Infections urinaires. Pr André Cabié

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1 Infections urinaires Pr André Cabié

2 Infections urinaires Agents causals Espèces bactériennes en cause Espèces Cystite simple Autres formes Escherichia coli 70-85% 85-90% Staphylococcus saprophyticus 5-10% Proteus 5-10% Autres espèces (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, entérocoque) Résistance aux antibiotiques

3 Infections urinaires Epidémiologie Infection très fréquente (second site d infection bactérienne communautaire après l arbre respiratoire) Incidence plus élevée chez la femme que chez l homme Homme: après 50 ans (prostate) Femme: début activité sexuelle et post-ménopause Facteurs favorisants Sexe féminin Modification de la flore vaginale Grossesse Activité sexuelle Anomalie de l arbre urinaire Diabète Cathétérisme des voies urinaires

4 Infections urinaires Physiopathologie Arbre urinaire: stérile (sauf urètre distal, colonisé par des bactéries d origine digestive, cutanée et génitale) Mécanisme ascendant Carence du système de défense Bactéries uropathogène (adhésines) Mécanisme hématogène Pyélonéphrite, prostatite (rare)

5 Infections urinaires Clinique Signes urinaires Atteinte vésicale Pollakiurie Brûlures mictionnelles Emission d urine troubles, et/ou hémorragique Dysurie: obstacle à l écoulement de l urine (ce n est pas un signe d infection) Syndrome infectieux Infection parenchymateuse Fièvre ± frissons (bactériémie) Survenue par accès

6 Infections urinaires Clinique Cystite Signes urinaires isolés Pas de fièvre ni de douleurs lombaires Pyélonéphrite Signes de cystite (discret peut manquer) Atteinte rénale parenchymateuse Fièvre, frissons Douleurs de la fosse lombaire et de l angle costolombaire, irradiant vers le pubis et les organes génitaux externes Signes digestifs Parfois au premier plan

7 Infections urinaires Clinique Infections urinaires simples Absence de facteur de risque de complication Infections urinaires à risque de complication Présence d au moins un facteur de risque de complication Infections urinaires graves Pyélonéphrites aiguës et infection urinaires masculines associées à: Sepsis grave Choc septique Indication à un drainage chirurgical ou interventionnel Cystites récidivantes Au moins 4 épisodes par an.

8 Facteurs de risque de complication d une infection urinaire Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Uropathie Iatrogène Sexe masculin Grossesse Sujet âgée Plus de 65 ans avec au moins 3 critères de fragilité, ou plus de 75 ans Critères de fragilité (Fried) Perte de poids involontaire dans les 12 derniers mois Vitesse de marche lente Faible endurance Faiblesse/fatigue Activité physique réduite Immunodépression grave Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/mn)

9 Infections urinaires Clinique Cystite Simple Infection Urinaire A risque de complication Pyélonéphrite aiguë Grave IU chez l homme

10 Colonisation urinaire Présence d un micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique Pour la femme enceinte 10 5 UFC/ml En dehors de la grossesse, pas de seuil Pas de prise en compte de la leucocyturie Indication au dépistage et au traitement Avant une procédure urologique invasive programmée Grossesse à partir du 4 e mois

11 Diagnostic des infections urinaires Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Technique Avant toute antibiothérapie Au moins 4 h après la miction précédente Préparation locale Hygiène des mains Toilette de la région urétrale ou vulvaire (savon ou lingettes) Rinçage Application d un antiseptique en maintenant écarté les grandes lèvres ou le prépuce (un seul geste de l avant vers l arrière chez les femmes) Recueil en milieu de jet En cas de pertes vaginales Mise en place d un tampon au préalable En cas d incontinence totale Sondage «aller-retour» chez la femme Collecteur pénien chez l homme En cas de sonde à demeure Ponction après désinfection du site spécifique de la sonde Acheminement rapide au laboratoire < 2h à température ambiante < 24h à +4 C

12 Diagnostic des infections urinaires Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Indications Toute suspicion d infection urinaire, sauf cystite simple Pas d ECBU de contrôle après IU d évolution favorable Seuils de positivité Leucocyturie 10 4 /ml Bactériurie Espèces bactériennes Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Seuil de significativité 10 3 UFC/ml Sexe Homme ou Femme Entérobactéries autres que E. coli Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus 10 3 UFC/ml Homme 10 4 UFC/ml Femme

13 Diagnostic des infections urinaires Bandelette urinaire (BU) Technique Leucocytes Leucocyte estérase Seuil de détection: 10 4 /ml Nitrites Nitrate réductase à entérobactéries Seuil de détection: 10 5 /ml Interprétation Femme symptomatique Absence de leucocyte et nitrite: VPN > 95% Homme Présence de Leucocytes ou nitrites: VPP > 90% Indication Cystite simple (sans ECBU) Autres situation Orientation diagnostique Femme: si négatif, chercher autre chose Homme: conforte l orientation diagnostique

14 Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention - pivmécillinam pendant 5 jours, Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours

15 Cystite à risque de complication BU positive ECBU Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique selon les résultats de l antibiogramme : amoxicilline pivmécillinam nitrofurantoïne amoxicilline-acide clavulanique ou céfixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) 5 jours ou TMP-SMX 5 jours fosfomycine-trométamol sur avis d expert Durée totale : 7 jours, sauf fluoroquinolones et TMP-SMX (5 jours) et fosfomycine-trométamol Traitement de 1 ère intention: - nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre indication à la nitrofurantoïne : - céfixime - ou fluoroquinolone Adaptation à l'antibiogramme systématique Durée totale : 7 jours sauf fluoroquinolones : 5 jours

16 Cystites récidivantes Cystite récidivante Traitement au cas par cas: idem cystite simple Traitement prophylactique non antibiotique Si au moins un épisode / mois: antibioprophylaxie Cystite post-coïtale - TMP-SMX (80mg/400mg), 1 cp dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (une fois par jour au maximum) - Fosfomycine-trométamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolongé de la prise unique) Autres situations - TMP-SMX (80mg/400mg) 1 cp/ jour - Fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7 jours

17 Stratégie générale devant une pyélonéphrite aiguë Pyélonéphrite aiguë (PNA) Homme? Oui Cf. IU masculine Non Oui Grossesse? Cf. PNA gravidique * Non Signe de gravité? (Sepsis grave, choc septique, indication de drainage urologique ou interventionnel des voies urinaires) Oui Cf. PNA grave Non Cf. PNA sans signe de gravité * Recommandations à venir

18 Pyélonéphrite aiguë non grave PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression grave insuffisance rénale sévère (clairance < 30 ml/mn) sujet âgé (> 75 ans, ou > 65 ans et au moins 3 critères de Fried*) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ< 6 mois) ou C3G parentérale C3G parentérale à privilégier si hospitalisation ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) Si allergie : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relais par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) amoxicilline-acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime TMP-SMX Durée totale du traitement - 7 jours si FQ ou bêta-lactamine parentérale jours - 10 à 14 jours dans les autres cas Cas particulier : 5 7 jours si aminoside durant tout le traitement

19 Pyélonéphrite aiguë grave PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine - si allergie : aztréonam + amikacine - si antécédent de BLSE (IU ou colonisation urinaire < 6 mois) carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - si choc septique, ET présence d'au moins un facteur de risque d'eblse* carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relais par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau ad hoc) : par ordre alphabétique amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) amoxicilline-acide clavulanique céfixime fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) TMP-SMX Durée totale de traitement jours * Facteurs de risque d'eblse : colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois, antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération, ou fluoroquinolone< 6 mois, voyage récent en zone d'endémie d'eblse, hospitalisation < 3 mois, vie en long-séjour

20 Infection urinaire masculine