 240 dossiers déposés pour demande d expertise médicale. Dec: plainte de 580 familles contre le labo. Selon leur avocat, différents symptômes apparus à la suite de l'administration des vaccins incriminés: éruptions cutanées, diarrhées, problèmes alimentaires, irritabilité et dérèglements du système immunitaire. Pétition lancée par la porte-parole du collectif des plaignants en oct.2015 demandant à M.Touraine la constitution d une cellule de crise pour répondre aux questions des parents. Elle aurait recueilli > signatures

23 Ce que rapportent les mères J'avais l'impression que ma fille souffrait d'une intoxication au plomb. Une analyse de cheveux a révélé des taux anormalement élevés en aluminium, plomb, chrome, cuivre, fer, argent et silicium La mienne a commencé à faire des fièvres inexpliquées, des éruptions cutanées ainsi que des douleurs abdominales, des diarrhées à répétition, des troubles du sommeil et alimentaires porte-parole du collectif de parents

24 ANSM- Point d information le 03/12/2015 Une conclusion claire Le suivi de pharmacovigilance et les investigations menées par l ANSM n ont pas mis en évidence de risque pour la santé des personnes vaccinées lié à ce défaut Stabilité du nombre de notifications d effets indésirables graves et profil de risque inchangé depuis 2011 et jusqu à la date du retrait en 2014

25 ANSM- Point d information le 03/12/2015 Mais des explications confuses Particules de rouille = oxyde de fer et acier oxydé dans un nombre limité de seringues (0,2%), tous les lots n étant pas concernés Retrouvées essentiellement sur le bouchon de la seringue pas en contact avec la solution vaccinale 1 cas avec particules de rouille dans la solution vaccinale (lot non commercialisé) Analyse toxico: pas de risque lié à présence des particules Métaux = fer, chrome, nickel / pas de mercure, étain, plomb, arsenic, cadmium dans l alliage à l origine de la contamination Analyse toxico par l ANSM: les qtés de métaux retrouvés sur les bouchons ne sont pas de nature à engendrer un risque pour la santé

26 Quelle info transmettre aux parents? Oui, il y a eu un retrait de lot. Mais ce retrait a été effectué à titre de précaution et non à la suite d'effets indésirables déclarés. Oui, il y a eu un problème de fabrication pour certains lots de vaccins: aspect trouble du produit visible à l'oeil nu source d'une alerte sur la chaine de production dont la détection est assurée par contrôle visuel. L analyse toxicologique a retrouvé des particules de rouille dans un faible nombre de seringues (0,2%), contenant fer, chrome, nickel en faible quantité, essentiellement sur les bouchons, sans risque pour la santé Oui, une demande d'explication a été demandée. L'une par l'ansm et la pharmacovigilance sur le plan des autorités sanitaires, et d'autres actions en justice par des collectifs.

27 Quelle info transmettre aux parents? Non, il n'a pas été mis en évidence de multiples métaux. Les analyses sanguines ou de prélèvement comme les cheveux à la recherche d on ne sait quoi n apportent rien. Les éléments retrouvés ne correspondent aucunement à ce qui était présent dans les lots de vaccins incriminés. Non, ce vaccin n est pas dangereux, il n'y pas, à ce jour, de rapport de pharmacovigilance faisant état d'événements indésirables graves. L ANSM vient de communiquer sur l absence de risque pour la santé des personnes vaccinées lié à ce défaut. Non, il n'y a pas de surveillance particulière à mettre en place ni de déclaration de pharmacovigilance à faire pour les enfants déjà vaccinés Non, il n'est pas nécessaire de refaire le vaccin

28 Pas de conséquence sur la couverture vaccinale à ce jour La couverture vaccinale contre le méningocoque C est en forte progression chez les nourrissons A la date du 31 décembre 2014: 64 % des enfants âgés de 24 mois avaient été vaccinés vs 48 % au 31 décembre Chez les ans, la couverture vaccinale reste très basse : 5,4 % fin 2014.

29 Elisa, 3 ans, a reçu un vaccin Meningitec avant le retrait de lots défectueux. Sa mère qui la trouve fatiguée demande un dosage de métaux dans les cheveux Je la rassure sur l absence d effet indésirable en lien avec ce défaut de qualité Je cherche quel laboratoire effectue ce type de dosage Je cherche une autre cause à la fatigue rapportée par la mère Je lui conseille des sites internet sérieux permettant d obtenir des informations fiables

30 L'OMS tente d'améliorer l'information sur la sécurité des vaccins à l'échelle mondiale La qualité des informations diffusées sur le Web à propos de la sécurité des vaccins doit être garantie Nombre exponentiel de sites Web et des nouvelles technologies de partage de l'information, diffusant des données sur la sécurité des vaccins. Réseau pour la Sécurité Vaccinale créé à l'initiative de l'oms pour fournir aux autorités nationales et internationales, mais également au public, des informations actualisées et validées. Sites Web candidats pour intégrer le Réseau pour la Sécurité Vaccinale évalués par l'oms sur la base de critères de bonnes pratiques en matière d'information relatifs à la crédibilité et au contenu. Actuellement, 35 sites Web dont 5 en langue française ayant satisfait aux bonnes pratiques OMS dans le Réseau pour la Sécurité Vaccinale.

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32 Que faîtes-vous pour diminuer la douleur? Rien Pression Distraction Solution sucrée EMLA Spray (froid) Succion Autres méthodes

33 Prévention de la douleur liée au vaccin Les recommandations de l OMS viennent de paraître L'objectif de l'oms a été de retenir des interventions applicables à l'échelle mondiale, au-delà des différences économiques, culturelles ou démographiques.

34 Plusieurs mesures sont proposées : La personne effectuant l'injection doit se montrer calme, à l'écoute, bien informée ; elle doit employer un langage neutre (éviter le "Attention, je vais piquer!") et honnête (ne pas mentir sur la possibilité ou la durée de la douleur). Le sujet recevant le vaccin doit être correctement positionné : assis dos droit ou couché sur le dos en cas d'antécédent de malaise s'il s'agit d'un adulte, tenu dans les bras de la personne accompagnante s'il s'agit d'un enfant. Ne pas aspirer avec la seringue en cas d'injection intramusculaire, car le mouvement de l'aiguille et l'allongement de la durée de sa présence peuvent augmenter les phénomènes douloureux. Si plusieurs vaccins doivent être injectés dans la même séance, commencer par le moins douloureux.

35 Plusieurs mesures sont proposées : Pratiquer la vaccination dans une certaine intimité peut contribuer à réduire l'anxiété et diverses manifestations (A l'inverse, la présence de témoins peut constituer un "stimulant" pour certaines tranches d'âge). La personne accompagnant un jeune enfant doit être présente pendant tout le processus de vaccination et après celui-ci. Si possible, un nourrisson devra être allaité avant ou pendant la vaccination. On essaiera de distraire les enfants de moins de 6 ans avec un jeu, une image, une musique ou une conversation. Chez l'adulte, la "distraction" sera obtenue en demandant de tousser légèrement ou de retenir la respiration au moment de piquer. La distraction ne semble pas fonctionner chez l'adolescent, et il n'y a pas de mesures spécifiques pour cette tranche d'âge.

36 D'autres mesures sont jugées sans effet ou inappropriées : Le réchauffement du vaccin et la stimulation manuelle de la zone d'injection (pincement ou frottement) sont sans effet. L'utilisation d'anesthésiques locaux n'est pas recommandée (coût, délai de mise en œuvre, manque de disponibilité mais aussi, éventuellement, effets indésirables). L'administration d'analgésiques oraux avant ou au moment de la vaccination n'est pas justifiée. Elle l'est par contre en cas de douleur ou de fièvre apparaissant dans les jours suivants. Pas de mention Des solutions sucrées???

37 Enzo, 5 mois, n a pas encore reçu de vaccins car sa mère craint le développement d allergies suite aux vaccins devant des ATCD allergiques familiaux sévères Je lui propose de réaliser des test cutanés avant et après une dose d hexavalent pour lui démontrer l absence d effet de la vaccination sur le développement d allergies Je la rassure sur ce point et lui propose de vacciner Enzo selon le calendrier vaccinal normal Je la rassure sur ce point mais propose néanmoins de commencer par injecter une dose de vaccin diluée pour tester sa tolérance Je la rassure et vaccine Enzo normalement avec le kit d injection d adrénaline prêt à proximité

38 La vaccination ne favorise pas l apparition d allergies chez l enfant Au contraire? Argument parfois avancé par les parents qui refusent la vaccination: apparition d'allergies (eczéma, asthme...) Théorie hygiéniste: les vaccins, en faisant reculer les infections, nuiraient à la stimulation naturelle de l'immunité qui se produit dans les premières années de la vie, favorisant ainsi par la suite une réponse de type allergique au détriment de la réponse protectrice souhaitable. Dans les pays en développement, où le niveau d'hygiène générale reste bas, les allergies de l'enfant sont beaucoup moins fréquentes que dans les pays développés. Etude allemande sur enfants de 5 ou 6 ans: allergies d'autant plus fréquentes que les enfants étaient moins vaccinés

39 3 études épidémio allemandes: enfants de 5 ou 6 ans vaccinés selon schéma vaccinal national Allergies d'autant plus fréquentes que les enfants étaient moins vaccinés Idem chez les enfants prédisposés aux allergies en raison d'un terrain allergique chez leurs parents Influence de la vaccination sur l eczéma : adjor = 0,66 [p;95%ci] [0.0013; ] sur les symptômes allergiques: adjor = 0.74 [0.014; ]

40 Marie, 4 mois, dont les parents sont originaires du Portugal, gardée au domicile, part faire la connaissance de sa famille au Portugal dans 1 mois Je propose de la vacciner par le BCG après réalisation d un tubertest Je propose de la vacciner par le BCG sans tubertest préalable après vérification de l absence de contage tuberculeux Je ne propose pas la vaccination par le BCG car le Portugal n est pas un pays de forte endémie tuberculeuse Je ne propose pas la vaccination par le BCG car ce vaccin a un rapport bénéfice risque/risque trop faible

41 Pas d intérêt du tubertest systématique avant BCG Le Tubertest n est ni assez sensible, ni assez spécifique pour être utilisé en dépistage systématique Et il faut plusieurs mois pour qu il devienne positif! En l absence de tuberculose dans l entourage, de situations particulières (adoption, professionnelle...), avant vaccination du nourrisson (<6 mois? <9 mois?) InfoVac ne conseille pas de réaliser de Tubertest malgré les recommandations officielles actuelles

42 Louis, 3 mois, né au terme de 31 SA, a reçu ses 1ères injections de PCV13 et INF6 à 2 mois avant sa sortie de néonatologie Je propose un schéma 3+1 avec un hexavalent à 3 mois, selon les recommandations du GPIP Je propose un schéma 2+1 avec un hexavalent à 4 mois, selon les recommandations du HCSP Je propose un schéma 3+1 avec un PCV13 à 3 mois selon les recommandations du GPIP et du HCSP Je ne sais plus à quel saint me vouer: je contacte pour avis le service de néonatologie l ayant pris en charge

43 Comment vacciner les prématurés aujourd hui??? Prise de position du GPIP en 2014 proposant pour hexavalent et VPC13 un schéma 3+1 pour les < 33 SA un schéma 2+1 pour les > 33 SA CAR taux d anticorps << à ceux des NRS nés à terme pour de nombreuses valences (Hib, coqueluche, hépatite B) obtenir la meilleure protection directe chez ces enfants très vulnérables Pas de sur-risque démontré d IIP chez les > 33 SA Recommandations du HCSP en 2015 pour tous les prématurés 2+1 pour hexavalent 3+1 pour VPC13 CAR absence de preuve épidémiologique de risques plus importants dans cette population 43

44 InfoVac se désolidarise de cette recommandation : Il n existe aucune étude épidémiologique de l efficacité d un programme vaccinal 2+1 pour les prématurés, les données retenues ne pouvant être extrapolées. L immunité de groupe nécessaire pour protéger ces enfants vulnérables risque d être insuffisante du fait de la défiance croissante dans la population et des pénuries successives de vaccins, un réservoir d enfants mal vaccinés étant en train de se constituer. En terme de coût pour le PCV13: >> 2 à 3 fois plus de préma entre 33 et 37 qu avant 32 SA Le GPIP et InfoVac confirment leur recommandation de vacciner tous les prématurés nés <33 semaines avec un schéma 3+1 pour les hexavalent ainsi que pour le Prevenar13. 44

45 Karina, 1 mois, dont la mère a été traitée par Remicade pour une RCH Je la vaccine normalement Je contre-indique les vaccins vivants pour une durée de 6 mois car elle est immunodéprimée Je fais un schéma de primovaccination en 3 injections pour l hexavalent et PCV13 car elle est immunodéprimée Je débuterai son schéma vaccinal à 6 mois afin d être certain de l obtention d une bonne réponse immunitaire

46 NRS de mère traitée par anti-tnf Vaccins vivants contre indiqués pendant les 6 premiers mois de vie Cas de BCGite mortelle Schéma vaccinal normal pour les autres valences

47 Myofasciite à macrophage Conseil d Etat (Juillet 2015) Donne raison à deux professionnels se plaignant de symptômes (cliniques) qu ils attribuent à une MFM (lésion histologique), apparus suite à une vaccination. Remake d hépatite B et SEP pour les professionnels de santé Jugement: «si le lien de causalité entre vaccination et symptômes fait débat, l'existence d'un lien de causalité n'est pas exclue et revêt une probabilité suffisante pour que ce lien puisse, sous certaines conditions, être regardé comme établi.»

48 Myofasciite à macrophage Anti-vaccinaux (Aout 2015)

49 Myofasciite à macrophage Anti-vaccinaux (Aout 2015)

50 Myofasciite à macrophage Anti-vaccinaux (Aout 2015) Juillet 2013 DGS: finance étude pour trouver marqueur non invasif

51 Myofasciite à macrophage OMS 2015 Recommandations du Comité OMS 2015 Compte tenu des données disponibles, des opinions exprimées et des débats qui se sont suivis, le Comité estime ne disposer à l heure actuelle d aucun élément qui justifierait de recommander la modification des pratiques vaccinatoires (choix du vaccin, calendrier de vaccination, modes d administration ou information) dans le cas de vaccins contenant de l aluminium. Pour mieux saisir la nature de la MMF, le Comité recommande vivement d entreprendre des recherches afin d évaluer les aspects cliniques, épidémiologiques, immunologiques et biologiques de cette pathologie.