Physiologie de la sécrétion pancréatique exocrine

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1 Physiologie de la sécrétion pancréatique exocrine Philippe Lévy Service de Gastroentérologie-Pancréatologie, Pôle des Maladies de l Appareil Digestif Hôpital Beaujon

2 Histoanatomie du pancréas normal Deux parties : ventrale dorsale qui fusionnent pendant l embryogenèse Deux fonctions : endocrine = insuline + glucagon exocrine=sécrétion hydroélectrolytique (bicarbonates) enzymatique (amylase, lipase, tryspine)

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6 Histoanatomie du pancréas exocrine normal Structure acinaire en grappe de raisins. Chaque acinus = 2 à 50 cellules pyramidales ductule canalicule canaux de Wirsung et de Santorini Cellules Acinaires = 90 % du volume sécrétion des enzymes. Canalaires = 4 % du volume sécrétion hydro-électrolytique

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9 Composition du suc pancréatique Sécrétion hydrobicarbonatée ~ 1,5 L/j Sécrétion acinaire Surtout riche en NaCl >>> Sécrétion canalaire Surtout riche en bicarbonates Cl - + HCO3 - = Na + + K +

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11 Composition du suc pancréatique Enzymes protéolytiques Trypsine Activation des autres zymogènes Endopeptidase spécifique du groupe carboxyle de la lysine et de l arginine. ph optimum = 6-9 Rôle dans la pancréatite aiguë ++ Chymotrypsine Endopeptidase attaquant les liaisons peptidiques impliquant un AA aromatique ph optimum = 8 mais large tolérance.

12 Composition du suc pancréatique Enzymes protéolytiques Elastase Endopeptidase Exopeptidase Carboxypeptidase

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14 Composition du suc pancréatique Enzymes lipolytiques Phospholipases Agit à l interface huile-eau

15 Composition du suc pancréatique Enzymes lipolytiques Lipase Hydrolyse les triglycérides à chaînes longues +++ Inactivée et détruite en qq minutes à ph acide. Uniquement à la surface huile-eau sur des lipides en phase micellaire ou émulsifiés Nécessite la présence de la colipase pour se positionner correctement à la surface des micelles Dosage = diagnostic des pancréatites aiguës Colipase Sécrétée sous la forme de procolipase Complexe ternaire avec les sels biliaires et la lipase

16 Composition du suc pancréatique Enzymes lipolytiques Intégration de la digestion des lipides Dispersion par des facteurs mécaniques Hydrolyse débutant dans l estomac Hydrolyse à l interface huile-eau (sels biliaires, colipase) Solubilisation des produits sous la forme de micelles qui sont ensuite absorbées.

17 Composition du suc pancréatique Enzymes glycolytiques Amylase Origine : pancréas, glandes salivaires Trouvée dans le sérum, l urine, les poumons. Glycoprotéine Hydrolyse des liaisons glucidiques de l amidon et du glycogène en dissacharides (maltose, isomaltose).

18 Composition du suc pancréatique Mécanismes de protection Dans le suc pancréatique, il existe de nombreux inhibiteurs physiologiques de l activation de la trypsine dont le but est d éviter l activation intraglandulaire des enzymes. Zymogènes Inhibiteur de Kazal ou pancreatic secretory trypsin inhibitor (PSTI ou SPINK1). L activation des zymogènes dépend de leur concentration, de la quantité de trypsine active, du ph, de la température et du temps.

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22 Régulation de la sécrétion pancréatique Régulation nerveuse Stimulation vagale

23 Régulation de la sécrétion Régulation hormonale pancréatique sécrétine Principale stimulation de la sécrétion hydrobicarbonatée 27 AA Sécrétée par les cellules endocrines du tube digestif Libérée sous l influence de l acidification de la muqueuse

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26 Régulation de la sécrétion pancréatique Régulation hormonale CCK Présence dans beaucoup d organes (SNC, ) sous des formes moléculaires allant de 8 à 58 AA CCK 4 = gastrine 4 Stimulant le plus puissant de la sécrétion enzymatique pancréatique Induction de pancréatite aiguë en cas de stimulation supra maximale Synthétisée surtout par le duodénum et le jéjunum Augmentation de la CCK post prandiale sous l influence des produits de la digestion des protides et des lipides

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28 Régulation de la sécrétion pancréatique

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32 Exploration de la sécrétion pancréatique Tubage duodénal Méthode de référence Lourde et invasive Peu utilisée en pratique mais très utilisée en physiologie et en recherche clinique Seule technique capable de diagnostiquer une insuffisance pancréatique exocrine (IPE) débutante pancréatite chronique mucoviscidose

33 Exploration de la sécrétion pancréatique Tubage Stimulation Par un repas type (Lund) Sécrétine + CCK Paramètres étudiés Débit enzymatique (lipase, amylase, trypsine, chymotrypsine) Débit en bicarbonates Débit normal = 2ml/kg/45 mn Bicarbonates = 75 meq/45mn Lipase = 800 U/ml

34 Exploration de la sécrétion pancréatique Tests indirects : Principe : absorption d un substrat qui est hydrolysé spécifiquement par une enzyme pancréatique et excrété dans les urines ou présent dans le sérum. Exemple PABA<-> chymotrypsine Dilaurate de fluorescéine <-> cholestérol estérase Tests spécifiques mais très peu sensibles.

35 Exploration de la sécrétion pancréatique Tests fécaux Stéatorrhée Définition : excrétion anormale de graisses dans les selles (>7g/j) Nécessité d apporter une quantité de graisses connue (100g) Le pancréas ayant une réserve fonctionnelle, une stéatorrhée n apparaît que lorsque la sécrétion pancréatique est réduite de plus de 90% test peu sensible Autres causes de stéatorrhée

36 Relation entre la présence d une stéatorrhée et le débit de lipase

37 Exploration de la sécrétion pancréatique Test fécaux Dosage d enzymes pancréatiques Chymotrypsine >élastase qui est stable et non dégradée tout au long du tube digestif et dont la concentration augmente au cours du transit. Permet de diagnostiquer 50% des IPE sans stéatorrhée. Seuil = 200 µg/g de selles

38 Conséquence de l IPE Malabsorption des graisses, des vitamines liposoluble (A, E, D, K) Principales maladies : Pancréatite chronique Mucoviscidose Obstruction canalaire (tumorale).