Plan. Définitions. Définition RETARD DE CROISSANCE INTRA- UTÉRIN

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1 RETARD DE CROISSANCE INTRA- UTÉRIN Lisa Marie Chartrand, MD, FRCSC 20 mai 2015 Plan Croissance normale Définition Dépistage Diagnostic Prise en charge Prévention Pronostic Croissance normale Première phase Ad 16 semaines Hyperplasie Prise 5g/jour à semaines Deuxième phase semaines Hyperplasie et hypertrophie Prise 10g/jour à 20 semaines Troisième phase 32 semaines-terme Hypertrophie Prise 30-35g/jour à semaines et ensuite Définition Définitions Fœtus qui, en raison d un processus pathologique, n a pas atteint son potentiel de croissance biologiquement déterminé Types RCIU symétrique 20-30% HC/AC N Habituellement insulte précoce RCIU asymétrique 70-80% HC/AC Habituellement insulte plus tardive Distinction académique N influence pas la prise en charge 1

2 Dépistage Facteurs de risque / causes Anamnèse Rechercher facteurs de risque Mesure de la hauteur utérine Débuter > semaines Anormale si Différence de > 3cm entre AG et HU Plateau Échographie T3 Seulement chez patientes avec FR Facteurs fœtaux Génétique Sexe RCIU constitutionnel Anomalies chromosomiques Anomalies congénitales Infections congénitales Grossesse multiples Facteurs placentaires DPPNI chronique, thromboses, infarctus Placenta circumvallate, hémangiome Cordon: AOU, insertion vélamenteuse/marginale Facteurs maternels Âge maternel Faible poids pré-grossesse et faible gain de poids en grossesse HDV Cigarette, alcool, drogues Malformations utérines Maladies avec atteinte vasculaire HTA/PES, collagénoses, DB Hypoxémie MPOC, maladies cardiaques cyanogènes, anémie sévère Médication Radiation TRA Critères de datation clinique fiable DDM certaine Cycles réguliers Arrêt de prise de COC de plusieurs mois Concordance de l examen physique SOGC N 135, 2003 Même lorsque l anamnèse menstruelle est correcte, la chronologie exacte de l ovulation, de la fécondation et de l implantation ne peut être connue 45% incertitude quant à la DDM Manque d homogénéité ovulatoire Date de conception non fiable Variabilité ad 11 jours du processus entre ovulation et implantation Le recours isolé à l échographie, lorsque celle-ci est menée avec précision et dans le respect des normes de qualité, est plus précis que l utilisation d une date menstruelle «certaine» pour la détermination de l âge au cours des premier et deuxième trimestres ( 23 semaines) dans les cas de grossesses spontanées; il s agit de la meilleure méthode pour ce qui est de l estimation de la date d accouchement. (ΙΙ) En présence de plus d une échographie (menée au 1 er trimestre) ayant permis la mesure du diamètre moyen du sac ou de la distance vertexcoccyx, la première ayant permis de mesurer une distance vertex-coccyx équivalant à au moins 7 semaines (ou 10mm) devrait être utilisée pour déterminer l âge. (III-B) Grossesses attribuables à TPA La DPA devrait être calculée en fonction de la date de fécondation Fin T2 et T3 Supériorité de l échographie non démontrée par rapport à l anamnèse clinique Faire preuve de discernement clinique 2

3 Diagnostic Échographie Poids fœtal estimé < 10 e percentile RCIU sévère < 3 e percentile Périmètre abdominal < 10 e percentile Relation poids fœtal et morbidité/mortalité Prise en charge Prise en charge Taille parents Encourager l arrêt tabagique Suivi TA TORCH Si indiqué: Amniocentèse Anticorps SAP Décompte mouvements fœtaux Échographie Initiale Évaluation détaillée l anatomie fœtale Échographie NII Évaluer l anatomie placentaire Doppler artère utérine Suivi BEF 1 semaine Profil biophysique Évaluation LA Doppler artère ombilicale Croissance q 2 semaines Amniocentèse Discuter si RCIU et Malformation Marqueurs faibles Absence de données soutenant l insuffisance plancentaire RCIU sévère et précoce Polyhydramnios Alternative Dépistage non effractif au moyen d ADN acellulaire dans le plasma maternel T21, T18 et T13 3

4 SAP Critères Sapporo révisés ou Sydney (2006) Critères cliniques obstétricaux 1 mort fœtale inexpliquée 10 semaines Morphologie normale écho ou examen post-natal 1 accouchement pré-terme < 34 semaines d un enfant morphologiquement normal dû à Pré-éclampsie, éclampsie Conditions associées à insuffisance placentaire Surveillance fœtale anormale ou non-rassurante (TRF) Doppler anormal (DAO absent) Oligohydramnios Poids fœtal < 10 e percentile 3 pertes fœtales spontanées, consécutives et inexpliquées < 10 semaines Après exclusion des facteurs maternels anatomiques et hormonaux, et des facteurs chromosomiques parentaux Décompte mouvements foetaux Profil biophysique Évaluation échographique sur 30 minutes SOGC N 197, 2007 Profil biophysique Liquide amniotique Score Interprétation MPN < 1 semaine sans Prise en charge intervention 10/10 Risque d asphyxie fœtale 1/1000 Intervention en raison de facteurs obstétricaux et 8/10 (liquide normal) extrêmement rare maternels 8/8 (ERF non effectué) Volume moyen de liquide amniotique par âge pour une grossesse normale 8/10 (liquide anormal) Danger grave et chronique pour le fœtus probable 89/1000 Déterminer présence membranes intactes et de signes de fonctionnement de l appareil rénal. Dans l affirmative, l accouchement d un fœtus à terme est indiqué. Chez le fœtus préterme < 34 semaines, le recours à une surveillance intensive peut être privilégiée, en vue de maximiser la maturité fœtale 6/10 (liquide normal) Test équivoque, asphyxie fetale possible Variable Reprendre le test dans les 24h 6/10 (liquide anormal) Asphyxie foetale probable 89/1000 Accouchement du fœtus à terme. Chez le fœtus préterme < 34 semaines, le recours à une surveillance intensive peut être privilégiée, en vue de maximiser la maturité fœtale 4/10 Probabilité élevée d asphyxie fœtale 91/1000 Accouchement en raison d indications fœtales 2/10 Asphyxie fœtale pratiquement assurée 125/1000 Accouchement en raison d indications fœtales 0/10 Asphyxie fœtale assurée 600/1000 Accouchement en raison d indications fœtales SOGC N 197, 2007 UpToDate 4

5 Liquide amniotique Doppler artère ombilicale Méthodes d évaluation Poche verticale maximale Oligohydramnios: < 2 cm Normal: 2-8 cm Polyhydramnios: > 8 cm Index liquide amniotique Oligohydramnios: < 5 cm Normal: 5 24/25 cm Polyhydramnios: > 24/25 cm Équivalents pour prédiction d issues adverses Plus de dx l oligo et d interventions avec ILA sans amélioration des issues périnatales Outil de surveillance de choix pour surveillance des grossesses avec RCIU > 24 semaines mortalité périnatale déclenchements médicaux lors RCIU pré-terme Surtout utile lors d insuffisance placentaire Lorsque DAO anormal DACM DV Circulation fœtale Séquence de détérioration fœtale Séquence de détérioration foetale Accouchement < 34 semaines Si DAO absent ou inversé mais PBP/TRF N: surveillance Accouchement DACM ou dopplers veineux an PBP ou DAO se détériorent Stéroïdes +/- MgSO4 34 semaines Oligohydramnios Toute anomalie Doppler ou au PBP 37 semaines RCIU avec BEF normal semaines Croissance se poursuit selon la courbe Indices BEF normaux SOGC N 295,

6 Accouchement Prévention secondaire Maturation Moyens mécaniques préférés Cervidil contre indiqué «lorsqu une contraction utérine prolongée pourrait être nuisible à la sécurité fœtale» Accouchement vaginal TFR continu Césarienne d emblée DAO absent ou inversé Risque récidive: ~ 20% Intervalle entre grossesses Temps entre accouchement et début de la grossesse suivante OMS: >2 ans et < 5 ans Probablement > 18 mois Interventions médicales Arrêt tabagisme/alcool/drogues Traiter conditions médicales sous-jacentes ne semble pas prévenir le retard de croissance HTA, SAP Doppler artère utérine Doppler artère utérine e semaines Femmes avec facteurs de risque de RCIU Si anormal Répéter e semaine Si anomalie persiste Référer MFM Surveillance Façon optimale inconnue ASA ASA ATCD syndromes d insuffisance placentaires PES RCIU ou 2 Facteurs risques HTA pré-le Diabète type I ou II Obésité 40 ans TPA Grossesse multiple ATCD DPPNI ATCD infarctus placentaire Anomalies marqueurs biochimiques Maladie rénale pré-existante ATCD mortinaissance Doppler artère utérine an? ASA 80-81mg HS, semaines ad 36 semaines SOCG N 307,

7 Pronostic Complications Court terme Hypothermie Hypoglycémie Polycythémie et hyperviscosité Immunité altérée Prématurité Mortalité Long terme Petite taille Neurodéveloppement altéré Syndrome métabolique MCAS, HTA Maladie rénale chronique Chez la mère MCAS MERCI! Références Assessment of amniotif fluid volume, UpToDate, février par échographie, Directive clinique de la SOGC N 303, février État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et de la trisomie 13 au moyen d ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel, Opinion de comité de la SOGC N 287, février Fetal growth restriction, ACOG practice bulletin N 134, mai Fetal growth restriction: causes and risk factors, UpToDate, janvier Fetal growth restriction: diagnosis, UpToDate, avril Fetal growth restriction: evaluation and management, UpToDate, avril Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline, SOGC practice clinical guidelines N 197, Interpregnancy interval and obstetrical complications, UpToDate, avril Retard croissance intra-uterin: Dépistage, diagnostic et prise en charge, Directive clinique de la SOGC N 295, août The use of first trimester ultrasound, Directive clinique de la SOGC N 135, octobre